外伤性迟发性颅内血肿的护理观察
作者：颜晓敏
单位：颜晓敏(重庆医科大学附一院神经外科 400016)
关键词：
重庆医学000362 外伤性迟发性颅内血肿系指头伤后病人首次CT扫描颅内未发现血肿的部位，经过一段时间后再次CT扫描或手术发现的新血肿[1]。随着CT扫描应用的普及，外作性迟发性颅内血肿在临床上越来越多见。这种迟发血肿往往加重病情，增加病人的死亡率和病残率，早期诊断和及时治疗是改善预后的关键，而早期诊断则取决于对本病早期临床征象的正确认识[2]。因此，对本病的护理观察就显得特别重要。本文在总结我院32例外伤性迟发性颅内血肿护理观察经验的基础上，针对本病的临床特点，结合文献对其临床护理观察加以阐述。
1 临床资料
我院近8年收治了经CT扫描或手术证实的外伤性迟发性颅内血肿32例。男性25例，女性7例，年龄16～74岁，平均48岁。入院时GCS 3～8分10例，GCS 9～12分9例，GCS 13～15分13例。受伤原因：车祸伤19例，坠落伤9例，跌伤4例，其中26例为枕顶部着力减速性损伤，26例有原发昏迷。入院后意识障碍再现或加重26例，其中6例发展为天幕裂孔疝，伴有新的本征者8例，头痛加重、频繁呕吐4例。首次CT扫描结果正常者3例；有脑挫裂伤表现者29例，其中仅表现为脑挫裂伤者5例，伴有颅内血肿者24例，包括硬膜外血肿12例，硬膜下血肿4例，脑内血肿8例。22例伴有颅底骨折。再次CT扫描证实迟发血肿位于额部17例，颞部9例，额颞部4例，枕部2例。其中脑内血肿28例，硬膜下和硬膜外血肿各2例，迟发血肿发生在首次CT扫描正常部位者11例，脑挫裂伤部位者21例。迟发血肿发生在伤后6小时至7天内，其中28例发生在伤后48小时内，15例发生于开颅清除血肿减压手术后。本组迟发血肿手术16例，保守治疗16例，病人痊愈22例，好转6例，死亡率为12.5%，死亡病人均为手术病人，3例死于脑疝后继发脑干损害，1例死于肺部感染。
, 百拇医药
2 临床特点
外伤性迟发性颅内血肿具有以下特点[2，3，4，5，6]。
2.1 绝大多数发生在伤后48小时内，年龄大者多见，预后差。伤后多数有原发昏迷，入院时一般临床症状轻
2.2 受伤机制大多数为枕顶部着力的减速性损伤，多数伴有额颞部对冲性脑挫裂伤。开颅清除血肿减压后容易发生；血肿多在额颞部，多数位于脑内。
2.3 早期征象中，最多见的表现是意识障碍进行性加重，其次是颅内压进行性增高的相应表现，而新出现的或逐渐加重的神经体征亦值得重视。
2.4 可能伴发凝血机制障碍、低血压和缺氧等全身因素。
3 护理观察要点
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外伤性迟发性颅内血肿病人首次CT扫描可能无血肿存在，甚至正常，且入院时临床症状轻，因此我们决不能依据病人主诉和依赖首次CT检查结果，而忽视临床护理的动态观察。对体征缺如或症状轻微的头伤患者，尤其是那些枕顶部着力减速性损伤的中老年患者，应严密观察病情变化，特别强调伤后头48小时这段时间的病情观察，以便早期发现迟发血肿，赢得抢救时机。另外，迟发血肿易发生在开颅清除血肿减压术后，故术后病情变化的观察亦是重点。本病的护理观察要点如下。
3.1 意识变化的观察 尽管本病患者多数有原发昏迷，但入院时多数患者不是处于昏迷状态。本组GCS≥9分的非昏迷病人达22例(占69%)。多数病人表现为意识障碍的再现或进行性加重，本组中有26例(占80%)。因此密切观察病人意识状况及其发展趋势非常重要。每15～30分钟进行一次GCS评分动态观察，如果GCS评分减少，或病人在一度烦躁不安后突然转为安静状态，或在意识尚清醒的情况下出现小便失禁，或病人由非昏迷状态转为昏迷状态，或昏迷程度加深等，均提示迟发血肿的可能。应及时汇报病情，争取尽早复查CT明确诊断。
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3.2 瞳孔变化的观察 迟发性血肿多发生于额颞部，本组32例中的30例位于额颞部，占94%，且全部血肿位于天幕上，当血肿达到一定量，超过颅腔容积代偿能力后就会引起天幕裂孔疝。除意识变化外，另一重要的早期征象就是瞳孔变化。它表现为瞳孔不等大，初起时血肿侧瞳孔略缩小，光反应稍迟钝，以后该侧瞳孔逐渐散大，略不规则，直接及间接光反应消失。应每15～30分钟观察双瞳孔及光反应一次，一旦发现瞳孔变化，应及时汇报病情。
3.3 生命体征变化的观察 迟发血肿引起的颅内压增高和脑疝，均可导致生命体征改变。早期表现为收缩压增高、脉压差增大、脉搏及呼吸变慢。伤后应每15～30分钟测量血压、脉搏、呼吸一次。观察中还应注意有无低血压(多为复合伤病人失血性休克所致)存在，有作者认为低血压引起的脑缺血缺氧在外伤性迟发性颅内血肿形成中起重要作用[4]。如果存在低血压，应除外内出血，并及时治疗，纠正低血压，以减少迟发血肿的发生。
3.4 神经体征变化的观察 迟发血肿可加重原有神经体征，或引起新的神经体征。本组最多见的神经体征为偏瘫，其次为失语和抽搐。应每15～30分钟观察一次肢体活动情况、语言情况，对不合作病人或昏迷病人，应注重躁动时或刺激情况下的肢活动情况，说话或发音情况，随时注意有无抽搐发生。一旦有上述情况及时汇报，尤其是发生抽搐，应立即行抗癫痫治疗，以免加重脑缺氧。
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3.5 颅内压的观察 迟发血肿可加重或引起颅内压增高，主要表现为头痛加重、频繁呕吐、烦躁不安。而颅内压监护仪则能直接显示颅内压呈进行性升高，应随时观察有无颅内高压症状。一旦发现异常应立即汇报病情。
3.6 缺氧情况的观察 有作者认为缺氧促使迟发血肿的发生[4]。因此应密切观察有无紫绀等缺氧情况，每15～30分钟监测血氧饱和度一次，一旦发现血氧饱和度低下或有缺氧存在，应及时汇报病情并积极查找原因，特别是要注意保持呼吸道通畅。本组22例伴发颅底骨折，颅底骨折出血误吸入气管内或昏迷导致气管内分泌物排除不畅，均可导致呼吸道通气受阻。应及时清除呼吸道的阻塞物，加大给氧浓度，必要时行气管切开或呼吸机辅助呼吸。
3.7 出血倾向的观察 有研究表现颅脑损伤可导致凝血机制障碍，并促使迟发血肿形成[5]。因此密切观察颅脑损伤病人有无出血倾向也十分重要。主要观察有无注射后针眼出血难止，牙龈出血，颅底骨折后耳鼻出血经久不止等，若发现上述情况应及时汇报病情并行凝血功能检测，纠正凝血功能障碍。
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3.8 开颅术后的观察 很多学者认为，颅内血肿清除术或减压术后损伤血管堵塞作用的解除和血栓从损伤血管内驱出导致迟发血肿[6]。本组15例迟发血肿发生在开颅血肿清除减压术后。因此应特别强调开颅血肿清除减压术后的观察，若术后病人意识和神经系统表现并无明显的改善，或一度改善后又逐渐恶化，均应考虑有迟发血肿形成的可能。应及时汇报病情并采取相应的诊治措施。
参考文献
1，Frech BN Dublin AB.The value of computerized tomography in the management of 1000 consecutive head injury. Surg Neurol,1977,7:171.
2，田力学，左焕琮，秦志平，等.外伤性颅内迟发血肿的早期诊断.中华神经外科杂志，1995，11(4)：242.
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3，梁玉敏，卢亦城，朱诚，等.迟发性外伤性脑内血肿的早期诊治，中国神经精神疾病杂志，1996，22(6)：360.
4，Ninchoji T, Uemura K,Shimoyama I, et al.Traumatic intracerebral hematomas of delayed onset.Acta Neurochirurgica.1984,71:69.
5，Touho H,Hirakawa K, Hino A, et al. Relationship between abnormalities of coagulation and fibrinolysis and postoperative intracanial hemorrhage in head injury.Neurosurgery, 1986,19:523.
6，Taneda M, Irino T. Enlargement of intracerebral haematomas following surgical removal of epidural haematomas.Acta Neurochirurgica.1979,51:73., 百拇医药
单位：颜晓敏(重庆医科大学附一院神经外科 400016)
关键词：
重庆医学000362 外伤性迟发性颅内血肿系指头伤后病人首次CT扫描颅内未发现血肿的部位，经过一段时间后再次CT扫描或手术发现的新血肿[1]。随着CT扫描应用的普及，外作性迟发性颅内血肿在临床上越来越多见。这种迟发血肿往往加重病情，增加病人的死亡率和病残率，早期诊断和及时治疗是改善预后的关键，而早期诊断则取决于对本病早期临床征象的正确认识[2]。因此，对本病的护理观察就显得特别重要。本文在总结我院32例外伤性迟发性颅内血肿护理观察经验的基础上，针对本病的临床特点，结合文献对其临床护理观察加以阐述。
1 临床资料
我院近8年收治了经CT扫描或手术证实的外伤性迟发性颅内血肿32例。男性25例，女性7例，年龄16～74岁，平均48岁。入院时GCS 3～8分10例，GCS 9～12分9例，GCS 13～15分13例。受伤原因：车祸伤19例，坠落伤9例，跌伤4例，其中26例为枕顶部着力减速性损伤，26例有原发昏迷。入院后意识障碍再现或加重26例，其中6例发展为天幕裂孔疝，伴有新的本征者8例，头痛加重、频繁呕吐4例。首次CT扫描结果正常者3例；有脑挫裂伤表现者29例，其中仅表现为脑挫裂伤者5例，伴有颅内血肿者24例，包括硬膜外血肿12例，硬膜下血肿4例，脑内血肿8例。22例伴有颅底骨折。再次CT扫描证实迟发血肿位于额部17例，颞部9例，额颞部4例，枕部2例。其中脑内血肿28例，硬膜下和硬膜外血肿各2例，迟发血肿发生在首次CT扫描正常部位者11例，脑挫裂伤部位者21例。迟发血肿发生在伤后6小时至7天内，其中28例发生在伤后48小时内，15例发生于开颅清除血肿减压手术后。本组迟发血肿手术16例，保守治疗16例，病人痊愈22例，好转6例，死亡率为12.5%，死亡病人均为手术病人，3例死于脑疝后继发脑干损害，1例死于肺部感染。
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2 临床特点
外伤性迟发性颅内血肿具有以下特点[2，3，4，5，6]。
2.1 绝大多数发生在伤后48小时内，年龄大者多见，预后差。伤后多数有原发昏迷，入院时一般临床症状轻
2.2 受伤机制大多数为枕顶部着力的减速性损伤，多数伴有额颞部对冲性脑挫裂伤。开颅清除血肿减压后容易发生；血肿多在额颞部，多数位于脑内。
2.3 早期征象中，最多见的表现是意识障碍进行性加重，其次是颅内压进行性增高的相应表现，而新出现的或逐渐加重的神经体征亦值得重视。
2.4 可能伴发凝血机制障碍、低血压和缺氧等全身因素。
3 护理观察要点
, 百拇医药
外伤性迟发性颅内血肿病人首次CT扫描可能无血肿存在，甚至正常，且入院时临床症状轻，因此我们决不能依据病人主诉和依赖首次CT检查结果，而忽视临床护理的动态观察。对体征缺如或症状轻微的头伤患者，尤其是那些枕顶部着力减速性损伤的中老年患者，应严密观察病情变化，特别强调伤后头48小时这段时间的病情观察，以便早期发现迟发血肿，赢得抢救时机。另外，迟发血肿易发生在开颅清除血肿减压术后，故术后病情变化的观察亦是重点。本病的护理观察要点如下。
3.1 意识变化的观察 尽管本病患者多数有原发昏迷，但入院时多数患者不是处于昏迷状态。本组GCS≥9分的非昏迷病人达22例(占69%)。多数病人表现为意识障碍的再现或进行性加重，本组中有26例(占80%)。因此密切观察病人意识状况及其发展趋势非常重要。每15～30分钟进行一次GCS评分动态观察，如果GCS评分减少，或病人在一度烦躁不安后突然转为安静状态，或在意识尚清醒的情况下出现小便失禁，或病人由非昏迷状态转为昏迷状态，或昏迷程度加深等，均提示迟发血肿的可能。应及时汇报病情，争取尽早复查CT明确诊断。
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3.2 瞳孔变化的观察 迟发性血肿多发生于额颞部，本组32例中的30例位于额颞部，占94%，且全部血肿位于天幕上，当血肿达到一定量，超过颅腔容积代偿能力后就会引起天幕裂孔疝。除意识变化外，另一重要的早期征象就是瞳孔变化。它表现为瞳孔不等大，初起时血肿侧瞳孔略缩小，光反应稍迟钝，以后该侧瞳孔逐渐散大，略不规则，直接及间接光反应消失。应每15～30分钟观察双瞳孔及光反应一次，一旦发现瞳孔变化，应及时汇报病情。
3.3 生命体征变化的观察 迟发血肿引起的颅内压增高和脑疝，均可导致生命体征改变。早期表现为收缩压增高、脉压差增大、脉搏及呼吸变慢。伤后应每15～30分钟测量血压、脉搏、呼吸一次。观察中还应注意有无低血压(多为复合伤病人失血性休克所致)存在，有作者认为低血压引起的脑缺血缺氧在外伤性迟发性颅内血肿形成中起重要作用[4]。如果存在低血压，应除外内出血，并及时治疗，纠正低血压，以减少迟发血肿的发生。
3.4 神经体征变化的观察 迟发血肿可加重原有神经体征，或引起新的神经体征。本组最多见的神经体征为偏瘫，其次为失语和抽搐。应每15～30分钟观察一次肢体活动情况、语言情况，对不合作病人或昏迷病人，应注重躁动时或刺激情况下的肢活动情况，说话或发音情况，随时注意有无抽搐发生。一旦有上述情况及时汇报，尤其是发生抽搐，应立即行抗癫痫治疗，以免加重脑缺氧。
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3.5 颅内压的观察 迟发血肿可加重或引起颅内压增高，主要表现为头痛加重、频繁呕吐、烦躁不安。而颅内压监护仪则能直接显示颅内压呈进行性升高，应随时观察有无颅内高压症状。一旦发现异常应立即汇报病情。
3.6 缺氧情况的观察 有作者认为缺氧促使迟发血肿的发生[4]。因此应密切观察有无紫绀等缺氧情况，每15～30分钟监测血氧饱和度一次，一旦发现血氧饱和度低下或有缺氧存在，应及时汇报病情并积极查找原因，特别是要注意保持呼吸道通畅。本组22例伴发颅底骨折，颅底骨折出血误吸入气管内或昏迷导致气管内分泌物排除不畅，均可导致呼吸道通气受阻。应及时清除呼吸道的阻塞物，加大给氧浓度，必要时行气管切开或呼吸机辅助呼吸。
3.7 出血倾向的观察 有研究表现颅脑损伤可导致凝血机制障碍，并促使迟发血肿形成[5]。因此密切观察颅脑损伤病人有无出血倾向也十分重要。主要观察有无注射后针眼出血难止，牙龈出血，颅底骨折后耳鼻出血经久不止等，若发现上述情况应及时汇报病情并行凝血功能检测，纠正凝血功能障碍。
, 百拇医药
3.8 开颅术后的观察 很多学者认为，颅内血肿清除术或减压术后损伤血管堵塞作用的解除和血栓从损伤血管内驱出导致迟发血肿[6]。本组15例迟发血肿发生在开颅血肿清除减压术后。因此应特别强调开颅血肿清除减压术后的观察，若术后病人意识和神经系统表现并无明显的改善，或一度改善后又逐渐恶化，均应考虑有迟发血肿形成的可能。应及时汇报病情并采取相应的诊治措施。
参考文献
1，Frech BN Dublin AB.The value of computerized tomography in the management of 1000 consecutive head injury. Surg Neurol,1977,7:171.
2，田力学，左焕琮，秦志平，等.外伤性颅内迟发血肿的早期诊断.中华神经外科杂志，1995，11(4)：242.
, 百拇医药
3，梁玉敏，卢亦城，朱诚，等.迟发性外伤性脑内血肿的早期诊治，中国神经精神疾病杂志，1996，22(6)：360.
4，Ninchoji T, Uemura K,Shimoyama I, et al.Traumatic intracerebral hematomas of delayed onset.Acta Neurochirurgica.1984,71:69.
5，Touho H,Hirakawa K, Hino A, et al. Relationship between abnormalities of coagulation and fibrinolysis and postoperative intracanial hemorrhage in head injury.Neurosurgery, 1986,19:523.
6，Taneda M, Irino T. Enlargement of intracerebral haematomas following surgical removal of epidural haematomas.Acta Neurochirurgica.1979,51:73., 百拇医药