妊娠期糖尿病与妊娠结局关系的临床分析
作者：耿筱虹 林明
单位：(温州医学院附属二院妇产科，温州，325027)
关键词：糖尿病；妊娠；结局
温州医学院学报000126 摘 要：目的:分析妊娠期糖尿病(GDM)与妊娠结局的关系。 方法:对214例妊娠24～34周的妇女进行50g葡萄糖筛查试验(GCT)，阳性者再作75g葡萄糖耐量试验(OGTT)，并随访妊娠结局。 结果:GDM组胎婴儿的患病率明显高于正常组。结论:应对全部孕妇进行糖尿病筛查，确诊为GDM孕妇应给予治疗与监测。
分类号：R714.256 文献标识码：B
文章编号：1000-2138(2000)01-0059-02▲
妊娠期糖尿病(GDM)是一种严重危害母婴健康的妊娠并发症。1979年世界卫生组织(WHO)明确规定GDM为糖尿病的一独立特殊型，其特殊性在于GDM孕妇的糖耐量受损通常较轻微，但最大的危害在于围产儿死亡率增高，围产期母婴并发症增加。GDM还使这些妇女以后发生糖尿病的危险性增加。因此，GDM在产前及时发现及处理，对母婴安全有重要意义。但传统的葡萄糖耐量试验(OGTT)方法繁杂，不易被孕妇接受。我院自1994年起在产前门诊中实行口服50g葡萄糖筛查试验，对阳性者再行75g葡萄糖耐量试验，并随访妊娠结局，旨在探讨GDM与妊娠结局的关系。
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1 材料和方法
1.1 研究对象 本组共224例，其中214例为1994年至1996年间来我院产前门诊检查并从妊娠24周始作口服50g葡萄糖筛查试验(glucose challenge test，GCT)的孕妇，另10例为有GDM高危因素者急诊住院并行口服75g葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test，OGTT)的孕妇。年龄20～42岁，平均25.45±4.45岁。初产妇172例，经产妇52例。门诊筛查214例中孕24～31+6周者81例，孕32～34周者133例。本组孕妇均无显性糖尿病及其它内分泌疾患史。孕龄由可靠的月经史或于早孕期行B超检查，并综合早孕反应时间及开始胎动时间确定。
1.2 诊断标准 50g GCT 1小时血糖≥7.78mmol/L为50gGCT阳性，阳性者进一步作75g OGTT。75g OGTT按Fernando的标准[1]。本研究血糖控制满意的标准为空腹血糖在5.6mmol/L以下，餐后2小时血糖在6.7mmol/L以下。
, 百拇医药
2 结果
2.1 50g GCT筛选结果 本组产前门诊筛查214例，GCT阳性者30例，阳性率为14.01%(30/214)，其中21例再行75g OGTT试验，确诊为GDM9例。另10例急诊入院的GDM高危因素的产妇经75g OGTT试验，确诊为GDM 1例。本组总确诊数为10例，患病率为4.46%(10/224)。不同孕周之间GDM的阳性率，经统计学处理差异无显著意义(P>0.05)。见表1。
表1 不同孕周与GM的关系 孕周
总例数
GCT(+)
GDM
例
%
, 百拇医药
例数
%
24～31+6周
81
11(1)*
13.6
6
7.4
32～34周
133
19(8)*
14.3
, 百拇医药
3
2.3
临产及产时产后
10
—
—
1
—
总计
224
30
13.4
10
4.4
, 百拇医药
( )*为GCT阳性但未继续行OGTT2.2 妊娠结局的随访
2.2.1 GDM孕妇患病率：本组224例中在本院分娩204例，其中门诊筛查194例，急诊入院10例。GCT正常与OGTT正常者194例(以下称正常组)，GDM阳性10例。GDM阳性组的妊娠高血压综合征(包括重度及中度)、胎膜早破、胎儿窘迫及手术产率均高于正常组，见表2。
表2 两组GDM患病率比较 组别
总例数
妊高症
胎膜早破
胎窘
剖宫产
正常组
, 百拇医药
194
5
24
20
24
GDM组
10
2*
4*
4*
4*
与正常组比：*P<0.052.2.2 胎婴儿患病率：正常组194例中发生新生儿窒息7例(3.61%)，高胆红素血症2例(1.03%)，新生儿畸形2例(1.03%)，围产儿死亡4例(2.06%)，低血糖1例(0.52%)。GDM组10例中发生新生儿窒息1例(10%)，高胆红素血症2例(20%)，新生儿畸形2例(20%)，围产儿死亡1例(10%)。GDM组的胎婴儿患病率明显高于正常组。
, 百拇医药
2.2.3 巨大儿发生率：GDM组10例患者经饮食控制9例，其中因血糖控制不佳加用胰岛素治疗2例，发生巨大儿2例，其中一例体重4000g，肩难产造成臂丛神经损伤，随访至今已痊愈，一例体重5200g。正常组发生巨大儿16例。两组发生率经统计学处理，差异无显著性意义(P>0.05)。
2.2.4 GDM患者终止妊娠时间与方式的选择：本组10例GDM的孕妇中孕周<38周者4例，其中发生新生儿窒息及高胆红素血症各1例、胎窘2例；孕周在38～40周者5例，其中发生胎窘2例；孕周>40周者1例出现高胆红素血症。根据本组初步统计和我们临床体会，认为终止妊娠时间选择在38～40周，可使新生儿发病率降至最低水平。
GDM组10例中行剖宫产4例，其中发生高胆红素血症1例、胎窘2例；行阴道分娩6例，其中发生新生儿窒息和高胆红素血症各1例、胎窘2例，由于例数少，未作统计学处理。但根据我们体会剖宫产并不能减少新生儿并发症的发生。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 50g GCT测定的意义 GDM的诊断主要依据葡萄糖耐量试验，但对所有孕妇作75g OGTT检查，可给大多数孕妇造成不必要的影响，而且产前门诊的工作十分繁忙，故简易的GCT就应运而生。1961年O'sullivan首先提出口服50g葡萄糖，服糖1小时后血糖异常者再行OGTT检查[2]。1985年第二届国际妊娠期糖尿病专题讨论会推荐对所有孕妇应用50g GCT作为GDM的筛选检查，筛选值≥7.78mmol/L。本研究表明，应对所有孕妇进行50g OGTT筛查GDM，此法简单易行，尤其在孕24～31+6周筛查时GDM的检出率高(7.4%)，所以笔者强调应对所有孕妇在妊娠24～31+6周行50g GCT，以利于GDM的早期发现与治疗。
3.2 减少妊娠期糖尿病合并巨大儿的发生 Predersen提出，由于GDM孕妇血糖升高，使胎儿血糖相继增高引起高胰岛素血症，而高胰岛素血症本身可促进组织的合成代谢而导致巨大儿的发生[3]。近年来，国外文献报道通过饮食控制及胰岛素治疗，可使巨大儿发生率明显下降[4]。本组9例GDM产妇均经饮食控制，其中2例加用胰岛素治疗，巨大儿发生2例，与50g GCT与75g OGTT正常组相比无显著性差异，同时巨大儿可使剖宫产率增高，新生儿并发症增加，故妊娠期应积极控制糖尿病，对GDM孕妇应尽早进行饮食管理，以减少巨大儿的发生率。
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3.3 GDM对孕产妇及胎婴儿患病率的影响 在妊娠中晚期有空腹及餐后高血糖的孕妇，其后代有很高的胎儿宫内死亡及新生儿死亡率，其原因可能是[5]：①孕妇高血糖本身可降低胎盘对胎儿血氧供给，并且胎儿耗氧量增加，导致胎儿宫内缺氧，严重时发生胎死宫内。②孕妇红细胞氧释放量下降，容易并发妊高征而使子宫胎盘血流量降低。③孕妇易并发酮症酸中毒，母血中的酮体可通过胎盘到达胎儿体内，减少血红蛋白与氧结合，进而增加胎儿宫内缺氧。④胎儿高胰岛素血症不仅引起胎儿肥胖，亦导致胎儿代谢紊乱，胎儿出生后又将趋于低血糖、红细胞增多症及高胆红素血症。本研究亦显示，GDM的孕产妇及胎婴儿患病率均高于50g GCT与75g OGTT正常者。
3.4 GDM的治疗方法 GDM的基础治疗是饮食控制，经严格饮食控制空腹血糖仍≥5.6mmol/L或餐后2小时血糖≥6.7mmol/L或出现酮尿症时，应加胰岛素治疗。确诊为GDM的产妇应加强胎儿监测，常规产前监测不能反映胎儿宫内酸中毒情况，故除常规产前监测方法外，应严格控制孕妇血糖，减少胎儿高血糖及相继所致的胎儿酸中毒、胎儿宫内窘迫及胎死宫内的发生。
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3.5 终止妊娠时间和方式的选择 关于终止妊娠时间，文献报道不一。有人认为若血糖控制满意可等待自然临产，对于妊娠期应用胰岛素控制血糖且效果仍不理想者，应在胎肺成熟后尽早终止妊娠，这样可避免医源性新生儿呼吸窘迫综合征的发生，又可防止突然胎死宫内。本研究表明，孕38～40周终止妊娠，新生儿并发症明显减少。但若有严重合并症或发现胎盘功能有下降趋势，则应适当提前终止妊娠。由于分娩方式与新生儿患病率无明显关系，所以GDM并不是剖宫产的指征。■
作者简介：耿筱虹(1967-)，女，浙江温州人，主治医师，从事妇产科临床与教学工作。
参考文献：
[1] Fernando A.High risk pregnancy and delivery[M].Missouri:Mosbyyear Book Inc,1984.121-126.
, 百拇医药 [2] 严仁英，黄德珉.中华围产医学论文集[C].北京：北京医科大学联合出版社，1990.231-236.
[3] Maresh MJA.Gestational diabetes[J].Contemp Obstet Gynecol,1990,185.
[4] Coustin DR.Maternal insulin to lower the risk of fetal macrosomia in diabetic pregnancy[J].Clin Obstet Gynecol,1991,34:288.
[5] 杨慧霞，周世梅.妊娠期糖尿病孕妇围产儿预后的临床分析[J].中华妇产科杂志，1993，28(3)：139.
收稿日期：1999-12-22
改稿日期：2000-02-23, 百拇医药
单位：(温州医学院附属二院妇产科，温州，325027)
关键词：糖尿病；妊娠；结局
温州医学院学报000126 摘 要：目的:分析妊娠期糖尿病(GDM)与妊娠结局的关系。 方法:对214例妊娠24～34周的妇女进行50g葡萄糖筛查试验(GCT)，阳性者再作75g葡萄糖耐量试验(OGTT)，并随访妊娠结局。 结果:GDM组胎婴儿的患病率明显高于正常组。结论:应对全部孕妇进行糖尿病筛查，确诊为GDM孕妇应给予治疗与监测。
分类号：R714.256 文献标识码：B
文章编号：1000-2138(2000)01-0059-02▲
妊娠期糖尿病(GDM)是一种严重危害母婴健康的妊娠并发症。1979年世界卫生组织(WHO)明确规定GDM为糖尿病的一独立特殊型，其特殊性在于GDM孕妇的糖耐量受损通常较轻微，但最大的危害在于围产儿死亡率增高，围产期母婴并发症增加。GDM还使这些妇女以后发生糖尿病的危险性增加。因此，GDM在产前及时发现及处理，对母婴安全有重要意义。但传统的葡萄糖耐量试验(OGTT)方法繁杂，不易被孕妇接受。我院自1994年起在产前门诊中实行口服50g葡萄糖筛查试验，对阳性者再行75g葡萄糖耐量试验，并随访妊娠结局，旨在探讨GDM与妊娠结局的关系。
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1 材料和方法
1.1 研究对象 本组共224例，其中214例为1994年至1996年间来我院产前门诊检查并从妊娠24周始作口服50g葡萄糖筛查试验(glucose challenge test，GCT)的孕妇，另10例为有GDM高危因素者急诊住院并行口服75g葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test，OGTT)的孕妇。年龄20～42岁，平均25.45±4.45岁。初产妇172例，经产妇52例。门诊筛查214例中孕24～31+6周者81例，孕32～34周者133例。本组孕妇均无显性糖尿病及其它内分泌疾患史。孕龄由可靠的月经史或于早孕期行B超检查，并综合早孕反应时间及开始胎动时间确定。
1.2 诊断标准 50g GCT 1小时血糖≥7.78mmol/L为50gGCT阳性，阳性者进一步作75g OGTT。75g OGTT按Fernando的标准[1]。本研究血糖控制满意的标准为空腹血糖在5.6mmol/L以下，餐后2小时血糖在6.7mmol/L以下。
, 百拇医药
2 结果
2.1 50g GCT筛选结果 本组产前门诊筛查214例，GCT阳性者30例，阳性率为14.01%(30/214)，其中21例再行75g OGTT试验，确诊为GDM9例。另10例急诊入院的GDM高危因素的产妇经75g OGTT试验，确诊为GDM 1例。本组总确诊数为10例，患病率为4.46%(10/224)。不同孕周之间GDM的阳性率，经统计学处理差异无显著意义(P>0.05)。见表1。
表1 不同孕周与GM的关系 孕周
总例数
GCT(+)
GDM
例
%
, 百拇医药
例数
%
24～31+6周
81
11(1)*
13.6
6
7.4
32～34周
133
19(8)*
14.3
, 百拇医药
3
2.3
临产及产时产后
10
—
—
1
—
总计
224
30
13.4
10
4.4
, 百拇医药
( )*为GCT阳性但未继续行OGTT2.2 妊娠结局的随访
2.2.1 GDM孕妇患病率：本组224例中在本院分娩204例，其中门诊筛查194例，急诊入院10例。GCT正常与OGTT正常者194例(以下称正常组)，GDM阳性10例。GDM阳性组的妊娠高血压综合征(包括重度及中度)、胎膜早破、胎儿窘迫及手术产率均高于正常组，见表2。
表2 两组GDM患病率比较 组别
总例数
妊高症
胎膜早破
胎窘
剖宫产
正常组
, 百拇医药
194
5
24
20
24
GDM组
10
2*
4*
4*
4*
与正常组比：*P<0.052.2.2 胎婴儿患病率：正常组194例中发生新生儿窒息7例(3.61%)，高胆红素血症2例(1.03%)，新生儿畸形2例(1.03%)，围产儿死亡4例(2.06%)，低血糖1例(0.52%)。GDM组10例中发生新生儿窒息1例(10%)，高胆红素血症2例(20%)，新生儿畸形2例(20%)，围产儿死亡1例(10%)。GDM组的胎婴儿患病率明显高于正常组。
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2.2.3 巨大儿发生率：GDM组10例患者经饮食控制9例，其中因血糖控制不佳加用胰岛素治疗2例，发生巨大儿2例，其中一例体重4000g，肩难产造成臂丛神经损伤，随访至今已痊愈，一例体重5200g。正常组发生巨大儿16例。两组发生率经统计学处理，差异无显著性意义(P>0.05)。
2.2.4 GDM患者终止妊娠时间与方式的选择：本组10例GDM的孕妇中孕周<38周者4例，其中发生新生儿窒息及高胆红素血症各1例、胎窘2例；孕周在38～40周者5例，其中发生胎窘2例；孕周>40周者1例出现高胆红素血症。根据本组初步统计和我们临床体会，认为终止妊娠时间选择在38～40周，可使新生儿发病率降至最低水平。
GDM组10例中行剖宫产4例，其中发生高胆红素血症1例、胎窘2例；行阴道分娩6例，其中发生新生儿窒息和高胆红素血症各1例、胎窘2例，由于例数少，未作统计学处理。但根据我们体会剖宫产并不能减少新生儿并发症的发生。
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3 讨论
3.1 50g GCT测定的意义 GDM的诊断主要依据葡萄糖耐量试验，但对所有孕妇作75g OGTT检查，可给大多数孕妇造成不必要的影响，而且产前门诊的工作十分繁忙，故简易的GCT就应运而生。1961年O'sullivan首先提出口服50g葡萄糖，服糖1小时后血糖异常者再行OGTT检查[2]。1985年第二届国际妊娠期糖尿病专题讨论会推荐对所有孕妇应用50g GCT作为GDM的筛选检查，筛选值≥7.78mmol/L。本研究表明，应对所有孕妇进行50g OGTT筛查GDM，此法简单易行，尤其在孕24～31+6周筛查时GDM的检出率高(7.4%)，所以笔者强调应对所有孕妇在妊娠24～31+6周行50g GCT，以利于GDM的早期发现与治疗。
3.2 减少妊娠期糖尿病合并巨大儿的发生 Predersen提出，由于GDM孕妇血糖升高，使胎儿血糖相继增高引起高胰岛素血症，而高胰岛素血症本身可促进组织的合成代谢而导致巨大儿的发生[3]。近年来，国外文献报道通过饮食控制及胰岛素治疗，可使巨大儿发生率明显下降[4]。本组9例GDM产妇均经饮食控制，其中2例加用胰岛素治疗，巨大儿发生2例，与50g GCT与75g OGTT正常组相比无显著性差异，同时巨大儿可使剖宫产率增高，新生儿并发症增加，故妊娠期应积极控制糖尿病，对GDM孕妇应尽早进行饮食管理，以减少巨大儿的发生率。
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3.3 GDM对孕产妇及胎婴儿患病率的影响 在妊娠中晚期有空腹及餐后高血糖的孕妇，其后代有很高的胎儿宫内死亡及新生儿死亡率，其原因可能是[5]：①孕妇高血糖本身可降低胎盘对胎儿血氧供给，并且胎儿耗氧量增加，导致胎儿宫内缺氧，严重时发生胎死宫内。②孕妇红细胞氧释放量下降，容易并发妊高征而使子宫胎盘血流量降低。③孕妇易并发酮症酸中毒，母血中的酮体可通过胎盘到达胎儿体内，减少血红蛋白与氧结合，进而增加胎儿宫内缺氧。④胎儿高胰岛素血症不仅引起胎儿肥胖，亦导致胎儿代谢紊乱，胎儿出生后又将趋于低血糖、红细胞增多症及高胆红素血症。本研究亦显示，GDM的孕产妇及胎婴儿患病率均高于50g GCT与75g OGTT正常者。
3.4 GDM的治疗方法 GDM的基础治疗是饮食控制，经严格饮食控制空腹血糖仍≥5.6mmol/L或餐后2小时血糖≥6.7mmol/L或出现酮尿症时，应加胰岛素治疗。确诊为GDM的产妇应加强胎儿监测，常规产前监测不能反映胎儿宫内酸中毒情况，故除常规产前监测方法外，应严格控制孕妇血糖，减少胎儿高血糖及相继所致的胎儿酸中毒、胎儿宫内窘迫及胎死宫内的发生。
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3.5 终止妊娠时间和方式的选择 关于终止妊娠时间，文献报道不一。有人认为若血糖控制满意可等待自然临产，对于妊娠期应用胰岛素控制血糖且效果仍不理想者，应在胎肺成熟后尽早终止妊娠，这样可避免医源性新生儿呼吸窘迫综合征的发生，又可防止突然胎死宫内。本研究表明，孕38～40周终止妊娠，新生儿并发症明显减少。但若有严重合并症或发现胎盘功能有下降趋势，则应适当提前终止妊娠。由于分娩方式与新生儿患病率无明显关系，所以GDM并不是剖宫产的指征。■
作者简介：耿筱虹(1967-)，女，浙江温州人，主治医师，从事妇产科临床与教学工作。
参考文献：
[1] Fernando A.High risk pregnancy and delivery[M].Missouri:Mosbyyear Book Inc,1984.121-126.
, 百拇医药 [2] 严仁英，黄德珉.中华围产医学论文集[C].北京：北京医科大学联合出版社，1990.231-236.
[3] Maresh MJA.Gestational diabetes[J].Contemp Obstet Gynecol,1990,185.
[4] Coustin DR.Maternal insulin to lower the risk of fetal macrosomia in diabetic pregnancy[J].Clin Obstet Gynecol,1991,34:288.
[5] 杨慧霞，周世梅.妊娠期糖尿病孕妇围产儿预后的临床分析[J].中华妇产科杂志，1993，28(3)：139.
收稿日期：1999-12-22
改稿日期：2000-02-23, 百拇医药