以全科医疗推动社区卫生服务
作者：刘迎 郝东升
单位：刘迎(100054 北京市回民医院)；郝东升(北京市宣武区卫生局)
关键词：
中华医院管理杂志990110 北京市宣武区卫生系统从1991年开始实施了以全科医疗模式推动社区卫生服务的卫生服务体系纵向改革，实行了3步走的发展过程，即地段医师负责制——全科医疗试点站——社区卫生服务站。实施效果表明这是一种经济、有效、便捷的医疗卫生保健服务模式。
一、基本情况
宣武区是北京市4个老城区之一，面积16.53平方公里，人口54.8万，流动人口近10万，人口密度3.3万/平方公里。区属卫生系统有3家区级医院6家街道医院分布在8个街道办事处。1991年开始，我区实施“地段医师负责制并逐步向全科医疗过渡”的卫生服务体制改革。1994年和首都医科大学签署了共同建设城市全科医疗示范区的意向书，旨在共同探索一种符合我国国情，强化初级卫生保健的最佳服务模式。1997年我们以全科医疗模式推动社区卫生服务工作得到突破性进展，实现了质的飞跃。
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二、改革背景
1.是实施“2000年人人享有卫生保健”的需要：实现“2000年人人享有卫生保健”的目标的关键就是实行初级卫生保健，即让所有居民最早、最近获得最基本的卫生保健设施和服务。在原有三级医疗保健网络已不健全的情况下，探讨实施以全科医疗为基础的社区卫生服务是实现这一目标的最佳途径。
2.是卫生防病及医学模式转变的需要：目前防治新老传染病及慢性非传染性疾病任务很重，而以综合性、连续性、协调性的健康照顾覆盖整个家庭和社区，是解决众多人口健康问题的经济、高效、快捷的服务方式。
3.是医疗形势发展的需要：市场经济的形成发展，使基层医院的处境更加艰难，因此，基层医院必须适应形势需要，利用医院占有社区的优势，改变“坐堂行医”，深入社区家庭。
4.是从实际出发、立足于区情特点的需要：宣武区经济基础薄弱，改造任务重，人口密度大，流动人口多，商业网点多，居住户口老百姓多，适合开展经济便捷的社区卫生服务。
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三、实施规划与步骤
我们在7年改革中经历了3个阶段：
1.地段医师负责制阶段：①1991年～1993年，我们以防保科为突破点，利用防保科熟悉居民的优势，进行全员的全科医学培训。②将条条管理转为块块管理，即由原来1人负责所管街道所有居委会的1项任务改为1人分管1～2个居委会的3000人的8项任务。③开展了预防保健工作的8大任务和全科医学概论为主要内容的培训。每年对防保人员进行300学时的轮流岗位培训，使他们逐步承担社区基本医疗保健的健康管理，经考核合格者，卫生局内聘为地段医师，享受相应待遇。④操作方法：全面培训同时，选择大栅栏医院和广内医院作为改革试点。
2.全科医疗推广阶段：从1994年～1996年在实施培养地段医师的过程中，我们及时与首都医科大学合作，借助专家教授的知识水平和能力，提高改革的质量和力度。①在培训上规范化、系统化，分别举办了全科医师大专证书班、岗位培训班、讲座提高班等；联手合作签定了共建全科医疗示范区的意向书，以科研促提高，促发展。②人员培训既有防保科地段医师，又有以内科为主临床专科人员。③卫生局全面加强了行政及专业管理。在行政上制定工作计划，建立各种规章制度，明确全科站建站标准、各级人员岗位职责及目标考核标准，并同时完善了倾斜优惠政策，鼓励临床人员到社区服务。在业务上明确了服务内容和服务方式，并提出了量化标准。通过建立一定数量的健康档案和服务合同，开展以个人为中心，家庭为单位、社区为范围的具有相对固定特点的连续性、综合性、系统性的服务。其服务方式灵活多样，如开展门诊、出诊、家庭病床、定期访视、个体咨询、集体体检、电话服务等等。截止1996年底，全区初步建立起14个符合标准的全科医疗工作站，并于1996年11月成立了宣武区全科医师培训指导中心。
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3.社区卫生服务工作全面推开：1997年全科医疗站全部更名为社区卫生服务站，并建立了组织管理网络，完善了构建服务体系，实行科学规范化管理，进一步调整和提高了队伍素质。①建立组织管理网络：政府牵头成立了由主管区长任组长，各委、办、局及各街道办事处主管领导参加的社区卫生服务领导小组，负责全区范围内的领导、协调和沟通。8个街道办事处分别成立了街道社区卫生服务领导小组，负责宣传、组织群众、提供房址。卫生局成立社区卫生服务办公室，为具体操作办事机构。9家社区医院成立社区卫生服务部，负责社区卫生服务任务的落实和执行。开辟了由政府—街道办事处—居委会—社区卫生服务站为一线；政府—卫生局—各社区医院—社区卫生服务站为另一线的纵向组织网络。其网络各负其职，层层落实，为社区卫生服务大步推进奠定了组织基础。②完善构建服务体系：网点建设按每2万人口建一个卫生服务站的原则，我区在各街道社区卫生服务领导小组支持帮助下，街道和医院共同配合于1997年11月前完成了全区28个站的建站任务。为和区残联合作完成残疾人康复工作，社区卫生服务站同时也挂“残疾康复指导站”牌子。社区卫生服务体系的完善加上设在回民医院内的宣武区全科医疗指导培训中心为我区开展全方位的防治保健服务和社区医学的教学、会诊、科研、慢病防治指导提供了基地和技术保证。人员配备按卫技人员与服务人口1∶2000配置，一站10人，共配备280人。服务模式由原来预防保健人员为主转为由临床、公共、护理、管理人员共同组成的团队合作型。280人中临床人员101人，医疗保健人员123人，其它管理人员56人，服务站固定人员中高级、中级、初级职称结构比例1∶5.5∶11，服务人员确定之后，分别按医疗、护理、公卫、管理4部分分别进行了全科医学培训教育。服务范围固定，服务内容扩大，防保人员以完成儿保、妇保、计免、防疫等为主；临床医生、护士以常见多发疾病治疗为主，防保医疗管理人员共同完成慢病流行病调查、高危人群筛查及干预管理工作。以上服务内容广泛，工作量大，由于建立了良好的社区组织管理网络，因而保证了服务质和量的提高。1997年1～10月份全区服务人次79760人次，是1996年同期的一倍，建立居民健康档案2174份，签定服务合同1798份，并在全区10个重点站中增加寻呼机呼叫服务，对全区2万残疾人进行了筛查定级，重点人给予社区康复管理，1997年上半年陶然亭、白纸坊及回民医院的社区卫生服务站分别为所在地的60岁以上老年人进行了健康体检和咨询，对特殊病人实行了健康监护和管理。由于签定服务合同需一定费用，在目前群众对社区卫生服务没有足够认识的基础上，我们下决心为全区35岁以上常住人口免费建立健康档案，对重点居委会高血压病人实行3年的综合干预措施，目前已完成了10余个居委会的体检任务。另外每个社区服务站每月一次为当地居民上一次健康教育课，收到极好的效果。③实行科学规范化的管理。一是由卫生局社区卫生服务领导小组制定全区中、短期工作规划和年度计划，并组织实施目标管理考核。各医院社区卫生服务部制定本地区工作计划。二是卫生局对全区28个服务站按建站标准统一验收，并给予规范指导和适当资源投入。三是对服务模式、服务内容、人员职责等各项制度统一规范制定成册并发给人手一册。四是加强了各站设备投入并实施重点扶持。五是加强了科研与信息管理。卫生局为全区9个社区卫生服务部配置了计算机，并根据各个医院的服务模式特点和管理方法指导科研课题的设计和研究。
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四、保证措施
1.提高认识、加强领导：改革成功与否的关键在于更新观念，提高认识，加强领导，尤其是转变各级管理人员和卫生技术人员的观念。几年来我区卫生局始终将社区卫生服务作为卫生服务体系改革的重点来抓。首先是领导班子搞调研，围绕社会经济发展、医学模式转变，分析我区卫生资源现状，找出主要存在问题，明确发展方向。之后，卫生局多次组织本系统各级领导干部参观、学习、研讨、动员，使基层医院明确服务于社区，依托于社区既是老百姓的需求，也是医院生存发展的必由之路。7年来，我们组织各种类型的学习动员研讨会30余次，参加人次千余人。1997年社区工作得到了各级领导的重视，先后到我区视察指导工作，人大政协也就此项工作提出建议和提案，主管区长经常下点视察等等都促进了我区卫生服务的发展。
2.加强培训、保证质量：教育培训是实施全科医疗的先决条件和质量保证。7年来，我们开展了多种形式的培训教育，共举办各种类型、各类人员参加的全科医学理论学习班约30期，参加人员千余人次，通过培训，这批全科骨干已活跃在社区卫生服务的第一线。
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3.政策倾斜、保证队伍稳定：1992年我局制定了《全科医师内部聘任制方案》，规定连续内部聘任满5年工资可进入档案工资，并规定上岗的地段医师岗位津贴由20元提高到25元。1997年在此基础上补充了职称晋升优先考虑及工资、奖金分配的优惠条件，由此稳定了全科队伍，吸引了临床人才。
4.加大投入使全科工作健康发展：1991年～1995年拨专款60余万元，为各医院全科工作配备各种基本设备和仪器。1996年～1997年，市政府、区政府及市卫生局先后投资共计200万元，以此先后启动了28个站的业务，为社区服务提供保证，同时花费10余万元向全区居民发放宣传材料及健康处方，并编辑“社区医生到我家”一书。
5.医疗保障逐步纳入社区卫生服务之中：医药费报销问题是制约社区卫生服务工作发展的一大问题，为此区公费医疗办公室在市公费医疗办公室的支持下，于1997年5月出台了宣武区社区卫生服务公费医疗管理办法、用药目录，并在两个社区站进行试点。实施结果，人均诊疗费用比在临床有所降低。
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五、实施效果
1.体现了党和政府对广大群众的关怀：社区服务有多种，而卫生服务是最贴近群众生活的一种，通过这一纽带，势必进一步密切党和政府同群众的关系，不仅有利于精神文明建设，也有利于社会稳定。
2.控制了医疗费用的不合理上涨：这是适应医疗保障制度改革的需要。常见、多发病及慢病患者在社区治疗可节约大笔费用。调查表明，目前在大医院门诊病人的60%、住院病人约40%～50%均是可在社区解决的疾病，而医疗保障制度改革目的一是保证职工基本医疗，二是控制费用，而开展社区卫生服务正是可以起到这样的作用。
3.合理的配置了卫生资源：社区卫生服务是实施区域卫生规划、合理配置卫生资源最有效最符合成本效益的形式之一。
4.社区卫生服务符合我国国情：卫生工作适应市场经济有多方面，其中适应群众对卫生服务需要与需求是最重要的一个方面。在当前经济水平不发达阶段，利用社区卫生服务就地就近，经济快捷地解决群众健康问题最适应我国的国情特点。
几年来我区以全科医疗模式推动了社区卫生服务的发展。但由于这项工作是一个新的事业，目前还面临许多困难和问题，如：各级人员的认识观念还有待提高和转变，全科医学教育及全科医生职称系列尚未形成，从事社区卫生服务人员素质还有待提高，相信随着改革的不断深入，工作不断完善，以上问题会逐步加以解决。
(收稿：1998-06-29), 百拇医药
单位：刘迎(100054 北京市回民医院)；郝东升(北京市宣武区卫生局)
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中华医院管理杂志990110 北京市宣武区卫生系统从1991年开始实施了以全科医疗模式推动社区卫生服务的卫生服务体系纵向改革，实行了3步走的发展过程，即地段医师负责制——全科医疗试点站——社区卫生服务站。实施效果表明这是一种经济、有效、便捷的医疗卫生保健服务模式。
一、基本情况
宣武区是北京市4个老城区之一，面积16.53平方公里，人口54.8万，流动人口近10万，人口密度3.3万/平方公里。区属卫生系统有3家区级医院6家街道医院分布在8个街道办事处。1991年开始，我区实施“地段医师负责制并逐步向全科医疗过渡”的卫生服务体制改革。1994年和首都医科大学签署了共同建设城市全科医疗示范区的意向书，旨在共同探索一种符合我国国情，强化初级卫生保健的最佳服务模式。1997年我们以全科医疗模式推动社区卫生服务工作得到突破性进展，实现了质的飞跃。
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二、改革背景
1.是实施“2000年人人享有卫生保健”的需要：实现“2000年人人享有卫生保健”的目标的关键就是实行初级卫生保健，即让所有居民最早、最近获得最基本的卫生保健设施和服务。在原有三级医疗保健网络已不健全的情况下，探讨实施以全科医疗为基础的社区卫生服务是实现这一目标的最佳途径。
2.是卫生防病及医学模式转变的需要：目前防治新老传染病及慢性非传染性疾病任务很重，而以综合性、连续性、协调性的健康照顾覆盖整个家庭和社区，是解决众多人口健康问题的经济、高效、快捷的服务方式。
3.是医疗形势发展的需要：市场经济的形成发展，使基层医院的处境更加艰难，因此，基层医院必须适应形势需要，利用医院占有社区的优势，改变“坐堂行医”，深入社区家庭。
4.是从实际出发、立足于区情特点的需要：宣武区经济基础薄弱，改造任务重，人口密度大，流动人口多，商业网点多，居住户口老百姓多，适合开展经济便捷的社区卫生服务。
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三、实施规划与步骤
我们在7年改革中经历了3个阶段：
1.地段医师负责制阶段：①1991年～1993年，我们以防保科为突破点，利用防保科熟悉居民的优势，进行全员的全科医学培训。②将条条管理转为块块管理，即由原来1人负责所管街道所有居委会的1项任务改为1人分管1～2个居委会的3000人的8项任务。③开展了预防保健工作的8大任务和全科医学概论为主要内容的培训。每年对防保人员进行300学时的轮流岗位培训，使他们逐步承担社区基本医疗保健的健康管理，经考核合格者，卫生局内聘为地段医师，享受相应待遇。④操作方法：全面培训同时，选择大栅栏医院和广内医院作为改革试点。
2.全科医疗推广阶段：从1994年～1996年在实施培养地段医师的过程中，我们及时与首都医科大学合作，借助专家教授的知识水平和能力，提高改革的质量和力度。①在培训上规范化、系统化，分别举办了全科医师大专证书班、岗位培训班、讲座提高班等；联手合作签定了共建全科医疗示范区的意向书，以科研促提高，促发展。②人员培训既有防保科地段医师，又有以内科为主临床专科人员。③卫生局全面加强了行政及专业管理。在行政上制定工作计划，建立各种规章制度，明确全科站建站标准、各级人员岗位职责及目标考核标准，并同时完善了倾斜优惠政策，鼓励临床人员到社区服务。在业务上明确了服务内容和服务方式，并提出了量化标准。通过建立一定数量的健康档案和服务合同，开展以个人为中心，家庭为单位、社区为范围的具有相对固定特点的连续性、综合性、系统性的服务。其服务方式灵活多样，如开展门诊、出诊、家庭病床、定期访视、个体咨询、集体体检、电话服务等等。截止1996年底，全区初步建立起14个符合标准的全科医疗工作站，并于1996年11月成立了宣武区全科医师培训指导中心。
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3.社区卫生服务工作全面推开：1997年全科医疗站全部更名为社区卫生服务站，并建立了组织管理网络，完善了构建服务体系，实行科学规范化管理，进一步调整和提高了队伍素质。①建立组织管理网络：政府牵头成立了由主管区长任组长，各委、办、局及各街道办事处主管领导参加的社区卫生服务领导小组，负责全区范围内的领导、协调和沟通。8个街道办事处分别成立了街道社区卫生服务领导小组，负责宣传、组织群众、提供房址。卫生局成立社区卫生服务办公室，为具体操作办事机构。9家社区医院成立社区卫生服务部，负责社区卫生服务任务的落实和执行。开辟了由政府—街道办事处—居委会—社区卫生服务站为一线；政府—卫生局—各社区医院—社区卫生服务站为另一线的纵向组织网络。其网络各负其职，层层落实，为社区卫生服务大步推进奠定了组织基础。②完善构建服务体系：网点建设按每2万人口建一个卫生服务站的原则，我区在各街道社区卫生服务领导小组支持帮助下，街道和医院共同配合于1997年11月前完成了全区28个站的建站任务。为和区残联合作完成残疾人康复工作，社区卫生服务站同时也挂“残疾康复指导站”牌子。社区卫生服务体系的完善加上设在回民医院内的宣武区全科医疗指导培训中心为我区开展全方位的防治保健服务和社区医学的教学、会诊、科研、慢病防治指导提供了基地和技术保证。人员配备按卫技人员与服务人口1∶2000配置，一站10人，共配备280人。服务模式由原来预防保健人员为主转为由临床、公共、护理、管理人员共同组成的团队合作型。280人中临床人员101人，医疗保健人员123人，其它管理人员56人，服务站固定人员中高级、中级、初级职称结构比例1∶5.5∶11，服务人员确定之后，分别按医疗、护理、公卫、管理4部分分别进行了全科医学培训教育。服务范围固定，服务内容扩大，防保人员以完成儿保、妇保、计免、防疫等为主；临床医生、护士以常见多发疾病治疗为主，防保医疗管理人员共同完成慢病流行病调查、高危人群筛查及干预管理工作。以上服务内容广泛，工作量大，由于建立了良好的社区组织管理网络，因而保证了服务质和量的提高。1997年1～10月份全区服务人次79760人次，是1996年同期的一倍，建立居民健康档案2174份，签定服务合同1798份，并在全区10个重点站中增加寻呼机呼叫服务，对全区2万残疾人进行了筛查定级，重点人给予社区康复管理，1997年上半年陶然亭、白纸坊及回民医院的社区卫生服务站分别为所在地的60岁以上老年人进行了健康体检和咨询，对特殊病人实行了健康监护和管理。由于签定服务合同需一定费用，在目前群众对社区卫生服务没有足够认识的基础上，我们下决心为全区35岁以上常住人口免费建立健康档案，对重点居委会高血压病人实行3年的综合干预措施，目前已完成了10余个居委会的体检任务。另外每个社区服务站每月一次为当地居民上一次健康教育课，收到极好的效果。③实行科学规范化的管理。一是由卫生局社区卫生服务领导小组制定全区中、短期工作规划和年度计划，并组织实施目标管理考核。各医院社区卫生服务部制定本地区工作计划。二是卫生局对全区28个服务站按建站标准统一验收，并给予规范指导和适当资源投入。三是对服务模式、服务内容、人员职责等各项制度统一规范制定成册并发给人手一册。四是加强了各站设备投入并实施重点扶持。五是加强了科研与信息管理。卫生局为全区9个社区卫生服务部配置了计算机，并根据各个医院的服务模式特点和管理方法指导科研课题的设计和研究。
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四、保证措施
1.提高认识、加强领导：改革成功与否的关键在于更新观念，提高认识，加强领导，尤其是转变各级管理人员和卫生技术人员的观念。几年来我区卫生局始终将社区卫生服务作为卫生服务体系改革的重点来抓。首先是领导班子搞调研，围绕社会经济发展、医学模式转变，分析我区卫生资源现状，找出主要存在问题，明确发展方向。之后，卫生局多次组织本系统各级领导干部参观、学习、研讨、动员，使基层医院明确服务于社区，依托于社区既是老百姓的需求，也是医院生存发展的必由之路。7年来，我们组织各种类型的学习动员研讨会30余次，参加人次千余人。1997年社区工作得到了各级领导的重视，先后到我区视察指导工作，人大政协也就此项工作提出建议和提案，主管区长经常下点视察等等都促进了我区卫生服务的发展。
2.加强培训、保证质量：教育培训是实施全科医疗的先决条件和质量保证。7年来，我们开展了多种形式的培训教育，共举办各种类型、各类人员参加的全科医学理论学习班约30期，参加人员千余人次，通过培训，这批全科骨干已活跃在社区卫生服务的第一线。
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3.政策倾斜、保证队伍稳定：1992年我局制定了《全科医师内部聘任制方案》，规定连续内部聘任满5年工资可进入档案工资，并规定上岗的地段医师岗位津贴由20元提高到25元。1997年在此基础上补充了职称晋升优先考虑及工资、奖金分配的优惠条件，由此稳定了全科队伍，吸引了临床人才。
4.加大投入使全科工作健康发展：1991年～1995年拨专款60余万元，为各医院全科工作配备各种基本设备和仪器。1996年～1997年，市政府、区政府及市卫生局先后投资共计200万元，以此先后启动了28个站的业务，为社区服务提供保证，同时花费10余万元向全区居民发放宣传材料及健康处方，并编辑“社区医生到我家”一书。
5.医疗保障逐步纳入社区卫生服务之中：医药费报销问题是制约社区卫生服务工作发展的一大问题，为此区公费医疗办公室在市公费医疗办公室的支持下，于1997年5月出台了宣武区社区卫生服务公费医疗管理办法、用药目录，并在两个社区站进行试点。实施结果，人均诊疗费用比在临床有所降低。
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五、实施效果
1.体现了党和政府对广大群众的关怀：社区服务有多种，而卫生服务是最贴近群众生活的一种，通过这一纽带，势必进一步密切党和政府同群众的关系，不仅有利于精神文明建设，也有利于社会稳定。
2.控制了医疗费用的不合理上涨：这是适应医疗保障制度改革的需要。常见、多发病及慢病患者在社区治疗可节约大笔费用。调查表明，目前在大医院门诊病人的60%、住院病人约40%～50%均是可在社区解决的疾病，而医疗保障制度改革目的一是保证职工基本医疗，二是控制费用，而开展社区卫生服务正是可以起到这样的作用。
3.合理的配置了卫生资源：社区卫生服务是实施区域卫生规划、合理配置卫生资源最有效最符合成本效益的形式之一。
4.社区卫生服务符合我国国情：卫生工作适应市场经济有多方面，其中适应群众对卫生服务需要与需求是最重要的一个方面。在当前经济水平不发达阶段，利用社区卫生服务就地就近，经济快捷地解决群众健康问题最适应我国的国情特点。
几年来我区以全科医疗模式推动了社区卫生服务的发展。但由于这项工作是一个新的事业，目前还面临许多困难和问题，如：各级人员的认识观念还有待提高和转变，全科医学教育及全科医生职称系列尚未形成，从事社区卫生服务人员素质还有待提高，相信随着改革的不断深入，工作不断完善，以上问题会逐步加以解决。
(收稿：1998-06-29), 百拇医药