经腹全肝血流阻断肝切除术围术期的酸碱调控
作者：刘学胜 顾尔伟 张健 蒋猛
单位：刘学胜(安徽医科大学第一附属医院1麻醉科、2检验科，合肥 230032)；顾尔伟 张健 蒋猛(安徽医科大学第一附属医院1麻醉科、2检验科，合肥 230032)
关键词：肝切除术；手术期间；多巴胺；血气分析
安徽医科大学学报报000514 摘要 目的 研究经腹全肝血流阻断肝切除术围术期的酸碱状态与调控。方法 选择10例择期肝脏切除患者，在肝血流阻断前补液以林格液与血定安按3∶1的比例充分扩容，并在围麻醉期使用多巴胺3～5 μg.kg-1*min-1，分别于切皮、进腹探查时、肝血流阻断前、阻断后5 min、阻断后10 min、肝血流开放后5min及术毕各时点采取动脉血作血气分析。结果 碱剩余(BE)在肝血流开放后5 min与阻断前相比较有所下降(P<0.05)，而pH、实际碳酸氢根浓度(AB)、二氧化碳结合力(TCO2)、标准碳酸氢根浓度(SB)、血氧饱和度(SaO2)等在阻断前后变化不大。结论 经腹全肝血流阻断肝切除术中只要维持血流动力学相对稳定与充分的内脏灌注，无须常规补充碱性药物，有利于患者术后恢复。
, http://www.100md.com
自由词 全肝血流阻断
中图分类号 R657.3 文献标识码 A
文章编号 1000-1492(2000)05-0364-03
肝脏肿瘤行肝叶切除术患者在术后常出现严重的代谢功能紊乱，其发生与发展与肿瘤大小、位置、手术切除范围以及大量输入库血有关，其程度与患者预后密切相关。常温下经腹全肝血流阻断(THVE)可以减少术中失血，避免大量输入库血，并且提高了巨大肝脏肿瘤切除的安全性。本研究对10例行THVE技术下肝脏切除患者围术期的酸碱状态进行探讨。
1 材料与方法
1.1 一般资料 10例肝脏肿瘤患者，男性7例，女性3例，年龄28～53岁，体重44～73 kg。其中原发性肝癌9例，巨大海棉状血管瘤1例。术中行右半肝切除8例，左半肝切除2例。术前心肺功能良好，生化检查基本正常，肝功能Child分级Ⅰ～Ⅱ级。
, 百拇医药
1.2 麻醉方法 采用气管内全麻加硬膜外阻滞。麻醉前肌注苯巴比妥钠0.1 g及东莨菪碱0.3 mg，入室后选择T8～9行硬膜外穿刺置管。局麻下左桡动脉穿刺置管测直接动脉压(ABP)并采取动脉血样，右颈内静脉穿刺置入双腔中心静脉导管监测中心静脉压(CVP)及输液。在开放外周静脉后依次以咪唑安定0.1 mg.kg-1、异丙酚1 mg.kg-1、芬太尼2～4 μg.kg-1、维库溴铵0.1 mg.kg-1快速诱导并行气管内插管，术中以硬膜外注射1%利多卡因及0.375%布比卡因混合液、吸入1%～1.5%异氟醚维持麻醉。纯氧控制呼吸，维持呼吸末二氧化碳分压在4.5～5.5 kPa。
1.3 标本采取 全部病例均于麻醉诱导后以林格液与血定安(gelofusion)按3∶1的比例扩容，使CVP达1.2 kPa左右，血球压积(Hct)维持在30%左右。在肝脏血流阻断期间从上腔静脉快速输血输液，以维持血流动力学稳定。并且自麻醉诱导后即用微量泵持续输注多巴胺3～5 μg.kg-1*min-1，直至手术结束。全部病例均于切皮时、进腹探察时、肝血流阻断前、阻断后5 min、阻断后10 min、肝血流开放后5 min及术毕各时点采取动脉血作血气分析。
, 百拇医药
1. 4 统计学处理 取血气分析结果中酸碱指标用
±s表示，并行自身配对t检验。
2 结果
2.1 手术经过 本组全部病例麻醉及手术经过平稳，平均手术经过时间为(278±42) min，阻断时间为(15.3±4.8) min，平均输入血定安(1 380±246) ml，输入库血(415±278) ml。术终血压、心率均在正常范围内，尿量>100 ml*h-1。
2.2 围术期血流动力学变化 见表1。血流动力学变化以肝血流阻断即刻与开放时变化最为显著，但经过肝血流阻断前的充分扩容，阻断时在CVP与ABP监测下的快速输液、输血，THVE期间平均动脉压(MAP)与术前相比仅下降15%左右，并且在肝血流开放后血流动力学指标很快恢复至阻断前水平。
, 百拇医药
表1 围术期血流动力学变化(±s，n=10)
时点
HR(次/分)
MAP(kPa)
CVP(kPa)
麻醉前
76±15
12.0±1.7
0.65±0.12
诱导后
69±14
, 百拇医药
11.2±1.8
0.68±0.09
阻断前
77±18
13.3±2.7
1.18±0.14*
阻断后即刻
85±17
11.4±1.5
0.66±0.14
开放后5 min
83±13
, 百拇医药
12.6±2.4
0.71±0.13
术毕
79±17
11.8±2.1
0.69±0.11
与阻断前比较：*P<0.05
表2 围术期的酸碱状态变化(±s，n=10)
时点
pH
AB(mmol*L-1)
, 百拇医药
TCO2(mmol*L-1)
BE(mmol*L-1)
SB(mmol*L-1)
切皮
7.416±0.037
20.18±3.25
21.23±3.66
1.42±2.45
20.97±4.01
进腹探查时
7.412±0.042
, 百拇医药
21.46±2.79
22.65±3.01
-0.37±1.83
21.56±3.67
阻断前
7.413±0.038
21.06±3.83
22.19±3.74
-0.89±2.56
21.36±3.89
阻断后5 min
7.407±0.029
, 百拇医药
21.98±2.75
23.06±2.36
-1.76±3.03
22.15±3.57
阻断后10 min
7.384±0.040
21.74±2.88
23.85±2.92
-2.01±2.72
23.01±2.54
开放后5 min
, 百拇医药 7.379±0.028
23.05±1.97
24.46±2.77
-4.60±3.15*
23.76±2.78
术毕
7.392±0.035
22.43±4.04
24.15±3.79
-2.75±3.22
23.53±2.47
, 百拇医药
与阻断前相比：*P<0.05
2.3 围术期患者体内酸碱代谢变化 见表2。血气分析结果显示如下：(1)与阻断前相比较碱剩余(BE)在肝血流开放后5 min有所下降(P<0.05)；(2)pH、实际碳酸氢根浓度(AB)、二氧化碳结合力(TCO2)、标准碳酸氢根浓度(SB)、血氧饱和度(SaO2)等在阻断前后相比变化不大(P>0.05)；(3)围手术期未见明显代谢性酸中毒。
3 讨论
在肝叶切除术中行全肝血流阻断，特别是在阻断下腔静脉及门静脉后，会造成回心血量锐减以及下半身淤血。回心血量减少可导致血压下降，进而使各组织器官缺血、缺氧。而一旦肝脏循环开放后，下半身淤血以及残余肝脏细胞的无氧代谢产物进入循环，引起酸碱和水电解质紊乱，表现为复流后代谢性酸中毒和高血钾〔1〕，围术期血气分析能及时反映机体代谢改变，并指导术中是否使用碱性药物与剂量。
, 百拇医药
本组病例在行THVE肝切除手术过程中为了避免阻断肝血流时出现的血压剧降，于阻断前充分扩容，使CVP上升超过术前30%左右，阻断后CVP虽下降但不低于术前水平，MAP也仅下降15%左右。并且在复合连硬外麻醉下，由于内脏血管扩张，改善了内脏血流灌注，有利于残肝功能的恢复及内环境的调节。特别是在手术全过程中同时应用小剂量多巴胺(3～5 μg.kg-1*min-1)，通过选择性激活肾血管DA1和DA2受体，使肾血流增大20%～40%，此时血压不受明显影响，而肾小球滤过率大约提高5%～20%〔2〕。从而发挥肾脏对内环境的调节作用。
在行肝切除术中，由于在切除肝脏时阻断了肝脏血流，使术中出血明显减少，并且采用了胶体血定安进行扩容，减少了大量输注库血，从而避免了医源性的代谢性酸中毒与高血钾。蔡哓等〔3〕报道血定安使用剂量不超过40 ml*kg-1对血液流变学和凝血系统无明显影响。为本研究使用大剂量血定安用于THVE下肝切除术提供了理论依据。
, 百拇医药
本组病例围术期血气结果显示pH、AB、TCO2及SB均变化不大，BE仅在肝血流开放后下降，并且很快在术毕又恢复至正常范围内，因此只要术中维持血流动力学稳定，维持良好的通气，改善内脏灌注，保持充足的尿量，并不需要常规补充碱性药物。
Perioperative acid-base control of transabdominal hepatectomy
under total hepatic vascular exclusion
Liu Xuesheng, Gu Erwei, Zhang Jian et al
(Dept of Anesthesiology,The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University,Hefei 230022)
, 百拇医药
Abstract Objective To study control of acid-base intra-hepatectomy under total hepatic vascular exclusion. Methods 10 patients, performed hepatectomy, were sufficiently infused with Ringers solution and gelofusion at 3 to 1 before hepatic vascular exclusion, and were titrated with dopamine at rate of 3～5 μg.kg-1*min-1 perianesthesia. Artery blood was sampled for blood gas analysis before excision, internal organs exploration, beforehepatic vascular exclusion, after occlusion 5 min and 10 min, after deocclusion 5 min and at the end of surgery. Results Compared with before occlusion, blood pH, actual bicarbonate, total content of plasma carbon dioxide,standard bicarbonate and blood oxygen saturation had no significant changes (P>0.05) with the exception of base excess decrease significantly (P<0.05). Conclusion It is unnecessary to supply with base agents while hemodynamics maintains stable and splanchnic perfusion maintains good condition,which is beneficial to patients recovery.
, http://www.100md.com
MeSH hepatectomy; perioperation; dopamine; blood gas analysis
Free words total hepatic vascular exclusion
作者简介：刘学胜，男，29岁，主治医师；张健，男，53岁，主任医师，科主任
参考文献
1，Cormidrae EJ,Lindor MJ,Farma JV et al. Anesthesia for hepatic thransplantion,cardiovascular and metabolic and their managment.Anesth Analg,1985;64(1):108～112
2，王莉，徐惠芳.多巴胺类药物对心血管作用的比较. 国外医学麻醉与复苏分册,1999；1(20)：43～45
3，蔡哓，孙庆祥，蔡秋萍 等.琥珀酰明胶对血液流变学的影响.中华麻醉学杂志，1999；11(19)：684～689
2000-06-01收稿
2000-07-20修回, 百拇医药
单位：刘学胜(安徽医科大学第一附属医院1麻醉科、2检验科，合肥 230032)；顾尔伟 张健 蒋猛(安徽医科大学第一附属医院1麻醉科、2检验科，合肥 230032)
关键词：肝切除术；手术期间；多巴胺；血气分析
安徽医科大学学报报000514 摘要 目的 研究经腹全肝血流阻断肝切除术围术期的酸碱状态与调控。方法 选择10例择期肝脏切除患者，在肝血流阻断前补液以林格液与血定安按3∶1的比例充分扩容，并在围麻醉期使用多巴胺3～5 μg.kg-1*min-1，分别于切皮、进腹探查时、肝血流阻断前、阻断后5 min、阻断后10 min、肝血流开放后5min及术毕各时点采取动脉血作血气分析。结果 碱剩余(BE)在肝血流开放后5 min与阻断前相比较有所下降(P<0.05)，而pH、实际碳酸氢根浓度(AB)、二氧化碳结合力(TCO2)、标准碳酸氢根浓度(SB)、血氧饱和度(SaO2)等在阻断前后变化不大。结论 经腹全肝血流阻断肝切除术中只要维持血流动力学相对稳定与充分的内脏灌注，无须常规补充碱性药物，有利于患者术后恢复。
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自由词 全肝血流阻断
中图分类号 R657.3 文献标识码 A
文章编号 1000-1492(2000)05-0364-03
肝脏肿瘤行肝叶切除术患者在术后常出现严重的代谢功能紊乱，其发生与发展与肿瘤大小、位置、手术切除范围以及大量输入库血有关，其程度与患者预后密切相关。常温下经腹全肝血流阻断(THVE)可以减少术中失血，避免大量输入库血，并且提高了巨大肝脏肿瘤切除的安全性。本研究对10例行THVE技术下肝脏切除患者围术期的酸碱状态进行探讨。
1 材料与方法
1.1 一般资料 10例肝脏肿瘤患者，男性7例，女性3例，年龄28～53岁，体重44～73 kg。其中原发性肝癌9例，巨大海棉状血管瘤1例。术中行右半肝切除8例，左半肝切除2例。术前心肺功能良好，生化检查基本正常，肝功能Child分级Ⅰ～Ⅱ级。
, 百拇医药
1.2 麻醉方法 采用气管内全麻加硬膜外阻滞。麻醉前肌注苯巴比妥钠0.1 g及东莨菪碱0.3 mg，入室后选择T8～9行硬膜外穿刺置管。局麻下左桡动脉穿刺置管测直接动脉压(ABP)并采取动脉血样，右颈内静脉穿刺置入双腔中心静脉导管监测中心静脉压(CVP)及输液。在开放外周静脉后依次以咪唑安定0.1 mg.kg-1、异丙酚1 mg.kg-1、芬太尼2～4 μg.kg-1、维库溴铵0.1 mg.kg-1快速诱导并行气管内插管，术中以硬膜外注射1%利多卡因及0.375%布比卡因混合液、吸入1%～1.5%异氟醚维持麻醉。纯氧控制呼吸，维持呼吸末二氧化碳分压在4.5～5.5 kPa。
1.3 标本采取 全部病例均于麻醉诱导后以林格液与血定安(gelofusion)按3∶1的比例扩容，使CVP达1.2 kPa左右，血球压积(Hct)维持在30%左右。在肝脏血流阻断期间从上腔静脉快速输血输液，以维持血流动力学稳定。并且自麻醉诱导后即用微量泵持续输注多巴胺3～5 μg.kg-1*min-1，直至手术结束。全部病例均于切皮时、进腹探察时、肝血流阻断前、阻断后5 min、阻断后10 min、肝血流开放后5 min及术毕各时点采取动脉血作血气分析。
, 百拇医药
1. 4 统计学处理 取血气分析结果中酸碱指标用
±s表示，并行自身配对t检验。2 结果
2.1 手术经过 本组全部病例麻醉及手术经过平稳，平均手术经过时间为(278±42) min，阻断时间为(15.3±4.8) min，平均输入血定安(1 380±246) ml，输入库血(415±278) ml。术终血压、心率均在正常范围内，尿量>100 ml*h-1。
2.2 围术期血流动力学变化 见表1。血流动力学变化以肝血流阻断即刻与开放时变化最为显著，但经过肝血流阻断前的充分扩容，阻断时在CVP与ABP监测下的快速输液、输血，THVE期间平均动脉压(MAP)与术前相比仅下降15%左右，并且在肝血流开放后血流动力学指标很快恢复至阻断前水平。
, 百拇医药
表1 围术期血流动力学变化(
±s，n=10)时点
HR(次/分)
MAP(kPa)
CVP(kPa)
麻醉前
76±15
12.0±1.7
0.65±0.12
诱导后
69±14
, 百拇医药
11.2±1.8
0.68±0.09
阻断前
77±18
13.3±2.7
1.18±0.14*
阻断后即刻
85±17
11.4±1.5
0.66±0.14
开放后5 min
83±13
, 百拇医药
12.6±2.4
0.71±0.13
术毕
79±17
11.8±2.1
0.69±0.11
与阻断前比较：*P<0.05
表2 围术期的酸碱状态变化(
±s，n=10)时点
pH
AB(mmol*L-1)
, 百拇医药
TCO2(mmol*L-1)
BE(mmol*L-1)
SB(mmol*L-1)
切皮
7.416±0.037
20.18±3.25
21.23±3.66
1.42±2.45
20.97±4.01
进腹探查时
7.412±0.042
, 百拇医药
21.46±2.79
22.65±3.01
-0.37±1.83
21.56±3.67
阻断前
7.413±0.038
21.06±3.83
22.19±3.74
-0.89±2.56
21.36±3.89
阻断后5 min
7.407±0.029
, 百拇医药
21.98±2.75
23.06±2.36
-1.76±3.03
22.15±3.57
阻断后10 min
7.384±0.040
21.74±2.88
23.85±2.92
-2.01±2.72
23.01±2.54
开放后5 min
, 百拇医药 7.379±0.028
23.05±1.97
24.46±2.77
-4.60±3.15*
23.76±2.78
术毕
7.392±0.035
22.43±4.04
24.15±3.79
-2.75±3.22
23.53±2.47
, 百拇医药
与阻断前相比：*P<0.05
2.3 围术期患者体内酸碱代谢变化 见表2。血气分析结果显示如下：(1)与阻断前相比较碱剩余(BE)在肝血流开放后5 min有所下降(P<0.05)；(2)pH、实际碳酸氢根浓度(AB)、二氧化碳结合力(TCO2)、标准碳酸氢根浓度(SB)、血氧饱和度(SaO2)等在阻断前后相比变化不大(P>0.05)；(3)围手术期未见明显代谢性酸中毒。
3 讨论
在肝叶切除术中行全肝血流阻断，特别是在阻断下腔静脉及门静脉后，会造成回心血量锐减以及下半身淤血。回心血量减少可导致血压下降，进而使各组织器官缺血、缺氧。而一旦肝脏循环开放后，下半身淤血以及残余肝脏细胞的无氧代谢产物进入循环，引起酸碱和水电解质紊乱，表现为复流后代谢性酸中毒和高血钾〔1〕，围术期血气分析能及时反映机体代谢改变，并指导术中是否使用碱性药物与剂量。
, 百拇医药
本组病例在行THVE肝切除手术过程中为了避免阻断肝血流时出现的血压剧降，于阻断前充分扩容，使CVP上升超过术前30%左右，阻断后CVP虽下降但不低于术前水平，MAP也仅下降15%左右。并且在复合连硬外麻醉下，由于内脏血管扩张，改善了内脏血流灌注，有利于残肝功能的恢复及内环境的调节。特别是在手术全过程中同时应用小剂量多巴胺(3～5 μg.kg-1*min-1)，通过选择性激活肾血管DA1和DA2受体，使肾血流增大20%～40%，此时血压不受明显影响，而肾小球滤过率大约提高5%～20%〔2〕。从而发挥肾脏对内环境的调节作用。
在行肝切除术中，由于在切除肝脏时阻断了肝脏血流，使术中出血明显减少，并且采用了胶体血定安进行扩容，减少了大量输注库血，从而避免了医源性的代谢性酸中毒与高血钾。蔡哓等〔3〕报道血定安使用剂量不超过40 ml*kg-1对血液流变学和凝血系统无明显影响。为本研究使用大剂量血定安用于THVE下肝切除术提供了理论依据。
, 百拇医药
本组病例围术期血气结果显示pH、AB、TCO2及SB均变化不大，BE仅在肝血流开放后下降，并且很快在术毕又恢复至正常范围内，因此只要术中维持血流动力学稳定，维持良好的通气，改善内脏灌注，保持充足的尿量，并不需要常规补充碱性药物。
Perioperative acid-base control of transabdominal hepatectomy
under total hepatic vascular exclusion
Liu Xuesheng, Gu Erwei, Zhang Jian et al
(Dept of Anesthesiology,The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University,Hefei 230022)
, 百拇医药
Abstract Objective To study control of acid-base intra-hepatectomy under total hepatic vascular exclusion. Methods 10 patients, performed hepatectomy, were sufficiently infused with Ringers solution and gelofusion at 3 to 1 before hepatic vascular exclusion, and were titrated with dopamine at rate of 3～5 μg.kg-1*min-1 perianesthesia. Artery blood was sampled for blood gas analysis before excision, internal organs exploration, beforehepatic vascular exclusion, after occlusion 5 min and 10 min, after deocclusion 5 min and at the end of surgery. Results Compared with before occlusion, blood pH, actual bicarbonate, total content of plasma carbon dioxide,standard bicarbonate and blood oxygen saturation had no significant changes (P>0.05) with the exception of base excess decrease significantly (P<0.05). Conclusion It is unnecessary to supply with base agents while hemodynamics maintains stable and splanchnic perfusion maintains good condition,which is beneficial to patients recovery.
, http://www.100md.com
MeSH hepatectomy; perioperation; dopamine; blood gas analysis
Free words total hepatic vascular exclusion
作者简介：刘学胜，男，29岁，主治医师；张健，男，53岁，主任医师，科主任
参考文献
1，Cormidrae EJ,Lindor MJ,Farma JV et al. Anesthesia for hepatic thransplantion,cardiovascular and metabolic and their managment.Anesth Analg,1985;64(1):108～112
2，王莉，徐惠芳.多巴胺类药物对心血管作用的比较. 国外医学麻醉与复苏分册,1999；1(20)：43～45
3，蔡哓，孙庆祥，蔡秋萍 等.琥珀酰明胶对血液流变学的影响.中华麻醉学杂志，1999；11(19)：684～689
2000-06-01收稿
2000-07-20修回, 百拇医药