膀胱癌与职业接触的流行病学研究概况
作者：刘晓军 胡万达 葛宪民
单位：刘晓军(530011，广西南宁市卫生防疫站)；胡万达(广西医科大学)；葛宪民(广西职业病防治研究所)
关键词：
中国职业医学000127
分类号：R 181.3+1 文献标识码：A▲
早在1895年，德国的Rehnu就报道染料工人比普通人群易发生膀胱癌，随后美国、意大利、法国、瑞士、日本等国学者也在染料生产工人中发现了膀胱癌患者，并通过动物实验资料证实了β-萘胺和联苯胺有很强的致癌性。1973年8月致癌物质标准咨询委员会向美国劳工部提出14种化学化合物的管理建议，其中包括化学性强致癌物联苯胺[1]。为此，许多国家也相继制定对策，禁止其制造和使用。近年来，国内外学者发现与膀胱癌发生有关的职业接触因素越来越多，膀胱癌与职业接触的流行病学调查研究也在不断地深入。
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据文献记载表明[2-4]，在西方工业化国家中，约有4%的人类癌症与职业接触有关。而膀胱癌病例中，约有50%为吸烟引起，职业接触则是第二位重要因素。因不同的职业接触所致膀胱癌的比率一些研究估计为0%～33%，另一些则认为16%～24%。各类职业人群膀胱癌患病率有所不同。
1 职业接触芳香胺的膀胱癌危险度
在我国11家重点染料生产厂34 284名职工中，男性膀胱癌发病19例(其中17例为接触联苯胺作业工人)，发病率为10.21/10万，标化死亡比(SMR)为4.10，高于全国平均水平，并具有非常显著性差异[5]。毕文芳研究认为[6]，与普通居民相比联苯胺工人膀胱癌的SMR为17.5、标化发病率(SIR)为25.0，并与接触水平有关，低、中、高浓度接触组SIR分别为4.8、36.2和158.4(χ2趋势检验P<0.01)；联苯胺生产工人SIR=45.7，联苯胺使用工人SIR=20.9；联苯胺作业工人膀胱癌的发病率比普通人群增加25倍，死亡率增加17倍，有接触剂量反应关系；生产联苯胺的高浓度接触工种膀胱癌的危险度增加100倍。与1954年Case报告的英国染料工人膀胱癌死亡率大约增加14倍和1982年Rubine等人报道意大利染料工人膀胱癌危险度增高80倍的研究结果相近；与1994年Vineis的估计相同，即职业接触芳香胺如：联苯胺、β-萘胺和氨基联苯胺可增加膀胱癌危险性100倍或更高[7]。
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2 其他职业接触的膀胱癌危险度
2.1 相关职业 美、英、加拿大等国研究认为[8-10]，使膀胱癌危险性增加的职业及OR值分别为：金属铸造工5.3、矿工4.5、园林工3.7、理发师3.2、油漆工2.8、洗衣工2.3、石油化工1.8、机械制造1.6、纺织工1.5。与脑力、技术工种和管理人员同性别相比对膀胱癌危险性有显著意义的职业RR值为：机械业男工2.69、加工业男工5.77、机械业女工8.34、家庭妇女5.37。在1 701名干洗工人队列研究中，膀胱癌的死亡率显著增加(死亡9例，SMR=2.54)，估计与干洗工人职业接触氯乙烯有关，但仍需进一步研究证实。德国Kunze研究所获的OR值分别是：印刷5.0、塑料合成2.6、橡胶2.5、采矿2.0、染料1.9、男性汽车司机1.8[11]。法国1984～1987年765例膀胱癌病例—对照研究结果，与膀胱癌危险度相关职业的OR值：煤矿业2.42、化学工业2.36、航空和航海业1.8、管理人员1.64、街道小贩3.60、制衣女工3.21[12]。
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意大利Porru等研究发现，患膀胱癌危险性有显著增加(P<0.05)的有：建筑男工OR=2.1、娱乐服务业OR=5.0，在运输工人中随着工龄的增加危险性也增高。而在机械修理、金属加工和抛光、铸造、军械工、油漆工中膀胱癌的危险性增加无统计学意义[13]。
上述各国的职业性膀胱癌流行病学调查结果显示，除接触芳香胺的作业外，在普通化学、染料和油漆工业、采矿、机械制造、印刷、塑料合成、运输业(包括汽车、航空、轮船运输)及干洗、美发(使用染发剂)等职业工人膀胱癌危险性亦增加。总的来说，这些行业的职业接触组患膀胱癌的危险性比非接触组高3倍甚至更高[8-16]。
2.2 接触因素 膀胱癌的发生与接触染料、橡胶、芳香胺、油漆、皮毛尘、油墨、一些金属、多环芳香烃、天然气燃烧产物、镉的化合物、照像洗液、丙烯纤维、聚乙烯、三氧化钛、氯气、燃料产品及柴油废气等化学物质有密切相关[3，16]。
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德国Kunze报道与膀胱癌危险性相关的职业接触因素OR值：喷漆2.9、锌2.3、铬及铬酸盐2.2、油料1.5、石油1.4、矿石尘1.4、金属烟尘1.3[11]。法国Cordier报道的OR值分别有：氯化液1.86、电焊尘烟1.40、煤尘1.71、金属氧化尘2.99、工业油料及废气1.44[12]。英国Barbone等研究发现，接触石棉和玻璃纤维10年以上的男性患膀胱癌的相对危险性(RR=3.4)显著高于其它职业接触组[17]。
目前，对膀胱癌相关职业接触因素研究的结果不尽一致，这可能与调查样本过小、地区差异或混杂因素作用有关。因而，某种职业接触因素是否引起膀胱癌，还需进行大量的流行病学调查及动物实验加以确认。
3 与职业膀胱癌相关的其它因素
3.1 遗传影响 许多研究表明，家族史和遗传史同样与膀胱癌的危险性相关(OR=2.5)[11]。据文献[6]报道，在欧洲本土居民和高加索人中慢性乙酰化者约为50%。在1982年Cavtioright发现英国北部哈得兹菲尔23例接触染料中间体的膀胱癌患者中，22例(96%)为慢性乙酰化转移酶者。Risch等人[18]发现，在189名患膀胱癌的高加索病人中，有芳香胺接触史的膀胱癌病人慢型乙酰化比率显著增加，在非接触组的膀胱癌病例中，也发现较高比率的慢性乙酰化者。因此，在膀胱癌致癌因素中慢性乙酰化是有贡献的危险因子。德国Golka[19]调查发现，在196例泌尿系癌症病例中慢性乙酰化为55%，与欧洲人群水平相近；其中40例有化工和橡胶职业史的膀胱癌病人中慢性乙酰化占65%；28例确认在当地化工厂从事过联苯胺生产的膀胱癌病人中慢性乙酰化者占68%。这一研究表明泌尿系癌症病人慢性乙酰化率比总体人群没有增加。
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然而，从事化工生产接触联苯胺的膀胱癌患者慢型乙酰化百分率有所升高，已有大量的流行病学研究支持这一结论，在接触芳香胺的情况下，慢型乙酰化者较快型乙酰化者患膀胱癌的危险性更大[20]。
3.2 不良生活习惯 研究发现，吸烟、饮酒和咖啡、大量的脂肪和罐头食品是膀胱癌发生的危险因素，与职业接触有相加协同作用。
在联苯胺作业工人中，吸烟者膀胱癌SIR(31.57)约为非吸烟者(SIR=11.1)的3倍，吸烟增加患膀胱癌的危险性(OR男性2.7、女性5.7)[6，21]。吸烟对膀胱癌危险性的比值比(OR男性3.6，女性3.2)与不吸烟相比有显著的差异，呈现出剂量和时间反应关系。吸烟斗较多的男性膀胱癌的危险度也有显著增加(OR=1.9)，而吸雪茄者则影响不大。在过多饮食咖啡、啤酒、罐头(OR男性1.7、女性2.4)及高脂肪食品(男性OR=1.4)可增加膀胱癌的危险性，校正吸烟后危险性随摄取量的增加而增加[11]。
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3.3 其他危险因素 国外有人报道，泌尿系慢性炎症与膀胱癌危险性相关(OR=1.8)。而在从未结过婚的独身者和高学历中膀胱癌发病率较低[11，12]。
综上所述，职业接触β-萘胺、联苯胺及其衍生物可致膀胱癌；其它职业接触及地区、人种的乙酰化类型不同，可增加膀胱癌的危险性；吸烟与职业接触对膀胱癌有相加作用；过多的饮食咖啡、酒、脂肪和罐头食品对膀胱癌发生也有不可忽视的协同作用。研究末涉及的职业接触因素是否引起膀胱癌及与其它危险因素的联合作用、如何减少人群的职业接触和危害等问题，仍有待进一步研究。■
参考文献：
[1]上海第一医学院劳动卫生学教研组节译. 联苯胺及其同类物. 国外医学参考资料卫生学分册，1976(6)：343
[2]Boffetta P, Kogevinas M, Westerholm P, et al. Exposure to occupational carcinogens and social class differences in cancer occurrence. IARC Sci Publ,1997(138):331
, http://www.100md.com
[3]Priastu R, Iavarone I, Comba P. Bladder cancer: a selected review of the epidemiological literature. Ann Ist Super Sanita, 1996,32(1):3
[4]Vineis P, Simonato L. Proportion of lung and bladder cancers in males resulting from occupation: a systematic approach [see comments]. Arch Environ Health,1991,46(1):6
[5]曲宝庆，王连福. 全国11家重点染料厂职工恶性肿瘤流行病学调查研究. 工业卫生与职业病，1994，20(2)：81
[6]毕文芳，冯佩文，Richard B H,等. 中国联苯胺作业工人职业性膀胱癌发病率流行病学调查. 卫生研究，1992，21(2)：57
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[7]Vineis P. Epidemiology of cancer from exposure to arylamines. Environ Health Perspect,1994,102(6):7
[8]Anton Culver H, Lee Feldstein A, Taylor TH, et al. Occupation and bladder cancer risk. Am J Epidemiol,1992,136(1):89
[9]Ruder AM, Ward EM, Brown DP. Cancer mortality in female and male dry-cleaning workers. J Occup Med,1994,36(8):867
[10]Teschke K, Morgan MS, Checkoway H, et al. Survrillance of nasal and bladder cancer to locate sources of exposure to occupational carcinogens. Occup Environ Med,1997,54(6):443
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[11]Kunze E, Chang Claude J, Frentzel Beyme R, et al. Life style and occupational risk factors for bladder cancer in Germany: A case-control study. Cancer,1992,69(7):1776
[12]Cordier S, Clavel J, Limasset JC, et al. Occupational risks of bladder cancer in France: a multicentre case-contral study. Int J Epidemiol,1993,22(3):403
[13]Porru S, Aulenti V, Donato F, et al. Bladder cancer and occupation: a case-control study in northern Italy. Occup Environ Med, 1996,53(1):6
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[14]Siemiatycki J, Dewar R, Nadon L, et al. Occupational rise factor for bladder cancer: results from a case-control study in Montreal, Quebec, Canada. Am J Epidemiol,1994,140(12):1061
[15]La Vecchia C, Tavani A. Epidemiological evidence on hair dyes and risk of cancer in humans. Eur J Cancer Prev,1995,4(1):31
[16]Barbone F, Frenceschi S, Talaminin R, et al. Occupation and bladder cancer in Pordenone (north-east Italy): a case control study. Int J Epidemiol,1994,23(1):58
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[17]陈西贵摘. 职业与膀胱癌的病例—对照研究. 国外医学卫生学分册，1995，22(2)：107
[18]Risch A, Wallace DM, Bathers S, et al. Slow N-acetylation genotype is a susceptibility factor in occupational and smoking related bladder cancer. Hum Mol Genet,1995,4(2):231
[19]Golka K, Prior V, Blaszkewicz M, et al. Occupational history and genetic N-acetyltransferase poly morphism in urothelial cancer patients of Leverkusen, Germany. Scand J Work Environ Health,1996,22(5):332
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[20]Indulski JA, Krajewska B, Lutz W. Acetylation phenotype as abiomarker of sensitivity to the carcinogenic effect of aromatic amines. Med Pr,1992,43(5):427
[21]Bento MJ, Barros H. Life style and occupational risk factors in bladder carcinoma. Acta Med Prot,1997,10(1):39
收稿日期：1999-04-05
修回日期：1999-06-28, http://www.100md.com
单位：刘晓军(530011，广西南宁市卫生防疫站)；胡万达(广西医科大学)；葛宪民(广西职业病防治研究所)
关键词：
中国职业医学000127
分类号：R 181.3+1 文献标识码：A▲
早在1895年，德国的Rehnu就报道染料工人比普通人群易发生膀胱癌，随后美国、意大利、法国、瑞士、日本等国学者也在染料生产工人中发现了膀胱癌患者，并通过动物实验资料证实了β-萘胺和联苯胺有很强的致癌性。1973年8月致癌物质标准咨询委员会向美国劳工部提出14种化学化合物的管理建议，其中包括化学性强致癌物联苯胺[1]。为此，许多国家也相继制定对策，禁止其制造和使用。近年来，国内外学者发现与膀胱癌发生有关的职业接触因素越来越多，膀胱癌与职业接触的流行病学调查研究也在不断地深入。
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据文献记载表明[2-4]，在西方工业化国家中，约有4%的人类癌症与职业接触有关。而膀胱癌病例中，约有50%为吸烟引起，职业接触则是第二位重要因素。因不同的职业接触所致膀胱癌的比率一些研究估计为0%～33%，另一些则认为16%～24%。各类职业人群膀胱癌患病率有所不同。
1 职业接触芳香胺的膀胱癌危险度
在我国11家重点染料生产厂34 284名职工中，男性膀胱癌发病19例(其中17例为接触联苯胺作业工人)，发病率为10.21/10万，标化死亡比(SMR)为4.10，高于全国平均水平，并具有非常显著性差异[5]。毕文芳研究认为[6]，与普通居民相比联苯胺工人膀胱癌的SMR为17.5、标化发病率(SIR)为25.0，并与接触水平有关，低、中、高浓度接触组SIR分别为4.8、36.2和158.4(χ2趋势检验P<0.01)；联苯胺生产工人SIR=45.7，联苯胺使用工人SIR=20.9；联苯胺作业工人膀胱癌的发病率比普通人群增加25倍，死亡率增加17倍，有接触剂量反应关系；生产联苯胺的高浓度接触工种膀胱癌的危险度增加100倍。与1954年Case报告的英国染料工人膀胱癌死亡率大约增加14倍和1982年Rubine等人报道意大利染料工人膀胱癌危险度增高80倍的研究结果相近；与1994年Vineis的估计相同，即职业接触芳香胺如：联苯胺、β-萘胺和氨基联苯胺可增加膀胱癌危险性100倍或更高[7]。
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2 其他职业接触的膀胱癌危险度
2.1 相关职业 美、英、加拿大等国研究认为[8-10]，使膀胱癌危险性增加的职业及OR值分别为：金属铸造工5.3、矿工4.5、园林工3.7、理发师3.2、油漆工2.8、洗衣工2.3、石油化工1.8、机械制造1.6、纺织工1.5。与脑力、技术工种和管理人员同性别相比对膀胱癌危险性有显著意义的职业RR值为：机械业男工2.69、加工业男工5.77、机械业女工8.34、家庭妇女5.37。在1 701名干洗工人队列研究中，膀胱癌的死亡率显著增加(死亡9例，SMR=2.54)，估计与干洗工人职业接触氯乙烯有关，但仍需进一步研究证实。德国Kunze研究所获的OR值分别是：印刷5.0、塑料合成2.6、橡胶2.5、采矿2.0、染料1.9、男性汽车司机1.8[11]。法国1984～1987年765例膀胱癌病例—对照研究结果，与膀胱癌危险度相关职业的OR值：煤矿业2.42、化学工业2.36、航空和航海业1.8、管理人员1.64、街道小贩3.60、制衣女工3.21[12]。
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意大利Porru等研究发现，患膀胱癌危险性有显著增加(P<0.05)的有：建筑男工OR=2.1、娱乐服务业OR=5.0，在运输工人中随着工龄的增加危险性也增高。而在机械修理、金属加工和抛光、铸造、军械工、油漆工中膀胱癌的危险性增加无统计学意义[13]。
上述各国的职业性膀胱癌流行病学调查结果显示，除接触芳香胺的作业外，在普通化学、染料和油漆工业、采矿、机械制造、印刷、塑料合成、运输业(包括汽车、航空、轮船运输)及干洗、美发(使用染发剂)等职业工人膀胱癌危险性亦增加。总的来说，这些行业的职业接触组患膀胱癌的危险性比非接触组高3倍甚至更高[8-16]。
2.2 接触因素 膀胱癌的发生与接触染料、橡胶、芳香胺、油漆、皮毛尘、油墨、一些金属、多环芳香烃、天然气燃烧产物、镉的化合物、照像洗液、丙烯纤维、聚乙烯、三氧化钛、氯气、燃料产品及柴油废气等化学物质有密切相关[3，16]。
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德国Kunze报道与膀胱癌危险性相关的职业接触因素OR值：喷漆2.9、锌2.3、铬及铬酸盐2.2、油料1.5、石油1.4、矿石尘1.4、金属烟尘1.3[11]。法国Cordier报道的OR值分别有：氯化液1.86、电焊尘烟1.40、煤尘1.71、金属氧化尘2.99、工业油料及废气1.44[12]。英国Barbone等研究发现，接触石棉和玻璃纤维10年以上的男性患膀胱癌的相对危险性(RR=3.4)显著高于其它职业接触组[17]。
目前，对膀胱癌相关职业接触因素研究的结果不尽一致，这可能与调查样本过小、地区差异或混杂因素作用有关。因而，某种职业接触因素是否引起膀胱癌，还需进行大量的流行病学调查及动物实验加以确认。
3 与职业膀胱癌相关的其它因素
3.1 遗传影响 许多研究表明，家族史和遗传史同样与膀胱癌的危险性相关(OR=2.5)[11]。据文献[6]报道，在欧洲本土居民和高加索人中慢性乙酰化者约为50%。在1982年Cavtioright发现英国北部哈得兹菲尔23例接触染料中间体的膀胱癌患者中，22例(96%)为慢性乙酰化转移酶者。Risch等人[18]发现，在189名患膀胱癌的高加索病人中，有芳香胺接触史的膀胱癌病人慢型乙酰化比率显著增加，在非接触组的膀胱癌病例中，也发现较高比率的慢性乙酰化者。因此，在膀胱癌致癌因素中慢性乙酰化是有贡献的危险因子。德国Golka[19]调查发现，在196例泌尿系癌症病例中慢性乙酰化为55%，与欧洲人群水平相近；其中40例有化工和橡胶职业史的膀胱癌病人中慢性乙酰化占65%；28例确认在当地化工厂从事过联苯胺生产的膀胱癌病人中慢性乙酰化者占68%。这一研究表明泌尿系癌症病人慢性乙酰化率比总体人群没有增加。
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然而，从事化工生产接触联苯胺的膀胱癌患者慢型乙酰化百分率有所升高，已有大量的流行病学研究支持这一结论，在接触芳香胺的情况下，慢型乙酰化者较快型乙酰化者患膀胱癌的危险性更大[20]。
3.2 不良生活习惯 研究发现，吸烟、饮酒和咖啡、大量的脂肪和罐头食品是膀胱癌发生的危险因素，与职业接触有相加协同作用。
在联苯胺作业工人中，吸烟者膀胱癌SIR(31.57)约为非吸烟者(SIR=11.1)的3倍，吸烟增加患膀胱癌的危险性(OR男性2.7、女性5.7)[6，21]。吸烟对膀胱癌危险性的比值比(OR男性3.6，女性3.2)与不吸烟相比有显著的差异，呈现出剂量和时间反应关系。吸烟斗较多的男性膀胱癌的危险度也有显著增加(OR=1.9)，而吸雪茄者则影响不大。在过多饮食咖啡、啤酒、罐头(OR男性1.7、女性2.4)及高脂肪食品(男性OR=1.4)可增加膀胱癌的危险性，校正吸烟后危险性随摄取量的增加而增加[11]。
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3.3 其他危险因素 国外有人报道，泌尿系慢性炎症与膀胱癌危险性相关(OR=1.8)。而在从未结过婚的独身者和高学历中膀胱癌发病率较低[11，12]。
综上所述，职业接触β-萘胺、联苯胺及其衍生物可致膀胱癌；其它职业接触及地区、人种的乙酰化类型不同，可增加膀胱癌的危险性；吸烟与职业接触对膀胱癌有相加作用；过多的饮食咖啡、酒、脂肪和罐头食品对膀胱癌发生也有不可忽视的协同作用。研究末涉及的职业接触因素是否引起膀胱癌及与其它危险因素的联合作用、如何减少人群的职业接触和危害等问题，仍有待进一步研究。■
参考文献：
[1]上海第一医学院劳动卫生学教研组节译. 联苯胺及其同类物. 国外医学参考资料卫生学分册，1976(6)：343
[2]Boffetta P, Kogevinas M, Westerholm P, et al. Exposure to occupational carcinogens and social class differences in cancer occurrence. IARC Sci Publ,1997(138):331
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[3]Priastu R, Iavarone I, Comba P. Bladder cancer: a selected review of the epidemiological literature. Ann Ist Super Sanita, 1996,32(1):3
[4]Vineis P, Simonato L. Proportion of lung and bladder cancers in males resulting from occupation: a systematic approach [see comments]. Arch Environ Health,1991,46(1):6
[5]曲宝庆，王连福. 全国11家重点染料厂职工恶性肿瘤流行病学调查研究. 工业卫生与职业病，1994，20(2)：81
[6]毕文芳，冯佩文，Richard B H,等. 中国联苯胺作业工人职业性膀胱癌发病率流行病学调查. 卫生研究，1992，21(2)：57
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[7]Vineis P. Epidemiology of cancer from exposure to arylamines. Environ Health Perspect,1994,102(6):7
[8]Anton Culver H, Lee Feldstein A, Taylor TH, et al. Occupation and bladder cancer risk. Am J Epidemiol,1992,136(1):89
[9]Ruder AM, Ward EM, Brown DP. Cancer mortality in female and male dry-cleaning workers. J Occup Med,1994,36(8):867
[10]Teschke K, Morgan MS, Checkoway H, et al. Survrillance of nasal and bladder cancer to locate sources of exposure to occupational carcinogens. Occup Environ Med,1997,54(6):443
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[11]Kunze E, Chang Claude J, Frentzel Beyme R, et al. Life style and occupational risk factors for bladder cancer in Germany: A case-control study. Cancer,1992,69(7):1776
[12]Cordier S, Clavel J, Limasset JC, et al. Occupational risks of bladder cancer in France: a multicentre case-contral study. Int J Epidemiol,1993,22(3):403
[13]Porru S, Aulenti V, Donato F, et al. Bladder cancer and occupation: a case-control study in northern Italy. Occup Environ Med, 1996,53(1):6
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[14]Siemiatycki J, Dewar R, Nadon L, et al. Occupational rise factor for bladder cancer: results from a case-control study in Montreal, Quebec, Canada. Am J Epidemiol,1994,140(12):1061
[15]La Vecchia C, Tavani A. Epidemiological evidence on hair dyes and risk of cancer in humans. Eur J Cancer Prev,1995,4(1):31
[16]Barbone F, Frenceschi S, Talaminin R, et al. Occupation and bladder cancer in Pordenone (north-east Italy): a case control study. Int J Epidemiol,1994,23(1):58
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[17]陈西贵摘. 职业与膀胱癌的病例—对照研究. 国外医学卫生学分册，1995，22(2)：107
[18]Risch A, Wallace DM, Bathers S, et al. Slow N-acetylation genotype is a susceptibility factor in occupational and smoking related bladder cancer. Hum Mol Genet,1995,4(2):231
[19]Golka K, Prior V, Blaszkewicz M, et al. Occupational history and genetic N-acetyltransferase poly morphism in urothelial cancer patients of Leverkusen, Germany. Scand J Work Environ Health,1996,22(5):332
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[20]Indulski JA, Krajewska B, Lutz W. Acetylation phenotype as abiomarker of sensitivity to the carcinogenic effect of aromatic amines. Med Pr,1992,43(5):427
[21]Bento MJ, Barros H. Life style and occupational risk factors in bladder carcinoma. Acta Med Prot,1997,10(1):39
收稿日期：1999-04-05
修回日期：1999-06-28, http://www.100md.com