周围神经损伤的手术修复进展
作者：姚珍松
单位：广州中医药大学510405
关键词：
中医正骨000249 姚珍松 综述 何振辉 梁 德审校
周围神经损伤是很常见的创伤性疾患，在人类的生活、劳动过程中均能发生，尤其是随着现代工业、交通运输业的迅猛发展，工伤和交通事故使周围神经损伤成为创伤骨科的常见病之一，也成为近年来研究颇多的一个领域，尤其是手术修复方面，中西医临床工作者进行了大量可贵的探索，为指导临床更好地、更有针对性地实施手术提供了难得的资料，许多学者的尝试，为临床提供了直接的术式或有益的启发。但是，也存在很多尚未克服的困难，在手术方式、操作技巧、术后处理等方面还需要进一步的研究，以期使本病的疗效得到提高。为了总结资料，继往开来，特地搜集近年来的有关资料，参照Sunderland分类法就周围神经损伤的手术方式综述如下。
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1 3度以下(包括3度)神经损伤的手术
1.1 神经松解术 神经松解术是切除神经外膜外、神经外膜上及神经束膜间的瘢痕，前二者称为神经外松解术，后者称为神经内松解术。目的是要把神经束从瘢痕中松解出来，手术既要切除瘢痕，又要识别保存正常的神经束，难度较大。神经松解的一般步骤为从正常组织解剖到瘢痕部位，注意保护神经束间的血管，保证其血液供应。手术主要切除瘢痕组织，包括增生的神经外膜与神经束间的瘢痕，对神经束内也有瘢痕的不主张松解而行神经移植术。本术式宜早期手术〔1〕。
1.2 神经移位术 神经移位术适用于神经外形完整而长度相对不足受牵拉或压迫所致神经损伤，通过神经由深层移至浅层或改变位置，以克服神经长度之不足，如临床较常用的肘外翻畸形并发尺神经炎行尺神经前移术，通过将尺神经由尺神经沟前移至肘关节前方，可以缓解或解除尺神经长度之相对不足所受牵拉〔2〕。
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2 神经断裂无缺损的手术
对于神经断裂伤(4～5度)除非手术禁忌，均应早期手术吻合。
2.1 神经外膜缝合术 神经端端吻合时缝合外膜以恢复神经的连续性，本术式操作简单，对内部神经束及血运损伤小，对于神经缺损小，以混合神经束为主的神经的损伤效果最好，而且对接近终末器官的单纯感觉或运动吻合效果也佳〔1〕。本术式临床运用较多。
2.2 神经束膜吻合术 1917年由Langleg最先提出的，直到1964年Smith才用于临床。1972年Millesi系统地报道，证实其优越性，于是得到广泛运用。此术式要求在手术显微镜下进行，一般吻合前先切除两断端各约1cm的外膜，再吻合相应的神经束，要求严格无创技术，彻底切除瘢痕，并且要无张力缝合。靠近神经根部多为混合束，不宜过多分离，以免加重神经损伤；而在肢体远端或靠近终末器官时，运动与感觉束分别逐渐集中，此时束膜吻合术效好。为能准确对合神经束，可用Sunderland神经束分布图、电刺激法、分子免疫法等指导术中鉴别不同神经束，行束膜吻合时更准确、可靠〔3〕。本法有错接不同功能神经束的可能，另外在神经分离时，对于内结构有损伤，创伤反应大，吻合口处与周围组织粘连较广泛，束间瘢痕多，故本法效果并不比外膜缝合法优越〔4〕。
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2.3 神经外膜加束膜缝合法 在显微镜下纵行切开神经外膜，显露神经束或束组，但不过多分离，通过神经外膜及某一种神经束膜缝至另一相应的神经束膜及外膜，连外膜和下面的神经束一起打结，神经中央部分作间断束膜吻合，有利于同时对合神经束。人体的神经干，因外膜较厚，束间结缔组织较多和致密，不容易将神经束在外膜下移动，不同于动物；若神经束就在外膜下方，要将外膜一起缝合比较容易，若不在其下方，则要勉强将神经束拉近就有一定困难，甚至会将神经束拉弯或拉扁，对新生神经轴索生长会不利，不宜强行对合〔1〕。
2.4 粘合剂粘合神经 用特定的粘合剂直接将两神经断端连接起来。张长青〔5〕切断SD大鼠坐骨神经，然后分别行缝合法和纤维蛋白凝胶粘合加外膜固定法修复神经，发现粘合法瞬间对位获得改善(P<0.05)，术后8周粘合组较缝合组平直，吻合口远端神经纤维较缝合组密，吻合口神经纤维通过率，吻合口远端轴突截面积均优于缝合组(P<0.01)。认为凝胶粘合法修复周围神经损伤较常规缝合法优越。此外，有用医用粘合剂和酶粘合剂吻合周围神经，疗效与外膜缝法相当的报道〔6〕，但可惜均尚未获得临床证明。
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2.5 激光修复 用适当类型和剂量的激光直接端端“焊接”神经的方法。劳杰〔7〕实验证明，用CO2激光焊接吻合与常规缝合法修复神经，效果相当(P>0.05)，发现CO2激光吻合术有以下优点①焊接快；②神经纤维损伤少；③修复快，水肿反映轻，认为本法有临床应用价值。
3 神经缺损的手术
3.1 神经牵拉延长术 较小的神经缺损可以通过适当游离、牵拉神经或屈曲关节来克服，但过多游离神经可致神经纤维轴突变性。陆裕朴〔4〕认为一般2cm以内的缺损可以通过适当游离后牵拉而弥补，牵拉延长神经的15%～25%，3个月内神经功能全部可以恢复。
3.2 自体神经移植术 神经缺损较长，不能作直接缝合时，可以采用神经移植的方法修复。本法又按是否吻合血管分为吻合血管的神经移植和不吻合血管的神经移植；按神经移植和组成分为神经全干移植、电缆式移植和束间移植术〔4〕。因神经移植术是以供区的神经功能丧失为代价的，故临床选择适应症时要严格，相对应用较少。
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3.3 异体神经移植术 异体神经移植术的最大障碍是免疫排斥反应，降低供体的抗原性是关键。王秋根〔8〕用大鼠作实验，发现供体神经保存在-196℃ 3周可以有效降低其抗原性，同时发现轴突再生的新生小血管均分布在移植神经的周围，提倡用束间移植术。冻干处理也可以降低供神经的抗原性，且不损害Schwann细胞基底膜的完整性，移植后可以成为轴突再生的通道和支架；如果用外源性神经生长因子与冻干供体神经结合成的复合体，可以为神经再生提供一个较好的“微环境”。
3.4 神经转移术 损伤的神经远端不能用其他方法修复者，可利用全部或部分地牺牲一个正常的供应神经，将受损神经远端与供应神经近端吻合而达到功能恢复。1925年Harris用桡神经浅支与正中神经远端感觉支吻合，治疗不可修复的正中神经损伤，恢复了手的保护性感觉功能。朱家恺，劳镇国〔1〕用1/2胸背神经与胸长神经吻合治愈1例前锯肌麻痹，还提出可以用舌下神经或部分副神经作供应神经，与面神经远端吻合，治疗面神经瘫痪；迷走神经与喉返神经转移吻合，治疗声带麻痹。
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3.5 神经端侧吻合术 神经缺损行神经移植或神经转移术修复将造成供区功能障碍，使其临床上受到限制。罗永湘〔9〕在动物实验的基础上，治疗2例陈旧性尺神经损伤缺损超过3cm，不能直接吻合者，将尺神经远端与未损伤的正中神经作端侧吻合术，经过术后14个月的随访，尺神经支配区的感觉与运动功能已恢复，手部功能接近正常，且对正中神经无明显损害。且本术式操作容易，值得临床进一步探讨。
3.6 神经肌内埋入法 当神经撕裂伤使纤细的肌肉内神经肌支断裂或神经进入肌肉处发生损伤时，无法通过神经缝合的方法修复，则可将运动神经末端埋入肌肉进行修复。埋入前将神经远端切除其一段外膜后呈伞状分开神经束，劈开肌纤维后埋入神经束，入口处用丝线固定。卢世壁〔10〕切断家兔比目鱼肌神经肌支后，将同侧腓总神经近端埋入肌内，与比目鱼肌神经肌支切断后直接吻合组比较，发现两组比目鱼肌肌力、重量及肌体积均无明显差别，并观察到埋入组神经以发芽的方式生成了新的运动终板。临床上将此法有竽火器伤、牵拉伤或肿瘤切除术后，神经断裂已不能找到完整的神经进行吻合的病人。对入肌肉的神经肌支损坏者，以及陈旧性神经损伤，远端神经明显缩小，其中Schwann细胞管发生狭窄或闭合，行神经缝合，因两断端直径相差很大，对合不良者，采用游离神经移植加长神经后将神经远端埋入肌肉内，建立新的神经通路，可取得疗效。
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3.7 神经桥接术 神经桥接术是修复神经缺损的一种新尝试，所使用的材料有骨胳肌、生物膜管、基膜管等。朱家恺、劳镇国〔1〕实验用骨胳肌桥接法修复神经缺损，发现神经再生纤维能在骨胳肌中生长，并能定向长入神经远端，并于1987年首先报道4例周围神经缺损用骨胳肌桥接术修复获得成功。他们的经验是必须选择血运良好且无瘢痕组织的正常肌肉，手术先显露神经远、近侧断端，在神经缺损处选一束符合要求的、长度与神经缺损相一致的、直径等于或稍粗于神经直径的肌束，不分离肌束以保证其血供，然后在两端切开肌膜及肌纤维，以能容纳神经断端为准，在手术显微镜下将神经外膜与肌束膜吻合。如果近端神经干可以分离出感觉和运动神经束时，应分出两组肌束分别桥接感觉与运动神经，本术式要求在无张力下缝合。王岩、朱盛修〔11〕实验用局部冷冻活体骨胳肌桥接周围神经缺损，肌桥血流量在3天内恢复至正常，6～9周肌桥神经远端的神经纤维数和髓鞘厚度均明显修复，认为局部冷冻活体骨胳肌可能用于临床上粗大神经缺损的桥接。万智勇〔12〕在实验基础上，用骨胳肌包埋自体神经片段的复合材料急诊清创时修复缺损长度为6～12cm，平均8cm的多段、多根上肢神经缺损6例，通过8～24个月，平均16个月随访，肢体运动、感觉功能恢复优(M4S4)1例，良(M3S3)3例，可(M2S2)2例。认为骨胳肌包埋神经片断的复合体可以克服非神经移植体缺乏Schwann细胞的缺陷，为解决神经诱导因子弥散距离有限的难题提供了一条途径，在长段、多根神经缺损及自体神经来源受限时，有一定有临床价值。此外有用生物膜管、基膜管、硅胶管、碳纤维管等桥接神经缺损，取得成功的报道〔13〕。
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4 关于晚期神经损伤的修复问题
从前有学者提出周围神经损伤1年以上即无修复价值的观点，但白巍〔14〕通过实验观察恒河猴Meissner小体退变过程，得出晚期修复周围神经损伤有价值、尤其对重建感觉功能有重要价值的结论。陆裕朴、傅炳峨〔4〕治疗晚期周围神经损伤仍有重要的修复价值。殷琦〔15〕治疗1年以上周围神经损伤171例，47%取得满意疗效，萎缩的肌肉可以得到良好的恢复，消失的运动终板可以再生，皮肤感觉、营养获得极大的改善。黄耀添〔16〕通过治疗13例儿童孟氏骨折合并骨间背侧神经损伤，也发现晚期病例经过积极处理，仍可取得较好疗效。所以，晚期周围神经损伤亦 应积极治疗。周围神经损伤的治疗应从多方面着手，其中手术是不可或缺的重要方面，从直接缝合到神经缺损的多种修复方式，为临床治疗展开可观的前景。但是，很多成果尚只是实验室的结果，要能广泛用于临床，还必须进行大量的进一步研究；即使有些已经用于临床，病例数还太少，还需努力探索。研究的大方向，应是操作简单、损伤小、恢复快、疗效高、使用安全而费用相对低。就目前情况看，神经外膜或束膜吻合术，术式简单，操作得当，疗效肯定，只要条件允许，尽量采用本术式。异体材料和替代用品，由于可解决神经缺损的问题，将有广泛的要求。同时，充分发掘中医中药潜能，走中西医结合的道路，在精确手术的基础上合理使用中医药，以促进恢复，提高疗效，将是颇具价值与前景的研究方向。
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参考文献
1，朱家恺，劳镇国。周围神经损伤的显微外科手术。见：朱盛修，主编。周围神经显微修复学。北京：科学出版社，1991；195～225
2，侯春林，张长青。周围神经卡压综合征。上海：第二军医大学出版社，1998；113～114
3，刘凡，王友华。分子免疫染色法鉴别人体周围神经感觉纤维的实验研究及临床应用。中华手外科杂志，1996；12(1)：5
4，陆裕朴，傅炳峨。周围神经损伤。见：涂通今，主编。急症神经外科学。北京：人民军医出版社，1995；284～335
5，张长青，顾玉东，陈亮。纤维蛋白凝胶粘合加外膜固定修复周围神经的实验研究。中国修复重建外科杂志，1998；12(3)：129
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6，范颂鸣。两种国产医用粘合剂用于周围神经损伤修复的实验研究。广东医药，1990；(6)：33
7，劳杰，顾玉东，王胜利。应用CO2激光吻合周围神经的实验研究。中华手外科杂志，1995；11(1)：40
8，王秋根，应明，鲁树荣。不同温度时间保存异体神经移植后病理变化。中华骨科杂志，1995；15(11)：736
9，罗永湘，王体沛，方煌。神经端侧吻合的临床应用。中华显微外科杂志，1998；21(2)：90
10，卢世壁。骨胳肌内神经埋入恢复运动功能动物实验及临床运用。见：朱盛修，主编。周围神经显微修复学。北京：科学出版社，1991；60～62
11，王岩，朱盛修，梁秉中，等。局部冷冻活体骨胳肌桥接周围神经缺损的实验研究。中华创伤杂志，1994；10(5)：217
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12，万智通，张帆。骨胳肌包埋自体神经片段修复周围神经缺损的临床研究。浙江医学，1998；20(4)：210
13，张寿，张喜顺，刘晓彤。碳纤维管修复周围神经缺损的实验研究与临床应用。实用手外科杂志，1994；8(4)：15
14，白巍，吕荣，陆裕朴，等。周围神经损伤修复中Meissner小体的退变与再生。中华创伤杂志，1997；13(5)：276
15，殷琦，陆裕朴，褚晓朝，等。晚期周围神经损伤临床治疗及实验研究。中华骨科杂志，1995；15(9)：596
16，黄耀添，殷琦，雷伟。儿童孟氏骨折合并骨间背侧神经损伤：附13例报告。中华小儿外科杂志，1996；17(3)：169
(1999-08-06收稿，1999-12-11修回), 百拇医药
单位：广州中医药大学510405
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中医正骨000249 姚珍松 综述 何振辉 梁 德审校
周围神经损伤是很常见的创伤性疾患，在人类的生活、劳动过程中均能发生，尤其是随着现代工业、交通运输业的迅猛发展，工伤和交通事故使周围神经损伤成为创伤骨科的常见病之一，也成为近年来研究颇多的一个领域，尤其是手术修复方面，中西医临床工作者进行了大量可贵的探索，为指导临床更好地、更有针对性地实施手术提供了难得的资料，许多学者的尝试，为临床提供了直接的术式或有益的启发。但是，也存在很多尚未克服的困难，在手术方式、操作技巧、术后处理等方面还需要进一步的研究，以期使本病的疗效得到提高。为了总结资料，继往开来，特地搜集近年来的有关资料，参照Sunderland分类法就周围神经损伤的手术方式综述如下。
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1 3度以下(包括3度)神经损伤的手术
1.1 神经松解术 神经松解术是切除神经外膜外、神经外膜上及神经束膜间的瘢痕，前二者称为神经外松解术，后者称为神经内松解术。目的是要把神经束从瘢痕中松解出来，手术既要切除瘢痕，又要识别保存正常的神经束，难度较大。神经松解的一般步骤为从正常组织解剖到瘢痕部位，注意保护神经束间的血管，保证其血液供应。手术主要切除瘢痕组织，包括增生的神经外膜与神经束间的瘢痕，对神经束内也有瘢痕的不主张松解而行神经移植术。本术式宜早期手术〔1〕。
1.2 神经移位术 神经移位术适用于神经外形完整而长度相对不足受牵拉或压迫所致神经损伤，通过神经由深层移至浅层或改变位置，以克服神经长度之不足，如临床较常用的肘外翻畸形并发尺神经炎行尺神经前移术，通过将尺神经由尺神经沟前移至肘关节前方，可以缓解或解除尺神经长度之相对不足所受牵拉〔2〕。
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2 神经断裂无缺损的手术
对于神经断裂伤(4～5度)除非手术禁忌，均应早期手术吻合。
2.1 神经外膜缝合术 神经端端吻合时缝合外膜以恢复神经的连续性，本术式操作简单，对内部神经束及血运损伤小，对于神经缺损小，以混合神经束为主的神经的损伤效果最好，而且对接近终末器官的单纯感觉或运动吻合效果也佳〔1〕。本术式临床运用较多。
2.2 神经束膜吻合术 1917年由Langleg最先提出的，直到1964年Smith才用于临床。1972年Millesi系统地报道，证实其优越性，于是得到广泛运用。此术式要求在手术显微镜下进行，一般吻合前先切除两断端各约1cm的外膜，再吻合相应的神经束，要求严格无创技术，彻底切除瘢痕，并且要无张力缝合。靠近神经根部多为混合束，不宜过多分离，以免加重神经损伤；而在肢体远端或靠近终末器官时，运动与感觉束分别逐渐集中，此时束膜吻合术效好。为能准确对合神经束，可用Sunderland神经束分布图、电刺激法、分子免疫法等指导术中鉴别不同神经束，行束膜吻合时更准确、可靠〔3〕。本法有错接不同功能神经束的可能，另外在神经分离时，对于内结构有损伤，创伤反应大，吻合口处与周围组织粘连较广泛，束间瘢痕多，故本法效果并不比外膜缝合法优越〔4〕。
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2.3 神经外膜加束膜缝合法 在显微镜下纵行切开神经外膜，显露神经束或束组，但不过多分离，通过神经外膜及某一种神经束膜缝至另一相应的神经束膜及外膜，连外膜和下面的神经束一起打结，神经中央部分作间断束膜吻合，有利于同时对合神经束。人体的神经干，因外膜较厚，束间结缔组织较多和致密，不容易将神经束在外膜下移动，不同于动物；若神经束就在外膜下方，要将外膜一起缝合比较容易，若不在其下方，则要勉强将神经束拉近就有一定困难，甚至会将神经束拉弯或拉扁，对新生神经轴索生长会不利，不宜强行对合〔1〕。
2.4 粘合剂粘合神经 用特定的粘合剂直接将两神经断端连接起来。张长青〔5〕切断SD大鼠坐骨神经，然后分别行缝合法和纤维蛋白凝胶粘合加外膜固定法修复神经，发现粘合法瞬间对位获得改善(P<0.05)，术后8周粘合组较缝合组平直，吻合口远端神经纤维较缝合组密，吻合口神经纤维通过率，吻合口远端轴突截面积均优于缝合组(P<0.01)。认为凝胶粘合法修复周围神经损伤较常规缝合法优越。此外，有用医用粘合剂和酶粘合剂吻合周围神经，疗效与外膜缝法相当的报道〔6〕，但可惜均尚未获得临床证明。
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2.5 激光修复 用适当类型和剂量的激光直接端端“焊接”神经的方法。劳杰〔7〕实验证明，用CO2激光焊接吻合与常规缝合法修复神经，效果相当(P>0.05)，发现CO2激光吻合术有以下优点①焊接快；②神经纤维损伤少；③修复快，水肿反映轻，认为本法有临床应用价值。
3 神经缺损的手术
3.1 神经牵拉延长术 较小的神经缺损可以通过适当游离、牵拉神经或屈曲关节来克服，但过多游离神经可致神经纤维轴突变性。陆裕朴〔4〕认为一般2cm以内的缺损可以通过适当游离后牵拉而弥补，牵拉延长神经的15%～25%，3个月内神经功能全部可以恢复。
3.2 自体神经移植术 神经缺损较长，不能作直接缝合时，可以采用神经移植的方法修复。本法又按是否吻合血管分为吻合血管的神经移植和不吻合血管的神经移植；按神经移植和组成分为神经全干移植、电缆式移植和束间移植术〔4〕。因神经移植术是以供区的神经功能丧失为代价的，故临床选择适应症时要严格，相对应用较少。
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3.3 异体神经移植术 异体神经移植术的最大障碍是免疫排斥反应，降低供体的抗原性是关键。王秋根〔8〕用大鼠作实验，发现供体神经保存在-196℃ 3周可以有效降低其抗原性，同时发现轴突再生的新生小血管均分布在移植神经的周围，提倡用束间移植术。冻干处理也可以降低供神经的抗原性，且不损害Schwann细胞基底膜的完整性，移植后可以成为轴突再生的通道和支架；如果用外源性神经生长因子与冻干供体神经结合成的复合体，可以为神经再生提供一个较好的“微环境”。
3.4 神经转移术 损伤的神经远端不能用其他方法修复者，可利用全部或部分地牺牲一个正常的供应神经，将受损神经远端与供应神经近端吻合而达到功能恢复。1925年Harris用桡神经浅支与正中神经远端感觉支吻合，治疗不可修复的正中神经损伤，恢复了手的保护性感觉功能。朱家恺，劳镇国〔1〕用1/2胸背神经与胸长神经吻合治愈1例前锯肌麻痹，还提出可以用舌下神经或部分副神经作供应神经，与面神经远端吻合，治疗面神经瘫痪；迷走神经与喉返神经转移吻合，治疗声带麻痹。
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3.5 神经端侧吻合术 神经缺损行神经移植或神经转移术修复将造成供区功能障碍，使其临床上受到限制。罗永湘〔9〕在动物实验的基础上，治疗2例陈旧性尺神经损伤缺损超过3cm，不能直接吻合者，将尺神经远端与未损伤的正中神经作端侧吻合术，经过术后14个月的随访，尺神经支配区的感觉与运动功能已恢复，手部功能接近正常，且对正中神经无明显损害。且本术式操作容易，值得临床进一步探讨。
3.6 神经肌内埋入法 当神经撕裂伤使纤细的肌肉内神经肌支断裂或神经进入肌肉处发生损伤时，无法通过神经缝合的方法修复，则可将运动神经末端埋入肌肉进行修复。埋入前将神经远端切除其一段外膜后呈伞状分开神经束，劈开肌纤维后埋入神经束，入口处用丝线固定。卢世壁〔10〕切断家兔比目鱼肌神经肌支后，将同侧腓总神经近端埋入肌内，与比目鱼肌神经肌支切断后直接吻合组比较，发现两组比目鱼肌肌力、重量及肌体积均无明显差别，并观察到埋入组神经以发芽的方式生成了新的运动终板。临床上将此法有竽火器伤、牵拉伤或肿瘤切除术后，神经断裂已不能找到完整的神经进行吻合的病人。对入肌肉的神经肌支损坏者，以及陈旧性神经损伤，远端神经明显缩小，其中Schwann细胞管发生狭窄或闭合，行神经缝合，因两断端直径相差很大，对合不良者，采用游离神经移植加长神经后将神经远端埋入肌肉内，建立新的神经通路，可取得疗效。
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3.7 神经桥接术 神经桥接术是修复神经缺损的一种新尝试，所使用的材料有骨胳肌、生物膜管、基膜管等。朱家恺、劳镇国〔1〕实验用骨胳肌桥接法修复神经缺损，发现神经再生纤维能在骨胳肌中生长，并能定向长入神经远端，并于1987年首先报道4例周围神经缺损用骨胳肌桥接术修复获得成功。他们的经验是必须选择血运良好且无瘢痕组织的正常肌肉，手术先显露神经远、近侧断端，在神经缺损处选一束符合要求的、长度与神经缺损相一致的、直径等于或稍粗于神经直径的肌束，不分离肌束以保证其血供，然后在两端切开肌膜及肌纤维，以能容纳神经断端为准，在手术显微镜下将神经外膜与肌束膜吻合。如果近端神经干可以分离出感觉和运动神经束时，应分出两组肌束分别桥接感觉与运动神经，本术式要求在无张力下缝合。王岩、朱盛修〔11〕实验用局部冷冻活体骨胳肌桥接周围神经缺损，肌桥血流量在3天内恢复至正常，6～9周肌桥神经远端的神经纤维数和髓鞘厚度均明显修复，认为局部冷冻活体骨胳肌可能用于临床上粗大神经缺损的桥接。万智勇〔12〕在实验基础上，用骨胳肌包埋自体神经片段的复合材料急诊清创时修复缺损长度为6～12cm，平均8cm的多段、多根上肢神经缺损6例，通过8～24个月，平均16个月随访，肢体运动、感觉功能恢复优(M4S4)1例，良(M3S3)3例，可(M2S2)2例。认为骨胳肌包埋神经片断的复合体可以克服非神经移植体缺乏Schwann细胞的缺陷，为解决神经诱导因子弥散距离有限的难题提供了一条途径，在长段、多根神经缺损及自体神经来源受限时，有一定有临床价值。此外有用生物膜管、基膜管、硅胶管、碳纤维管等桥接神经缺损，取得成功的报道〔13〕。
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4 关于晚期神经损伤的修复问题
从前有学者提出周围神经损伤1年以上即无修复价值的观点，但白巍〔14〕通过实验观察恒河猴Meissner小体退变过程，得出晚期修复周围神经损伤有价值、尤其对重建感觉功能有重要价值的结论。陆裕朴、傅炳峨〔4〕治疗晚期周围神经损伤仍有重要的修复价值。殷琦〔15〕治疗1年以上周围神经损伤171例，47%取得满意疗效，萎缩的肌肉可以得到良好的恢复，消失的运动终板可以再生，皮肤感觉、营养获得极大的改善。黄耀添〔16〕通过治疗13例儿童孟氏骨折合并骨间背侧神经损伤，也发现晚期病例经过积极处理，仍可取得较好疗效。所以，晚期周围神经损伤亦 应积极治疗。周围神经损伤的治疗应从多方面着手，其中手术是不可或缺的重要方面，从直接缝合到神经缺损的多种修复方式，为临床治疗展开可观的前景。但是，很多成果尚只是实验室的结果，要能广泛用于临床，还必须进行大量的进一步研究；即使有些已经用于临床，病例数还太少，还需努力探索。研究的大方向，应是操作简单、损伤小、恢复快、疗效高、使用安全而费用相对低。就目前情况看，神经外膜或束膜吻合术，术式简单，操作得当，疗效肯定，只要条件允许，尽量采用本术式。异体材料和替代用品，由于可解决神经缺损的问题，将有广泛的要求。同时，充分发掘中医中药潜能，走中西医结合的道路，在精确手术的基础上合理使用中医药，以促进恢复，提高疗效，将是颇具价值与前景的研究方向。
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参考文献
1，朱家恺，劳镇国。周围神经损伤的显微外科手术。见：朱盛修，主编。周围神经显微修复学。北京：科学出版社，1991；195～225
2，侯春林，张长青。周围神经卡压综合征。上海：第二军医大学出版社，1998；113～114
3，刘凡，王友华。分子免疫染色法鉴别人体周围神经感觉纤维的实验研究及临床应用。中华手外科杂志，1996；12(1)：5
4，陆裕朴，傅炳峨。周围神经损伤。见：涂通今，主编。急症神经外科学。北京：人民军医出版社，1995；284～335
5，张长青，顾玉东，陈亮。纤维蛋白凝胶粘合加外膜固定修复周围神经的实验研究。中国修复重建外科杂志，1998；12(3)：129
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6，范颂鸣。两种国产医用粘合剂用于周围神经损伤修复的实验研究。广东医药，1990；(6)：33
7，劳杰，顾玉东，王胜利。应用CO2激光吻合周围神经的实验研究。中华手外科杂志，1995；11(1)：40
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(1999-08-06收稿，1999-12-11修回), 百拇医药