前臂桡侧远端蒂岛状筋膜皮瓣修复手部缺损
作者：张世民 侯春林
单位：张世民(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；侯春林(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)
关键词：前臂；手； 筋膜皮瓣；筋膜皮下组织瓣；远端蒂皮瓣；皮神经营养血管皮瓣；岛状皮瓣
第二军医大学学报000729 [摘要] 目的：研究前臂链式血供远端蒂筋膜组织瓣的解剖特点及其在手外科的临床应用。方法：通过14具新鲜前臂标本的血管灌注与显微解剖，观察了前臂筋膜皮肤的血供特点，并以此为基础设计远端蒂岛状筋膜皮瓣和筋膜皮下组织瓣，修复手部创伤缺损24例。结果：前臂桡侧筋膜皮肤的血供来自桡动脉发出的数目众多的细小肌间隙穿动脉，这些穿动脉在深筋膜表面和浅筋膜的皮神经、皮静脉周围，形成环环相扣的纵向链式吻合血管丛。临床以桡骨茎突上1.5～2.0 cm为旋转轴点，设计不带桡动脉的远端蒂岛状筋膜皮瓣(15例)和筋膜皮下组织瓣(9例)修复手部皮肤缺损或进行软组织重建，组织瓣面积(9 cm×4 cm)～(18 cm×5 cm)，长宽比例(2.7～5.1)∶1，均完全成活。结论：链式血供远端蒂筋膜组织瓣修复手部创伤缺损，方法简单，效果可靠。在某些情况下可以代替带知名动脉的逆行岛状皮瓣，甚至游离皮瓣。
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[中图分类号] R 622.1 [文献标识码] A
[文章编号] 0258-879X(2000)07-0693-04
Distally based radial forearm island fasciocutaneous flap for hand reconstruction
ZHANG Shi-Min HOU Chun-Lin
(Department of Orthopaedics, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200003, China)
[ABSTRACT] Objective: To study the distally based radial forearm fasciocutaneous and adipofascial flaps, the concept of chain-linked vascularization and clinical experiences in hand surgery. Methods: Fourteen fresh cadaver forearms were injected and dissected. Twenty-four distally based radial forearm flaps without radial artery were used for hand coverage and soft-tissue reconstruction. Results: The vascularization of radial forearm integument was supplied by numerous tiny septo-fasciocutaneous perforators issuing from the radial artery. The branches of these perforators anastomosed with each other, formed an abundant chain-linked longitudinal vascular plexus on the surface of deep fascia and around the cutaneous nerves and/or cutaneous veins. Based on those anatomic findings, distally based island fasciocutaneous flaps (15) and adipofascial flaps (9) without the deep radial artery were successfully elevated in 24 patients. The pivot point of pedicle was about 1.5 to 2 cm above the radial styloid process. The size of flap ranged from (9 cm×4 cm) to (18 cm×5 cm), with a length-to-width ratio of (2.7-5.1)∶1. Conclusion: Distally based radial forearm flap with chain-linked vascularization is a simple, reliable and effective alternative for hand coverage and soft-tissue reconstruction. It can often obviate the need for classic radial artery reverse-flow island flap or even a free flap.
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[KEY WORDS] forearm； hand； fasciocutaneous flap； adipofascial flap； distally based flap； neurocutaneous flap； island flap
自1981年杨果凡报道带桡动静脉的前臂皮瓣以来，桡动脉皮瓣获得了广泛的应用，被国外学者誉为中国皮瓣(Chinese flap)。带桡动脉的逆行岛状皮瓣能解决手部创伤缺损的许多难题，但该皮瓣有两个显著的缺点：(1)损失一条前臂主要动脉，有可能危害手的血供；(2)供区植皮瘢痕暴露，影响美观，患者不易接受。我们在前臂筋膜皮肤显微血管解剖研究的基础上，创用不带桡动脉的远端蒂筋膜皮瓣和筋膜皮下组织瓣修复手部创伤缺损，克服了桡动脉逆行岛状皮瓣的两大缺点，效果良好[1～10]。
1 方法和结果
1.1 前臂血管解剖及其特点 对14具新鲜前臂标本进行血管灌注和显微解剖，观察前臂桡侧筋膜皮肤的血供特点[1～5]。桡动脉在前臂远侧段走行于肱桡肌腱与桡侧腕屈肌腱之间，沿途发出许多细小的肌间隙穿动脉，口径 0.1～0.8 mm，多数为0.3～0.5 mm。在桡骨茎突上1.5 cm至掌浅支、掌深支分叉处(一般2 cm左右)，桡动脉发出7～13(平均10)条肌间隙穿动脉。另外，掌深支与掌浅支在起始段(指起始2 cm范围内)，亦有细小回返支加入前臂筋膜的血供。掌浅支有1～3(平均1)支，掌深支有1～2(平均2)支，口径0.3～0.6 mm的细小回返支。在桡骨茎突上7 cm左右，桡动脉外侧缘发出一较大的恒定穿支，外径0.6～0.8 mm，在桡骨茎突上6～7 cm分为细短的升支和粗长的降支。降支伴桡神经浅支而行至腕部，成为桡神经浅支的主要营养血管，并在桡骨茎突背侧与掌深支的回返支有恒定吻合，起到联系肌间隙穿动脉的“水平轴向吻合支”作用。肌间隙穿动脉除了在深筋膜表面形成丰富的筋膜血管丛外，还在皮下组织的桡神经浅支、前臂外侧皮神经及头静脉周围形成纵向吻合，构成多层次的环环相扣的链式血管丛，从而使前臂桡侧筋膜皮肤的血供具有明显的纵行方向性。前臂筋膜皮肤的静脉血，经深-浅静脉交通支和伴行穿静脉直接进入桡动脉的两条伴行静脉回流。头静脉等较大浅静脉干因有坚强的静脉瓣膜，不会发生逆向回流。
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1.2 手术方法
1.2.1 组织瓣设计 修复手部创面，一般将组织瓣的基底部(轴心点)设计在桡骨茎突上1.5～2 cm，此处穿支和腕部细小回返支众多。轴心线即是桡动脉的体表投影线，可根据受区的部位略作偏移，但至少要将桡动脉投影线包含在组织瓣的宽度内，以保留肌间隙穿动脉环环相扣的链式吻合。蒂宽3～4 cm，可略较组织瓣为窄。测量轴心点至缺损远侧的距离，加上2～3 cm后，在前臂供区反向划出，即为组织瓣之长。
1.2.2 手术步骤 抬高上肢，不驱血上止血带。切开蒂部皮肤，在皮下组织的浅层向两侧剥离，注意携带少许脂肪颗粒于皮肤瓣上，而将多数皮下脂肪保留在蒂部，防止损伤皮肤瓣的真皮下血管网和蒂部的筋膜血管网。按皮瓣边界切开，直至深筋膜下层，将深筋膜与皮肤固定几针防止两者脱离。从深筋膜下间隙分离，此处解剖容易，被称为掀起皮瓣的外科平面。保留供区肌膜和腱旁膜的完整。由近及远逆向掀起皮瓣，越近蒂部，分离越需小心，防止损伤进入皮瓣的穿支血管(图1)。放松止血带后，一般皮瓣均有鲜红渗血。如渗血青紫、肿胀显著，常是头静脉等浅静脉干的不良作用，应在蒂部仔细将其分出结扎。切开供、受区之间的皮肤，将筋膜蒂岛状皮瓣经开放切口旋转至受区创面。供区缝合困难则需游离植皮。如切取不包含皮肤的筋膜皮下组织瓣，则将深筋膜与皮下脂肪缝合几针，防止两者脱离。组织瓣掀起后，翻转180°，脂肪层朝下覆盖受区。取一张游离皮片植于筋膜瓣上，打包包扎。前臂供区皮肤复位后直接缝合。
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图 1 不带桡动脉的前臂远端蒂岛状筋膜皮瓣
Fig 1 Distally-based radial forearm island
fasciocutaneous flap with preservation
of the radial artery
1.3 修复手部缺损的效果 自1989年5月至1999年4月，共转移前臂桡侧远端蒂筋膜岛状皮瓣和筋膜皮下组织瓣24例，修复手部皮肤软组织缺损和进行软组织重建(表1)。
表 1 前臂桡侧远端蒂筋膜皮瓣和筋膜皮下组织瓣的临床资料
Tab 1 Clinical data of distally-based radial forearm fasciocutaneous and adipofascial flaps Flap type
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n
Recipient site
Results
Location(n)
Etiology(n)
Island fasciocutaneous flap
15
Volar carpal(7)
Trauma(7)
Thumb-index space(6)
Electric burns(4)
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Volar parmal(2)
Scar contracture(4)
Survived completely
Adipofascial flap
9
Volar carpal(6)
Scar contracture(5)
Dorsal hand(3)
Avulsion(2)
Crush(2)
其中一条主要动脉已有损伤、掌动脉弓不全者11例，骨、肌腱、神经等深部组织裸露者18例。组织瓣中携带前臂外侧皮神经者19例，携带桡神经浅支者5例。有5例在组织瓣掀起后存在浅静脉干的不良作用，均在远侧蒂部将其分出结扎。组织瓣面积(9 cm×4 cm)～(18 cm×5 cm)。瓣与筋膜蒂的长宽比例(2.7～5.1)∶1，平均3.5∶1，均完全成活。应用的最大1例筋膜皮下组织瓣，面积18 cm×5 cm，蒂宽3.5 cm，长宽比例5.1∶1，翻转180°覆盖大鱼际虎口部缺损后，一期在筋膜瓣上游离植皮，获完全成活。
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2 讨 论
2.1 组织瓣的血循环特点 在前臂远侧段，桡动脉逐渐从近侧的肌间隔中浅出，居于肌腱之间，表面仅为筋膜皮肤所覆盖。桡动脉向浅层发出许多细小的肌间隙穿动脉，这些穿动脉在深筋膜表面发出3～5条放射状分支，并相互吻合形成筋膜血管网而营养表面的皮肤。由于肌间隙穿动脉的配布方向与深部主干动脉的纵行方向一致，因此穿动脉分支间的吻合也以纵行方向为主，相邻肌间隙穿动脉的升支与降支之间形成环环相扣的纵向链式吻合血管丛[1～6]。同时，皮下组织中的桡神经浅支、前臂外侧皮神经和头静脉也是纵向走行的，相邻穿动脉的分支在这些结构周围互相联系，形成顺其走行方向的纵向链式营养血管丛[7]。组织瓣的血供来源于基底部的肌间隙穿动脉和腕部细小回返支，通过近侧已切断的穿支血管在深筋膜表面和皮神经、皮静脉周围环环相扣的链式吻合而营养整个组织瓣，属带皮神经和皮静脉营养血管的筋膜皮瓣。因组织瓣的蒂部不包含口径较大的轴心动脉，不属于轴型皮瓣；但其成活的长宽比例(5∶1)却远较随意型皮瓣(1.5 ∶1)为大。作者根据血供特点称其为链式血供组织瓣[8～10]。
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切取远端蒂组织瓣，必然完全切断、结扎组织瓣近侧的静脉血管，因此其正常的静脉回流通路已不复存在。组织瓣的所有静脉血均需经过远端蒂部的静脉血管才能回流。一般认为有3种途径：(1)穿静脉，伴穿动脉而行，浅层联系皮肤微静脉网，深层直接进入桡静脉；(2)深-浅静脉干交通支，在腕关节部位恒定存在，浅层联系浅静脉干(如头静脉)，深层汇入桡静脉；(3)蒂部侧旁无瓣膜的浅-浅静脉联系，数目与程度均不确定。但前臂桡侧的皮下组织中尚有头静脉等较大的浅静脉干，对其作用不可忽视。单根静脉如发生逆向回流，必须同时满足3个条件：(1)瓣膜失神经支配，如手术分离、局部浸润麻醉；(2) 瓣膜两端均有血液充盈，其远段静脉必须使瓣膜呈飘浮状态，不完全关闭；(3)瓣膜近端压力高于远端。在远端蒂组织瓣中，手术只是掀起组织瓣，并未完全解剖分离其中的浅静脉干，最关键的一条瓣膜失活却难以实现。因此，浅静脉干不仅不能帮助远端蒂组织瓣的静脉血逆向回流，反而将远端手部的静脉血导入组织瓣内，引起淤血肿胀，对成活有害无益[3，4]。临床可在远端蒂组织瓣掀起后，放松止血带，观察浅静脉干的作用：如浅静脉干充盈怒张，扪摸成一坚硬条索，则在蒂部将其分出结扎；如浅静脉干的远侧属支血管已被损坏，浅静脉干的不良作用不复存在，则不必结扎[10]。
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2.2 临床应用选择 (1)蒂部位置：链式血供的特点是具有明确的纵行方向性，因此组织瓣的蒂部位置可以在血管链的方向上移动，但最远不超过桡骨茎突水平。如果能在蒂部包含1条较大的穿支动脉，组织瓣的血供更加可靠。(2)蒂部宽度：以包含链式吻合血管丛为度，一般3 cm左右，过宽将影响转移，过窄则可能影响血供。(3)切取岛状筋膜皮瓣：应在蒂部携带1cm左右的皮桥，皮瓣旋转移位后，皮桥正好架于受区与旋转轴点之间，将皮桥与分离的两侧皮肤缝合，能避免对筋膜蒂的压迫，保证皮瓣血供。(4)保留桡神经浅支：设计组织瓣应尽可能向桡掌侧偏移一些，将不很重要的前臂外侧皮神经包含在组织瓣内，而将桡神经浅支留在原位，不损害其感觉功能;同时也能将头静脉留在原位。(5)组织瓣的切取形式：主要考虑两方面，一是供区能否直接缝合，二是受区的特殊需要。当切取的皮瓣宽度>3 cm或前臂周径的1/5时，供区拉拢缝合常有困难，可切取筋膜皮下组织瓣以保全前臂的美观；当受区为摩擦受压部位时，以切取筋膜皮瓣为好；当受区有肌腱、神经裸露需进行软组织重建时，以切取筋膜皮下组织瓣翻转移位为好。
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2.3 优点 不带桡动脉的前臂桡侧远端蒂筋膜组织瓣，为手部皮肤软组织的创伤缺损提供了一种简便可靠的区域性修复重建方法，有以下优点：(1)不切取肢体主干动脉，不破坏手部原有血供；(2)不解剖深部血管蒂，无需进行血管吻合，操作简单；(3)适应证广，对手掌动脉弓不全的病例亦能安全应用；(4)虽然该组织瓣也是利用近侧组织(前臂)修复远侧缺损(手部)，但在血液循环方式上却与带桡动静脉的逆行岛状皮瓣绝然不同，远端蒂组织瓣无论动脉系统还是静脉系统均不存在逆向血流，较逆行岛状皮瓣更符合生理性；(5)切取的长宽比例大，在(3～5)∶1成活无虞；(6)筋膜皮下组织瓣不切取供区皮肤，不影响前臂美观；翻转180°移位，脂肪层朝下，能为裸露的肌腱、神经提供良好的软组织覆盖，有利于肌腱滑动和神经功能的恢复，是软组织重建的好方法。
基金项目：国家自然科学基金资助项目(39200149)。
作者简介：经世民(1965-)，男(汉族)，博士，主治医师。
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[参 考 文 献]
[1] 张世民，陈中伟. 前臂逆转筋膜蒂岛状皮瓣血供的解剖学[J]. 中国临床解剖学杂志， 1990， 8(3)：136-138.
[2] 张世民，陈中伟. 不带桡动脉的前臂逆行筋膜瓣[J]. 中华显微外科杂志， 1990，13(3)：143-145.
[3] Chang SM. The distally based radial forearm fascia flap[J]. Plast Reconstr Surg， 1990， 85(1)：150-151.
[4] 张世民，陈中伟. 前臂远端蒂筋膜皮瓣的静脉回流[J]. 手外科杂志， 1992， 8(2)：72-73.
[5] Chang SM, Chen ZW. Can superficial veins reverse flow through valves in distally based fasciocutaneous flaps[J]? Plast Reconstr Surg， 1991， 87(5)： 995-996.
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[6] 张世民，张连生，韩平良，等. 前臂远端蒂翻转筋膜脂肪瓣修复手部软组织缺损[J]. 中华手外科杂志，1993， 9(2)：82-84.
[7] Chang SM. The pedicle of neurocutaneous island flaps[J]. Plast Reconstr Surg， 1996， 98(2)： 374-376.
[8] Chang SM, Zhang LS. Link pattern adipofascial flap[J]. Br J Plast Surg， 1994， 47(2)： 142-143.
[9] Chang SM, Hou CL. Chain-linked directional vascular plexuses of the integument and link-pattern vascularized flaps in distal extremities[J]. Plast Reconstr Surg，1998，101(7)：2013-2015.
[10] 张世民，刘大雄，张连生，等. 远端蒂皮瓣的血液循环特征及临床意义[J]. 中国临床解剖学杂志，1998，16(2)：103-107.
[收稿日期] 2000-01-05
[修回日期] 2000-05-11, http://www.100md.com
单位：张世民(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；侯春林(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)
关键词：前臂；手； 筋膜皮瓣；筋膜皮下组织瓣；远端蒂皮瓣；皮神经营养血管皮瓣；岛状皮瓣
第二军医大学学报000729 [摘要] 目的：研究前臂链式血供远端蒂筋膜组织瓣的解剖特点及其在手外科的临床应用。方法：通过14具新鲜前臂标本的血管灌注与显微解剖，观察了前臂筋膜皮肤的血供特点，并以此为基础设计远端蒂岛状筋膜皮瓣和筋膜皮下组织瓣，修复手部创伤缺损24例。结果：前臂桡侧筋膜皮肤的血供来自桡动脉发出的数目众多的细小肌间隙穿动脉，这些穿动脉在深筋膜表面和浅筋膜的皮神经、皮静脉周围，形成环环相扣的纵向链式吻合血管丛。临床以桡骨茎突上1.5～2.0 cm为旋转轴点，设计不带桡动脉的远端蒂岛状筋膜皮瓣(15例)和筋膜皮下组织瓣(9例)修复手部皮肤缺损或进行软组织重建，组织瓣面积(9 cm×4 cm)～(18 cm×5 cm)，长宽比例(2.7～5.1)∶1，均完全成活。结论：链式血供远端蒂筋膜组织瓣修复手部创伤缺损，方法简单，效果可靠。在某些情况下可以代替带知名动脉的逆行岛状皮瓣，甚至游离皮瓣。
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[中图分类号] R 622.1 [文献标识码] A
[文章编号] 0258-879X(2000)07-0693-04
Distally based radial forearm island fasciocutaneous flap for hand reconstruction
ZHANG Shi-Min HOU Chun-Lin
(Department of Orthopaedics, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200003, China)
[ABSTRACT] Objective: To study the distally based radial forearm fasciocutaneous and adipofascial flaps, the concept of chain-linked vascularization and clinical experiences in hand surgery. Methods: Fourteen fresh cadaver forearms were injected and dissected. Twenty-four distally based radial forearm flaps without radial artery were used for hand coverage and soft-tissue reconstruction. Results: The vascularization of radial forearm integument was supplied by numerous tiny septo-fasciocutaneous perforators issuing from the radial artery. The branches of these perforators anastomosed with each other, formed an abundant chain-linked longitudinal vascular plexus on the surface of deep fascia and around the cutaneous nerves and/or cutaneous veins. Based on those anatomic findings, distally based island fasciocutaneous flaps (15) and adipofascial flaps (9) without the deep radial artery were successfully elevated in 24 patients. The pivot point of pedicle was about 1.5 to 2 cm above the radial styloid process. The size of flap ranged from (9 cm×4 cm) to (18 cm×5 cm), with a length-to-width ratio of (2.7-5.1)∶1. Conclusion: Distally based radial forearm flap with chain-linked vascularization is a simple, reliable and effective alternative for hand coverage and soft-tissue reconstruction. It can often obviate the need for classic radial artery reverse-flow island flap or even a free flap.
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[KEY WORDS] forearm； hand； fasciocutaneous flap； adipofascial flap； distally based flap； neurocutaneous flap； island flap
自1981年杨果凡报道带桡动静脉的前臂皮瓣以来，桡动脉皮瓣获得了广泛的应用，被国外学者誉为中国皮瓣(Chinese flap)。带桡动脉的逆行岛状皮瓣能解决手部创伤缺损的许多难题，但该皮瓣有两个显著的缺点：(1)损失一条前臂主要动脉，有可能危害手的血供；(2)供区植皮瘢痕暴露，影响美观，患者不易接受。我们在前臂筋膜皮肤显微血管解剖研究的基础上，创用不带桡动脉的远端蒂筋膜皮瓣和筋膜皮下组织瓣修复手部创伤缺损，克服了桡动脉逆行岛状皮瓣的两大缺点，效果良好[1～10]。
1 方法和结果
1.1 前臂血管解剖及其特点 对14具新鲜前臂标本进行血管灌注和显微解剖，观察前臂桡侧筋膜皮肤的血供特点[1～5]。桡动脉在前臂远侧段走行于肱桡肌腱与桡侧腕屈肌腱之间，沿途发出许多细小的肌间隙穿动脉，口径 0.1～0.8 mm，多数为0.3～0.5 mm。在桡骨茎突上1.5 cm至掌浅支、掌深支分叉处(一般2 cm左右)，桡动脉发出7～13(平均10)条肌间隙穿动脉。另外，掌深支与掌浅支在起始段(指起始2 cm范围内)，亦有细小回返支加入前臂筋膜的血供。掌浅支有1～3(平均1)支，掌深支有1～2(平均2)支，口径0.3～0.6 mm的细小回返支。在桡骨茎突上7 cm左右，桡动脉外侧缘发出一较大的恒定穿支，外径0.6～0.8 mm，在桡骨茎突上6～7 cm分为细短的升支和粗长的降支。降支伴桡神经浅支而行至腕部，成为桡神经浅支的主要营养血管，并在桡骨茎突背侧与掌深支的回返支有恒定吻合，起到联系肌间隙穿动脉的“水平轴向吻合支”作用。肌间隙穿动脉除了在深筋膜表面形成丰富的筋膜血管丛外，还在皮下组织的桡神经浅支、前臂外侧皮神经及头静脉周围形成纵向吻合，构成多层次的环环相扣的链式血管丛，从而使前臂桡侧筋膜皮肤的血供具有明显的纵行方向性。前臂筋膜皮肤的静脉血，经深-浅静脉交通支和伴行穿静脉直接进入桡动脉的两条伴行静脉回流。头静脉等较大浅静脉干因有坚强的静脉瓣膜，不会发生逆向回流。
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1.2 手术方法
1.2.1 组织瓣设计 修复手部创面，一般将组织瓣的基底部(轴心点)设计在桡骨茎突上1.5～2 cm，此处穿支和腕部细小回返支众多。轴心线即是桡动脉的体表投影线，可根据受区的部位略作偏移，但至少要将桡动脉投影线包含在组织瓣的宽度内，以保留肌间隙穿动脉环环相扣的链式吻合。蒂宽3～4 cm，可略较组织瓣为窄。测量轴心点至缺损远侧的距离，加上2～3 cm后，在前臂供区反向划出，即为组织瓣之长。
1.2.2 手术步骤 抬高上肢，不驱血上止血带。切开蒂部皮肤，在皮下组织的浅层向两侧剥离，注意携带少许脂肪颗粒于皮肤瓣上，而将多数皮下脂肪保留在蒂部，防止损伤皮肤瓣的真皮下血管网和蒂部的筋膜血管网。按皮瓣边界切开，直至深筋膜下层，将深筋膜与皮肤固定几针防止两者脱离。从深筋膜下间隙分离，此处解剖容易，被称为掀起皮瓣的外科平面。保留供区肌膜和腱旁膜的完整。由近及远逆向掀起皮瓣，越近蒂部，分离越需小心，防止损伤进入皮瓣的穿支血管(图1)。放松止血带后，一般皮瓣均有鲜红渗血。如渗血青紫、肿胀显著，常是头静脉等浅静脉干的不良作用，应在蒂部仔细将其分出结扎。切开供、受区之间的皮肤，将筋膜蒂岛状皮瓣经开放切口旋转至受区创面。供区缝合困难则需游离植皮。如切取不包含皮肤的筋膜皮下组织瓣，则将深筋膜与皮下脂肪缝合几针，防止两者脱离。组织瓣掀起后，翻转180°，脂肪层朝下覆盖受区。取一张游离皮片植于筋膜瓣上，打包包扎。前臂供区皮肤复位后直接缝合。
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图 1 不带桡动脉的前臂远端蒂岛状筋膜皮瓣
Fig 1 Distally-based radial forearm island
fasciocutaneous flap with preservation
of the radial artery
1.3 修复手部缺损的效果 自1989年5月至1999年4月，共转移前臂桡侧远端蒂筋膜岛状皮瓣和筋膜皮下组织瓣24例，修复手部皮肤软组织缺损和进行软组织重建(表1)。
表 1 前臂桡侧远端蒂筋膜皮瓣和筋膜皮下组织瓣的临床资料
Tab 1 Clinical data of distally-based radial forearm fasciocutaneous and adipofascial flaps Flap type
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Results
Location(n)
Etiology(n)
Island fasciocutaneous flap
15
Volar carpal(7)
Trauma(7)
Thumb-index space(6)
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Volar parmal(2)
Scar contracture(4)
Survived completely
Adipofascial flap
9
Volar carpal(6)
Scar contracture(5)
Dorsal hand(3)
Avulsion(2)
Crush(2)
其中一条主要动脉已有损伤、掌动脉弓不全者11例，骨、肌腱、神经等深部组织裸露者18例。组织瓣中携带前臂外侧皮神经者19例，携带桡神经浅支者5例。有5例在组织瓣掀起后存在浅静脉干的不良作用，均在远侧蒂部将其分出结扎。组织瓣面积(9 cm×4 cm)～(18 cm×5 cm)。瓣与筋膜蒂的长宽比例(2.7～5.1)∶1，平均3.5∶1，均完全成活。应用的最大1例筋膜皮下组织瓣，面积18 cm×5 cm，蒂宽3.5 cm，长宽比例5.1∶1，翻转180°覆盖大鱼际虎口部缺损后，一期在筋膜瓣上游离植皮，获完全成活。
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2 讨 论
2.1 组织瓣的血循环特点 在前臂远侧段，桡动脉逐渐从近侧的肌间隔中浅出，居于肌腱之间，表面仅为筋膜皮肤所覆盖。桡动脉向浅层发出许多细小的肌间隙穿动脉，这些穿动脉在深筋膜表面发出3～5条放射状分支，并相互吻合形成筋膜血管网而营养表面的皮肤。由于肌间隙穿动脉的配布方向与深部主干动脉的纵行方向一致，因此穿动脉分支间的吻合也以纵行方向为主，相邻肌间隙穿动脉的升支与降支之间形成环环相扣的纵向链式吻合血管丛[1～6]。同时，皮下组织中的桡神经浅支、前臂外侧皮神经和头静脉也是纵向走行的，相邻穿动脉的分支在这些结构周围互相联系，形成顺其走行方向的纵向链式营养血管丛[7]。组织瓣的血供来源于基底部的肌间隙穿动脉和腕部细小回返支，通过近侧已切断的穿支血管在深筋膜表面和皮神经、皮静脉周围环环相扣的链式吻合而营养整个组织瓣，属带皮神经和皮静脉营养血管的筋膜皮瓣。因组织瓣的蒂部不包含口径较大的轴心动脉，不属于轴型皮瓣；但其成活的长宽比例(5∶1)却远较随意型皮瓣(1.5 ∶1)为大。作者根据血供特点称其为链式血供组织瓣[8～10]。
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切取远端蒂组织瓣，必然完全切断、结扎组织瓣近侧的静脉血管，因此其正常的静脉回流通路已不复存在。组织瓣的所有静脉血均需经过远端蒂部的静脉血管才能回流。一般认为有3种途径：(1)穿静脉，伴穿动脉而行，浅层联系皮肤微静脉网，深层直接进入桡静脉；(2)深-浅静脉干交通支，在腕关节部位恒定存在，浅层联系浅静脉干(如头静脉)，深层汇入桡静脉；(3)蒂部侧旁无瓣膜的浅-浅静脉联系，数目与程度均不确定。但前臂桡侧的皮下组织中尚有头静脉等较大的浅静脉干，对其作用不可忽视。单根静脉如发生逆向回流，必须同时满足3个条件：(1)瓣膜失神经支配，如手术分离、局部浸润麻醉；(2) 瓣膜两端均有血液充盈，其远段静脉必须使瓣膜呈飘浮状态，不完全关闭；(3)瓣膜近端压力高于远端。在远端蒂组织瓣中，手术只是掀起组织瓣，并未完全解剖分离其中的浅静脉干，最关键的一条瓣膜失活却难以实现。因此，浅静脉干不仅不能帮助远端蒂组织瓣的静脉血逆向回流，反而将远端手部的静脉血导入组织瓣内，引起淤血肿胀，对成活有害无益[3，4]。临床可在远端蒂组织瓣掀起后，放松止血带，观察浅静脉干的作用：如浅静脉干充盈怒张，扪摸成一坚硬条索，则在蒂部将其分出结扎；如浅静脉干的远侧属支血管已被损坏，浅静脉干的不良作用不复存在，则不必结扎[10]。
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2.2 临床应用选择 (1)蒂部位置：链式血供的特点是具有明确的纵行方向性，因此组织瓣的蒂部位置可以在血管链的方向上移动，但最远不超过桡骨茎突水平。如果能在蒂部包含1条较大的穿支动脉，组织瓣的血供更加可靠。(2)蒂部宽度：以包含链式吻合血管丛为度，一般3 cm左右，过宽将影响转移，过窄则可能影响血供。(3)切取岛状筋膜皮瓣：应在蒂部携带1cm左右的皮桥，皮瓣旋转移位后，皮桥正好架于受区与旋转轴点之间，将皮桥与分离的两侧皮肤缝合，能避免对筋膜蒂的压迫，保证皮瓣血供。(4)保留桡神经浅支：设计组织瓣应尽可能向桡掌侧偏移一些，将不很重要的前臂外侧皮神经包含在组织瓣内，而将桡神经浅支留在原位，不损害其感觉功能;同时也能将头静脉留在原位。(5)组织瓣的切取形式：主要考虑两方面，一是供区能否直接缝合，二是受区的特殊需要。当切取的皮瓣宽度>3 cm或前臂周径的1/5时，供区拉拢缝合常有困难，可切取筋膜皮下组织瓣以保全前臂的美观；当受区为摩擦受压部位时，以切取筋膜皮瓣为好；当受区有肌腱、神经裸露需进行软组织重建时，以切取筋膜皮下组织瓣翻转移位为好。
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2.3 优点 不带桡动脉的前臂桡侧远端蒂筋膜组织瓣，为手部皮肤软组织的创伤缺损提供了一种简便可靠的区域性修复重建方法，有以下优点：(1)不切取肢体主干动脉，不破坏手部原有血供；(2)不解剖深部血管蒂，无需进行血管吻合，操作简单；(3)适应证广，对手掌动脉弓不全的病例亦能安全应用；(4)虽然该组织瓣也是利用近侧组织(前臂)修复远侧缺损(手部)，但在血液循环方式上却与带桡动静脉的逆行岛状皮瓣绝然不同，远端蒂组织瓣无论动脉系统还是静脉系统均不存在逆向血流，较逆行岛状皮瓣更符合生理性；(5)切取的长宽比例大，在(3～5)∶1成活无虞；(6)筋膜皮下组织瓣不切取供区皮肤，不影响前臂美观；翻转180°移位，脂肪层朝下，能为裸露的肌腱、神经提供良好的软组织覆盖，有利于肌腱滑动和神经功能的恢复，是软组织重建的好方法。
基金项目：国家自然科学基金资助项目(39200149)。
作者简介：经世民(1965-)，男(汉族)，博士，主治医师。
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[收稿日期] 2000-01-05
[修回日期] 2000-05-11, http://www.100md.com