主髂动脉硬化闭塞症的外科治疗
作者：刘长建 刘晨 乔彤 黄佃
单位：刘长建(210008 南京大学医学院附属鼓楼医院血管外科)； 刘晨(210008 南京大学医学院附属鼓楼医院血管外科)； 乔彤(210008 南京大学医学院附属鼓楼医院血管外科)； 黄佃(210008 南京大学医学院附属鼓楼医院血管外科)
关键词：动脉闭塞；血管重建；人造血管
江苏医药000107 摘 要：目的 探讨主髂动脉闭塞症的外科治疗适应证和方法。方法 人造血管搭桥转流术21例，其中8例同时行腔内导管扩张、动脉内膜剥脱成形或取栓术；导管动脉取栓和腔内扩张5例；动脉内膜剥脱和取栓2例。结果 临床症状消失或好转24例，随访0.5～9年，人造血管通畅率92%。结论 当踝/肱指数<0.5时，应及时手术；对多平面广泛闭塞病变，在施行人造血管搭桥转流术的同时，根据病变部位和分布，加行动脉内膜剥脱成形和球囊导管扩张术，可提高搭桥的血管通畅率。
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Surgical treatment for aortoiliac occlusive disease
LIU Changjian，LIU Chen，QIAO Tong，et al.
(Department of Vascular Surgery，Affiliated Gulou Hospital，Medical College of Nanjing University，Nanjing，Jiangsu 210008)
Abstract：Objective To discuss the indication and selection of surgical approaches in aortoiliac occlusive disease. Methods 28 patients with aortoiliac occlusive disease were treated with a variety of surgical procedures，including aortofemoral bypass，axillofemoral bypass，femorofemoral bypass，balloon angioplasty，endarterectomy and thrombectomy. Results 23 patients recovered or improved.Follow-up time ranged from 0.5 to 9 years(mean 3 years)，the patent graft rate was 92%. Conclusion ABI of segmental limb Doppler pressure measurement is valuable in the diagnosis，treatment and prognosis.Various operative approaches and methods of revascularization may be used in different clinical circumstances.Comprehensive therapy should be adopted to improve the long-term cumulative patency rate.
, 百拇医药
Key Words：Arterial occlusion Vascular reconstruction Prosthetic graft▲
随着人们平均寿命的延长、饮食习惯的改变和新型血管检查仪器的广泛应用，主髂动脉闭塞症(Leriche综合征)的发病率似有增高的趋势。我科1989年～1998年手术治疗主髂动脉硬化闭塞症病人28例，现报道如下。
资料与方法
一、一般资料
本组男24例，女4例；年龄55～84岁，平均68.9岁；病程3个月～10年，平均3.6年。主要临床表现：间歇性跛行28例，下肢怕冷及皮肤色泽改变、营养障碍25例，静息痛16例，足趾坏死8例；其中双下肢15例，右下肢8例，左下肢5例。有长期吸烟史者19例，伴有冠心病18例，高血压14例，糖尿病9例。体格检查：股动脉、NFDA2动脉、胫后或足背动脉搏动明显减弱6例，消失22例；患肢皮肤温度降低25例；股动脉血管杂音2例。
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二、实验室检查
1.多普勒血流仪：动脉波型呈单向波，收缩波峰降低，波形曲线不规则；节段性测压：踝压0～0.93kPa，平均5.2kPa；踝/肱指数0～0.60，平均0.32。
2.彩色多普勒超声波：见腹主动脉下端及髂动脉管壁增厚，可见动脉硬化斑块，管腔狭窄或完全闭塞；狭窄处血流呈涡流，血流量明显减少，闭塞处血流色彩消失。
3.皮肤温度测量：患肢趾端皮肤温度较对侧或正常肢体下降0.5～2℃，平均0.8℃。
4.动脉造影：腹主动脉下端及髂动脉呈广泛性不规则狭窄和节段性闭塞，有的可见狭窄后扩张或血管扭曲延伸。
三、病变类型
主-髂动脉型7例，动脉硬化闭塞性病变仅位于腹主动脉下端和髂动脉；混合型21例，病变累及主髂动脉合并股
动脉狭窄闭塞。在腹主动脉或髂动脉闭塞远侧继发血栓形成12例，其中双侧5例，右侧4例，左侧3例。
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四、手术方法
主要手术方法有人造血管搭桥转流、球囊导管动脉腔内扩张、取栓和动脉内膜剥脱成形术等，见表1。
表1 本组28例主髂动脉硬化闭塞症手术方法 手术种类
例数
腹主-股动脉人造血管搭桥
4
腹主-股动脉人造血管搭桥、髂动脉取栓
1
髂总-股动脉人造血管搭桥
1
髂总-股动脉、股-动脉人造血管搭桥
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2
髂总-股动脉人造血管搭桥、对侧髂动脉扩张
1
髂总-股深动脉搭桥、股深动脉成形
1
腋-股动脉人造血管搭桥、股深动脉成形
3
股-股动脉人造血管搭桥
2
股-股动脉人造血管搭桥、髂动脉内膜剥脱、股动脉扩张
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股-股动脉人造血管搭桥、股动脉扩张
1
股-股动脉大隐静脉搭桥、髂股动脉取栓
2
股-股动脉、股-动脉人造血管搭桥、股动脉取栓
2
髂-股动脉取栓、扩张
2
髂-股动脉取栓、扩张、股深动脉成形
5
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五、治疗结果和随访
本组28例病人中，24例间歇性跛行消失或明显好转，足趾坏死创面愈合，静息痛消失；4例临床症状无变化。术后随访：2例伴有主动脉夹层动脉瘤病人术后死于肾功能衰竭；1例6个月后人造血管闭塞继发血栓形成，行大腿截肢；另有2例分别于术后1～2年死于心肺功能衰竭。多普勒节段性测压波型恢复正常三相波8例，改善16例；踝/肱指数恢复正常9例，提高15例，平均提高0.4。患肢皮肤温度均有不同程度提高，平均0.7℃。
人造血管通畅率：21例人造血管搭桥病人经0.5～9年，平均3年随访，3个月内100%，6个月时1例髂总-股动脉旁路人造血管闭塞，2年时1例腹主-股动脉旁路人造血管闭塞，总通畅率为92%。讨论
主髂动脉硬化闭塞症的临床表现与病变部位范围和程度有关。多普勒血流仪节段性测压对诊断、判断病变的严重程度、选择治疗方法和随访观察均有价值，而且简便易行。有学者认为，踝/肱指数≥0.5者，血管移植术后均上升到1.0以上，踝/肱指数<0.5者，手术治疗效果差，预后不好[1]。根据我们的经验，病人踝/肱指数在0.5～0.9之间者，多数主髂动脉尚未完全闭塞、病变局限、侧支形成良好和股动脉段通畅，仅有间歇性跛行症状，经药物治疗可以控制症状发展；而踝/肱指数<0.5得，主髂动脉常完全闭塞、侧支形成不良或伴有动脉血栓形成、股动脉段有闭塞和多处狭窄，肢体缺血症状明显，药物治疗常无效，为挽救肢体，更应及时采取手术治疗。Moneta等报道，约25%的病人伴有多节段动脉闭塞，需同时作多处血管重建手术[2]。本组有1例伴有股动脉闭塞病人仅行腹主-股动脉人造血管搭桥转流术，术后症状无明显好转，2年后人造血管闭塞。近3年来，我们对此类病人同时行多平面血管搭桥、动脉内膜剥脱成形或腔内动脉扩张术，明显提高了手术疗效和血管通畅率。
, 百拇医药
本病病人年龄较大，多伴有心、脑血管疾病或糖尿病，手术耐受性差，而且多数病人经保守治疗后缺血症状能缓解或长期处于稳定状态。因此，必须根据病人的全身情况、病变的程度、手术的危险性和预期的效果，慎重权衡，决定治疗方案。我们认为以下病人应行手术治疗：(1)间歇性跛行迅速发展，患肢处于病废状态，严重影响工作和生活者；(2)出现缺血性静息痛，夜间疼痛加剧；(3)患肢出现营养改变，或皮肤变薄、苍白等坏死前变化；(4)皮肤溃疡或足趾坏死；(5)多普勒血流仪检查，踝/肱指数<0.5；(6)主髂动脉有粥样斑块溃疡，并造成远侧动脉栓塞者。已有较大组织缺血坏死者，动脉重建术应与截趾术同时进行，以免感染扩展导致重建术失败。而较为稳定的间歇性跛行者，一般不必行血管重建术，可给予药物治疗，观察病变发展情况，以防病变发展和继发血栓形成，同时必须禁烟、适当减轻体重和治疗糖尿病。
虽然，介入置放血管内支架技术已广泛应用，但人造血管搭桥转流仍是主髂动脉闭塞病变手术的标准方法，约90%以上的病人需行人造血管搭桥转流术[3]。Ballard等对比了直接血管重建和血管内支架治疗主髂动脉闭塞症的结果，发现两者的并发症和治疗费用均相同，但直接血管重建术的血管通畅率明显高于血管内支架[4]。在一些手术技术方法上，例如人造血管近侧吻合方式的选择，仍有争论。我们认为，不应过分强调某种方式，应该根据病人具体的病变范围、程度和血管解剖等，权衡利弊来选择吻合方式。对合并动脉瘤病变和腹主动脉完全闭塞至肾动脉平面以上者，应采用近侧端端吻合。近侧端端吻合与端侧吻合比较有以下优点：(1)更符合血流动力学基础，较少湍流和主动脉吻合口假性动脉瘤发生，长期通畅率高；(2)减少了端侧吻合时，部分阻断主动脉造成动脉腔内血栓或碎片移动脱落的危险；(3)切除一段腹主动脉，可使人造血管位于主动脉床内，有利于组织覆盖和再腹膜化，减少术后主动脉肠瘘的发生率。缺点是：(1)会损伤从腹主动脉下段或髂动脉发出的异位肾动脉和通畅的肠系膜下动脉；(2)造成髂内动脉供血不足，增加了术后结肠缺血、阳萎和脊髓缺血的发生率；(3)如果以后人造血管的分支闭塞，将会产生特别严重的肢体缺血，甚至膝上截肢愈合都困难；而端侧吻合却可以减少这些危险性。
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对危重病人，可行解剖外血管搭桥转流术。手术操作相对简单，不经腹手术，手术安全，创伤轻，术后并发症少。特别是股-股动脉搭桥转流长期通畅率较高，与主-股动脉搭桥转流无明显差别，Chang报道5年通畅率达85%[5]。本组7例股-股动脉血管搭桥病人，随访1～3年全部通畅。鉴于解剖外血管重建手术的结果十分满意，所以可考虑在仅有间歇性跛行症状、全身情况较好或相对年轻的病人中施行。■
参考文献：
[1]段志全，张国君，赵红，等.腹主动脉末端硬化闭塞症的诊断与治疗.中华外科杂志，1994，32(4)：234-236.
[2]Moneta GL，Yeager RA，Taylor LM，et al.Hemodynamic assessment of combined aortoiliac femoropoplieal reveacularization.Semin Vasc Surg，1994，7(1)：3-10.
, 百拇医药
[3]Nevelsteen A，Wouters L，Suy R. Aortofemoral Dacron reconstruction for aorto-iliac occlusive disease：A 25-year survey.Eur J Vasc Surg，1991，5：179.
[4]Ballard JL，Bergan JJ，Killeen JD.Aortoiliac stent deployment versus surgical reconstruction：Analysis of outcome and cost.J Vasc Surg，1998，28：94-103.
[5]Chang JB.Modern Vascular Surgery volume 3.New York：PMA Publishing Corp，1989，201-204.
收稿日期：1999-05-15
修稿日期：1999-09-01, 百拇医药
单位：刘长建(210008 南京大学医学院附属鼓楼医院血管外科)； 刘晨(210008 南京大学医学院附属鼓楼医院血管外科)； 乔彤(210008 南京大学医学院附属鼓楼医院血管外科)； 黄佃(210008 南京大学医学院附属鼓楼医院血管外科)
关键词：动脉闭塞；血管重建；人造血管
江苏医药000107 摘 要：目的 探讨主髂动脉闭塞症的外科治疗适应证和方法。方法 人造血管搭桥转流术21例，其中8例同时行腔内导管扩张、动脉内膜剥脱成形或取栓术；导管动脉取栓和腔内扩张5例；动脉内膜剥脱和取栓2例。结果 临床症状消失或好转24例，随访0.5～9年，人造血管通畅率92%。结论 当踝/肱指数<0.5时，应及时手术；对多平面广泛闭塞病变，在施行人造血管搭桥转流术的同时，根据病变部位和分布，加行动脉内膜剥脱成形和球囊导管扩张术，可提高搭桥的血管通畅率。
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Surgical treatment for aortoiliac occlusive disease
LIU Changjian，LIU Chen，QIAO Tong，et al.
(Department of Vascular Surgery，Affiliated Gulou Hospital，Medical College of Nanjing University，Nanjing，Jiangsu 210008)
Abstract：Objective To discuss the indication and selection of surgical approaches in aortoiliac occlusive disease. Methods 28 patients with aortoiliac occlusive disease were treated with a variety of surgical procedures，including aortofemoral bypass，axillofemoral bypass，femorofemoral bypass，balloon angioplasty，endarterectomy and thrombectomy. Results 23 patients recovered or improved.Follow-up time ranged from 0.5 to 9 years(mean 3 years)，the patent graft rate was 92%. Conclusion ABI of segmental limb Doppler pressure measurement is valuable in the diagnosis，treatment and prognosis.Various operative approaches and methods of revascularization may be used in different clinical circumstances.Comprehensive therapy should be adopted to improve the long-term cumulative patency rate.
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Key Words：Arterial occlusion Vascular reconstruction Prosthetic graft▲
随着人们平均寿命的延长、饮食习惯的改变和新型血管检查仪器的广泛应用，主髂动脉闭塞症(Leriche综合征)的发病率似有增高的趋势。我科1989年～1998年手术治疗主髂动脉硬化闭塞症病人28例，现报道如下。
资料与方法
一、一般资料
本组男24例，女4例；年龄55～84岁，平均68.9岁；病程3个月～10年，平均3.6年。主要临床表现：间歇性跛行28例，下肢怕冷及皮肤色泽改变、营养障碍25例，静息痛16例，足趾坏死8例；其中双下肢15例，右下肢8例，左下肢5例。有长期吸烟史者19例，伴有冠心病18例，高血压14例，糖尿病9例。体格检查：股动脉、NFDA2动脉、胫后或足背动脉搏动明显减弱6例，消失22例；患肢皮肤温度降低25例；股动脉血管杂音2例。
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二、实验室检查
1.多普勒血流仪：动脉波型呈单向波，收缩波峰降低，波形曲线不规则；节段性测压：踝压0～0.93kPa，平均5.2kPa；踝/肱指数0～0.60，平均0.32。
2.彩色多普勒超声波：见腹主动脉下端及髂动脉管壁增厚，可见动脉硬化斑块，管腔狭窄或完全闭塞；狭窄处血流呈涡流，血流量明显减少，闭塞处血流色彩消失。
3.皮肤温度测量：患肢趾端皮肤温度较对侧或正常肢体下降0.5～2℃，平均0.8℃。
4.动脉造影：腹主动脉下端及髂动脉呈广泛性不规则狭窄和节段性闭塞，有的可见狭窄后扩张或血管扭曲延伸。
三、病变类型
主-髂动脉型7例，动脉硬化闭塞性病变仅位于腹主动脉下端和髂动脉；混合型21例，病变累及主髂动脉合并股
动脉狭窄闭塞。在腹主动脉或髂动脉闭塞远侧继发血栓形成12例，其中双侧5例，右侧4例，左侧3例。, 百拇医药
四、手术方法
主要手术方法有人造血管搭桥转流、球囊导管动脉腔内扩张、取栓和动脉内膜剥脱成形术等，见表1。
表1 本组28例主髂动脉硬化闭塞症手术方法 手术种类
例数
腹主-股动脉人造血管搭桥
4
腹主-股动脉人造血管搭桥、髂动脉取栓
1
髂总-股动脉人造血管搭桥
1
髂总-股动脉、股-
动脉人造血管搭桥, http://www.100md.com
2
髂总-股
动脉人造血管搭桥、对侧髂动脉扩张1
髂总-股深动脉搭桥、股深动脉成形
1
腋-股动脉人造血管搭桥、股深动脉成形
3
股-股动脉人造血管搭桥
2
股-股动脉人造血管搭桥、髂动脉内膜剥脱、股动脉扩张
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股-股动脉人造血管搭桥、股动脉扩张
1
股-股动脉大隐静脉搭桥、髂股动脉取栓
2
股-股动脉、股-
动脉人造血管搭桥、股动脉取栓2
髂-股动脉取栓、扩张
2
髂-股动脉取栓、扩张、股深动脉成形
5
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五、治疗结果和随访
本组28例病人中，24例间歇性跛行消失或明显好转，足趾坏死创面愈合，静息痛消失；4例临床症状无变化。术后随访：2例伴有主动脉夹层动脉瘤病人术后死于肾功能衰竭；1例6个月后人造血管闭塞继发血栓形成，行大腿截肢；另有2例分别于术后1～2年死于心肺功能衰竭。多普勒节段性测压波型恢复正常三相波8例，改善16例；踝/肱指数恢复正常9例，提高15例，平均提高0.4。患肢皮肤温度均有不同程度提高，平均0.7℃。
人造血管通畅率：21例人造血管搭桥病人经0.5～9年，平均3年随访，3个月内100%，6个月时1例髂总-股
动脉旁路人造血管闭塞，2年时1例腹主-股动脉旁路人造血管闭塞，总通畅率为92%。讨论主髂动脉硬化闭塞症的临床表现与病变部位范围和程度有关。多普勒血流仪节段性测压对诊断、判断病变的严重程度、选择治疗方法和随访观察均有价值，而且简便易行。有学者认为，踝/肱指数≥0.5者，血管移植术后均上升到1.0以上，踝/肱指数<0.5者，手术治疗效果差，预后不好[1]。根据我们的经验，病人踝/肱指数在0.5～0.9之间者，多数主髂动脉尚未完全闭塞、病变局限、侧支形成良好和股
动脉段通畅，仅有间歇性跛行症状，经药物治疗可以控制症状发展；而踝/肱指数<0.5得，主髂动脉常完全闭塞、侧支形成不良或伴有动脉血栓形成、股动脉段有闭塞和多处狭窄，肢体缺血症状明显，药物治疗常无效，为挽救肢体，更应及时采取手术治疗。Moneta等报道，约25%的病人伴有多节段动脉闭塞，需同时作多处血管重建手术[2]。本组有1例伴有股动脉闭塞病人仅行腹主-股动脉人造血管搭桥转流术，术后症状无明显好转，2年后人造血管闭塞。近3年来，我们对此类病人同时行多平面血管搭桥、动脉内膜剥脱成形或腔内动脉扩张术，明显提高了手术疗效和血管通畅率。, 百拇医药
本病病人年龄较大，多伴有心、脑血管疾病或糖尿病，手术耐受性差，而且多数病人经保守治疗后缺血症状能缓解或长期处于稳定状态。因此，必须根据病人的全身情况、病变的程度、手术的危险性和预期的效果，慎重权衡，决定治疗方案。我们认为以下病人应行手术治疗：(1)间歇性跛行迅速发展，患肢处于病废状态，严重影响工作和生活者；(2)出现缺血性静息痛，夜间疼痛加剧；(3)患肢出现营养改变，或皮肤变薄、苍白等坏死前变化；(4)皮肤溃疡或足趾坏死；(5)多普勒血流仪检查，踝/肱指数<0.5；(6)主髂动脉有粥样斑块溃疡，并造成远侧动脉栓塞者。已有较大组织缺血坏死者，动脉重建术应与截趾术同时进行，以免感染扩展导致重建术失败。而较为稳定的间歇性跛行者，一般不必行血管重建术，可给予药物治疗，观察病变发展情况，以防病变发展和继发血栓形成，同时必须禁烟、适当减轻体重和治疗糖尿病。
虽然，介入置放血管内支架技术已广泛应用，但人造血管搭桥转流仍是主髂动脉闭塞病变手术的标准方法，约90%以上的病人需行人造血管搭桥转流术[3]。Ballard等对比了直接血管重建和血管内支架治疗主髂动脉闭塞症的结果，发现两者的并发症和治疗费用均相同，但直接血管重建术的血管通畅率明显高于血管内支架[4]。在一些手术技术方法上，例如人造血管近侧吻合方式的选择，仍有争论。我们认为，不应过分强调某种方式，应该根据病人具体的病变范围、程度和血管解剖等，权衡利弊来选择吻合方式。对合并动脉瘤病变和腹主动脉完全闭塞至肾动脉平面以上者，应采用近侧端端吻合。近侧端端吻合与端侧吻合比较有以下优点：(1)更符合血流动力学基础，较少湍流和主动脉吻合口假性动脉瘤发生，长期通畅率高；(2)减少了端侧吻合时，部分阻断主动脉造成动脉腔内血栓或碎片移动脱落的危险；(3)切除一段腹主动脉，可使人造血管位于主动脉床内，有利于组织覆盖和再腹膜化，减少术后主动脉肠瘘的发生率。缺点是：(1)会损伤从腹主动脉下段或髂动脉发出的异位肾动脉和通畅的肠系膜下动脉；(2)造成髂内动脉供血不足，增加了术后结肠缺血、阳萎和脊髓缺血的发生率；(3)如果以后人造血管的分支闭塞，将会产生特别严重的肢体缺血，甚至膝上截肢愈合都困难；而端侧吻合却可以减少这些危险性。
, http://www.100md.com
对危重病人，可行解剖外血管搭桥转流术。手术操作相对简单，不经腹手术，手术安全，创伤轻，术后并发症少。特别是股-股动脉搭桥转流长期通畅率较高，与主-股动脉搭桥转流无明显差别，Chang报道5年通畅率达85%[5]。本组7例股-股动脉血管搭桥病人，随访1～3年全部通畅。鉴于解剖外血管重建手术的结果十分满意，所以可考虑在仅有间歇性跛行症状、全身情况较好或相对年轻的病人中施行。■
参考文献：
[1]段志全，张国君，赵红，等.腹主动脉末端硬化闭塞症的诊断与治疗.中华外科杂志，1994，32(4)：234-236.
[2]Moneta GL，Yeager RA，Taylor LM，et al.Hemodynamic assessment of combined aortoiliac femoropoplieal reveacularization.Semin Vasc Surg，1994，7(1)：3-10.
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[3]Nevelsteen A，Wouters L，Suy R. Aortofemoral Dacron reconstruction for aorto-iliac occlusive disease：A 25-year survey.Eur J Vasc Surg，1991，5：179.
[4]Ballard JL，Bergan JJ，Killeen JD.Aortoiliac stent deployment versus surgical reconstruction：Analysis of outcome and cost.J Vasc Surg，1998，28：94-103.
[5]Chang JB.Modern Vascular Surgery volume 3.New York：PMA Publishing Corp，1989，201-204.
收稿日期：1999-05-15
修稿日期：1999-09-01, 百拇医药