硬膜外麻醉术中配合的关键环节
作者：田继红
单位：首都医科大学附属北京同仁医院 手术室，北京 100730
关键词：
实用护理杂志001035 中图分类号：R614.42 文献标识码：B 文章编号：1002-0780(2000)10-0057-02
硬膜外麻醉是我国临床应用最多的麻醉方法。根据多年的临床实践，就“硬膜外麻醉术中配合的关键环节”进行讨论，以引起护士的重视，提高护士对该麻醉所涉及的生理解剖特点，麻醉对机体的干扰，与麻醉相关的危险因素和若干重要环节的认识。
1 术前准备
1.1 物品齐备是应付意外情况的必要条件：术前护士要协助医生备好麻醉机、氧气、气管插管和急救药品及复苏用具，同时亦要准备好吸引器，保证静脉通畅。否则，一旦发生意外会措手不及，延误抢救时机。
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1.2 心理护理：通过术前访视病人，调整病人心态，提高其对手术和麻醉的耐受力。手术和麻醉均为有创性的治疗，常使病人术前生理和心理处于应激状态。再加上一些病人与外科疾病并存的内科疾病，使病人机体生理潜能承受巨大负担，各种心理干扰接踵而至，干扰麻醉和手术的顺利实施，突出表现为紧张、恐惧和焦虑。由于病人自身疾患和应激负荷的不同，有的病人即使术前给镇静剂，效果欠满意，需要术前访视病人予以心理疏导，解答病人的提问，介绍麻醉和手术有关知识，缓解其紧张，消除其恐惧和疑虑，使其获得安全感和相对稳定的心态，赢得病人的积极合作。
1.3 排除麻醉干扰的必要准备：
这些生理干扰对阻滞较广的高位硬膜外麻醉，体质差、高龄病人及术前准备不充分的严重失水、低血容量及心功能不全的急诊病人尤为突出。为及时纠正麻醉引起的低血压和心动过缓，临床上除加快输液外，常首选麻黄素和阿托品[1]。一旦出现上述情况时，迅速给药，及时纠正。
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1.4 体位要求
1.4.1 安置要点：取侧卧位，背部靠近手术台边缘，并与地面垂直，肩关节与髋关节在一条直线上。头尽量前屈，头下垫枕，双手或单手抱屈膝[2]。
1.4.2 脊柱的不同节段在生理解剖上有差异，故在摆体位时应予注意：人体的脊柱有颈曲、腰曲向前突，胸曲和骶曲(不在讨论之列)向后突等生理解剖特点，尚有人体脊柱的形态特征，硬脊膜的厚度和硬膜外腔的宽度在不同的脊椎节段有所不同，见表1。
表1 脊椎不同节段的解剖生理特征[3] 部位
形态及特征
硬脊膜厚度(mm)
硬膜外腔宽度(mm)
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颈椎
棘突呈水平位
2.0～1.5
1～1.5
活动度最大
胸椎
棘突呈叠瓦状
1.0
上胸段2.5～3
活动度小
下胸段4、5
腰椎
棘突呈水平位
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0.66～0.33
5～6
活动度较大
从颈部至腰部，硬脊膜的厚度逐渐变薄，硬膜外腔的宽度逐渐变大。这些特点决定了：(1)高位硬膜外麻醉操作难度大，精确度高，风险大，而颈椎的活动度最大成为此麻醉的高危因素之一。故要求在摆体位时，嘱病人在可耐受的前提下，最大限度地屈颈，重点保护和固定头部，操作中禁止其点头、摇头、转头或仰头；(2)胸腰段的硬膜外麻醉，重点是使病人脊柱弯曲呈弧形，护士一手抱住病人头，另一手按住病人的腿部，严防躯体的移动；(3)低位硬膜外麻醉，除了使其尽量前屈外，重点放在髋部和腿部，操作时严禁其身体扭动、伸腿，否则会使邻近的椎体受到牵连，极易使穿刺针移位，刺破菲薄的硬脊膜。
2 配合麻醉的2个重要环节
当穿刺针到位至麻醉完毕这段时间，有2个关键环节应予重视：一是穿刺成功后至给药前；二是给药后，尤其是给予足量麻醉药时，护士一定不得离开病人，尤其是不太合作，自制力和耐受力较低，或神经质寻求其保护的病人及体位难于稳定的肥胖病人。护士嘱病人此时切忌打喷嚏、咳嗽、大喘气，还要保护病人防止其身体移动或扭动。因为此时无法判断穿刺针在硬膜外腔的精确位置，不能排除其紧贴蛛网膜的可能。给药前一旦为上述因素干扰，可能使穿刺针刺破蛛网膜致麻醉失败。在给药后，这些干扰因素易引起严重的并发症，因为上述干扰因素均可使胸腹压升高，使硬膜外腔的静脉丛呈扩张状态，致使硬膜外腔的间隙相对更狭窄，从而出现：(1)穿刺针划破硬脊膜，大量麻醉药进入蛛网膜下腔而发生全脊麻；(2)划破硬膜外腔的血管而发生局麻药中毒；(3)静脉壁发育异常，血管脆性较高者，可因此而致静脉壁破裂，引起硬膜外血肿，压迫脊髓致其截瘫。提醒大家的是硬膜外腔血肿亦可发生在凝血功能正常的病人中。
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3 麻醉时需格外注意的几种情况
3.1 对于剖腹产、盆腔或腹腔巨大肿物及肠梗阻、腹水等腹压较高的病人、肥胖或老年病人的麻醉配合需注意：(1)这些病人身体不能很好弯曲，穿刺间隙显露不良；(2)腹压高，最终导致硬膜外腔因静脉扩张而变小；(3)老年人硬膜外间隙缩小，椎间孔狭窄甚至闭锁或肥胖病人硬膜外腔脂肪较多，使其相对狭窄[1，3]。这些均对麻醉不利。常常是体位安置好后，不能保持，腿多有滑动，而成为致麻醉失败的又一干扰因素。故这些病人麻醉时，首先要力争一个相对良好的体位，其次是术中护士一定要用自己的身体拦挡病人，双手固定体位，保护病人。
3.2 某些老年人韧带钙化，脊椎有骨质增生，硬膜外间隙缩小，椎间孔狭窄甚至闭锁或其他病变如椎间盘突出、外伤、骨折等，致腰部不能弯曲。这些状态均于麻醉不利。(1)麻醉操作时间延长，操作过程中常要给病人调整体位，对此护士要有准备，有耐心，保护好病人；(2)要防止位于身体下面的手臂受压过久引起不适，亦防止该部位静脉通路阻塞；(3)穿刺较困难时，病人身体常随穿刺针而前倾，需护士用手抵住病人前胸，注意不可用力过度，否则会加大穿刺力度致麻醉失败。
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4 严密观察病人对麻醉或麻醉用药的反应
实践经验告诉我们，此麻醉常由于操作技巧欠佳，经验不足及某些因素干扰而发生全脊麻或局麻药中毒。而两者的变化是瞬间发生的。医生位于病人的背侧，所以早期发现多有赖于护士的观察力。发现的早晚是抢救成败及预后好坏的关键，故护士要严格区分二者的异同(见表2)。
表2 全脊麻和局麻药中毒鉴别 全脊麻表现
局麻药中毒表现
喉不能发音，脉搏加快，唇舌麻木，头晕、头痛
呼吸频率加快，幅度减小，呼吸困难
颜面部肌肉颤动、抽搐
颜面口唇发绀，意识丧失
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惊厥、谵妄、言语不清
作者简介：田继红(1958-)，女，大专，主管护师，护士长。
参考文献：
[1] 张国生，薛富善.硬膜外腔应用0.075%麻黄碱预防术中低血压[J].麻醉学论坛，1998，5(2)：24.
[2] 孙增勤.实用麻醉手册[M].北京：人民军医出版社，1994.286.
[3] 盛卓人.实用麻醉学[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，1987.234-238.
收稿日期：2000-04-06, 百拇医药
单位：首都医科大学附属北京同仁医院 手术室，北京 100730
关键词：
实用护理杂志001035 中图分类号：R614.42 文献标识码：B 文章编号：1002-0780(2000)10-0057-02
硬膜外麻醉是我国临床应用最多的麻醉方法。根据多年的临床实践，就“硬膜外麻醉术中配合的关键环节”进行讨论，以引起护士的重视，提高护士对该麻醉所涉及的生理解剖特点，麻醉对机体的干扰，与麻醉相关的危险因素和若干重要环节的认识。
1 术前准备
1.1 物品齐备是应付意外情况的必要条件：术前护士要协助医生备好麻醉机、氧气、气管插管和急救药品及复苏用具，同时亦要准备好吸引器，保证静脉通畅。否则，一旦发生意外会措手不及，延误抢救时机。
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1.2 心理护理：通过术前访视病人，调整病人心态，提高其对手术和麻醉的耐受力。手术和麻醉均为有创性的治疗，常使病人术前生理和心理处于应激状态。再加上一些病人与外科疾病并存的内科疾病，使病人机体生理潜能承受巨大负担，各种心理干扰接踵而至，干扰麻醉和手术的顺利实施，突出表现为紧张、恐惧和焦虑。由于病人自身疾患和应激负荷的不同，有的病人即使术前给镇静剂，效果欠满意，需要术前访视病人予以心理疏导，解答病人的提问，介绍麻醉和手术有关知识，缓解其紧张，消除其恐惧和疑虑，使其获得安全感和相对稳定的心态，赢得病人的积极合作。
1.3 排除麻醉干扰的必要准备：
这些生理干扰对阻滞较广的高位硬膜外麻醉，体质差、高龄病人及术前准备不充分的严重失水、低血容量及心功能不全的急诊病人尤为突出。为及时纠正麻醉引起的低血压和心动过缓，临床上除加快输液外，常首选麻黄素和阿托品[1]。一旦出现上述情况时，迅速给药，及时纠正。
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1.4 体位要求
1.4.1 安置要点：取侧卧位，背部靠近手术台边缘，并与地面垂直，肩关节与髋关节在一条直线上。头尽量前屈，头下垫枕，双手或单手抱屈膝[2]。
1.4.2 脊柱的不同节段在生理解剖上有差异，故在摆体位时应予注意：人体的脊柱有颈曲、腰曲向前突，胸曲和骶曲(不在讨论之列)向后突等生理解剖特点，尚有人体脊柱的形态特征，硬脊膜的厚度和硬膜外腔的宽度在不同的脊椎节段有所不同，见表1。
表1 脊椎不同节段的解剖生理特征[3] 部位
形态及特征
硬脊膜厚度(mm)
硬膜外腔宽度(mm)
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颈椎
棘突呈水平位
2.0～1.5
1～1.5
活动度最大
胸椎
棘突呈叠瓦状
1.0
上胸段2.5～3
活动度小
下胸段4、5
腰椎
棘突呈水平位
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0.66～0.33
5～6
活动度较大
从颈部至腰部，硬脊膜的厚度逐渐变薄，硬膜外腔的宽度逐渐变大。这些特点决定了：(1)高位硬膜外麻醉操作难度大，精确度高，风险大，而颈椎的活动度最大成为此麻醉的高危因素之一。故要求在摆体位时，嘱病人在可耐受的前提下，最大限度地屈颈，重点保护和固定头部，操作中禁止其点头、摇头、转头或仰头；(2)胸腰段的硬膜外麻醉，重点是使病人脊柱弯曲呈弧形，护士一手抱住病人头，另一手按住病人的腿部，严防躯体的移动；(3)低位硬膜外麻醉，除了使其尽量前屈外，重点放在髋部和腿部，操作时严禁其身体扭动、伸腿，否则会使邻近的椎体受到牵连，极易使穿刺针移位，刺破菲薄的硬脊膜。
2 配合麻醉的2个重要环节
当穿刺针到位至麻醉完毕这段时间，有2个关键环节应予重视：一是穿刺成功后至给药前；二是给药后，尤其是给予足量麻醉药时，护士一定不得离开病人，尤其是不太合作，自制力和耐受力较低，或神经质寻求其保护的病人及体位难于稳定的肥胖病人。护士嘱病人此时切忌打喷嚏、咳嗽、大喘气，还要保护病人防止其身体移动或扭动。因为此时无法判断穿刺针在硬膜外腔的精确位置，不能排除其紧贴蛛网膜的可能。给药前一旦为上述因素干扰，可能使穿刺针刺破蛛网膜致麻醉失败。在给药后，这些干扰因素易引起严重的并发症，因为上述干扰因素均可使胸腹压升高，使硬膜外腔的静脉丛呈扩张状态，致使硬膜外腔的间隙相对更狭窄，从而出现：(1)穿刺针划破硬脊膜，大量麻醉药进入蛛网膜下腔而发生全脊麻；(2)划破硬膜外腔的血管而发生局麻药中毒；(3)静脉壁发育异常，血管脆性较高者，可因此而致静脉壁破裂，引起硬膜外血肿，压迫脊髓致其截瘫。提醒大家的是硬膜外腔血肿亦可发生在凝血功能正常的病人中。
, http://www.100md.com
3 麻醉时需格外注意的几种情况
3.1 对于剖腹产、盆腔或腹腔巨大肿物及肠梗阻、腹水等腹压较高的病人、肥胖或老年病人的麻醉配合需注意：(1)这些病人身体不能很好弯曲，穿刺间隙显露不良；(2)腹压高，最终导致硬膜外腔因静脉扩张而变小；(3)老年人硬膜外间隙缩小，椎间孔狭窄甚至闭锁或肥胖病人硬膜外腔脂肪较多，使其相对狭窄[1，3]。这些均对麻醉不利。常常是体位安置好后，不能保持，腿多有滑动，而成为致麻醉失败的又一干扰因素。故这些病人麻醉时，首先要力争一个相对良好的体位，其次是术中护士一定要用自己的身体拦挡病人，双手固定体位，保护病人。
3.2 某些老年人韧带钙化，脊椎有骨质增生，硬膜外间隙缩小，椎间孔狭窄甚至闭锁或其他病变如椎间盘突出、外伤、骨折等，致腰部不能弯曲。这些状态均于麻醉不利。(1)麻醉操作时间延长，操作过程中常要给病人调整体位，对此护士要有准备，有耐心，保护好病人；(2)要防止位于身体下面的手臂受压过久引起不适，亦防止该部位静脉通路阻塞；(3)穿刺较困难时，病人身体常随穿刺针而前倾，需护士用手抵住病人前胸，注意不可用力过度，否则会加大穿刺力度致麻醉失败。
, http://www.100md.com
4 严密观察病人对麻醉或麻醉用药的反应
实践经验告诉我们，此麻醉常由于操作技巧欠佳，经验不足及某些因素干扰而发生全脊麻或局麻药中毒。而两者的变化是瞬间发生的。医生位于病人的背侧，所以早期发现多有赖于护士的观察力。发现的早晚是抢救成败及预后好坏的关键，故护士要严格区分二者的异同(见表2)。
表2 全脊麻和局麻药中毒鉴别 全脊麻表现
局麻药中毒表现
喉不能发音，脉搏加快，唇舌麻木，头晕、头痛
呼吸频率加快，幅度减小，呼吸困难
颜面部肌肉颤动、抽搐
颜面口唇发绀，意识丧失
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惊厥、谵妄、言语不清
作者简介：田继红(1958-)，女，大专，主管护师，护士长。
参考文献：
[1] 张国生，薛富善.硬膜外腔应用0.075%麻黄碱预防术中低血压[J].麻醉学论坛，1998，5(2)：24.
[2] 孙增勤.实用麻醉手册[M].北京：人民军医出版社，1994.286.
[3] 盛卓人.实用麻醉学[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，1987.234-238.
收稿日期：2000-04-06, 百拇医药