新月体IgA肾病的临床和病理
作者：唐政 吴燕 王庆文 俞雨生 胡伟新 陈惠萍 黎磊石
单位：210002 南京军区南京总医院 南京大学医学院临床学院肾脏病科
关键词：肾小球肾炎，IgA；病理学，临床；新月体
中华内科杂志000605 【摘要】 目的 了解新月体IgA肾病的临床、病理和免疫病理特征。方法 选择新月体IgA肾病20例，男性13例，女性7例，平均发病年龄为28.5±12.6岁，平均病程为5.1±5.3个月；占IgA肾病3.1 %及新月体肾炎16.4%；并与总体IgA肾病患者的临床及免疫病理进行比较。结果 本组患者临床多数表现为急进性肾炎综合征(90%)，肉眼血尿发生率高达75%，有高血压者占65%，有肾病综合征者占45%。病理上肾小球病变除表现为新月体(平均65%)外，还有节段性袢坏死(60%)、内皮增生(30%)、炎细胞浸润(40%)等急性病变，以及肾小球全球硬化、节段硬化、包囊壁断裂等慢性病变；小管间质病变较重，中重度小管萎缩、间质纤维化及间质炎细胞浸润分别为70%、80%及85%；间质血管炎和(或)纤维素样坏死的发生率为40%；免疫病理表现为IgA、IgA+G、IgA+M及IgA+G+M沉积四种类型。此外，肾组织CD+4、CD+8、CD+68 及PCNA+ 细胞浸润数均明显高于正常供肾组织。结论新月体IgA肾病患者临床上主要表现为急进性肾炎综合征，肉眼血尿发生率高；病理上具有小球、小管、间质及血管等多部位及多种多样病理改变。尽管多数患者病情急，病程短，然而小管间质病变仍较重；免疫病理也多样化，IgA+M和IgA+M+G型的发生率较普通IgA肾病患者明显增多。肾组织CD+4、CD+68等炎细胞浸润可能在新月体IgA肾病的形成发展中起重要作用。
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Clinical and pathological features of diffuse crescentic IgA nephropathy
TANG Zheng, WU Yan, WANG Qingwen, et al.
Department of Nephrology, Jinling Hospital, Nanjing University, School of Medicine, Nanjing 210002, China
【Abstract】 Objective To investigate the clinico-pathological features of diffuse crescentic IgA nephropathy in Chinese patients. Methods Twenty patients with diffuse crescentic IgA nephropathy including 13 men and 7 women with mean age of 28.5 and average disease duration of 5.1 months were studied. Their clinical, laboratory and patholgical features were investigated. Results They accounted for 3.14% of a total series of IgA nephropathy and 16.4% of a total series of diffuse crescentic glomerulo-nephritis. Clinically, most of the patients (90%) showed rapidly progressive glomerulonephritis associated with a high level of serum creatinine (398±264 μmol/L). Gross hematuria was noted in 75%, hypertension in 65%, and nephrotic syndrome in 45%. Pathologically, aside from crescent formation with a mean of 65% (range 50%～95%), there were also segmental necrosis of glomerular capillaries (60%), infiltration of inflamatory cells in glomeruli (40%), endothelial cell proliferation (30%) and rupture of Bowman′s capsule (25%). Severe tubular interstitial damage was also observed. Tubular atrophy was noted in 70%, interstitial fibrosis in 80%, diffuse interstitial infiltration of cells in 85% and interstitial vasculitis in 40%. Immuno-pathologically, the four phenotypes were observed. However, IgA with IgM deposition was higher than that in patients with general IgA nephropathy. In addition, infiltrating CD+4, CD+8, CD+68 and PCNA+ cells in renal tissue were significantly more as compared with those in normal donor kidney. Conclusion Patients with crescentic IgA nephropathy have more severe clinical manifestations, associated with various pathological changes including glomerular, tubular interstitial and vascular lesions. The infiltrates in kidney may be contributed to the crescent formation in patients with IgA nephropathy.
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【Key words】 Glomerulonephritis,IgA; Pathology, clinical; Crescent
IgA肾病临床表现多样化，同样病理改变也多种多样；IgA肾病常合并有新月体形成[1-3]，当新月体数超过肾活检所取肾小球总数的50%以上时，即称为新月体肾炎，或新月体IgA肾病，它是国内除狼疮性肾炎之外最常见的II型-免疫复合物性新月体肾炎。由于受肾活检所限，国内尚未见此类报道。笔者就1990～1998年间我科诊治的20例新月体IgA肾病的临床、病理及免疫病理特点报告如下。
资料和方法
一、病例选择
20例患者均为住院病人，均在B超引导下行负压抽吸式肾活检术，均符合下列条件：(1)免疫病理示以IgA为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区和(或)血管袢沉积；(2)光镜下可见新月体形成，且新月体数超过肾活检所取肾小球总数的50%以上，新月体占肾小球包曼氏囊表面积的50%以上；(3)临床及实验室检查排除了继发性IgA肾病，例如狼疮性肾炎、紫癜性肾炎及肝炎病毒相关性肾炎等。
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二、方法
1.分析所有患者的病历记载、实验室检查及门诊随访记录。
2.重新阅读所有患者的病理切片及免疫病理改变。
3.与总体IgA肾炎患者的临床及免疫病理相比较[4]。
4.肾组织细胞浸润的检测方法：(1)肾间质CD+4及CD+8细胞，以常规冰冻切片、四层PAP法测定[5]；(2)肾小球及间质CD+68及PCNA+细胞，以常规石蜡切片、四层PAP法测定[6] 。
三、观察项目
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1.病理组织学检查：(1)免疫病理：①常规免疫球蛋白及补体成分在肾小球的沉积分布；②肾组织细胞浸润分布特点。(2)光镜检查：①新月体的形态及多少；②节段性毛细血管袢坏死；③肾小球硬化，包括全球及节段硬化；④包囊壁断裂；⑤小管间质损害(按半定量分轻中重三度)[7]；⑥血管病变等。
2.肾脏病实验室检查：(1)血清肌酐(Scr)及肌酐清楚率的测定；(2)尿蛋白定量，尿沉渣红细胞记数及形态，尿免疫化学分析，尿NAG酶及尿渗透压测定等。
结果
一、一般资料
自1990年8月～1998年10月的10年间，我科共行7 200例次非移植性肾活检，其中IgA肾病及新月体肾炎分别为1 217例和123例，IgA肾病占总体肾活检数的16.9%及原发性肾小球肾炎总数的36.9%；新月体IgA肾病20例，占总体IgA肾病的3.14%，占总体新月体肾炎16.4%，占Ⅱ型新月体的25%。
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20例患者中，男性13例，女性7例，男女比例为1.8∶1；发病年龄13～50岁，平均(28.5±12.6)岁；患者发病距肾活检时的病程为0.5～24个月，平均为(5.10±5.33)个月。9例患者起病以感染为诱因(45%)，其中6例为上呼吸道感染，2例为腹泻，1例为疖肿；余11例(55%)为特发起病。
二、临床表现
临床90%患者表现为急进性肾炎综合征，入院时平均Scr为398±264(142～820 μmol/L)，仅有2例患者表现为慢性肾炎综合征。有发作性肉眼血尿(14例，70%)、高血压(65%)、肾病综合征(45%)及非肾病样大量蛋白尿(40%),其与普通IgA肾病患者临床综合征比较详见表1。
表1 20例新月体IgA肾病患者的主要临床表现
新月体IgA肾病
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总体IgA肾病
例数
百分率
(%)
例数
(463)
百分率
(%)
急进性肾炎综合征
18
90.0
发作性肉眼血尿
14
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70.0
180
39.3**
高血压
13
65.0
32
6.9**
非肾病大量蛋白尿
8
40.0
27
5.8**
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肾病综合征
9
45.0
43
9.3**
无症状尿检异常
161
38.6
慢性肾炎综合征
2
10.0
与新月体IgA肾病比较，**P<0.01三、实验室检查
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所有患者均有较明显的蛋白尿，尿蛋白为1.68～8.5 g, 平均(3.65±1.62)/24 h；由于肉眼血尿发生率高，平均尿红细胞计数高达(1 076±1 816)×104/ml；同时伴有小管间质受损，尿NAG升高者100%，低渗尿患者高达95%。肾活检时所有患者均有不同程度的肾功能减退，Scr>533 μmol/L,表现为尿毒症者30%。血清学检查IgA水平高于2.0 g/L者8例(40%)，低蛋白血症者80%，高甘油三脂血症者占90%，高胆固醇血症者为60%。
四、病理改变
1.光镜改变：本组患者新月体数为50%～95%，平均65.2%±14.5%，大于75%者8例，细胞样新月体占新月体总数(0%～56%)，平均26.6%±21.1%；肾小球病变有袢坏死(60%)、炎细胞浸润(40%)、内皮细胞增生(30%)和全球硬化(0%～72.0%)，平均为25.6%±23.3%，大于20%者占45%，节段硬化占10%，包囊壁断裂占25%；小管间质病变重，中重度小管萎缩占70%，间质纤维化占80%，炎细胞浸润占85%；间质血管炎和(或)纤维素样坏死占40%。
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2.免疫病理：见表2。免疫病理改变类型与普通IgA肾炎患者无差异，可表现为IgA、IgA+G、IgA+M及IgA+G+M四种类型，然而在新月体IgA肾病患者IgA合并有IgM沉积者高达80%，较普通IgA肾病者增多；同时补体C4沉积者也高达90%。
表2 20例新月体IgA肾病患者的免疫病理改变
新月体IgA肾病
总体IgA肾病
例数
百分率
(%)
例数
(463)
, 百拇医药
百分率
(%)
IgA
1
5
33
7.1
IgA+G
3
15
143
30.9
IgA+M
, 百拇医药 5
25
44
9.5*
IgA+G+M
11
55
243
52.5
C3
2
10
C4
, 百拇医药
1
5
C3+4
17
85
与新月体IgA肾病比较，*P<0.05 3.肾组织浸润细胞：如表3，4所示，无论在肾小球，还是在肾间质均有多种细胞成分的浸润。在肾小球和间质的CD+68及PCNA+细胞浸润数，以及肾间质的CD+4及CD+8细胞浸润数均明显高于正常供肾组织。
表3 20例新月体IgA肾病患者肾间质CD+4及CD+8
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细胞浸润情况
例数
CD+4
CD+8
RT
IgA-CGN
20
190±
115**
209±
99.1**
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0.96±
0.45*
对照组
10
27.2±
11.3
20.8±
7.30
1.29±
0.62
与对照组比较，*P<0.05,**P<0.01表4 新月体IgA肾病患者肾间质CD+68及
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PCNA+细胞浸润情况
例数
CD+68
PCNA+
肾小球
肾间质
肾小球
肾间质
IgA-CGN
20
8.83±
6.68**
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704±
325**
5.29±
6.61**
18.5±
12.6**
对照组
10
0.06±
0.06
6.30±
2.50
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0.07±
0.03
4.20±
2.00
注：IgA-CGN为新月体IgA肾病；正常对照为10例供肾组织。与对照组比较，*P<0.05,**P<0.01
讨论
IgA肾病常合并有新月体形成，唐政等[2]已经报道IgA肾病患者病理上新月体的发生率为20.8%。当新月体数超过肾活检所取肾小球总数的50%以上时，即称为新月体肾病，或新月体IgA肾病。本组报道新月体IgA肾病20例，占IgA肾病的3.14%，总体新月体肾炎的16.3%，及II型新月体肾炎的25%，是国内除狼疮性肾炎之外最常见的II型免疫复合物性新月体肾炎。
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IgA肾病患者临床表现多种多样，俞雨生等[4]根据IgA肾病患者的临床特点，将其分成反复发作性肉眼血尿，孤立性肉眼血尿，非肾病性大量蛋白尿，肾病综合征，无症状尿检异常及高血压等六种类型。本组患者临床多数表现为急进性肾炎综合征(90%)，肉眼血尿发生率高达75%，明显高于文献报道的30%～38%的普通IgA肾病患者[4,8]。发作性或反复发作性肉眼血尿是IgA肾病患者最典型的临床表现，Kincaid-Smith[9]认为肉眼血尿的发生常与病理上新月体形成相关。本组患者病程短，全部患者在肾活检时的病程<12个月，55%患者病程在3个月以内。15例发作性肉眼血尿患者中90%在肉眼血尿发作的1个月内行肾活检，42.8%患者在肉眼血尿发作后1周内行肾活检。
IgA肾病患者在组织学上同样表现为多样化，本组新月体IgA肾病患者与之相似，具有小球、小管、间质及血管等多部位及多种多样病理改变。肾小球病变除表现为新月体外，还有节段性袢坏死、内皮增生、炎细胞浸润等急性病变，以及全球硬化、节段硬化、包囊壁断裂等慢性病变。尽管多数患者病情急、病程短，然而小管间质病变仍较重，中重度小管萎缩、间质纤维化及间质炎细胞浸润分别为70%、80%及85%。间质血管炎和(或)纤维素样坏死的发生率为40%。免疫病理改变也多样化，本组患者可表现为IgA、IgA+G、IgA+M及IgA+G+M四种类型，然而IgA+M和IgA+G+M型的发生率较普通IgA肾病(62%)患者明显增多[4]，高达80%。
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目前认为积聚在包曼氏囊壁可能构成新月体的细胞成分有单核细胞、上皮细胞、纤维母细胞样细胞及T淋巴细胞，除上皮细胞外这些细胞主要有两种来源：一种来源于肾小球毛细血管病变(包括毛细血管袢坏死)，外周血单核巨噬细胞由血管内向包曼氏囊腔迁移；另一种可能起源于包曼氏囊壁的病变，包括包曼氏囊壁的断裂、球周或间质炎细胞和纤维母细胞样细胞浸入包曼氏腔[10]。本组患者病理上表现为毛细血管袢坏死的占60%，而包囊壁断裂的仅为25%，提示肾小球毛细血管袢的坏死，血浆成分及单核巨噬细胞的渗出及浸润在IgA肾病患者新月体的形成过程中起主要作用。本组资料还证实无论在肾小球，还是在肾间质均有多种细胞成分的浸润，在肾小球和间质的CD+68及PCNA+细胞浸润数，以及肾间质的CD+4及CD+8细胞浸润数均明显高于正常供肾组织。它们可能是新月体IgA肾病患者发生发展的重要致病因素[11，12]。
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参考文献
1，Sinich R. The pathology of IgA nephropathy. In：Clarkson AR. ed. IgA nephropathy. Boston：Martinus Nijhoff，1987.66-80.
2，唐政，黎磊石，俞雨生，等. IgA肾炎伴新月体形成的临床和病理. 中华肾脏病杂志， 1993,9：80-82.
3，Alamartine E, Laurent-Pilonchery B, Berthoux F. Glomerular crescents and IgA glomerulonephritis. Nosological and progrostic problems. Ann Med Interne(Paris), 1993,144:317-318.
, 百拇医药 4，俞雨生，黎磊石，刘志红，等. 原发性系膜性IgA肾病临床分型的意义. 金陵医院院刊， 1990,3：301-305.
5，胡伟新，黎磊石，陈惠萍，等. 微型多动脉炎肾损害的早期诊断. 中华肾脏病杂志，1995,11：28-31.
6，Tang Z, Zhou H, Zhang SL, et al. Significance of anti-neutrophil cytoplasmic antibodies in patients with pauciimmune crescentic glomerulonephritis. Chin Med J, 1999,112:1143-1146.
7，沈克勤，杨俊伟，郑丰，等. 非胰岛素依赖性糖尿病患者肾小管间质病变的观察. 中华肾脏病杂志，1995，11：272-274.
8，Brog D. IgA nephropathy: clinico-pathologic correlations. In: Clarkson AR. ed. IgA nephropathy. Boston：Martinus Nijhoff，1987. 97-109.
, 百拇医药
9，Kincaid-Smith P. Crescentic glomerulonephritis. In the nephrology Proccedings of the 4th Asian-Pacific Congress of nephrology. In: Zhang JH. ed. Beijing：International Academic, 1991. 317-326.
10，Lan HY, Nikolic-Peterson DJ, Atkins RC. Involvement of activated periglomerular leukocytes in the rupture of Bowman′s capsule and glomerular crescent progression in experimental glomerulonephritis. Lab Invest, 1992, 67:743-749.
11，Huang XR, Holdsworth SR, Tipping PG. Evidence for delayed-type hypersensitivity mechanisms in glomerular crescent formation. Kidney Int, 1994,46:69-78.
12，Atkins RC. Interleukin-1 in crescentic glomerulonephritis. Kidney Int, 1995, 48:576-586.
(收稿日期：1999-11-22), http://www.100md.com
单位：210002 南京军区南京总医院 南京大学医学院临床学院肾脏病科
关键词：肾小球肾炎，IgA；病理学，临床；新月体
中华内科杂志000605 【摘要】 目的 了解新月体IgA肾病的临床、病理和免疫病理特征。方法 选择新月体IgA肾病20例，男性13例，女性7例，平均发病年龄为28.5±12.6岁，平均病程为5.1±5.3个月；占IgA肾病3.1 %及新月体肾炎16.4%；并与总体IgA肾病患者的临床及免疫病理进行比较。结果 本组患者临床多数表现为急进性肾炎综合征(90%)，肉眼血尿发生率高达75%，有高血压者占65%，有肾病综合征者占45%。病理上肾小球病变除表现为新月体(平均65%)外，还有节段性袢坏死(60%)、内皮增生(30%)、炎细胞浸润(40%)等急性病变，以及肾小球全球硬化、节段硬化、包囊壁断裂等慢性病变；小管间质病变较重，中重度小管萎缩、间质纤维化及间质炎细胞浸润分别为70%、80%及85%；间质血管炎和(或)纤维素样坏死的发生率为40%；免疫病理表现为IgA、IgA+G、IgA+M及IgA+G+M沉积四种类型。此外，肾组织CD+4、CD+8、CD+68 及PCNA+ 细胞浸润数均明显高于正常供肾组织。结论新月体IgA肾病患者临床上主要表现为急进性肾炎综合征，肉眼血尿发生率高；病理上具有小球、小管、间质及血管等多部位及多种多样病理改变。尽管多数患者病情急，病程短，然而小管间质病变仍较重；免疫病理也多样化，IgA+M和IgA+M+G型的发生率较普通IgA肾病患者明显增多。肾组织CD+4、CD+68等炎细胞浸润可能在新月体IgA肾病的形成发展中起重要作用。
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Clinical and pathological features of diffuse crescentic IgA nephropathy
TANG Zheng, WU Yan, WANG Qingwen, et al.
Department of Nephrology, Jinling Hospital, Nanjing University, School of Medicine, Nanjing 210002, China
【Abstract】 Objective To investigate the clinico-pathological features of diffuse crescentic IgA nephropathy in Chinese patients. Methods Twenty patients with diffuse crescentic IgA nephropathy including 13 men and 7 women with mean age of 28.5 and average disease duration of 5.1 months were studied. Their clinical, laboratory and patholgical features were investigated. Results They accounted for 3.14% of a total series of IgA nephropathy and 16.4% of a total series of diffuse crescentic glomerulo-nephritis. Clinically, most of the patients (90%) showed rapidly progressive glomerulonephritis associated with a high level of serum creatinine (398±264 μmol/L). Gross hematuria was noted in 75%, hypertension in 65%, and nephrotic syndrome in 45%. Pathologically, aside from crescent formation with a mean of 65% (range 50%～95%), there were also segmental necrosis of glomerular capillaries (60%), infiltration of inflamatory cells in glomeruli (40%), endothelial cell proliferation (30%) and rupture of Bowman′s capsule (25%). Severe tubular interstitial damage was also observed. Tubular atrophy was noted in 70%, interstitial fibrosis in 80%, diffuse interstitial infiltration of cells in 85% and interstitial vasculitis in 40%. Immuno-pathologically, the four phenotypes were observed. However, IgA with IgM deposition was higher than that in patients with general IgA nephropathy. In addition, infiltrating CD+4, CD+8, CD+68 and PCNA+ cells in renal tissue were significantly more as compared with those in normal donor kidney. Conclusion Patients with crescentic IgA nephropathy have more severe clinical manifestations, associated with various pathological changes including glomerular, tubular interstitial and vascular lesions. The infiltrates in kidney may be contributed to the crescent formation in patients with IgA nephropathy.
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【Key words】 Glomerulonephritis,IgA; Pathology, clinical; Crescent
IgA肾病临床表现多样化，同样病理改变也多种多样；IgA肾病常合并有新月体形成[1-3]，当新月体数超过肾活检所取肾小球总数的50%以上时，即称为新月体肾炎，或新月体IgA肾病，它是国内除狼疮性肾炎之外最常见的II型-免疫复合物性新月体肾炎。由于受肾活检所限，国内尚未见此类报道。笔者就1990～1998年间我科诊治的20例新月体IgA肾病的临床、病理及免疫病理特点报告如下。
资料和方法
一、病例选择
20例患者均为住院病人，均在B超引导下行负压抽吸式肾活检术，均符合下列条件：(1)免疫病理示以IgA为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区和(或)血管袢沉积；(2)光镜下可见新月体形成，且新月体数超过肾活检所取肾小球总数的50%以上，新月体占肾小球包曼氏囊表面积的50%以上；(3)临床及实验室检查排除了继发性IgA肾病，例如狼疮性肾炎、紫癜性肾炎及肝炎病毒相关性肾炎等。
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二、方法
1.分析所有患者的病历记载、实验室检查及门诊随访记录。
2.重新阅读所有患者的病理切片及免疫病理改变。
3.与总体IgA肾炎患者的临床及免疫病理相比较[4]。
4.肾组织细胞浸润的检测方法：(1)肾间质CD+4及CD+8细胞，以常规冰冻切片、四层PAP法测定[5]；(2)肾小球及间质CD+68及PCNA+细胞，以常规石蜡切片、四层PAP法测定[6] 。
三、观察项目
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1.病理组织学检查：(1)免疫病理：①常规免疫球蛋白及补体成分在肾小球的沉积分布；②肾组织细胞浸润分布特点。(2)光镜检查：①新月体的形态及多少；②节段性毛细血管袢坏死；③肾小球硬化，包括全球及节段硬化；④包囊壁断裂；⑤小管间质损害(按半定量分轻中重三度)[7]；⑥血管病变等。
2.肾脏病实验室检查：(1)血清肌酐(Scr)及肌酐清楚率的测定；(2)尿蛋白定量，尿沉渣红细胞记数及形态，尿免疫化学分析，尿NAG酶及尿渗透压测定等。
结果
一、一般资料
自1990年8月～1998年10月的10年间，我科共行7 200例次非移植性肾活检，其中IgA肾病及新月体肾炎分别为1 217例和123例，IgA肾病占总体肾活检数的16.9%及原发性肾小球肾炎总数的36.9%；新月体IgA肾病20例，占总体IgA肾病的3.14%，占总体新月体肾炎16.4%，占Ⅱ型新月体的25%。
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20例患者中，男性13例，女性7例，男女比例为1.8∶1；发病年龄13～50岁，平均(28.5±12.6)岁；患者发病距肾活检时的病程为0.5～24个月，平均为(5.10±5.33)个月。9例患者起病以感染为诱因(45%)，其中6例为上呼吸道感染，2例为腹泻，1例为疖肿；余11例(55%)为特发起病。
二、临床表现
临床90%患者表现为急进性肾炎综合征，入院时平均Scr为398±264(142～820 μmol/L)，仅有2例患者表现为慢性肾炎综合征。有发作性肉眼血尿(14例，70%)、高血压(65%)、肾病综合征(45%)及非肾病样大量蛋白尿(40%),其与普通IgA肾病患者临床综合征比较详见表1。
表1 20例新月体IgA肾病患者的主要临床表现
新月体IgA肾病
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总体IgA肾病
例数
百分率
(%)
例数
(463)
百分率
(%)
急进性肾炎综合征
18
90.0
发作性肉眼血尿
14
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70.0
180
39.3**
高血压
13
65.0
32
6.9**
非肾病大量蛋白尿
8
40.0
27
5.8**
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肾病综合征
9
45.0
43
9.3**
无症状尿检异常
161
38.6
慢性肾炎综合征
2
10.0
与新月体IgA肾病比较，**P<0.01三、实验室检查
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所有患者均有较明显的蛋白尿，尿蛋白为1.68～8.5 g, 平均(3.65±1.62)/24 h；由于肉眼血尿发生率高，平均尿红细胞计数高达(1 076±1 816)×104/ml；同时伴有小管间质受损，尿NAG升高者100%，低渗尿患者高达95%。肾活检时所有患者均有不同程度的肾功能减退，Scr>533 μmol/L,表现为尿毒症者30%。血清学检查IgA水平高于2.0 g/L者8例(40%)，低蛋白血症者80%，高甘油三脂血症者占90%，高胆固醇血症者为60%。
四、病理改变
1.光镜改变：本组患者新月体数为50%～95%，平均65.2%±14.5%，大于75%者8例，细胞样新月体占新月体总数(0%～56%)，平均26.6%±21.1%；肾小球病变有袢坏死(60%)、炎细胞浸润(40%)、内皮细胞增生(30%)和全球硬化(0%～72.0%)，平均为25.6%±23.3%，大于20%者占45%，节段硬化占10%，包囊壁断裂占25%；小管间质病变重，中重度小管萎缩占70%，间质纤维化占80%，炎细胞浸润占85%；间质血管炎和(或)纤维素样坏死占40%。
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2.免疫病理：见表2。免疫病理改变类型与普通IgA肾炎患者无差异，可表现为IgA、IgA+G、IgA+M及IgA+G+M四种类型，然而在新月体IgA肾病患者IgA合并有IgM沉积者高达80%，较普通IgA肾病者增多；同时补体C4沉积者也高达90%。
表2 20例新月体IgA肾病患者的免疫病理改变
新月体IgA肾病
总体IgA肾病
例数
百分率
(%)
例数
(463)
, 百拇医药
百分率
(%)
IgA
1
5
33
7.1
IgA+G
3
15
143
30.9
IgA+M
, 百拇医药 5
25
44
9.5*
IgA+G+M
11
55
243
52.5
C3
2
10
C4
, 百拇医药
1
5
C3+4
17
85
与新月体IgA肾病比较，*P<0.05 3.肾组织浸润细胞：如表3，4所示，无论在肾小球，还是在肾间质均有多种细胞成分的浸润。在肾小球和间质的CD+68及PCNA+细胞浸润数，以及肾间质的CD+4及CD+8细胞浸润数均明显高于正常供肾组织。
表3 20例新月体IgA肾病患者肾间质CD+4及CD+8
, 百拇医药
细胞浸润情况
例数
CD+4
CD+8
RT
IgA-CGN
20
190±
115**
209±
99.1**
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0.96±
0.45*
对照组
10
27.2±
11.3
20.8±
7.30
1.29±
0.62
与对照组比较，*P<0.05,**P<0.01表4 新月体IgA肾病患者肾间质CD+68及
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PCNA+细胞浸润情况
例数
CD+68
PCNA+
肾小球
肾间质
肾小球
肾间质
IgA-CGN
20
8.83±
6.68**
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704±
325**
5.29±
6.61**
18.5±
12.6**
对照组
10
0.06±
0.06
6.30±
2.50
, 百拇医药
0.07±
0.03
4.20±
2.00
注：IgA-CGN为新月体IgA肾病；正常对照为10例供肾组织。与对照组比较，*P<0.05,**P<0.01
讨论
IgA肾病常合并有新月体形成，唐政等[2]已经报道IgA肾病患者病理上新月体的发生率为20.8%。当新月体数超过肾活检所取肾小球总数的50%以上时，即称为新月体肾病，或新月体IgA肾病。本组报道新月体IgA肾病20例，占IgA肾病的3.14%，总体新月体肾炎的16.3%，及II型新月体肾炎的25%，是国内除狼疮性肾炎之外最常见的II型免疫复合物性新月体肾炎。
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IgA肾病患者临床表现多种多样，俞雨生等[4]根据IgA肾病患者的临床特点，将其分成反复发作性肉眼血尿，孤立性肉眼血尿，非肾病性大量蛋白尿，肾病综合征，无症状尿检异常及高血压等六种类型。本组患者临床多数表现为急进性肾炎综合征(90%)，肉眼血尿发生率高达75%，明显高于文献报道的30%～38%的普通IgA肾病患者[4,8]。发作性或反复发作性肉眼血尿是IgA肾病患者最典型的临床表现，Kincaid-Smith[9]认为肉眼血尿的发生常与病理上新月体形成相关。本组患者病程短，全部患者在肾活检时的病程<12个月，55%患者病程在3个月以内。15例发作性肉眼血尿患者中90%在肉眼血尿发作的1个月内行肾活检，42.8%患者在肉眼血尿发作后1周内行肾活检。
IgA肾病患者在组织学上同样表现为多样化，本组新月体IgA肾病患者与之相似，具有小球、小管、间质及血管等多部位及多种多样病理改变。肾小球病变除表现为新月体外，还有节段性袢坏死、内皮增生、炎细胞浸润等急性病变，以及全球硬化、节段硬化、包囊壁断裂等慢性病变。尽管多数患者病情急、病程短，然而小管间质病变仍较重，中重度小管萎缩、间质纤维化及间质炎细胞浸润分别为70%、80%及85%。间质血管炎和(或)纤维素样坏死的发生率为40%。免疫病理改变也多样化，本组患者可表现为IgA、IgA+G、IgA+M及IgA+G+M四种类型，然而IgA+M和IgA+G+M型的发生率较普通IgA肾病(62%)患者明显增多[4]，高达80%。
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目前认为积聚在包曼氏囊壁可能构成新月体的细胞成分有单核细胞、上皮细胞、纤维母细胞样细胞及T淋巴细胞，除上皮细胞外这些细胞主要有两种来源：一种来源于肾小球毛细血管病变(包括毛细血管袢坏死)，外周血单核巨噬细胞由血管内向包曼氏囊腔迁移；另一种可能起源于包曼氏囊壁的病变，包括包曼氏囊壁的断裂、球周或间质炎细胞和纤维母细胞样细胞浸入包曼氏腔[10]。本组患者病理上表现为毛细血管袢坏死的占60%，而包囊壁断裂的仅为25%，提示肾小球毛细血管袢的坏死，血浆成分及单核巨噬细胞的渗出及浸润在IgA肾病患者新月体的形成过程中起主要作用。本组资料还证实无论在肾小球，还是在肾间质均有多种细胞成分的浸润，在肾小球和间质的CD+68及PCNA+细胞浸润数，以及肾间质的CD+4及CD+8细胞浸润数均明显高于正常供肾组织。它们可能是新月体IgA肾病患者发生发展的重要致病因素[11，12]。
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参考文献
1，Sinich R. The pathology of IgA nephropathy. In：Clarkson AR. ed. IgA nephropathy. Boston：Martinus Nijhoff，1987.66-80.
2，唐政，黎磊石，俞雨生，等. IgA肾炎伴新月体形成的临床和病理. 中华肾脏病杂志， 1993,9：80-82.
3，Alamartine E, Laurent-Pilonchery B, Berthoux F. Glomerular crescents and IgA glomerulonephritis. Nosological and progrostic problems. Ann Med Interne(Paris), 1993,144:317-318.
, 百拇医药 4，俞雨生，黎磊石，刘志红，等. 原发性系膜性IgA肾病临床分型的意义. 金陵医院院刊， 1990,3：301-305.
5，胡伟新，黎磊石，陈惠萍，等. 微型多动脉炎肾损害的早期诊断. 中华肾脏病杂志，1995,11：28-31.
6，Tang Z, Zhou H, Zhang SL, et al. Significance of anti-neutrophil cytoplasmic antibodies in patients with pauciimmune crescentic glomerulonephritis. Chin Med J, 1999,112:1143-1146.
7，沈克勤，杨俊伟，郑丰，等. 非胰岛素依赖性糖尿病患者肾小管间质病变的观察. 中华肾脏病杂志，1995，11：272-274.
8，Brog D. IgA nephropathy: clinico-pathologic correlations. In: Clarkson AR. ed. IgA nephropathy. Boston：Martinus Nijhoff，1987. 97-109.
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9，Kincaid-Smith P. Crescentic glomerulonephritis. In the nephrology Proccedings of the 4th Asian-Pacific Congress of nephrology. In: Zhang JH. ed. Beijing：International Academic, 1991. 317-326.
10，Lan HY, Nikolic-Peterson DJ, Atkins RC. Involvement of activated periglomerular leukocytes in the rupture of Bowman′s capsule and glomerular crescent progression in experimental glomerulonephritis. Lab Invest, 1992, 67:743-749.
11，Huang XR, Holdsworth SR, Tipping PG. Evidence for delayed-type hypersensitivity mechanisms in glomerular crescent formation. Kidney Int, 1994,46:69-78.
12，Atkins RC. Interleukin-1 in crescentic glomerulonephritis. Kidney Int, 1995, 48:576-586.
(收稿日期：1999-11-22), http://www.100md.com