重型颅脑损伤合并多发伤的救治体会
作者：陈亮清 马灿泽
单位：广东省深圳市福永医院 518103
关键词：
广东医学000869 重型颅脑损伤患者中，合并多发伤者占10%～21%，我院自1994年7月至1999年5月共收治重型 颅脑损伤合并多发伤患者43 例，现就其救治体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男28例，女15例。年龄8～65岁，平均28.5岁。损伤 原因：交通事 故伤33例，高处坠落伤5例，打架斗殴伤3例，其他2例。两部位伤25例，三部位伤18例。伤 情严重度评分均为ISS>16分。
1.2 颅脑损伤情况 患者到院时GCS评分3～8分，均为重型颅脑 损伤。脑挫伤30例，硬 膜外血肿13例，硬膜下血肿5例，脑室出血3例，原发脑干损伤9例。颅盖骨折19例，脑疝15 例，开放伤7例。其中单侧瞳孔散大11例，双侧瞳孔散大10例。
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1.3 多发伤情况 合并血气胸9例，肺挫伤和多发肋骨骨折8例，脾 破裂2例，肝破裂和 肠破裂各2例，骨盆骨折7例，腹膜后血肿3例，尿道断裂1例，四肢骨折14例，锁骨骨折6例 。本组43例，合并休克18例，其中有10例入院时已出现休克。
1.4 手术救治措施 行开颅血肿清除术10例，开颅血肿清除加去骨 瓣减压术8例，胸腔闭 式引流术8例，气管切开术12例，脾切除术2例，肝破裂修补2例，空肠破裂修补及部分切除 各1例。四肢骨折行外固定支架2例，其余作临时夹板或石膏固定。
2 结果
本组8例入院后6 h内死亡(19%)。其余35例按出院GCS评分：随访半年，恢复良 好19例(占44%)，中残5例(占12%)，重残2例(占5%)，死亡9例(占21%)。总病死率 40%。
3 讨论
, 百拇医药
3.1 早期诊断及伤情评估 在急诊室必须早期判断伤情，根据受伤 机制和体格检查，初步明确损伤部位和程度，准确判断生命体征和神经系统演变，意识状态 及其变化等。尤其注意呼吸道畅通和休克情况，如有呼吸困难应考虑是否有胸部挫伤或脑干 损伤，胸穿可明确有无血气胸。严重颅脑挫伤时应密切观察瞳孔、眼球运动和各种反射检查 及GCS评分，及时作出颅脑伤的分型诊断，常 规快速建立静脉通道，立即抽血，送血标本配血、常规、生化检查。停留尿管了解有无泌尿 系损伤及观察尿量。呼吸、循环进一步支持后，如病情允许，为使诊断明确，可先摄X线 照片检查，了解颅骨、骨盆、锁骨及四肢有无骨折及血气胸等。B超可明确有无内脏破裂及 腹 腔出血。头颅CT扫描是目前诊断颅脑伤有效措施之一，但严重休克者不宜过多搬动。不要为 了做B超和CT而耽误抢救时间，应迅速扩容抗休克，边抗休克边手术。 本组2例由于过分强调术前血压纠正 及头颅CT检查导致不可逆损害，失去抢救机会。
3.2 处理好颅脑损伤所致颅内高压与合并伤所致失血性休克治疗上的矛盾 颅脑损伤合并多 发伤的休克发生率高达35%～40%[1]，病死率高，所以对休克的正确处理非常重 要。治疗上我们认为要根据颅脑损伤和休克 严重程度而分别给予不同处理：①当失血性休克不严重而颅脑损伤较严重时，抗休克尽量使 用胶体液(如全血、血浆、白蛋白等)，既可以扩容，又不致于加重脑水肿，同时酌情使用 脱水剂，并根据颅内高压情况及时调整用药。②当失血性休克严重时应先抗休克，暂不用脱 水剂，可积极扩容抗休克，并尽快手术止血。 在抗休克同时， 严密观察瞳孔，一旦出现脑疝，要边抗休克边手术治疗。③对颅内血肿合并失血较多、有 潜在休克伤者，术前建立有效输液通道、备足血源，待颅内血肿清除后即予扩容，积极抗休 克治疗[2]。
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3.3 掌握好各部位抢救的先后程序 必须遵循 先救生命后治伤的抢救原则。颅脑伤多昏迷，易误吸，尤其颅底骨折、鼻腔出血、下颌骨折 等更应首先做好呼 吸道管理和止血。准备开颅手术患者，应气管插管，对广泛脑挫伤、深昏迷患者，一般行气 管切开。合并血气胸者，尽快行胸腔闭式引流，解除肺受压，合并肝、脾等腹内实质器官破 裂大出血休克患者，如未出现脑疝，则先剖腹，后开颅。如出现脑疝则两部位同时进行。本 组2例车祸致颅内血肿、血气胸、多肋骨骨折、肝破裂等多处损伤，在急诊室即行抗休克， 行胸腔闭式引流及气管切开，做好术前准备后即直送手术室行剖腹探查肝破裂修补，随即行 开颅去骨瓣减压血肿清除术，抢救成功，术后恢复良好。
对四肢骨折等不危及生命的损伤，有学者主张早期处理。 本组合并四肢骨折除2例因骨折处理延迟而出现内固定失败、 骨不连外，其余均达到骨性愈合。
3.4 积极防治多器官功能衰竭(MOF) 多器官衰竭是重型颅脑伤合并多 发伤致死的重要因素 。本组发生多器官功能衰竭6例，死亡5例。先受累器官为脑，其次为肺、肾、胃肠等。多器 官部位损伤、失血性休克及大量输入库血容易出现ARDS、凝血功能障碍、低氧血症、应激性 溃疡大出血等，如治疗不及时可随时出现MOF致患者死亡，及早解除脑受压，及时治疗感染 ， 纠正休克、缺氧等，对减少MOF的发生率有一定意义。对此我们认为，尽早行气管 切开术改善肺通气，对并发症采用相应的预防及治疗，中枢性高热予物理降温及亚冬眠疗法 ， 应用洛赛克等预防上消化道出血等合理适当防治，对降低病死率和致残率具有重要意义。
参考文献
1，苏鸿熙，刘力恒，主编，现代多发的治疗学.北京：人民军医出版社，1993.101-15 0
2，陈明明.重型颅脑损伤合并胸腹伤的救治体会. 广东医学，1998，19(4)：299
(收稿日期：2000-05-15), 百拇医药
单位：广东省深圳市福永医院 518103
关键词：
广东医学000869 重型颅脑损伤患者中，合并多发伤者占10%～21%，我院自1994年7月至1999年5月共收治重型 颅脑损伤合并多发伤患者43 例，现就其救治体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男28例，女15例。年龄8～65岁，平均28.5岁。损伤 原因：交通事 故伤33例，高处坠落伤5例，打架斗殴伤3例，其他2例。两部位伤25例，三部位伤18例。伤 情严重度评分均为ISS>16分。
1.2 颅脑损伤情况 患者到院时GCS评分3～8分，均为重型颅脑 损伤。脑挫伤30例，硬 膜外血肿13例，硬膜下血肿5例，脑室出血3例，原发脑干损伤9例。颅盖骨折19例，脑疝15 例，开放伤7例。其中单侧瞳孔散大11例，双侧瞳孔散大10例。
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1.3 多发伤情况 合并血气胸9例，肺挫伤和多发肋骨骨折8例，脾 破裂2例，肝破裂和 肠破裂各2例，骨盆骨折7例，腹膜后血肿3例，尿道断裂1例，四肢骨折14例，锁骨骨折6例 。本组43例，合并休克18例，其中有10例入院时已出现休克。
1.4 手术救治措施 行开颅血肿清除术10例，开颅血肿清除加去骨 瓣减压术8例，胸腔闭 式引流术8例，气管切开术12例，脾切除术2例，肝破裂修补2例，空肠破裂修补及部分切除 各1例。四肢骨折行外固定支架2例，其余作临时夹板或石膏固定。
2 结果
本组8例入院后6 h内死亡(19%)。其余35例按出院GCS评分：随访半年，恢复良 好19例(占44%)，中残5例(占12%)，重残2例(占5%)，死亡9例(占21%)。总病死率 40%。
3 讨论
, 百拇医药
3.1 早期诊断及伤情评估 在急诊室必须早期判断伤情，根据受伤 机制和体格检查，初步明确损伤部位和程度，准确判断生命体征和神经系统演变，意识状态 及其变化等。尤其注意呼吸道畅通和休克情况，如有呼吸困难应考虑是否有胸部挫伤或脑干 损伤，胸穿可明确有无血气胸。严重颅脑挫伤时应密切观察瞳孔、眼球运动和各种反射检查 及GCS评分，及时作出颅脑伤的分型诊断，常 规快速建立静脉通道，立即抽血，送血标本配血、常规、生化检查。停留尿管了解有无泌尿 系损伤及观察尿量。呼吸、循环进一步支持后，如病情允许，为使诊断明确，可先摄X线 照片检查，了解颅骨、骨盆、锁骨及四肢有无骨折及血气胸等。B超可明确有无内脏破裂及 腹 腔出血。头颅CT扫描是目前诊断颅脑伤有效措施之一，但严重休克者不宜过多搬动。不要为 了做B超和CT而耽误抢救时间，应迅速扩容抗休克，边抗休克边手术。 本组2例由于过分强调术前血压纠正 及头颅CT检查导致不可逆损害，失去抢救机会。
3.2 处理好颅脑损伤所致颅内高压与合并伤所致失血性休克治疗上的矛盾 颅脑损伤合并多 发伤的休克发生率高达35%～40%[1]，病死率高，所以对休克的正确处理非常重 要。治疗上我们认为要根据颅脑损伤和休克 严重程度而分别给予不同处理：①当失血性休克不严重而颅脑损伤较严重时，抗休克尽量使 用胶体液(如全血、血浆、白蛋白等)，既可以扩容，又不致于加重脑水肿，同时酌情使用 脱水剂，并根据颅内高压情况及时调整用药。②当失血性休克严重时应先抗休克，暂不用脱 水剂，可积极扩容抗休克，并尽快手术止血。 在抗休克同时， 严密观察瞳孔，一旦出现脑疝，要边抗休克边手术治疗。③对颅内血肿合并失血较多、有 潜在休克伤者，术前建立有效输液通道、备足血源，待颅内血肿清除后即予扩容，积极抗休 克治疗[2]。
, http://www.100md.com
3.3 掌握好各部位抢救的先后程序 必须遵循 先救生命后治伤的抢救原则。颅脑伤多昏迷，易误吸，尤其颅底骨折、鼻腔出血、下颌骨折 等更应首先做好呼 吸道管理和止血。准备开颅手术患者，应气管插管，对广泛脑挫伤、深昏迷患者，一般行气 管切开。合并血气胸者，尽快行胸腔闭式引流，解除肺受压，合并肝、脾等腹内实质器官破 裂大出血休克患者，如未出现脑疝，则先剖腹，后开颅。如出现脑疝则两部位同时进行。本 组2例车祸致颅内血肿、血气胸、多肋骨骨折、肝破裂等多处损伤，在急诊室即行抗休克， 行胸腔闭式引流及气管切开，做好术前准备后即直送手术室行剖腹探查肝破裂修补，随即行 开颅去骨瓣减压血肿清除术，抢救成功，术后恢复良好。
对四肢骨折等不危及生命的损伤，有学者主张早期处理。 本组合并四肢骨折除2例因骨折处理延迟而出现内固定失败、 骨不连外，其余均达到骨性愈合。
3.4 积极防治多器官功能衰竭(MOF) 多器官衰竭是重型颅脑伤合并多 发伤致死的重要因素 。本组发生多器官功能衰竭6例，死亡5例。先受累器官为脑，其次为肺、肾、胃肠等。多器 官部位损伤、失血性休克及大量输入库血容易出现ARDS、凝血功能障碍、低氧血症、应激性 溃疡大出血等，如治疗不及时可随时出现MOF致患者死亡，及早解除脑受压，及时治疗感染 ， 纠正休克、缺氧等，对减少MOF的发生率有一定意义。对此我们认为，尽早行气管 切开术改善肺通气，对并发症采用相应的预防及治疗，中枢性高热予物理降温及亚冬眠疗法 ， 应用洛赛克等预防上消化道出血等合理适当防治，对降低病死率和致残率具有重要意义。
参考文献
1，苏鸿熙，刘力恒，主编，现代多发的治疗学.北京：人民军医出版社，1993.101-15 0
2，陈明明.重型颅脑损伤合并胸腹伤的救治体会. 广东医学，1998，19(4)：299
(收稿日期：2000-05-15), 百拇医药