青少年吸烟行为干预对策和行为转变理论
作者：张雅娟 马 骁
单位：张雅娟 马骁(610041 华西医科大学健康教育教研室)
关键词：
中国行为医学科学990142 半个世纪以来，人们越来越认识吸烟的危害，尤其对青少年的危害。青少年是烟草商不断扩大市场的主要目标人群，美国一家烟草公司在其市场调查报告中发现：吸烟多始自青少年， 24岁以后才开始吸烟者不到5% (R.J.Reynolds Tobacco Company: Young Adult Smokers Strategies and Opportunities. 1984)。青少年吸烟不仅会降低大脑皮层活动水平，而且开始吸烟年龄越小，烟龄越长，越难戒断，患病的可能性越大[1] 。研究证明如果把青少年开始吸烟的时间推迟，则可大大降低吸烟率[2]。所以，从预防的观点出发，控烟工作应在吸烟习惯尚未建立之前，或疾病尚未发生之前进行，重点对象应是青少年。
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一、 干预措施
以学校为基础的控烟措施80年代中期，美国癌症研究机构进行了几项试验研究，以评价学校干预的效果和确定最好的学校干预方法，结果证明学校干预可有效地延迟青少年开始吸烟时间[3]。该机构在1990年出版的指南中指出，学校干预除传播吸烟有害知识外，还应根据社会影响模式把重点放在控制诱导青少年吸烟的社会影响因素上，训练和培养青少年拒烟技巧和生活技能、提高其抵抗社会压力的能力、改变学生对吸烟的社会观念等[4]。大量的研究证实了社会影响模式的学校干预策略是有效的[5]。国外的另一些研究报告指出，如果采用社会影响干预模式将学校干预和社区干预相结合效果将会更好 [6，7]。
在学校控烟干预中，对教师进行专门的培训应是重要部分。教师可给学生树立不吸烟的角色模型，同时由教师执行干预活动，向学生传播健康信息，可产生很好的干预效果[5，8]。据WHO报告，发展中国家教师数是卫生工作者的5倍，教师队伍的力量是巨大的。
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学校控烟干预除直接影响学生外，还是影响更多人群的有效途径，如父母及其他社区人员。向父母强调吸烟有害儿童健康，向他们灌输不吸烟是关心儿童的一种方式的信念，鼓励父母如果不为自己也要为了孩子戒烟。以及由孩子劝父母戒烟等都已证明是比较有效的方法[5]。
但学校控烟干预如果没有社区干预配合和政策支持，效果至多中等，即便取得一定的成功，也极易随着干预的结束和时间推移逐渐消失。如果把学校控烟工作纳入社区干预中或与其他干预方法结合运用，效果将优于任何一种方法的单独作用[9，10]。
以社区为基础的控烟措施学校干预方法不能影响学校以外的青少年[9]。校外青少年多为辍学或没有上过学者，据调查，他们的吸烟率明显高于在校学生的吸烟率[11]，大约为2～3倍[12]。但他们普遍暴露在大众媒介中，而大众传媒对他们有强烈影响。Flynn-BS等人对两个相似社区的高危青少年进行了为期两年的干预活动，揭示了通过大众传媒预防其吸烟行为的有效性[9]。利用大众传媒进行信息传播时选择青少年比较喜欢观看和收听的频道和时间及利用名人效应，如著名运动员、歌星、影星来传播健康信息，劝导青少年不要吸烟，效果将更好[13]。
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目前，由于女性青少年不断上升的吸烟率，及吸烟对她们自身和下一代的特殊危害，越来越引起各国的重视。国外的一些研究发现，以往的干预方法对女性青少年效果不大，在男生吸烟率下降的情况下，女生吸烟率却呈上升趋势[14]。所以有必要针对女性青少年进行专门的研究探讨，制定专门的干预措施和干预材料。1996年Worden-JK等人报告了针对女性青少年的为期4年的大众传媒干预研究，干预材料是根据女生特点制定的，结果干预组的吸烟率比对照组的吸烟率低40%，并且干预效果一直保持了5年[15]。
对青少年控烟工作的成功，除了依赖媒介的作用外，还依赖社区中其他成员的认识和支持，WHO指出减少成人吸烟率(父母、老师、医生、社区领导，等)应作为青少年控烟综合措施的一部分(WHO：Message From WHO For World No-Tobacco Day，1998)。
通过学校进行预防和减少青少年吸烟的努力还依赖于社区中政策、法规等的支持。因为青少年并不简单地选择吸烟，他们受周围环境的影响，这些环境又受公共政策的影响。如果他们周围经常有有趣的香烟广告和香烟促销活动，如果他们喜爱的电影明星在电影中吸烟，如果他们发现周围的人都吸烟,香烟价格又便宜且容易得到，他们极有可能吸烟。而且,如果没有良好的公共政策与社会环境，青少年从父母和学校获得的健康信息，将会被烟草公司耗巨资创造的吸烟氛围所抵消。唯有强有力的公共政策才能给青少年一个真正成长为不吸烟者的环境。多年的控制吸烟的经验表明，立法是一项重要手段。近年来，越来越多的国家制定限制青少年获得香烟的政策，如提高烟草价格、禁止向青少年售烟，禁止在学校和青少年机构售烟，等。国外的评价发现，禁止向青少年售烟可成功地防止三分之一有购烟企图的青少年的购烟行为[16]。零售商如果审查买烟青少年的情况，即便只询问一下年龄，亦可使95.6%欲买烟青少年的购烟成功率降至8.1%(P<0.001)。 同时也发现一些问题：尽管是在这一措施有效地限制烟草销售的地区，仍有61.2%的青少年很容易地买到香烟，因为许多未成年青少年并不自己买烟，而是由比他年长的同伴替他买烟[17]，烟草零售商又经常直接或间接向青少年售烟。所以一些国家进一步提高了法定可购买香烟的年龄，加强对零售商的培训和教育，完善对零售商监督、管理、控诉等有关法律条文[18]。WHO也指出进一步制定限制青年人获得烟草的策略极其必要。
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事实说明，低廉的香烟价格对社会毫无益处，因为这可能导致更多的人吸烟，更高的健康保健消费及更多的死亡和疾病。美国的统计说明，香烟价格每上涨10%，烟草消费将减少约4%[19]。青少年对烟草价格的变化比成人更敏感。在烟草价格提高的情况下青少年决定不吸烟的可能性是成人的3倍[20，21]。某些国家政府把从烟草税收获得的资金的一部分，投入到保护青少年和减少烟草应用的工作上，并随着税收的提高，投入的比例也相应提高，这一政策已被证实是很好的。但也有一些国家没有或只把很小比例的税收回投到预防青少年吸烟的项目上，税收政策的作用发挥有限(WHO：Message From WHO For World No-Tobacco Day，1998)。
综合控烟措施 尽管单纯采取任何一种控烟措施，都能取得一定的效果，但实践证明控烟工作必须采取综合措施才能事半功倍。WHO 在《1995—1999年烟草或健康行动计划》中要求各国政府到1999年实施综合性的控烟策略，并做为各国行动计划的主要目标。WHO在总结各国成功经验的基础上，提出青少年的综合控烟措施应包括以下几个关键因素(WHO-REPORT 1998)：1)减少青少年吸烟的促成因素和强化因素； 2)采取措施限制青少年对烟草的应用，如提高烟草税收，提高的速度要快于香烟价格和个人收入上涨的速度；3)发展健康教育，健康促进和戒烟项目。4)卫生工作者和卫生机构树立不吸烟的榜样； 5)保护不吸烟者免受被动吸烟的危害；6)保护青少年，防止对烟草产生依赖性； 7)从烟草税中拿出一定比例的资金，用于烟草控制和健康促进工作；8)减少直接和间接的香烟广告、香烟促销和香烟赞助活动；9)控制烟草制品，包括：在香烟产品上标有健康警语，降低烟焦油的含量；10)对烟草问题进行有效的监督、管理和评价。11)发展代替烟草的其他经济。
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二、行为转变理论
控制青少年吸烟需要有效的理论指导，近年来，虽然各国采取了多种干预措施，取得了一定的效果，但青少年吸烟率仍较高。我国某些地区青少年吸烟率高达60%以上[22]。
青少年对吸烟产生兴趣和好奇的年龄多在11～13岁，而到了17～18岁时就已经后悔吸烟(WHO：Message From WHO For World No-Tobacco Day，1998)。美国的一项研究中也发现，青少年吸烟者中有部分人想戒烟，有的甚至在高中毕业前就有了戒烟打算，但由于缺乏适合青少年的戒烟策略，真正戒烟的人却很少。美国在过去几十年里开展了广泛的戒烟活动，应用了各种戒烟方法和技术，在80年代又开始了社区干预实验(COMMIT)，23，000名儿童青少年被纳入实验。结果在美国成人吸烟率由42%降至24.6%情况下，青少年吸烟率却没有明显变化[23]。由于缺乏适合青少年的戒烟策略，很难把青少年纳入到戒烟项目中，即便纳入到项目中的青少年，也很难保证他们能停留在里面和产生明显的戒烟效果。
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所以，成功的戒烟干预离不开有效的理论指导，实践的进步需要理论探索。在许许多多有关吸烟行为的理论分析中，着眼于行为变化过程及对象需要的Prochaska的行为转变理论[24]有其特别优点。
Prochaska的行为转变理论行为转变理论认为，人们改变吸烟行为的过程，通常经过几个阶段，即从没有戒烟打算转变为有戒烟愿望及准备戒烟，最后发展到采取戒烟行动，维持戒烟行为，防止复吸等六个阶段。吸烟者只有从一个阶段向下一个阶段逐渐转变才能达到改变吸烟行为的目的。一个没有戒烟愿望或不准备戒烟的人不可能直接采取戒烟行动。Prochaska认为吸烟者总是处于某一阶段，有的处于准备戒烟阶段，有的可能根本没有戒烟愿望，有的虽有戒烟愿望但目前还不准备戒烟，等。处于不同阶段的对象有不同需要，戒烟项目需要提供不同的干预帮助，促使对象由此阶段向趋向戒烟成功的下一阶段转变。因此，这是一种以吸烟者在不同行为阶段的需要为中心的理论方法。了解目标人群的阶段分布及各阶段的需要，是行为转变理论的关键。
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行为转变理论自1983年提出以来，已走出临床干预，进入群体戒烟干预的研究。临床干预效果虽然较好，但覆盖面小，无法影响大多数吸烟者。美国一项研究发现三分之二的想戒烟的吸烟者不希望通过临床干预方法[25]，说明了制定和实施高覆盖率的公共卫生群体干预方法的必要性。
在进行公共卫生干预时，因为面对的是人群而不是个体。所以，在制定干预方法之前，首先应了解目标人群中吸烟者的阶段分布情况，在此基础上分别制定与各阶段相适宜的干预方法。国外的几项调查提示，近85%左右的吸烟者处于前两个阶段，有的国家高达90%以上，即没有戒烟愿望或虽有戒烟愿望，但目前还没有准备戒烟的阶段[26, 27]。不到20%的吸烟者处于第三阶段，即准备戒烟阶段。日内瓦准备戒烟的吸烟者还不到5%[28]。同时发现，各年龄组吸烟者阶段分布情况没有差异(65岁以上人群除外)，青少年与其他吸烟者一样，80%以上的青少年没有戒烟愿望或虽有戒烟愿望，但目前还没有准备戒烟[29]。我国目前虽未有较全面的研究报道，但从以往的调查可知，80%以上的学生没有戒烟打算[30]。根据行为转变理论，应根据阶段分布情况制定适宜的干预措施，而不幸的是以往的干预方法常常没有考虑吸烟者所处的阶段分布，忽视了干预措施与吸烟者目前的需要之间的关系，向所有的吸烟者提供相同的信息和方法，结果许多对象对干预没有反应。所以，很多干预方法失败的原因即是由于企图帮助那些没有戒烟愿望的人戒烟。有鉴于此，多数情况下控烟的重点应放在：促使第一阶段向第二阶段及第二阶段向第三阶段转变上。
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行为转变理论为制定有效的干预方法提供了有价值的指导思想，即了解目标人群吸烟者的阶段分布特征，制定与各阶段需要相匹配的干预方法，通过逐级干预，促使吸烟者朝向成功戒烟转变，达到改变行为的目的。
在我国目前青少年吸烟率持续上升的情况下，应考虑综合控烟措施并应用行为转变理论指导和评价控烟工作，进行深入细致的青少年戒烟干预研究。
参考文献
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(收稿日期：1998—11—03), 百拇医药
单位：张雅娟 马骁(610041 华西医科大学健康教育教研室)
关键词：
中国行为医学科学990142 半个世纪以来，人们越来越认识吸烟的危害，尤其对青少年的危害。青少年是烟草商不断扩大市场的主要目标人群，美国一家烟草公司在其市场调查报告中发现：吸烟多始自青少年， 24岁以后才开始吸烟者不到5% (R.J.Reynolds Tobacco Company: Young Adult Smokers Strategies and Opportunities. 1984)。青少年吸烟不仅会降低大脑皮层活动水平，而且开始吸烟年龄越小，烟龄越长，越难戒断，患病的可能性越大[1] 。研究证明如果把青少年开始吸烟的时间推迟，则可大大降低吸烟率[2]。所以，从预防的观点出发，控烟工作应在吸烟习惯尚未建立之前，或疾病尚未发生之前进行，重点对象应是青少年。
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一、 干预措施
以学校为基础的控烟措施80年代中期，美国癌症研究机构进行了几项试验研究，以评价学校干预的效果和确定最好的学校干预方法，结果证明学校干预可有效地延迟青少年开始吸烟时间[3]。该机构在1990年出版的指南中指出，学校干预除传播吸烟有害知识外，还应根据社会影响模式把重点放在控制诱导青少年吸烟的社会影响因素上，训练和培养青少年拒烟技巧和生活技能、提高其抵抗社会压力的能力、改变学生对吸烟的社会观念等[4]。大量的研究证实了社会影响模式的学校干预策略是有效的[5]。国外的另一些研究报告指出，如果采用社会影响干预模式将学校干预和社区干预相结合效果将会更好 [6，7]。
在学校控烟干预中，对教师进行专门的培训应是重要部分。教师可给学生树立不吸烟的角色模型，同时由教师执行干预活动，向学生传播健康信息，可产生很好的干预效果[5，8]。据WHO报告，发展中国家教师数是卫生工作者的5倍，教师队伍的力量是巨大的。
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学校控烟干预除直接影响学生外，还是影响更多人群的有效途径，如父母及其他社区人员。向父母强调吸烟有害儿童健康，向他们灌输不吸烟是关心儿童的一种方式的信念，鼓励父母如果不为自己也要为了孩子戒烟。以及由孩子劝父母戒烟等都已证明是比较有效的方法[5]。
但学校控烟干预如果没有社区干预配合和政策支持，效果至多中等，即便取得一定的成功，也极易随着干预的结束和时间推移逐渐消失。如果把学校控烟工作纳入社区干预中或与其他干预方法结合运用，效果将优于任何一种方法的单独作用[9，10]。
以社区为基础的控烟措施学校干预方法不能影响学校以外的青少年[9]。校外青少年多为辍学或没有上过学者，据调查，他们的吸烟率明显高于在校学生的吸烟率[11]，大约为2～3倍[12]。但他们普遍暴露在大众媒介中，而大众传媒对他们有强烈影响。Flynn-BS等人对两个相似社区的高危青少年进行了为期两年的干预活动，揭示了通过大众传媒预防其吸烟行为的有效性[9]。利用大众传媒进行信息传播时选择青少年比较喜欢观看和收听的频道和时间及利用名人效应，如著名运动员、歌星、影星来传播健康信息，劝导青少年不要吸烟，效果将更好[13]。
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目前，由于女性青少年不断上升的吸烟率，及吸烟对她们自身和下一代的特殊危害，越来越引起各国的重视。国外的一些研究发现，以往的干预方法对女性青少年效果不大，在男生吸烟率下降的情况下，女生吸烟率却呈上升趋势[14]。所以有必要针对女性青少年进行专门的研究探讨，制定专门的干预措施和干预材料。1996年Worden-JK等人报告了针对女性青少年的为期4年的大众传媒干预研究，干预材料是根据女生特点制定的，结果干预组的吸烟率比对照组的吸烟率低40%，并且干预效果一直保持了5年[15]。
对青少年控烟工作的成功，除了依赖媒介的作用外，还依赖社区中其他成员的认识和支持，WHO指出减少成人吸烟率(父母、老师、医生、社区领导，等)应作为青少年控烟综合措施的一部分(WHO：Message From WHO For World No-Tobacco Day，1998)。
通过学校进行预防和减少青少年吸烟的努力还依赖于社区中政策、法规等的支持。因为青少年并不简单地选择吸烟，他们受周围环境的影响，这些环境又受公共政策的影响。如果他们周围经常有有趣的香烟广告和香烟促销活动，如果他们喜爱的电影明星在电影中吸烟，如果他们发现周围的人都吸烟,香烟价格又便宜且容易得到，他们极有可能吸烟。而且,如果没有良好的公共政策与社会环境，青少年从父母和学校获得的健康信息，将会被烟草公司耗巨资创造的吸烟氛围所抵消。唯有强有力的公共政策才能给青少年一个真正成长为不吸烟者的环境。多年的控制吸烟的经验表明，立法是一项重要手段。近年来，越来越多的国家制定限制青少年获得香烟的政策，如提高烟草价格、禁止向青少年售烟，禁止在学校和青少年机构售烟，等。国外的评价发现，禁止向青少年售烟可成功地防止三分之一有购烟企图的青少年的购烟行为[16]。零售商如果审查买烟青少年的情况，即便只询问一下年龄，亦可使95.6%欲买烟青少年的购烟成功率降至8.1%(P<0.001)。 同时也发现一些问题：尽管是在这一措施有效地限制烟草销售的地区，仍有61.2%的青少年很容易地买到香烟，因为许多未成年青少年并不自己买烟，而是由比他年长的同伴替他买烟[17]，烟草零售商又经常直接或间接向青少年售烟。所以一些国家进一步提高了法定可购买香烟的年龄，加强对零售商的培训和教育，完善对零售商监督、管理、控诉等有关法律条文[18]。WHO也指出进一步制定限制青年人获得烟草的策略极其必要。
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事实说明，低廉的香烟价格对社会毫无益处，因为这可能导致更多的人吸烟，更高的健康保健消费及更多的死亡和疾病。美国的统计说明，香烟价格每上涨10%，烟草消费将减少约4%[19]。青少年对烟草价格的变化比成人更敏感。在烟草价格提高的情况下青少年决定不吸烟的可能性是成人的3倍[20，21]。某些国家政府把从烟草税收获得的资金的一部分，投入到保护青少年和减少烟草应用的工作上，并随着税收的提高，投入的比例也相应提高，这一政策已被证实是很好的。但也有一些国家没有或只把很小比例的税收回投到预防青少年吸烟的项目上，税收政策的作用发挥有限(WHO：Message From WHO For World No-Tobacco Day，1998)。
综合控烟措施 尽管单纯采取任何一种控烟措施，都能取得一定的效果，但实践证明控烟工作必须采取综合措施才能事半功倍。WHO 在《1995—1999年烟草或健康行动计划》中要求各国政府到1999年实施综合性的控烟策略，并做为各国行动计划的主要目标。WHO在总结各国成功经验的基础上，提出青少年的综合控烟措施应包括以下几个关键因素(WHO-REPORT 1998)：1)减少青少年吸烟的促成因素和强化因素； 2)采取措施限制青少年对烟草的应用，如提高烟草税收，提高的速度要快于香烟价格和个人收入上涨的速度；3)发展健康教育，健康促进和戒烟项目。4)卫生工作者和卫生机构树立不吸烟的榜样； 5)保护不吸烟者免受被动吸烟的危害；6)保护青少年，防止对烟草产生依赖性； 7)从烟草税中拿出一定比例的资金，用于烟草控制和健康促进工作；8)减少直接和间接的香烟广告、香烟促销和香烟赞助活动；9)控制烟草制品，包括：在香烟产品上标有健康警语，降低烟焦油的含量；10)对烟草问题进行有效的监督、管理和评价。11)发展代替烟草的其他经济。
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二、行为转变理论
控制青少年吸烟需要有效的理论指导，近年来，虽然各国采取了多种干预措施，取得了一定的效果，但青少年吸烟率仍较高。我国某些地区青少年吸烟率高达60%以上[22]。
青少年对吸烟产生兴趣和好奇的年龄多在11～13岁，而到了17～18岁时就已经后悔吸烟(WHO：Message From WHO For World No-Tobacco Day，1998)。美国的一项研究中也发现，青少年吸烟者中有部分人想戒烟，有的甚至在高中毕业前就有了戒烟打算，但由于缺乏适合青少年的戒烟策略，真正戒烟的人却很少。美国在过去几十年里开展了广泛的戒烟活动，应用了各种戒烟方法和技术，在80年代又开始了社区干预实验(COMMIT)，23，000名儿童青少年被纳入实验。结果在美国成人吸烟率由42%降至24.6%情况下，青少年吸烟率却没有明显变化[23]。由于缺乏适合青少年的戒烟策略，很难把青少年纳入到戒烟项目中，即便纳入到项目中的青少年，也很难保证他们能停留在里面和产生明显的戒烟效果。
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所以，成功的戒烟干预离不开有效的理论指导，实践的进步需要理论探索。在许许多多有关吸烟行为的理论分析中，着眼于行为变化过程及对象需要的Prochaska的行为转变理论[24]有其特别优点。
Prochaska的行为转变理论行为转变理论认为，人们改变吸烟行为的过程，通常经过几个阶段，即从没有戒烟打算转变为有戒烟愿望及准备戒烟，最后发展到采取戒烟行动，维持戒烟行为，防止复吸等六个阶段。吸烟者只有从一个阶段向下一个阶段逐渐转变才能达到改变吸烟行为的目的。一个没有戒烟愿望或不准备戒烟的人不可能直接采取戒烟行动。Prochaska认为吸烟者总是处于某一阶段，有的处于准备戒烟阶段，有的可能根本没有戒烟愿望，有的虽有戒烟愿望但目前还不准备戒烟，等。处于不同阶段的对象有不同需要，戒烟项目需要提供不同的干预帮助，促使对象由此阶段向趋向戒烟成功的下一阶段转变。因此，这是一种以吸烟者在不同行为阶段的需要为中心的理论方法。了解目标人群的阶段分布及各阶段的需要，是行为转变理论的关键。
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行为转变理论自1983年提出以来，已走出临床干预，进入群体戒烟干预的研究。临床干预效果虽然较好，但覆盖面小，无法影响大多数吸烟者。美国一项研究发现三分之二的想戒烟的吸烟者不希望通过临床干预方法[25]，说明了制定和实施高覆盖率的公共卫生群体干预方法的必要性。
在进行公共卫生干预时，因为面对的是人群而不是个体。所以，在制定干预方法之前，首先应了解目标人群中吸烟者的阶段分布情况，在此基础上分别制定与各阶段相适宜的干预方法。国外的几项调查提示，近85%左右的吸烟者处于前两个阶段，有的国家高达90%以上，即没有戒烟愿望或虽有戒烟愿望，但目前还没有准备戒烟的阶段[26, 27]。不到20%的吸烟者处于第三阶段，即准备戒烟阶段。日内瓦准备戒烟的吸烟者还不到5%[28]。同时发现，各年龄组吸烟者阶段分布情况没有差异(65岁以上人群除外)，青少年与其他吸烟者一样，80%以上的青少年没有戒烟愿望或虽有戒烟愿望，但目前还没有准备戒烟[29]。我国目前虽未有较全面的研究报道，但从以往的调查可知，80%以上的学生没有戒烟打算[30]。根据行为转变理论，应根据阶段分布情况制定适宜的干预措施，而不幸的是以往的干预方法常常没有考虑吸烟者所处的阶段分布，忽视了干预措施与吸烟者目前的需要之间的关系，向所有的吸烟者提供相同的信息和方法，结果许多对象对干预没有反应。所以，很多干预方法失败的原因即是由于企图帮助那些没有戒烟愿望的人戒烟。有鉴于此，多数情况下控烟的重点应放在：促使第一阶段向第二阶段及第二阶段向第三阶段转变上。
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行为转变理论为制定有效的干预方法提供了有价值的指导思想，即了解目标人群吸烟者的阶段分布特征，制定与各阶段需要相匹配的干预方法，通过逐级干预，促使吸烟者朝向成功戒烟转变，达到改变行为的目的。
在我国目前青少年吸烟率持续上升的情况下，应考虑综合控烟措施并应用行为转变理论指导和评价控烟工作，进行深入细致的青少年戒烟干预研究。
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(收稿日期：1998—11—03), 百拇医药