颈胸段脊柱损伤前路减压和内固定术的作用评价
作者：肖建如 李文平 邵擎东 戴力扬 陈德玉 袁文 包聚良 贾连顺 赵定麟
单位：肖建如(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；李文平(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；邵擎东(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；戴力扬(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；陈德玉(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)
关键词：颈胸段脊柱损伤；前路减压；内固定
第二军医大学学报000717 [摘要] 目的：评价颈胸段前路减压、植骨、Orion钢板内固定技术在颈胸段脊柱创伤治疗中的作用。方法：对15例颈胸段脊柱骨折、脱位的患者行颈胸段前路C7,T1,C6,7或C7-T1椎体次全切除、植骨及Orion锁定型颈椎前路钢板固定术。结果：所有患者随访3个月至1年，植骨均在3～4个月内完全融合，12例脊髓神经功能有不同程度的改善，未发生钢板螺钉松动，1例出现暂时性声音嘶哑。结论：颈胸段前路减压、植骨、Orion钢板内固定术是治疗颈胸段脊柱脊髓创伤行之有效的手段，Orion钢板有助于植骨节段融合，重建和稳定颈胸段脊柱。
, http://www.100md.com
[中图分类号] R 683.205 [文献标识码] A
[文章编号] 0258-879X(2000)07-654-03
Evaluation of anterior decompression and internal fixation on cervicothoracic spine injury
XIAO Jian-Ru LI Wen-Ping SHAO Qing-Dong DAI Li-Yang CHEN De-Yu YUAN Wen BAO Ju-Liang JIA Lian-Shun ZHAO Ding-Lin
(Department of Orthopaedics, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200003， China)
, http://www.100md.com
[ABSTRACT] Objective: To evaluate the effect of anterior decompression, reconstruction and stability technique in treatment of cervicothoracic spine trauma. Methods: Fifteen cases of cervicothoracic fracture were performed on anterior subtotal vertebraectomy at C7,T1,C6，7 or C7 -T1 segment, bone graft and Orion anterior cervical locking plate fixation in cervicothoracic spine. Fifteen cases were followed-up for 3-12 months. Results: Complete fusion of bone graft occurred within 3-4 months in all cases. There were no complication of loosening and breaking of the plate and the screws. Spinal cord neurological function in twelve cases were improved to different degrees. Transient voice hoarse occurred in one case. Conclusion: Anterior decompression, bone graft and Orion locking plate fixation are useful for treating spine and spinal cord trauma in cervicothoracic segment, and is helpful for the bone graft healing, reconstruction and stability in cervicalthoracic spine.
, http://www.100md.com
[KEY WORDS] cervicothoracic spine injuries; anterior decompression; internal fixation
颈胸段脊柱创伤通常是指C7, T1椎骨的损伤，常伴有颈胸段脊髓或脊神经根损伤，由于该节段生理弧度向后突出，其邻近解剖部位的特殊性，使经颈胸段前路手术暴露较C3～6椎节困难，植骨节段的稳定性和椎管的重建问题更为脊柱外科学界所关注。我院于1999年1～10月收治了15例颈胸段脊椎骨折、脱位的患者，经颈胸段前路行椎体次全切除、植骨、Orion钛钢板内固定术，取得了良好的临床疗效，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 15例患者，男性13例，女性2例。年龄22～54岁，平均33.5岁。致伤原因为：摩托车致伤4例，汽车相撞或翻车受伤6例，高处坠落伤3例，自行车翻车摔伤1例，重物砸伤1例。损伤部位和类型：C7椎体爆裂性骨折6例，C7压缩性骨折2例，C6，7爆裂性骨折3例，C6，7 压缩性骨折1例，C7-T1骨折脱位1例，T1爆裂性骨折1例(图1)。脊髓神经功能评价按Frankel分类为:A级6例，B级5例，C级3例，D级1例。其中，新鲜骨折12例，陈旧性骨折3例。合并有肋骨骨折、血气胸1例，四肢骨折2例。
, 百拇医药
图 1 T1椎体爆裂性骨折和相应节段
脊髓受压MRI检查(矢状面)
Fig 1 MRI (sagittal) results of burst fracture of T1
vertebral body with spinal cord compression
1.2 手术途径和方法 新鲜骨折入院后均行颅骨牵引，并在全麻下进行手术,采用胸锁乳突肌内侧斜切口，下端达胸骨切迹上方1 cm，或平胸骨切迹中点，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌、沿肩胛舌骨肌、胸锁乳突肌间隙分离，推开内脏鞘与血管鞘间隙，结扎甲状腺下动脉，注意保护喉返神经。切开椎体前筋膜，显露C5～T1椎体，2例未劈胸骨显露至T2椎体，注意向下牵拉左头臂静脉，向右侧牵拉右颈总动脉。C臂X线机定位后，首先刮除与骨折椎体相邻的2个椎间盘，用关节咬骨钳咬除大部分骨折椎体，冲击式咬骨钳和刮匙将椎体后缘残留骨组织切除，使减压节段形成一长方形骨槽。取自体3面或2面皮质髂骨，修剪成长度略大于植骨槽2 mm形状，深度<1.4 cm，在椎体牵引器牵引下，将植骨块嵌入槽内。采用Sofamor Danek公司提供的Orion锁定型颈椎前路钛钢板系统。钢板长度为25～90 mm，间以2.5 mm递增，钢板宽18 mm，厚为2 mm；螺钉有松质骨螺钉、中央皮质骨固定螺钉和锁紧螺钉3种。松质骨固定螺钉直径4 mm，长度为13 mm，锁定螺钉长为2 mm，用于锁定一对松质骨螺钉，以防螺钉松动脱落。钢板均按颈胸段生理弧度进行预弯。在完成减压后，充分止血，选择一适当长度的钢板放置于椎体前，依次行钻孔攻丝后于钢板上下两端对角各旋入1枚松质骨固定螺钉，螺钉的角度分别向头、尾两侧各呈15°头尾角，内向角为6°。依次置入另一对角松质骨螺钉后，将2枚锁定螺钉分别拧入上、下各一对松质骨螺钉之间，以防螺钉松动脱落，一般不用植骨螺钉。本组15例手术出血量约为150～800 ml，平均出血300 ml，3例患者术中分别输血400 ml。手术时间为90～170 min。其中，减压范围为C7椎体次全切除9例，C6,7椎体次全切除4例，T1椎体次全切除1例，C7-T1椎体次全切除1例。
, 百拇医药
1.3 术后处理 术后除常规处理外，患者即可在颈托保护下自由坐起或离床活动，颈托常规固定3个月。分别于术后5 d内、3个月后复查X线片，以了解内固定系统位置、植骨愈合和复位情况。
2 结 果
本组15例中，手术中均未发生并发症，1例于术后第3天出现脑脊液漏，术后第9天愈合；1例出现暂时性声音嘶哑，术后3个月恢复；15例均获得门诊随访，时间为3个月至12个月，其植骨块均在术后3个月内融合；14例颈胸段脊柱生理弧度恢复；无1例发生螺钉松动、脱落及钢板断裂等并发症(图2)，患者吞咽功能基本正常，无梗阻感。脊髓神经功能恢复情况：Frankel A级6例，术后3例神经根症状改善，3例无变化；B级5例，术后恢复至C级2例，D级3例；C级3例，术后恢复至D级1例，E级2例；D级1例，恢复至E级。
图 2 T1椎体骨折Orion钢板内固定术后X线片
, 百拇医药
Fig 2 Postoperation radiography of T1
vertebral body with Orion plate fixation
A:Anteriorposterior position； B:Lateral position
3 讨 论
颈胸段(C7-T1)椎节相对C3～6椎节活动度较小，生理弧度向后突出，其脊柱脊髓损伤发生率较C3～6椎节损伤少见，一旦损伤，由于其解剖节段的特殊性常常预后欠佳，其稳定性易受影响，70%～80%合并有脊髓或脊神经根受压或刺激症状[1]。因此，充分减压，纠正畸形，恢复与重建椎管的解剖形态及颈胸段椎节的稳定性是外科治疗的重要手段[2]。由于该节段椎管壁与硬脊膜囊前方间隙相对较窄，骨折及骨折脱位造成对颈胸段脊髓的前方压迫，而脊柱前中柱又是维持脊柱稳定性的最主要部分，这就决定了经颈胸段前路减压、椎体间植骨是颈胸段骨折最佳的治疗方法。前路减压植骨、钢板内固定术可以纠正畸形、恢复颈胸段脊柱的生理弧度及椎管的容积，通过钢板内固定以稳定减压槽内植骨块，防止植骨块脱落、愈合不良或假关节形成。即使对骨折脱位并全瘫的患者，可靠的内固定后可提高颈椎即刻的稳定性，有利于患者在床上做主动锻炼和康复护理，减少截瘫的并发症[3]。
, 百拇医药
然而，颈胸段前路入路途径较常规C3～6前路手术入路困难，经前路C7或T1椎体次全切除、植骨、Orion钢板内固定术可按左或右侧胸锁乳突肌内侧缘切口入路，切口下缘至胸骨切迹上一横指，依次切开颈阔肌、胸骨舌骨肌，结扎甲状腺下动脉，避开喉返神经，于内脏鞘与血管鞘之间直达椎体前筋膜，显露C6～T1椎体。在暴露T1，2椎体时，注意勿损伤颈总动脉、头臂动脉及静脉，在左侧斜切口入路时，勿损伤胸导管。本组患者，1例术后出现暂时性声音嘶哑，术后3个月声音嘶哑恢复，考虑系手术中喉返神经被牵拉造成。
现已证明，Orion锁定型颈椎前路钢板系统具有和其他颈椎前路钛钢板类似的优点，即具有良好的生物相容性和耐腐蚀性，不含金属磁性，最大强度为396.6 N，最大屈度为349.9 N，其材料力学性能优于AO钢板和Caspar钢板[4]。 Orion钢板在操作上更加简化，钢板下端松质骨螺钉向下呈15°头尾角植入T1或T2椎体，便于在胸骨柄后方不劈胸骨操作，这样手术出血减少。由于该钢板设计锁定装置，是通过一个锁紧螺钉锁定一对松质骨，从而有效防止螺钉的滑脱松动，使钢板、螺钉、椎体及植骨块牢固地连成一片，使固定节段达到内在稳定，有利于植骨块的融合。具体操作中应注意将Orion钢板预弯，以确保钢板置入后颈胸段椎节后突弧度相匹配，这样才符合内固定的张力带原则，在后伸时保持其张力，在屈曲时保持钢板支撑作用，避免载荷不均、压力不匀所致螺钉松动或断裂，另一方面避免钢板过度弯曲所致的食管压迫、吞咽困难。本组近期均未发生上述并发症，由于随访时间不长，其远期螺钉松动、折断等问题尚需进一步观察。
, 百拇医药
基金项目：国家自然科学基金资助项目(39870759)。
作者简介：肖建如(1963-)，男(汉族)，博士，副教授。
作者单位：袁文(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)
包聚良(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)
贾连顺(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)
赵定麟(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)
[参 考 文 献]
[1] Allen BL. A mechanical classification of closed indirect fractures and dislocation of the lower cervical spine[J]. Spine, 1982，7(1) :1-7.
, 百拇医药
[2] Farey ID, McAfee PC, Davis RF, et al. Pseudarthrosis of the cervical spine after anterior arthrodesis: treatment by posterior nerve-root decompression, stabilization and arthrodesis[J]. J Bone Joint Sung Am, 1990, 72(8) :1171-1177.
[3] Gai E, Darling M, Robert M, et al. Modified anteri or approach to the cervicothoracic junction[J]. Spine, 1995,20(13) :1519-1521.
[4] Kostuik JP, Connolly PJ, Esses SI, et al. Anterior cervical plate fixation with the titanium hollow screw plate system[J]. Spine, 1993, 18(10):1273-1278.
[收稿日期] 2000-02-22
[修回日期] 2000-06-12, http://www.100md.com
单位：肖建如(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；李文平(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；邵擎东(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；戴力扬(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；陈德玉(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)
关键词：颈胸段脊柱损伤；前路减压；内固定
第二军医大学学报000717 [摘要] 目的：评价颈胸段前路减压、植骨、Orion钢板内固定技术在颈胸段脊柱创伤治疗中的作用。方法：对15例颈胸段脊柱骨折、脱位的患者行颈胸段前路C7,T1,C6,7或C7-T1椎体次全切除、植骨及Orion锁定型颈椎前路钢板固定术。结果：所有患者随访3个月至1年，植骨均在3～4个月内完全融合，12例脊髓神经功能有不同程度的改善，未发生钢板螺钉松动，1例出现暂时性声音嘶哑。结论：颈胸段前路减压、植骨、Orion钢板内固定术是治疗颈胸段脊柱脊髓创伤行之有效的手段，Orion钢板有助于植骨节段融合，重建和稳定颈胸段脊柱。
, http://www.100md.com
[中图分类号] R 683.205 [文献标识码] A
[文章编号] 0258-879X(2000)07-654-03
Evaluation of anterior decompression and internal fixation on cervicothoracic spine injury
XIAO Jian-Ru LI Wen-Ping SHAO Qing-Dong DAI Li-Yang CHEN De-Yu YUAN Wen BAO Ju-Liang JIA Lian-Shun ZHAO Ding-Lin
(Department of Orthopaedics, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200003， China)
, http://www.100md.com
[ABSTRACT] Objective: To evaluate the effect of anterior decompression, reconstruction and stability technique in treatment of cervicothoracic spine trauma. Methods: Fifteen cases of cervicothoracic fracture were performed on anterior subtotal vertebraectomy at C7,T1,C6，7 or C7 -T1 segment, bone graft and Orion anterior cervical locking plate fixation in cervicothoracic spine. Fifteen cases were followed-up for 3-12 months. Results: Complete fusion of bone graft occurred within 3-4 months in all cases. There were no complication of loosening and breaking of the plate and the screws. Spinal cord neurological function in twelve cases were improved to different degrees. Transient voice hoarse occurred in one case. Conclusion: Anterior decompression, bone graft and Orion locking plate fixation are useful for treating spine and spinal cord trauma in cervicothoracic segment, and is helpful for the bone graft healing, reconstruction and stability in cervicalthoracic spine.
, http://www.100md.com
[KEY WORDS] cervicothoracic spine injuries; anterior decompression; internal fixation
颈胸段脊柱创伤通常是指C7, T1椎骨的损伤，常伴有颈胸段脊髓或脊神经根损伤，由于该节段生理弧度向后突出，其邻近解剖部位的特殊性，使经颈胸段前路手术暴露较C3～6椎节困难，植骨节段的稳定性和椎管的重建问题更为脊柱外科学界所关注。我院于1999年1～10月收治了15例颈胸段脊椎骨折、脱位的患者，经颈胸段前路行椎体次全切除、植骨、Orion钛钢板内固定术，取得了良好的临床疗效，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 15例患者，男性13例，女性2例。年龄22～54岁，平均33.5岁。致伤原因为：摩托车致伤4例，汽车相撞或翻车受伤6例，高处坠落伤3例，自行车翻车摔伤1例，重物砸伤1例。损伤部位和类型：C7椎体爆裂性骨折6例，C7压缩性骨折2例，C6，7爆裂性骨折3例，C6，7 压缩性骨折1例，C7-T1骨折脱位1例，T1爆裂性骨折1例(图1)。脊髓神经功能评价按Frankel分类为:A级6例，B级5例，C级3例，D级1例。其中，新鲜骨折12例，陈旧性骨折3例。合并有肋骨骨折、血气胸1例，四肢骨折2例。
, 百拇医药
图 1 T1椎体爆裂性骨折和相应节段
脊髓受压MRI检查(矢状面)
Fig 1 MRI (sagittal) results of burst fracture of T1
vertebral body with spinal cord compression
1.2 手术途径和方法 新鲜骨折入院后均行颅骨牵引，并在全麻下进行手术,采用胸锁乳突肌内侧斜切口，下端达胸骨切迹上方1 cm，或平胸骨切迹中点，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌、沿肩胛舌骨肌、胸锁乳突肌间隙分离，推开内脏鞘与血管鞘间隙，结扎甲状腺下动脉，注意保护喉返神经。切开椎体前筋膜，显露C5～T1椎体，2例未劈胸骨显露至T2椎体，注意向下牵拉左头臂静脉，向右侧牵拉右颈总动脉。C臂X线机定位后，首先刮除与骨折椎体相邻的2个椎间盘，用关节咬骨钳咬除大部分骨折椎体，冲击式咬骨钳和刮匙将椎体后缘残留骨组织切除，使减压节段形成一长方形骨槽。取自体3面或2面皮质髂骨，修剪成长度略大于植骨槽2 mm形状，深度<1.4 cm，在椎体牵引器牵引下，将植骨块嵌入槽内。采用Sofamor Danek公司提供的Orion锁定型颈椎前路钛钢板系统。钢板长度为25～90 mm，间以2.5 mm递增，钢板宽18 mm，厚为2 mm；螺钉有松质骨螺钉、中央皮质骨固定螺钉和锁紧螺钉3种。松质骨固定螺钉直径4 mm，长度为13 mm，锁定螺钉长为2 mm，用于锁定一对松质骨螺钉，以防螺钉松动脱落。钢板均按颈胸段生理弧度进行预弯。在完成减压后，充分止血，选择一适当长度的钢板放置于椎体前，依次行钻孔攻丝后于钢板上下两端对角各旋入1枚松质骨固定螺钉，螺钉的角度分别向头、尾两侧各呈15°头尾角，内向角为6°。依次置入另一对角松质骨螺钉后，将2枚锁定螺钉分别拧入上、下各一对松质骨螺钉之间，以防螺钉松动脱落，一般不用植骨螺钉。本组15例手术出血量约为150～800 ml，平均出血300 ml，3例患者术中分别输血400 ml。手术时间为90～170 min。其中，减压范围为C7椎体次全切除9例，C6,7椎体次全切除4例，T1椎体次全切除1例，C7-T1椎体次全切除1例。
, 百拇医药
1.3 术后处理 术后除常规处理外，患者即可在颈托保护下自由坐起或离床活动，颈托常规固定3个月。分别于术后5 d内、3个月后复查X线片，以了解内固定系统位置、植骨愈合和复位情况。
2 结 果
本组15例中，手术中均未发生并发症，1例于术后第3天出现脑脊液漏，术后第9天愈合；1例出现暂时性声音嘶哑，术后3个月恢复；15例均获得门诊随访，时间为3个月至12个月，其植骨块均在术后3个月内融合；14例颈胸段脊柱生理弧度恢复；无1例发生螺钉松动、脱落及钢板断裂等并发症(图2)，患者吞咽功能基本正常，无梗阻感。脊髓神经功能恢复情况：Frankel A级6例，术后3例神经根症状改善，3例无变化；B级5例，术后恢复至C级2例，D级3例；C级3例，术后恢复至D级1例，E级2例；D级1例，恢复至E级。
图 2 T1椎体骨折Orion钢板内固定术后X线片
, 百拇医药
Fig 2 Postoperation radiography of T1
vertebral body with Orion plate fixation
A:Anteriorposterior position； B:Lateral position
3 讨 论
颈胸段(C7-T1)椎节相对C3～6椎节活动度较小，生理弧度向后突出，其脊柱脊髓损伤发生率较C3～6椎节损伤少见，一旦损伤，由于其解剖节段的特殊性常常预后欠佳，其稳定性易受影响，70%～80%合并有脊髓或脊神经根受压或刺激症状[1]。因此，充分减压，纠正畸形，恢复与重建椎管的解剖形态及颈胸段椎节的稳定性是外科治疗的重要手段[2]。由于该节段椎管壁与硬脊膜囊前方间隙相对较窄，骨折及骨折脱位造成对颈胸段脊髓的前方压迫，而脊柱前中柱又是维持脊柱稳定性的最主要部分，这就决定了经颈胸段前路减压、椎体间植骨是颈胸段骨折最佳的治疗方法。前路减压植骨、钢板内固定术可以纠正畸形、恢复颈胸段脊柱的生理弧度及椎管的容积，通过钢板内固定以稳定减压槽内植骨块，防止植骨块脱落、愈合不良或假关节形成。即使对骨折脱位并全瘫的患者，可靠的内固定后可提高颈椎即刻的稳定性，有利于患者在床上做主动锻炼和康复护理，减少截瘫的并发症[3]。
, 百拇医药
然而，颈胸段前路入路途径较常规C3～6前路手术入路困难，经前路C7或T1椎体次全切除、植骨、Orion钢板内固定术可按左或右侧胸锁乳突肌内侧缘切口入路，切口下缘至胸骨切迹上一横指，依次切开颈阔肌、胸骨舌骨肌，结扎甲状腺下动脉，避开喉返神经，于内脏鞘与血管鞘之间直达椎体前筋膜，显露C6～T1椎体。在暴露T1，2椎体时，注意勿损伤颈总动脉、头臂动脉及静脉，在左侧斜切口入路时，勿损伤胸导管。本组患者，1例术后出现暂时性声音嘶哑，术后3个月声音嘶哑恢复，考虑系手术中喉返神经被牵拉造成。
现已证明，Orion锁定型颈椎前路钢板系统具有和其他颈椎前路钛钢板类似的优点，即具有良好的生物相容性和耐腐蚀性，不含金属磁性，最大强度为396.6 N，最大屈度为349.9 N，其材料力学性能优于AO钢板和Caspar钢板[4]。 Orion钢板在操作上更加简化，钢板下端松质骨螺钉向下呈15°头尾角植入T1或T2椎体，便于在胸骨柄后方不劈胸骨操作，这样手术出血减少。由于该钢板设计锁定装置，是通过一个锁紧螺钉锁定一对松质骨，从而有效防止螺钉的滑脱松动，使钢板、螺钉、椎体及植骨块牢固地连成一片，使固定节段达到内在稳定，有利于植骨块的融合。具体操作中应注意将Orion钢板预弯，以确保钢板置入后颈胸段椎节后突弧度相匹配，这样才符合内固定的张力带原则，在后伸时保持其张力，在屈曲时保持钢板支撑作用，避免载荷不均、压力不匀所致螺钉松动或断裂，另一方面避免钢板过度弯曲所致的食管压迫、吞咽困难。本组近期均未发生上述并发症，由于随访时间不长，其远期螺钉松动、折断等问题尚需进一步观察。
, 百拇医药
基金项目：国家自然科学基金资助项目(39870759)。
作者简介：肖建如(1963-)，男(汉族)，博士，副教授。
作者单位：袁文(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)
包聚良(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)
贾连顺(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)
赵定麟(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)
[参 考 文 献]
[1] Allen BL. A mechanical classification of closed indirect fractures and dislocation of the lower cervical spine[J]. Spine, 1982，7(1) :1-7.
, 百拇医药
[2] Farey ID, McAfee PC, Davis RF, et al. Pseudarthrosis of the cervical spine after anterior arthrodesis: treatment by posterior nerve-root decompression, stabilization and arthrodesis[J]. J Bone Joint Sung Am, 1990, 72(8) :1171-1177.
[3] Gai E, Darling M, Robert M, et al. Modified anteri or approach to the cervicothoracic junction[J]. Spine, 1995,20(13) :1519-1521.
[4] Kostuik JP, Connolly PJ, Esses SI, et al. Anterior cervical plate fixation with the titanium hollow screw plate system[J]. Spine, 1993, 18(10):1273-1278.
[收稿日期] 2000-02-22
[修回日期] 2000-06-12, http://www.100md.com