阿托品对提高多巴酚丁胺负荷超声心动图诊断价值的研究
作者：王 霏 贺江勇 吴 芳
单位：050082 石家庄市白求恩国际和平医院特诊科
关键词：多巴酚丁胺负荷试验；阿托品；心肌缺血
中国超声医学杂志/990908
摘 要 目的：研究阿托品对提高多巴酚丁胺负荷超声心动图诊断的价值。方法：对271例临床可疑或确诊的冠心病患者行多巴酚丁胺负荷超声心动图(DSE)检查，其中69例不能达到预估心率且未诱发心肌缺血者加用阿托品。271例中58例于DSE检查前(后)2周内行冠脉造影。结果：单纯使用多巴酚丁胺达预估心率者137例(51%)，检出心肌缺血121例；加用阿托品后，达预估心率者共189例(69%)，检出心肌缺血共143例。与冠脉造影结果相对照，DSE检查中加用阿托品较单纯使用多巴酚丁胺敏感性由78%升至89%(P<0.01)，特异性无明显变化。结论：在DSE试验中加用阿托品，提高了DSE的诊断价值。
, http://www.100md.com
Myocardial Ischemia Detected by Adding Atropine
to Failed Dobutamine stress echocardiography
Wang Fei,He Jiangyong,Wu Fang
The Bethune International Peace Hospital of PLA Shijiazhuang 050082
ABSTRACT Objective:Atropine in associating to dobutamine stress echocardiography for diagnosis of myocardial ischemia.Methods：Dobutamine stress echocardiography was performed in 271 patients.Atropine was given to 69 patients who didnt attain target heart rate(HR).Coronary angiography was performed in 58 patients.Results:HR of 137 patients(51%)attained target,121 patients were diagnosed CAD after administration of Dobutamine alone.52 patients attained target HR and 22 patients induced myocardial ischemia after additional artopine given.Comparing with coronary angiography,sensitivity of DSE was 78% with dobutamine alone and 89% after the addition of atropine.Addition of atropine didnt influence specificity of DSE.
, 百拇医药
KEY WORDS Dobutamine stress test Atropine Myocardial ischemia
近年来，多巴酚丁胺负荷试验(DSE)作为一种检测心肌缺血的无创手段已广泛应用于临床〔1、2〕，但部分接受DSE检查的患者由于达不到预估心率而影响检查结果的准确性。我们对DSE中不能达预估心率且单纯DSE未诱发心肌缺血者加用阿托品，观察到阿托品可使该部分受检者心率增快，从而提高DSE的敏感性，现报告如下。
资料与方法
研究对象 冠心病(CAD)患者(根据1979年WHO诊断标准)及因胸痛、胸闷等症状疑为CAD者共271例行DSE检查(可疑AMI、变异型心绞痛及重度高血压、严重心律失常者除外)。平均年龄59±13岁，男143岁，女128例。检查前停用一切心血管方面药物。其中58例在行DSE检查前(后)2周内行冠脉造影检查。
, 百拇医药
研究方法：用输液泵持续输入多巴酚丁胺，每三分钟为一级，开始剂量为10μg/kg.min。依次为20μg/kg.min、30μg/kg.min、40μg/kg.min。达下述情况之一者予以停药：(1)完成全部负荷；(2)达预估心率即85%最大心率；(3)严重心绞痛；(4)严重心律失常。如已完成全部负荷仍未达预估心率且未诱发心肌缺血，则予静注阿托品0.25mg，并可重复注射直至达到上述停药标准或至最大剂量1.0mg。
超声心动图：采用Acuson-128XP电脑声像仪(探头频率3.5MHz)，分别于静息状态、静注多巴酚丁胺后及加用阿托品后测量室壁运动情况及左室射血分数(LVEF)。将左室壁分为16段，每段室壁运动情况通过半定量方法计分如下〔3〕：1＝运动正常；2＝运动低下；3＝无运动；4＝矛盾运动。检查过程中不能观察到的节段不予计分。用药后一个或多个节段室壁运动分数增加(由无运动变为矛盾运动除外)则定为DSE阳性。静息状态存在室壁运动异常或DSE阳性均定为心肌缺血，并根据各冠状动脉供血区域的节段运动情况判断该血管有无病变。将每个受检者的各节段运动分数之和除以节段数即得到室壁运动指数(WMSI)。取左室长、短轴、心尖四腔切面描记室壁运动曲线，计算左室收缩末期容积(LVESV)、舒张末期容积(LVEDV)和射血分数(LVEF)。
, 百拇医药
冠脉造影：采用Judkins技术，在DSE检查前(后)2周内进行，1支或1支以上冠脉狭窄≥70%或左冠脉主干狭窄≥50%即诊断为CAD。
统计学分析：样本数据以
±s表示，计量资料采用t检验，率之间的比较采用x2检验，并计算95%可信区间(95%CI)。
结果
用药情况：271例受检者中单纯使用多巴酚丁胺者202例(A组)；其余69例加用阿托品(B组)。二组间在年龄、性别、身高、体重、临床症状等方面均无统计学差异，但行DSE检查前心率、服用β-受体阻滞剂者所占比例有显著差别(见表1)。
表1 两组接受DSE检查者临床资料比较 项 目
, http://www.100md.com A组(n＝202)
B组(n＝69)
P值
年 龄
性别(男/女)
高血压
糖尿病
胸 痛
心梗史
静息心率
服β-受体阻滞剂
服钙离子拮抗剂
LVEF
, http://www.100md.com
RWNSI
61±14
108/94
117(58%)
46(23%)
84(42%)
60(30%)
69±13
29(14%)
73(36%)
53±14
1.4±0.5
, 百拇医药
59±12
37/32
42(61%)
14(21%)
30(44%)
19(27%)
58±9
36(52%)
26(38%)
56±17
1.3±0.4
>0.05
, http://www.100md.com
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
<0.05
<0.05
>0.05
>0.05
>0.05
注：RWNSI：静息状态下室壁运动指数
检查过程中，42例出现心绞痛，36例出现室性心律失常，均于试验结束后消失。其中B组加用阿托品后除少数有恶心、口干等不适外，未出现如尿潴留、严重心律失常及其它严重并发症。
, http://www.100md.com
DSE结果：271例受检者中，达预估心率者189例(A组137例，B组52例)；检测出心肌缺血143例(A组119例，B组24例)，其中单纯DSE(A组)阳性者92例，B组加用阿托品后诱发心肌缺血22例，余29例(A组27例，B组2例)为静息状态下即存在室壁运动异常而DSE试验阴性。可见，DSE检查中，19%(52/271)加用阿托品才能达预估心率，95%CI为0.18～0.28%；15%(22/143)须加用阿托品才能诱发心肌缺血，95%CI为0.11～0.26。
A组119例CAD中，静息状态与DSE室壁运动指数(WMSI)有显著差别(1.21±0.34 VS 1.39±0.41，P<0.01)。B组24例冠心病中，静滴多巴酚丁胺前后WMSI无显著差别(1.08±0.12 VS 1.11±0.14,P>0.05)，加用阿托品后WMSI差别有显著意义(1.11±0.14 VS 1.22±0.17，P<0.05)。
DSE与冠脉造影结果对照：行冠脉造影者58例(A组41例，B组17例)；诊断CAD46例。其中A组33例(80%)，B组13例(76%)，二者无显著差别(P>0.05)。多支病变18例，A组13例(40%)，B组5例(38%)，无显著差别(P>0.05)。
, 百拇医药
经冠脉造影诊断为CAD 46例中，DSE检查有心肌缺血者41例(A组36例，B组5例)；冠脉造影排除CAD的12例中，DSE误诊为心肌缺血者3例，均属A组。与冠脉造影对照，加用阿托品前后DSE的敏感性、特异性见表2。
表2 加用阿托品前后DSE的敏感性、特异性
单纯使用多巴酚丁胺
加用阿托品后
P值
敏感性
95%CI
特异性
95%CI
78%(36/46)
, 百拇医药
0.66～0.90
75%(9/12)
0.42～0.95
89%(41/46)
0.75～0.96
75%(9/12)
0.42～0.95
<0.01
>0.05
讨论
DSE近年来已广泛应用于无创检测心肌缺血的存在。多巴酚丁胺作为合成的异丙基肾上腺素的衍生物，具有较强的β1受体和轻微的β2、α受体兴奋作用。它可以增加正常冠脉的血流灌注，降低狭窄冠脉的血流灌注，同时使心率增快，心肌收缩力加强，心肌耗氧量增加，从而诱发心肌缺血〔3〕，酷似运动负荷试验，而且克服了运动负荷试验获取图像困难及运动方式的制约，扩展了负荷试验的应用范围。
, 百拇医药
部分行DSE检查的患者，平素经常服用β-受体阻滞剂以预防心绞痛发作、降压，或在心肌梗塞后降低心肌耗氧量。长期服用该类药物的患者心率往往较慢，行DSE检查时一定程度上抵消多巴酚丁胺增加心率的作用，达不到预估心率，从而影响DSE的诊断价值。本研究中，二组间静息心率及服用β-受体阻滞剂者所占比率的显著差别也证实了这一点。
本研究B组加用阿托品后，部分不能达预估心率的受检者心率达到了预期水平(19%)，并在部分CAD(15%)患者诱发了心肌缺血，证实DSE试验中加用阿托品提高了DSE的诊断价值，对平素服用β-受体阻滞剂的受检者意义更为显著，这与Ling等的报道一致〔6〕。通过与冠脉造影相对照，证实加用阿托品比单纯使用多巴酚丁胺的敏感性由78%升至89%，但特异性无显著变化，与McNeill等的研究结果相近〔3〕。B组诊断为CAD的患者使用多巴酚丁胺前后室壁运动指数无明显变化，但加用阿托品后WMSI增加，这种变化也证实了阿托品在DSE检查中的价值。
, http://www.100md.com
临床及实验研究表明〔7、8〕，在DSE试验中心动过速是诱发心肌缺血的一个重要因素。DSE中加用阿托品能诱导心肌缺血的机理，可能与其使心率增快、心肌耗氧量增加有关。其次，还可能与它的直接抗胆碱能作用使心肌收缩力增加，改变冠脉血管张力等因素有关〔9〕。
本研究中，受检者271人，行冠脉造影者仅58例，例数相对较少，且往往是高度怀疑CAD者，加之冠脉造影时仅靠观察冠脉内径来衡量冠脉血管的病变往往与实际情况有一定出入，这些对敏感性、特异性的计算可能会产生一些影响，这是本研究有待改进之处。
总之，加用阿托品可以提高DSE试验对CAD的诊断价值，且无明显副作用。对经常服用β-受体阻滞剂的受检者来说，其意义更为显著。
参考文献
[1] 王利生，张树彬，阿 萍，等。多巴酚丁胺负荷超声心动图试验对冠心病诊断价值的研究。中国超声医学杂志，1994，2：15
, 百拇医药
[2] 冯新恒，陈明哲，张 萍，等。多巴酚丁胺负荷超声心动图试验对冠心病诊断价值的研究。中国超声医学杂志，1994，2：64
[3] McNeill AJ,Fioretti PM,el-Said SM,et al.Enhenced Sensitivity for detection of coronary arterydisease by addition of atropine to dobutamine stressechocardiography.Am J Cardiol,1992,70:41～46
[4] SalustriA,Fioretti PM.Dobutamine stress echocardiography:Its role in the diagnosis of coronary artery disease.Eur heart J,1992,1:70～77
, 百拇医药 [5] Pozzdi MA,Fiorette PM,Salustri A,et al.Exercise echocardiography and technetium-99mm MIBI single-photon emission computed tomography in the detection of coronary artery disease.Am J Cardiol,1991,67:350～355
[6] Ling LH,Pellikka PA,Mahoney DW,et al.Atropine augumentation in dobutamine stress echocardiography.Role and incremental value in a clinical practice setting.J Am Coll cardiol,1996,28:551～557
[7] Cohen JL,Greene To,Ottenweller J,et al.Dobutamine digital echocardiography for detectin oronary artery disease.Am J cardiol,1991,67:1311～1318
, 百拇医药
[8] Rude RE,Izguierdo C,BuJu LM,et al.Effects of inotropic and chronotropic stimuli on acute myocardial ischemic injury:Studies with dobutamine in the anesthetized dog.Circulation,1982,65:1321～1328
[9] Landxberg JS,Parker JD,Ganthier DF,et al.Effects of intracoronary acetylcholine and atropine on basal and dobutamine-stimulated left ventricular contractility.circulation,1994,89:164～168
(1999-03-15收稿), 百拇医药
单位：050082 石家庄市白求恩国际和平医院特诊科
关键词：多巴酚丁胺负荷试验；阿托品；心肌缺血
中国超声医学杂志/990908
摘 要 目的：研究阿托品对提高多巴酚丁胺负荷超声心动图诊断的价值。方法：对271例临床可疑或确诊的冠心病患者行多巴酚丁胺负荷超声心动图(DSE)检查，其中69例不能达到预估心率且未诱发心肌缺血者加用阿托品。271例中58例于DSE检查前(后)2周内行冠脉造影。结果：单纯使用多巴酚丁胺达预估心率者137例(51%)，检出心肌缺血121例；加用阿托品后，达预估心率者共189例(69%)，检出心肌缺血共143例。与冠脉造影结果相对照，DSE检查中加用阿托品较单纯使用多巴酚丁胺敏感性由78%升至89%(P<0.01)，特异性无明显变化。结论：在DSE试验中加用阿托品，提高了DSE的诊断价值。
, http://www.100md.com
Myocardial Ischemia Detected by Adding Atropine
to Failed Dobutamine stress echocardiography
Wang Fei,He Jiangyong,Wu Fang
The Bethune International Peace Hospital of PLA Shijiazhuang 050082
ABSTRACT Objective:Atropine in associating to dobutamine stress echocardiography for diagnosis of myocardial ischemia.Methods：Dobutamine stress echocardiography was performed in 271 patients.Atropine was given to 69 patients who didnt attain target heart rate(HR).Coronary angiography was performed in 58 patients.Results:HR of 137 patients(51%)attained target,121 patients were diagnosed CAD after administration of Dobutamine alone.52 patients attained target HR and 22 patients induced myocardial ischemia after additional artopine given.Comparing with coronary angiography,sensitivity of DSE was 78% with dobutamine alone and 89% after the addition of atropine.Addition of atropine didnt influence specificity of DSE.
, 百拇医药
KEY WORDS Dobutamine stress test Atropine Myocardial ischemia
近年来，多巴酚丁胺负荷试验(DSE)作为一种检测心肌缺血的无创手段已广泛应用于临床〔1、2〕，但部分接受DSE检查的患者由于达不到预估心率而影响检查结果的准确性。我们对DSE中不能达预估心率且单纯DSE未诱发心肌缺血者加用阿托品，观察到阿托品可使该部分受检者心率增快，从而提高DSE的敏感性，现报告如下。
资料与方法
研究对象 冠心病(CAD)患者(根据1979年WHO诊断标准)及因胸痛、胸闷等症状疑为CAD者共271例行DSE检查(可疑AMI、变异型心绞痛及重度高血压、严重心律失常者除外)。平均年龄59±13岁，男143岁，女128例。检查前停用一切心血管方面药物。其中58例在行DSE检查前(后)2周内行冠脉造影检查。
, 百拇医药
研究方法：用输液泵持续输入多巴酚丁胺，每三分钟为一级，开始剂量为10μg/kg.min。依次为20μg/kg.min、30μg/kg.min、40μg/kg.min。达下述情况之一者予以停药：(1)完成全部负荷；(2)达预估心率即85%最大心率；(3)严重心绞痛；(4)严重心律失常。如已完成全部负荷仍未达预估心率且未诱发心肌缺血，则予静注阿托品0.25mg，并可重复注射直至达到上述停药标准或至最大剂量1.0mg。
超声心动图：采用Acuson-128XP电脑声像仪(探头频率3.5MHz)，分别于静息状态、静注多巴酚丁胺后及加用阿托品后测量室壁运动情况及左室射血分数(LVEF)。将左室壁分为16段，每段室壁运动情况通过半定量方法计分如下〔3〕：1＝运动正常；2＝运动低下；3＝无运动；4＝矛盾运动。检查过程中不能观察到的节段不予计分。用药后一个或多个节段室壁运动分数增加(由无运动变为矛盾运动除外)则定为DSE阳性。静息状态存在室壁运动异常或DSE阳性均定为心肌缺血，并根据各冠状动脉供血区域的节段运动情况判断该血管有无病变。将每个受检者的各节段运动分数之和除以节段数即得到室壁运动指数(WMSI)。取左室长、短轴、心尖四腔切面描记室壁运动曲线，计算左室收缩末期容积(LVESV)、舒张末期容积(LVEDV)和射血分数(LVEF)。
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冠脉造影：采用Judkins技术，在DSE检查前(后)2周内进行，1支或1支以上冠脉狭窄≥70%或左冠脉主干狭窄≥50%即诊断为CAD。
统计学分析：样本数据以
±s表示，计量资料采用t检验，率之间的比较采用x2检验，并计算95%可信区间(95%CI)。结果
用药情况：271例受检者中单纯使用多巴酚丁胺者202例(A组)；其余69例加用阿托品(B组)。二组间在年龄、性别、身高、体重、临床症状等方面均无统计学差异，但行DSE检查前心率、服用β-受体阻滞剂者所占比例有显著差别(见表1)。
表1 两组接受DSE检查者临床资料比较 项 目
, http://www.100md.com A组(n＝202)
B组(n＝69)
P值
年 龄
性别(男/女)
高血压
糖尿病
胸 痛
心梗史
静息心率
服β-受体阻滞剂
服钙离子拮抗剂
LVEF
, http://www.100md.com
RWNSI
61±14
108/94
117(58%)
46(23%)
84(42%)
60(30%)
69±13
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73(36%)
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59±12
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注：RWNSI：静息状态下室壁运动指数
检查过程中，42例出现心绞痛，36例出现室性心律失常，均于试验结束后消失。其中B组加用阿托品后除少数有恶心、口干等不适外，未出现如尿潴留、严重心律失常及其它严重并发症。
, http://www.100md.com
DSE结果：271例受检者中，达预估心率者189例(A组137例，B组52例)；检测出心肌缺血143例(A组119例，B组24例)，其中单纯DSE(A组)阳性者92例，B组加用阿托品后诱发心肌缺血22例，余29例(A组27例，B组2例)为静息状态下即存在室壁运动异常而DSE试验阴性。可见，DSE检查中，19%(52/271)加用阿托品才能达预估心率，95%CI为0.18～0.28%；15%(22/143)须加用阿托品才能诱发心肌缺血，95%CI为0.11～0.26。
A组119例CAD中，静息状态与DSE室壁运动指数(WMSI)有显著差别(1.21±0.34 VS 1.39±0.41，P<0.01)。B组24例冠心病中，静滴多巴酚丁胺前后WMSI无显著差别(1.08±0.12 VS 1.11±0.14,P>0.05)，加用阿托品后WMSI差别有显著意义(1.11±0.14 VS 1.22±0.17，P<0.05)。
DSE与冠脉造影结果对照：行冠脉造影者58例(A组41例，B组17例)；诊断CAD46例。其中A组33例(80%)，B组13例(76%)，二者无显著差别(P>0.05)。多支病变18例，A组13例(40%)，B组5例(38%)，无显著差别(P>0.05)。
, 百拇医药
经冠脉造影诊断为CAD 46例中，DSE检查有心肌缺血者41例(A组36例，B组5例)；冠脉造影排除CAD的12例中，DSE误诊为心肌缺血者3例，均属A组。与冠脉造影对照，加用阿托品前后DSE的敏感性、特异性见表2。
表2 加用阿托品前后DSE的敏感性、特异性
单纯使用多巴酚丁胺
加用阿托品后
P值
敏感性
95%CI
特异性
95%CI
78%(36/46)
, 百拇医药
0.66～0.90
75%(9/12)
0.42～0.95
89%(41/46)
0.75～0.96
75%(9/12)
0.42～0.95
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讨论
DSE近年来已广泛应用于无创检测心肌缺血的存在。多巴酚丁胺作为合成的异丙基肾上腺素的衍生物，具有较强的β1受体和轻微的β2、α受体兴奋作用。它可以增加正常冠脉的血流灌注，降低狭窄冠脉的血流灌注，同时使心率增快，心肌收缩力加强，心肌耗氧量增加，从而诱发心肌缺血〔3〕，酷似运动负荷试验，而且克服了运动负荷试验获取图像困难及运动方式的制约，扩展了负荷试验的应用范围。
, 百拇医药
部分行DSE检查的患者，平素经常服用β-受体阻滞剂以预防心绞痛发作、降压，或在心肌梗塞后降低心肌耗氧量。长期服用该类药物的患者心率往往较慢，行DSE检查时一定程度上抵消多巴酚丁胺增加心率的作用，达不到预估心率，从而影响DSE的诊断价值。本研究中，二组间静息心率及服用β-受体阻滞剂者所占比率的显著差别也证实了这一点。
本研究B组加用阿托品后，部分不能达预估心率的受检者心率达到了预期水平(19%)，并在部分CAD(15%)患者诱发了心肌缺血，证实DSE试验中加用阿托品提高了DSE的诊断价值，对平素服用β-受体阻滞剂的受检者意义更为显著，这与Ling等的报道一致〔6〕。通过与冠脉造影相对照，证实加用阿托品比单纯使用多巴酚丁胺的敏感性由78%升至89%，但特异性无显著变化，与McNeill等的研究结果相近〔3〕。B组诊断为CAD的患者使用多巴酚丁胺前后室壁运动指数无明显变化，但加用阿托品后WMSI增加，这种变化也证实了阿托品在DSE检查中的价值。
, http://www.100md.com
临床及实验研究表明〔7、8〕，在DSE试验中心动过速是诱发心肌缺血的一个重要因素。DSE中加用阿托品能诱导心肌缺血的机理，可能与其使心率增快、心肌耗氧量增加有关。其次，还可能与它的直接抗胆碱能作用使心肌收缩力增加，改变冠脉血管张力等因素有关〔9〕。
本研究中，受检者271人，行冠脉造影者仅58例，例数相对较少，且往往是高度怀疑CAD者，加之冠脉造影时仅靠观察冠脉内径来衡量冠脉血管的病变往往与实际情况有一定出入，这些对敏感性、特异性的计算可能会产生一些影响，这是本研究有待改进之处。
总之，加用阿托品可以提高DSE试验对CAD的诊断价值，且无明显副作用。对经常服用β-受体阻滞剂的受检者来说，其意义更为显著。
参考文献
[1] 王利生，张树彬，阿 萍，等。多巴酚丁胺负荷超声心动图试验对冠心病诊断价值的研究。中国超声医学杂志，1994，2：15
, 百拇医药
[2] 冯新恒，陈明哲，张 萍，等。多巴酚丁胺负荷超声心动图试验对冠心病诊断价值的研究。中国超声医学杂志，1994，2：64
[3] McNeill AJ,Fioretti PM,el-Said SM,et al.Enhenced Sensitivity for detection of coronary arterydisease by addition of atropine to dobutamine stressechocardiography.Am J Cardiol,1992,70:41～46
[4] SalustriA,Fioretti PM.Dobutamine stress echocardiography:Its role in the diagnosis of coronary artery disease.Eur heart J,1992,1:70～77
, 百拇医药 [5] Pozzdi MA,Fiorette PM,Salustri A,et al.Exercise echocardiography and technetium-99mm MIBI single-photon emission computed tomography in the detection of coronary artery disease.Am J Cardiol,1991,67:350～355
[6] Ling LH,Pellikka PA,Mahoney DW,et al.Atropine augumentation in dobutamine stress echocardiography.Role and incremental value in a clinical practice setting.J Am Coll cardiol,1996,28:551～557
[7] Cohen JL,Greene To,Ottenweller J,et al.Dobutamine digital echocardiography for detectin oronary artery disease.Am J cardiol,1991,67:1311～1318
, 百拇医药
[8] Rude RE,Izguierdo C,BuJu LM,et al.Effects of inotropic and chronotropic stimuli on acute myocardial ischemic injury:Studies with dobutamine in the anesthetized dog.Circulation,1982,65:1321～1328
[9] Landxberg JS,Parker JD,Ganthier DF,et al.Effects of intracoronary acetylcholine and atropine on basal and dobutamine-stimulated left ventricular contractility.circulation,1994,89:164～168
(1999-03-15收稿), 百拇医药