肝切除术治疗肝内结石354例
作者：梁力建 黄洁夫 吕明德 叶维基 彭宝冈 殷晓煜 曹绣虎
单位：510080 广州，中山医科大学附属第一医院肝胆外科
关键词：胆结石；肝切除术；再手术
中华外科杂志/980405 【摘要】 目的 探讨肝切除术治疗肝内结石的效果。 方法 分析10年来采用肝切除术治疗354例肝内结石患者的临床表现、结石的部位和分布情况、手术方式、手术后并发症及结石残留等情况，并将1990年以后与1990年前的资料进行比较。 结果 肝内结石以左肝较多(323例)，肝切除仍以左外叶及左半肝切除为主。13.8%的病例有结石残留；60例出现手术后并发症；手术死亡4例。1990年以后再次手术的病例、术后残石率均比以前下降。治疗效果优良者占88%。 结论 肝切除手术是治疗肝内结石的主要方法，为减少结石的残留和复发，应根据结石情况同时行肝内狭窄胆管切开整形、胆管空肠吻合治疗。
, 百拇医药
Hepatectomy for hepatolithiasis treatment of 354 cases Liang Lijian, Huang Jiefu, Lu Mingde, et al. Department of Hepatobiliary Surgery, First Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen, University of Medical Scienses, Guangzhou 510080.
【Abstract】 Objective To evaluate the effect of hepatectomy for hepatolithiasis. Method 354 patients with hepatolithiasis underwent hepatectomy in the past 10 years. The results were analysed retrospectively, including clinical findings, distribution of stones, patterns of operation, postoperative complications, and residual stones. The clinical data of the patients before 1990 were compared with those thereafter.Result Left hepatolithiasis was the most common form(323 patients). Left lateral lobectomy and left hepatectomy were most commonly employed(91.2%). 166 of the patients underwent concurrent cholangiojejunostomy. 13.8 % patients had residual stones, and postoperative complications occurred in 60 patients,including 4 deaths. Few patients were reoperated on and the incidence of residual stones was lower after 1990. 88 % the patients showed excellent or good result. Conclusion Hepatectomy is a procedure for the management of hepatolithiasis, but still requires combined plasty of stenotic intrahepatic bile ducts and cholangiojejunostomy to reduce the incidence of residual stones and recurrence.
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【Key words】 Cholelithiasis Hepatectomy Reoperation
肝内结石的治疗仍然是胆道外科中的重要课题。治疗肝内结石手术最有效的方法仍然是切除结石所在部位和发生部位的肝脏。我院从1986年1月以来，10年间共采用肝切除治疗肝内结石354例。治疗结果如下。
临床资料
1.一般资料：1986年1月～1995年12月，我院共收治肝内结石745例，其中354例采用肝切除术治疗。男性116例(32.8%)、女性238例(67.2%)，男：女＝0.49∶1；年龄16～78岁，平均年龄43岁，30～50岁者占77%。
2.临床表现：主要临床表现包括腹痛(96%)、发热(69%)、寒战(64%)、黄疸(40%)，其次还有肝大、上腹压痛、腹膜炎等，但只有33%的病例出现Charcot三联征。
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3.化验检查：ALT异常占27.5%，仅15%超过正常值1倍以上，凝血酶原时间超过正常对照3秒以上占23%，而总胆红素高于正常值1倍以上者占10.5%。
4.再次手术：本组再次手术115例(32.5%)，其中2次手术93例，3次手术19例，4次手术1例，5次手术2例，首次术式包括胆囊造瘘、胆囊切除、总胆管探查、胆总管十二指肠吻合、胆总管空肠吻合、肝部分切除(5例)。1990年前146例中再次手术58例(39.7%)，1990年以后208例中再次手术57例(27.4%)，再手术率有所下降(χ2＝5.943,P<0.05)。
5.结石和肝切除部位：本组左肝结石175例，右肝结石4例，左、右肝均有结石175例。手术切除左外叶287例左半肝切除36例(包括超左半肝切除1例)，肝方叶部分切除14例，右半肝切除10例，尾状叶部分切除1例，不规则左、右肝部分切除6例(附表)。有5例前一次手术作了肝左外叶切除后，再手术时切除部分尾叶(1例)、左半肝(2例)、右后叶下段(1例)、部分左外叶上段(1例)。
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6.同时作内引流手术：本院内引流全部采用胆管-空肠Roux-Y吻合，均为胆管系统不同部位有胆管狭窄，本组共166例(46.9%)。
7.并发症：手术后发生并发症60例(16.9%)，其中切口感染32例(9.0%)，膈下感染9例(2.5%)，胆漏6例(1.7%)，上消化道出血、胆道出血各2例(0.6%)，粘连性肠梗阻3例(0.8%)，其他尚有腹腔内出血、切口裂开、肺部感染、肝功能衰竭等各1例。手术死亡4例(1.1%)，分别死于吻合口漏、肝功能衰竭、上消化道出血、胆道大出血。
8.结石残留：术后经T管或经胆肠吻合口的支架引流管或B超检查，肝内外胆管有残留结石49例(13.8%)，其中1990年前30例(占同期的20.5%)，1990年后19例(9.1%)，残石率减少(χ2＝9.376,P<0.01)。
9.随访结果：手术后随访276例，随访率78%，随访时间6个月～10年。优：症状完全消失者183例(66.3%)；良：偶尔有上腹不适或轻微疼痛、无需特殊治疗者61例(22.1%)；仍有寒战、发热、腹痛发生、需到医院治疗者32例(11.6%)。效果优、良者占88%。
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讨论
肝内结石的原因仍未明了，尽管国人的生活水平不断提高、饮食中蛋白质的比例不断增大，但每年本院肝切除治疗肝内结石的病例并没有减少，其中左外叶切除仍然占有较高的比例。90年代后虽然占同期手术的比例有所下降，但与1990年前比较差异无显著性意义。然而，因为肝左外叶切除较易完成，不少基层医院对此感兴趣，且已能熟练掌握这一手术方法，诊断明确的左外叶肝内结石可不必到条件较好的医院治疗。可是这也隐藏着一种危机，对肝内结石的治疗往往满足于左外叶切除，正如我院1990年以前的病例情况一样，结石残留占20.5%，而再手术比例占39.7%。本组肝切除后再次手术的5例，均为左外叶切除后，结石分别残留在尾叶、左内叶、右肝后叶下段，甚至有1例是因为粘连而遗留在靠近下腔静脉的左外叶上段(S2)部分肝内，导致手术后反复发作胆管炎才再手术。同样，本组病例随访仍有胆管炎发作的32例中，有15例是左外叶切除后的患者。因此，治疗肝内结石无论切除哪一部分肝脏，手术前和手术中的估计务必准确，术前的影像检查材料，应尽可能完备，包括B超,PTC或ERCP，必要时还需要行CT检查，排除合并的肿瘤或囊肿，以达到最低的肝内结石残留率、最低的复发率和再次手术率。肝切除治疗肝内结石既要积极、更应慎重，尤其在手术中的再诊断和切除范围的判断需要不断的积累经验。
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我院10年来共收治肝内胆管结石745例，平均每年74.5例，肝切除治疗肝内结石占手术治疗的47.5%。可见，肝切除手术仍然是肝内结石的主要治疗手段，疗效也较好。但全肝结石或多个肝段结石，尤其是合并胆管狭窄者，单纯的肝切除除非包括狭窄部位，否则患者很难治愈。我院近10年来肝切除病例中，同时行各级胆管-空肠吻合的占46.9%，这正说明，肝切除术只是治疗肝内结石的一个方面，对于复杂的全肝结石或合并肝内胆管狭窄，肝切除后通畅的胆道引流是必不可少的[1]。手术后一段时间(本院一般为2年)服用利胆药物以帮助排石、防止复发也是必要的。
胆管结石虽然造成肝脏的损害，但本组病例术前丙氨酸转氨酶升高者只占27.5%，血清白蛋白超过3.0 g/L者占72.6%，本组也只有1例出现肝功能衰竭。资料表明，大多数病例有较好的肝功能。在诊断明确后，肝切除的方法有较大的选择余地。我们常用肝门阻断下不规则的一个或多个肝段、肝叶切除，边切边检查切除范围是否足以解决治疗问题，必要时可通过肝断面的胆管探查近心端有无狭窄，以便进一步作胆管整形。
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附表 1990年前、后治疗肝内结石的肝切除部位和例数 时 间
平均每年
例数
左外叶
左半肝
肝方叶
右半肝
尾状叶
部分左右肝
合计
(例)
例数
%
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例数
%
例数
%
例数
%
例数
%
例数
%
1986～1989年
36.5
125
, http://www.100md.com 85.6
11
7.5
8
5.5
1
0.7
0
0
1
0.7
146
1990～1995年
34.7
, http://www.100md.com
162
77.9
25
12.0
6
2.9
9
4.3
1
0.5
5
2.4
208
, http://www.100md.com 合计
35.4
287
81.0
36
10.2
14
4.0
10
2.8
1
0.3
6
1.7
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354
肝切除手术治疗肝内结石有一定的并发症，本组除切口感染以外的较严重并发症为28例(7.9%)，与过去国内的资料相比，严重并发症发生率已大大降低[2]。防止严重并发症的要点在于：(1)选择适当的手术时机，在胆管炎症尚未消退前手术，严重并发症将会增加。因此，在胆管炎症期，除非是胆道大出血者，否则宁可先作胆管引流，尔后至少1个月，最好3个月后才作肝切除术。(2)尽可能牢靠地逐个结扎或缝扎断面的胆管、血管，避免大块钳夹或缝扎，最后细致处理肝断面，断面需用氩气刀处理或大网膜、纤维胶等覆盖[3]。(3)麻醉后、开腹前开始使用抗生素，术毕细致冲洗术野并放置双腔引流、术后低负压吸引，可有效防止术后腹腔内感染。(4)到目前为止，尚无特效的护肝药物供手术后使用。准确估计肝储备功能、重视围手术期的处理，包括术前加强肝糖原储备、维持较高的血红蛋白和血清白蛋白水平是进一步防止手术后肝功能衰竭的保证。
肝切除后结石残留是手术疗效不好的主要原因之一，本组有13.8%。我们对行胆肠吻合的病例，除足够宽大的吻合口、细致的吻合技术、良好的手术器械和缝线外，术后继续药物治疗也是有效的辅助措施。有T管引流患者，如果造影发现尚有结石,则保留T管6周后再用胆道镜取石，这是我们另一常用的治疗方法。为防止手术后结石残留，手术中应用B超和胆道镜已成为肝切除前确认结石部位和切除后证实彻底取净结石的重要辅助工具，应尽量使用。
参考文献
1祝学光，刘永雄，刘国礼，等. 第六届全国胆道外科学术会议纪要.中华外科杂志，1995，33:669-672.
2黄志强，顾倬云，张晓卫，等. 我国肝内胆管结石外科治疗的现况.中华外科杂志，1988，26:513-522.
3梁力建，黄洁夫，吕明德，等. 止血纤维粘胶在肝切除创面的应用体会.中国实用外科杂志，1995，15:212., 百拇医药
单位：510080 广州，中山医科大学附属第一医院肝胆外科
关键词：胆结石；肝切除术；再手术
中华外科杂志/980405 【摘要】 目的 探讨肝切除术治疗肝内结石的效果。 方法 分析10年来采用肝切除术治疗354例肝内结石患者的临床表现、结石的部位和分布情况、手术方式、手术后并发症及结石残留等情况，并将1990年以后与1990年前的资料进行比较。 结果 肝内结石以左肝较多(323例)，肝切除仍以左外叶及左半肝切除为主。13.8%的病例有结石残留；60例出现手术后并发症；手术死亡4例。1990年以后再次手术的病例、术后残石率均比以前下降。治疗效果优良者占88%。 结论 肝切除手术是治疗肝内结石的主要方法，为减少结石的残留和复发，应根据结石情况同时行肝内狭窄胆管切开整形、胆管空肠吻合治疗。
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Hepatectomy for hepatolithiasis treatment of 354 cases Liang Lijian, Huang Jiefu, Lu Mingde, et al. Department of Hepatobiliary Surgery, First Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen, University of Medical Scienses, Guangzhou 510080.
【Abstract】 Objective To evaluate the effect of hepatectomy for hepatolithiasis. Method 354 patients with hepatolithiasis underwent hepatectomy in the past 10 years. The results were analysed retrospectively, including clinical findings, distribution of stones, patterns of operation, postoperative complications, and residual stones. The clinical data of the patients before 1990 were compared with those thereafter.Result Left hepatolithiasis was the most common form(323 patients). Left lateral lobectomy and left hepatectomy were most commonly employed(91.2%). 166 of the patients underwent concurrent cholangiojejunostomy. 13.8 % patients had residual stones, and postoperative complications occurred in 60 patients,including 4 deaths. Few patients were reoperated on and the incidence of residual stones was lower after 1990. 88 % the patients showed excellent or good result. Conclusion Hepatectomy is a procedure for the management of hepatolithiasis, but still requires combined plasty of stenotic intrahepatic bile ducts and cholangiojejunostomy to reduce the incidence of residual stones and recurrence.
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【Key words】 Cholelithiasis Hepatectomy Reoperation
肝内结石的治疗仍然是胆道外科中的重要课题。治疗肝内结石手术最有效的方法仍然是切除结石所在部位和发生部位的肝脏。我院从1986年1月以来，10年间共采用肝切除治疗肝内结石354例。治疗结果如下。
临床资料
1.一般资料：1986年1月～1995年12月，我院共收治肝内结石745例，其中354例采用肝切除术治疗。男性116例(32.8%)、女性238例(67.2%)，男：女＝0.49∶1；年龄16～78岁，平均年龄43岁，30～50岁者占77%。
2.临床表现：主要临床表现包括腹痛(96%)、发热(69%)、寒战(64%)、黄疸(40%)，其次还有肝大、上腹压痛、腹膜炎等，但只有33%的病例出现Charcot三联征。
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3.化验检查：ALT异常占27.5%，仅15%超过正常值1倍以上，凝血酶原时间超过正常对照3秒以上占23%，而总胆红素高于正常值1倍以上者占10.5%。
4.再次手术：本组再次手术115例(32.5%)，其中2次手术93例，3次手术19例，4次手术1例，5次手术2例，首次术式包括胆囊造瘘、胆囊切除、总胆管探查、胆总管十二指肠吻合、胆总管空肠吻合、肝部分切除(5例)。1990年前146例中再次手术58例(39.7%)，1990年以后208例中再次手术57例(27.4%)，再手术率有所下降(χ2＝5.943,P<0.05)。
5.结石和肝切除部位：本组左肝结石175例，右肝结石4例，左、右肝均有结石175例。手术切除左外叶287例左半肝切除36例(包括超左半肝切除1例)，肝方叶部分切除14例，右半肝切除10例，尾状叶部分切除1例，不规则左、右肝部分切除6例(附表)。有5例前一次手术作了肝左外叶切除后，再手术时切除部分尾叶(1例)、左半肝(2例)、右后叶下段(1例)、部分左外叶上段(1例)。
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6.同时作内引流手术：本院内引流全部采用胆管-空肠Roux-Y吻合，均为胆管系统不同部位有胆管狭窄，本组共166例(46.9%)。
7.并发症：手术后发生并发症60例(16.9%)，其中切口感染32例(9.0%)，膈下感染9例(2.5%)，胆漏6例(1.7%)，上消化道出血、胆道出血各2例(0.6%)，粘连性肠梗阻3例(0.8%)，其他尚有腹腔内出血、切口裂开、肺部感染、肝功能衰竭等各1例。手术死亡4例(1.1%)，分别死于吻合口漏、肝功能衰竭、上消化道出血、胆道大出血。
8.结石残留：术后经T管或经胆肠吻合口的支架引流管或B超检查，肝内外胆管有残留结石49例(13.8%)，其中1990年前30例(占同期的20.5%)，1990年后19例(9.1%)，残石率减少(χ2＝9.376,P<0.01)。
9.随访结果：手术后随访276例，随访率78%，随访时间6个月～10年。优：症状完全消失者183例(66.3%)；良：偶尔有上腹不适或轻微疼痛、无需特殊治疗者61例(22.1%)；仍有寒战、发热、腹痛发生、需到医院治疗者32例(11.6%)。效果优、良者占88%。
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讨论
肝内结石的原因仍未明了，尽管国人的生活水平不断提高、饮食中蛋白质的比例不断增大，但每年本院肝切除治疗肝内结石的病例并没有减少，其中左外叶切除仍然占有较高的比例。90年代后虽然占同期手术的比例有所下降，但与1990年前比较差异无显著性意义。然而，因为肝左外叶切除较易完成，不少基层医院对此感兴趣，且已能熟练掌握这一手术方法，诊断明确的左外叶肝内结石可不必到条件较好的医院治疗。可是这也隐藏着一种危机，对肝内结石的治疗往往满足于左外叶切除，正如我院1990年以前的病例情况一样，结石残留占20.5%，而再手术比例占39.7%。本组肝切除后再次手术的5例，均为左外叶切除后，结石分别残留在尾叶、左内叶、右肝后叶下段，甚至有1例是因为粘连而遗留在靠近下腔静脉的左外叶上段(S2)部分肝内，导致手术后反复发作胆管炎才再手术。同样，本组病例随访仍有胆管炎发作的32例中，有15例是左外叶切除后的患者。因此，治疗肝内结石无论切除哪一部分肝脏，手术前和手术中的估计务必准确，术前的影像检查材料，应尽可能完备，包括B超,PTC或ERCP，必要时还需要行CT检查，排除合并的肿瘤或囊肿，以达到最低的肝内结石残留率、最低的复发率和再次手术率。肝切除治疗肝内结石既要积极、更应慎重，尤其在手术中的再诊断和切除范围的判断需要不断的积累经验。
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我院10年来共收治肝内胆管结石745例，平均每年74.5例，肝切除治疗肝内结石占手术治疗的47.5%。可见，肝切除手术仍然是肝内结石的主要治疗手段，疗效也较好。但全肝结石或多个肝段结石，尤其是合并胆管狭窄者，单纯的肝切除除非包括狭窄部位，否则患者很难治愈。我院近10年来肝切除病例中，同时行各级胆管-空肠吻合的占46.9%，这正说明，肝切除术只是治疗肝内结石的一个方面，对于复杂的全肝结石或合并肝内胆管狭窄，肝切除后通畅的胆道引流是必不可少的[1]。手术后一段时间(本院一般为2年)服用利胆药物以帮助排石、防止复发也是必要的。
胆管结石虽然造成肝脏的损害，但本组病例术前丙氨酸转氨酶升高者只占27.5%，血清白蛋白超过3.0 g/L者占72.6%，本组也只有1例出现肝功能衰竭。资料表明，大多数病例有较好的肝功能。在诊断明确后，肝切除的方法有较大的选择余地。我们常用肝门阻断下不规则的一个或多个肝段、肝叶切除，边切边检查切除范围是否足以解决治疗问题，必要时可通过肝断面的胆管探查近心端有无狭窄，以便进一步作胆管整形。
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附表 1990年前、后治疗肝内结石的肝切除部位和例数 时 间
平均每年
例数
左外叶
左半肝
肝方叶
右半肝
尾状叶
部分左右肝
合计
(例)
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1986～1989年
36.5
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1990～1995年
34.7
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肝切除手术治疗肝内结石有一定的并发症，本组除切口感染以外的较严重并发症为28例(7.9%)，与过去国内的资料相比，严重并发症发生率已大大降低[2]。防止严重并发症的要点在于：(1)选择适当的手术时机，在胆管炎症尚未消退前手术，严重并发症将会增加。因此，在胆管炎症期，除非是胆道大出血者，否则宁可先作胆管引流，尔后至少1个月，最好3个月后才作肝切除术。(2)尽可能牢靠地逐个结扎或缝扎断面的胆管、血管，避免大块钳夹或缝扎，最后细致处理肝断面，断面需用氩气刀处理或大网膜、纤维胶等覆盖[3]。(3)麻醉后、开腹前开始使用抗生素，术毕细致冲洗术野并放置双腔引流、术后低负压吸引，可有效防止术后腹腔内感染。(4)到目前为止，尚无特效的护肝药物供手术后使用。准确估计肝储备功能、重视围手术期的处理，包括术前加强肝糖原储备、维持较高的血红蛋白和血清白蛋白水平是进一步防止手术后肝功能衰竭的保证。
肝切除后结石残留是手术疗效不好的主要原因之一，本组有13.8%。我们对行胆肠吻合的病例，除足够宽大的吻合口、细致的吻合技术、良好的手术器械和缝线外，术后继续药物治疗也是有效的辅助措施。有T管引流患者，如果造影发现尚有结石,则保留T管6周后再用胆道镜取石，这是我们另一常用的治疗方法。为防止手术后结石残留，手术中应用B超和胆道镜已成为肝切除前确认结石部位和切除后证实彻底取净结石的重要辅助工具，应尽量使用。
参考文献
1祝学光，刘永雄，刘国礼，等. 第六届全国胆道外科学术会议纪要.中华外科杂志，1995，33:669-672.
2黄志强，顾倬云，张晓卫，等. 我国肝内胆管结石外科治疗的现况.中华外科杂志，1988，26:513-522.
3梁力建，黄洁夫，吕明德，等. 止血纤维粘胶在肝切除创面的应用体会.中国实用外科杂志，1995，15:212., 百拇医药