PILON骨折内固定术后再移位原因探讨
作者：赵宇峰
单位：湖南省澧县人民医院，中国湖南 澧县 415500
关键词：胫骨骨折；外科学；骨折固定术，内；
湖南医学000453 [中图分类号] R683.42 [文献标识码] B [文章编号] 1001-9421(2000)04-0310-02
PILON骨折即胫骨远端关节内骨折，是一种严重的关节内损伤。治疗困难，易发生多种并发症[1]。本院自1981～1996年收治此类骨折54例，手术治疗38例，6例术后发生骨折再移位。本文就PILON骨折术后再移位原因，预防及处理作一探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组6例，由外院转入2例，男5例，女1例，平均年龄39(20～58)岁。其中开放骨折3例，闭合骨折3例。按AO分类：B3 4例，C3 2例。合并腓骨骨折5例，3例未固定；骨缺损3例，2例未植骨。
, 百拇医药
1.2 原固定方法及失效情况 普通钢板螺丝钉固定3例；交叉钢针固定2例；2枚螺钉加1根钢针固定1例。术后全部行石膏托外固定，3例3周内自行拆除石膏托，无1例更换过石膏。平均换药次数8次。钢板断裂1例，钢板撬起2例，钢针滑脱1例， 钢针折弯失效或螺钉无效固定各1例。
1.3 再移位情况 再移位出现于术后10～20 d 者2例，20～30 d 者2例，65 d 者1例，平均29 d。主要移位方式：前内侧成角4例，其中 ≥12。者2例， ≤6。 者2例；短缩≥1cm或旋转移位≥5。者各1例。6例中3例碎骨块明显移位，2例关节面出现 ≥2 mm 阶梯。
1.4 治疗方法和结果 非手术治疗2例，其中1例手法复位管型石膏固定，1例跟骨牵引。手术治疗4例，其中普通钢板固定2例，交叉钢针加螺钉固定1例，交叉钢针加张力带钢丝固定1例。2例腓骨未愈合者行普通钢板固定，4例均取髂骨植骨并术后石膏托外固定6～12周。所有病例均在术后3 d，14 d，30 d，60 d，1年摄片检查。6例患者均未发生骨折再移位，其中一期愈合2例，二期愈合4例。按马元璋[2]对踝关节骨折疗效评价标准：优1例，良2例，中2例，差1例，优良率50%。
, 百拇医药
2 讨论
2.1 术后再移位原因 ①生物力学知识欠缺：按AO理论，钢板不仅需要与骨干的弯曲相适应，而且在干骺端使用时，钢板常需做某种扭曲。同时钢板内固定时一般应将钢板放在张力侧，使张力变成骨端的压力。本组2例钢板未塑形，不能紧密贴合骨面并错置于外侧，造成钢板螺钉超负荷地承受本来由骨干所分担的压应力、剪力或旋转应力，这些负面影响反复地作用于内固定物，使其终因疲劳作用导致固定物松动、撬起、骨折再移位。根据生物力学原理、交叉钢针必须超越骨折线2～2.5cm[3]，本组1例1根钢针为避免进入关节腔仅越过骨折线1.0 cm，其抗压力及抗剪力大打折扣，故钢针极易滑脱。②固定基本知识欠缺：交叉钢针应用的正确方法是克氏针进、出针点距骨折线距离应保持在1～1.5 cm 以上，以保证骨可承受压力。本组1例针点距离骨折线太近(0.5cm )，过浅(0.3cm )，骨在钢针应力作用下骨折。1例螺钉没有穿入对侧正常骨皮质，而处在骨折缝隙。孙月华等[4]提出对胫骨下端爆裂性关节内骨折术前需CT三维重建影像，以便术中骨折正确复位，恰当内固定。③内固定方式不当：对B3、C3型骨折，尤其合并骨质疏松患者，往往难以承受钢板等硬性材料所施加的负荷，又由于螺钉相对较粗，在钢板螺钉孔中方向调节受限，要达到钢板坚强固定，并非易事。本组1例勉强使用，钢板远端两 枚螺钉与骨质界面没有良好把持；另1例仅凭1根钢针固定骨折断端，这都是造成内固定失效的重要原因。④胫骨骨缺损未处理：PILON骨折80%合并腓骨骨折[4] ，本组即有5例。由于受胫腓骨骨干骨折治疗习惯影响，常常忽视对腓骨处理。处理腓骨骨折既能有助于胫远端骨折复位，又能加强胫骨支撑作用。骨缺损在PILON骨折中也很常见，本组3例。因骨所造成的空隙，使骨折远近端承受的一切应力只能由内固定物去遮挡，并超负荷地承受压力，故很容易出现由内固定失效所引发的各种并发症。⑤术后处置失误：外固定方式欠妥较为常见，对估计换药时间较长、次数较多的患者，最好采用管型石膏固定，开窗换药。
, http://www.100md.com
2.2 张力带法的应用 所谓张力带法即交叉钢针加张力带钢丝固定。本组1例患者二次手术中，作者首次应用张力带法，后来又应用到不适宜用钢板固定的此类2例患者中，均取得非常满意效果。作者认为，张力带法除具有张力带固定的一般优点外，还可根据骨折不同情况，酌情改变张力带钢丝形状，以达到对碎块均衡、协调加压的作用，这也正是一般钢板固定所难以达到的[5]； 同时钢针所占据空间小，对骨强度要求较低。值得注意的是，由于张力带钢丝作用，增加了钢针对骨的压力。Houben等[5]认为该方法不适用于严重粉碎骨折或伴有骨质疏松的患者。但只要遵循张力带固定原则操作，张力带法能够提供足够、可靠的稳定性。
[作者简介] 赵宇峰(1963-)男，湖南澧县人，主治医师，主要从事骨科专业临床工作。
[参 考 文 献]
[1] 幸永明.胫骨PIYLON骨折20例报告[J].骨与关节杂志，1992，3(7)：170-171.
, http://www.100md.com
[2] 马元璋，曲克服，陈正中，等.踝关节骨折经皮撬拨复位和内固定[J].中华外科杂志，1982，20(2)：99.
[3] 蔡礼德，陈元璋，陈金福.交叉克氏针固定治疗胫骨平台塌陷骨折[J].骨与关节伤杂志，1989，4(2)：99-100.
[4] 孙月华，戴克戎，候筱魁.胫骨下端爆裂性关节内骨折的CT三维影像重建[J].中华创伤杂志，1998，10(增刊)：1-3.
[5] Houben PF,Bonqers KJ.Wildenberq FA.Double tension,band osteosynthesis in supra- and transcondylar humeral fractures[J].Injury,1994,25(5):305-309.
[收稿日期] 1999-10-11, http://www.100md.com
单位：湖南省澧县人民医院，中国湖南 澧县 415500
关键词：胫骨骨折；外科学；骨折固定术，内；
湖南医学000453 [中图分类号] R683.42 [文献标识码] B [文章编号] 1001-9421(2000)04-0310-02
PILON骨折即胫骨远端关节内骨折，是一种严重的关节内损伤。治疗困难，易发生多种并发症[1]。本院自1981～1996年收治此类骨折54例，手术治疗38例，6例术后发生骨折再移位。本文就PILON骨折术后再移位原因，预防及处理作一探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组6例，由外院转入2例，男5例，女1例，平均年龄39(20～58)岁。其中开放骨折3例，闭合骨折3例。按AO分类：B3 4例，C3 2例。合并腓骨骨折5例，3例未固定；骨缺损3例，2例未植骨。
, 百拇医药
1.2 原固定方法及失效情况 普通钢板螺丝钉固定3例；交叉钢针固定2例；2枚螺钉加1根钢针固定1例。术后全部行石膏托外固定，3例3周内自行拆除石膏托，无1例更换过石膏。平均换药次数8次。钢板断裂1例，钢板撬起2例，钢针滑脱1例， 钢针折弯失效或螺钉无效固定各1例。
1.3 再移位情况 再移位出现于术后10～20 d 者2例，20～30 d 者2例，65 d 者1例，平均29 d。主要移位方式：前内侧成角4例，其中 ≥12。者2例， ≤6。 者2例；短缩≥1cm或旋转移位≥5。者各1例。6例中3例碎骨块明显移位，2例关节面出现 ≥2 mm 阶梯。
1.4 治疗方法和结果 非手术治疗2例，其中1例手法复位管型石膏固定，1例跟骨牵引。手术治疗4例，其中普通钢板固定2例，交叉钢针加螺钉固定1例，交叉钢针加张力带钢丝固定1例。2例腓骨未愈合者行普通钢板固定，4例均取髂骨植骨并术后石膏托外固定6～12周。所有病例均在术后3 d，14 d，30 d，60 d，1年摄片检查。6例患者均未发生骨折再移位，其中一期愈合2例，二期愈合4例。按马元璋[2]对踝关节骨折疗效评价标准：优1例，良2例，中2例，差1例，优良率50%。
, 百拇医药
2 讨论
2.1 术后再移位原因 ①生物力学知识欠缺：按AO理论，钢板不仅需要与骨干的弯曲相适应，而且在干骺端使用时，钢板常需做某种扭曲。同时钢板内固定时一般应将钢板放在张力侧，使张力变成骨端的压力。本组2例钢板未塑形，不能紧密贴合骨面并错置于外侧，造成钢板螺钉超负荷地承受本来由骨干所分担的压应力、剪力或旋转应力，这些负面影响反复地作用于内固定物，使其终因疲劳作用导致固定物松动、撬起、骨折再移位。根据生物力学原理、交叉钢针必须超越骨折线2～2.5cm[3]，本组1例1根钢针为避免进入关节腔仅越过骨折线1.0 cm，其抗压力及抗剪力大打折扣，故钢针极易滑脱。②固定基本知识欠缺：交叉钢针应用的正确方法是克氏针进、出针点距骨折线距离应保持在1～1.5 cm 以上，以保证骨可承受压力。本组1例针点距离骨折线太近(0.5cm )，过浅(0.3cm )，骨在钢针应力作用下骨折。1例螺钉没有穿入对侧正常骨皮质，而处在骨折缝隙。孙月华等[4]提出对胫骨下端爆裂性关节内骨折术前需CT三维重建影像，以便术中骨折正确复位，恰当内固定。③内固定方式不当：对B3、C3型骨折，尤其合并骨质疏松患者，往往难以承受钢板等硬性材料所施加的负荷，又由于螺钉相对较粗，在钢板螺钉孔中方向调节受限，要达到钢板坚强固定，并非易事。本组1例勉强使用，钢板远端两 枚螺钉与骨质界面没有良好把持；另1例仅凭1根钢针固定骨折断端，这都是造成内固定失效的重要原因。④胫骨骨缺损未处理：PILON骨折80%合并腓骨骨折[4] ，本组即有5例。由于受胫腓骨骨干骨折治疗习惯影响，常常忽视对腓骨处理。处理腓骨骨折既能有助于胫远端骨折复位，又能加强胫骨支撑作用。骨缺损在PILON骨折中也很常见，本组3例。因骨所造成的空隙，使骨折远近端承受的一切应力只能由内固定物去遮挡，并超负荷地承受压力，故很容易出现由内固定失效所引发的各种并发症。⑤术后处置失误：外固定方式欠妥较为常见，对估计换药时间较长、次数较多的患者，最好采用管型石膏固定，开窗换药。
, http://www.100md.com
2.2 张力带法的应用 所谓张力带法即交叉钢针加张力带钢丝固定。本组1例患者二次手术中，作者首次应用张力带法，后来又应用到不适宜用钢板固定的此类2例患者中，均取得非常满意效果。作者认为，张力带法除具有张力带固定的一般优点外，还可根据骨折不同情况，酌情改变张力带钢丝形状，以达到对碎块均衡、协调加压的作用，这也正是一般钢板固定所难以达到的[5]； 同时钢针所占据空间小，对骨强度要求较低。值得注意的是，由于张力带钢丝作用，增加了钢针对骨的压力。Houben等[5]认为该方法不适用于严重粉碎骨折或伴有骨质疏松的患者。但只要遵循张力带固定原则操作，张力带法能够提供足够、可靠的稳定性。
[作者简介] 赵宇峰(1963-)男，湖南澧县人，主治医师，主要从事骨科专业临床工作。
[参 考 文 献]
[1] 幸永明.胫骨PIYLON骨折20例报告[J].骨与关节杂志，1992，3(7)：170-171.
, http://www.100md.com
[2] 马元璋，曲克服，陈正中，等.踝关节骨折经皮撬拨复位和内固定[J].中华外科杂志，1982，20(2)：99.
[3] 蔡礼德，陈元璋，陈金福.交叉克氏针固定治疗胫骨平台塌陷骨折[J].骨与关节伤杂志，1989，4(2)：99-100.
[4] 孙月华，戴克戎，候筱魁.胫骨下端爆裂性关节内骨折的CT三维影像重建[J].中华创伤杂志，1998，10(增刊)：1-3.
[5] Houben PF,Bonqers KJ.Wildenberq FA.Double tension,band osteosynthesis in supra- and transcondylar humeral fractures[J].Injury,1994,25(5):305-309.
[收稿日期] 1999-10-11, http://www.100md.com