髂胫束条桥接修复前臂中段背伸肌群损伤
作者：陈秋生 余斌 杨建成 陈霞 张雪萍
单位：第一军医大学珠江医院创伤骨科，广州市 510282
关键词：前臂背伸肌群；髂胫束；桥接
中国矫形外科杂志000904 摘 要 目的：解决前臂中段背伸肌群损伤而引起变性、粘连、挛缩，影响屈腕、屈指功能。方法：将损伤以远失神经支配的肌肉切除，切取髂胫束条桥接远端的肌腱和近端的肌组织，术后即可行手指、腕关节被动伸屈活动，在被动伸掌指、伸腕同时做主动伸腕伸指肌的收缩锻炼。结果：1978起治疗7例，随访5例，随访时间18～29个月，平均24.5个月，伸腕伸指关节肌力Ⅲ～Ⅳ级，获得较理想的伸屈功能。结论：该方法充分利用近断端的正常肌组织伸缩效应，通过髂胫束条桥接远端的肌腱，发挥伸腕伸指功能，避免损伤肌肉的变性、粘连，伸腕、伸指及屈腕、屈指功能障碍，减少再次手术，是一种行之有效的治疗方法。
, http://www.100md.com 中图分类号 R622 文献标识码 A
文章编号 1005-8478(2000)09-0848-02
Treatment the Forearm Extensive Muscles Injury with Transfering Tensor Fascia Lata
CHEN Qiu-sheng,YU Bin,YANG Jian-cheng, et al.
(Department of Orthopaedics,Zhujiang Hospital,The First Military University,Guangzhou, 510282.)
Abstract Objective: To resolve deterioration,adhesion and stiffness after forearm extensive muscles injury,improve the function of the wrist and fingers.Methods:cut off the nerveless injury muscle,resected off a section tensor fascia lata and used it to replace of the muscle which had been injured and cut off.Postoperation the patients were encouraged to make passive functional exercises of the wrist and fingers.Results:11 patients were treated with this technique since 1978.All cases were followed up for a period of 18 to 29 months,mean 24.5 months.The extensive strength of the wrist and fingers was Ⅲ～Ⅳ,the function of the wrist and fingers were satisfactory.Conclusion:The technique can make the most of the function of the normal muscles,recover the wrist and fingers motion function,prevent deterioration and adhesion,and avoid operation later,is a effective method.
, 百拇医药
Key words Forearm extensive muscles Tensor fascia lata Transfer
前臂中段背伸肌群的肌腹由于切割、绞轧、创伤、挫伤而引起完全或部分断裂，因以远的失神经支配(包括拇外展长肌、拇短伸肌、拇长伸肌、食指固有伸肌)而无收缩能力，影响腕关节、掌指关节的正常伸屈活动，以往采用屈肌腱转位带动伸肌腱[1]，效果往往不十分理想。1978年起，急诊手术中，将损伤以远的失神经支配的肌组织切除，保留远断端的肌腱组织，切取髂胫束条桥接近端正常的肌组织。术后即刻行腕关节、掌指关节被动伸屈功能锻炼，在被动伸腕、伸指、伸拇、外展拇指过程中做主动伸肌群收缩锻炼，获得理想效果，报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组7例，男6例，女1例，年龄17～28岁，平均21岁。左侧损伤3例，右侧损伤4例。全部为前臂中段肌腹部损伤，其中切割伤3例、砸压伤2例、挫伤2例；桡骨单骨折3例，尺骨单骨折2例，尺桡骨双骨折2例，3例皮肤缺损。肌腹损伤情况见表1。
, 百拇医药
表1 肌腹损伤情况(例数) 损伤情况
M1
M2
M3
M4
M5
M6
M7
M8
M9
M10
全 断
3
, 百拇医药
5
5
7
6
5
部分断裂
3
1
2
1
2
注1：M1—肱桡肌、M2—桡侧伸腕长肌、M3—桡侧伸腕短肌、M4—指总伸肌、M5—尺侧腕伸肌、M6—小指固有伸肌、M7—拇长伸肌、M8—拇外展肌、M9—拇短伸肌、M10—食指固有伸肌。注2：M7、M8、M9、M10为近端肌腹损伤，部分或无损伤，但支配神经已损伤，无法缝接。
, 百拇医药
1.2 治疗方法 骨折治疗方法：桡骨骨折6孔钢板固定3例、三刃针固定2例，尺骨骨折6孔钢板固定1例、三刃针固定3例。软组织治疗方法：将损伤肌腹以远失神经支配的肌肉全部切除，只保留肌腱和肌腱膜，修切近断端破裂、挫灭的肌组织，根据切除损伤肌肉的长短、宽窄而切取髂胫束条，一般超过缺损长度的4～8cm为宜。如伸肌总肌远端肌腹损伤，可切取宽窄适中的髂胫束，远端分为4小条呈扇形分开分别与4条伸指总肌腱编织缝接。将手置于功能位，近端根据肌腹宽窄、厚薄分为4～8条，通过牵引线分别穿过肌腹断面，并从表面穿出，分别和肌腱膜、肌膜编织缝接，髂胫束小条之间亦可再相互编织缝合。肌肉断端收拢缝合并与髂胫束条缝合固定。将失神经支配的伸拇长肌、伸拇短肌、外展拇长肌、食指固有伸肌的肌膜及肌腱膜从肌腹上分离下来，通过髂胫束条和其他近端的正常肌腹桥接，重建伸拇、外展拇、伸指、伸腕功能。远端肌腱和近端肌腹桥接情况见表2。
表2 髂胫束条桥接远端肌腱、近端肌腹情况 远端肌腱
M8
, 百拇医药
M9
M8
M9
M7
M2
M3
M4
M7
M5
M7
M6
, http://www.100md.com
M10
近端肌腱
M1
M1
M2
M2
M2
M2
M3
M4
M4
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M5
M6
M6
M6
例 数
4
4
3
3
2
2
6
7
, 百拇医药
4
6
1
3
2
注：Ma代表肌组织(见表1) 3例皮肤缺损，切取稍大于创面的带桡动静脉蒂的前臂掌侧岛状皮瓣转移修补背侧皮肤缺损。
术后即可被动屈掌指关节、指间关节、屈拇、拇内收、半屈腕关节功能锻炼，在被动伸指、伸腕、伸拇、外展拇指过程中做伸指、伸腕、伸拇、外展拇肌的主动收缩锻炼。4周后，循序渐进地做主动屈指屈腕、屈拇、内收拇及伸指伸腕、伸拇、外展拇指功能锻炼，逐渐恢复手的功能。
1.3 治疗结果 治疗7例，随访5例，随访时间18～29个月，平均24.5个月。伸腕、伸指、伸拇、外展拇肌力都在Ⅲ～Ⅳ级。在握拳情况下，腕关节可掌屈40°～50°，背屈40°～50°，桡侧偏斜20°～30°，尺侧偏斜25°～35°。
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2 讨 论
2.1前臂背侧中段肌腹、神经损伤的病理 前臂背侧中段外伤，常引起以肱骨外髁为起点的背伸肌群远侧肌腹的损伤，同时可损伤以尺、桡骨及骨间膜为起点的背伸肌群近侧肌腹或支配该肌群的神经，损伤的肌组织及神经无法修复，那么损伤的肌组织及失神经支配的肌必然发生变性、纤维化、瘢痕化，最后发生病变组织的挛缩，这是前臂背侧中段软组织损伤引起手的功能障碍的病理基础。
2.2 前臂背侧软组织损伤导致功能障碍的机理 损伤早期，若损伤的肌组织和近端正常肌组织缝接，靠近端正常肌组织收缩，通过损伤及失神经支配的肌组织牵拉远侧肌腱，尚可保留一定的伸腕、伸指及屈腕、屈指功能。但是，随着时间的推移：(1)损伤及失神经支配的肌组织变性、疤痕化，阻碍了近端正常肌纤维收缩通过瘢痕牵拉肌腱；(2)肌纤维瘢痕化，逐渐挛缩牵拉远端肌腱，呈僵直性伸腕、伸指，而屈腕、屈指、屈拇、内收拇指功能受限。
2.3 注意事项 前臂背伸肌断裂、挫灭肌组织及远侧失神经支配肌组织，彻底清除，不要姑息，尤其拇长伸肌、拇短伸肌、拇外展长肌、食指固有伸肌，应详细检查有无神经损伤，虽然外观肌腹很好，但支配神经已损伤，无法修复，亦应将肌腹切除，故掌握局部解剖十分必要。根据肌组织切除后缺损情况，而切取髂胫束条，髂胫束条可远端窄、近端宽，长度要超过肌组织缺损长度4～8cm：(1)髂胫束条近端分支多，和肌腹接触缝接多；(2)髂胫束条长，经过肌腹的距离长，和肌腹接触面积多；(3)髂胫束条和肌腱膜肌膜编织缝合，髂胫束条之间在肌腱膜或肌膜上再编制缝合。如此处理使髂胫束条与肌腹牢固长在一起。近端肌腹尽量少切除，保留长度，尽量保留肌力。骨折处要固定牢固，有利于术后功能锻炼。髂胫束条桥接远近断端应在功能位缝接，桥接后以被动屈指、屈腕不拉豁接口为宜。手部的所有肌腱尽量通过髂胫束条和肌腹桥接，尽量保存手的功能。皮肤缺损尽量用带血管蒂的皮瓣覆盖，有利于创面修复，有利于桥接髂胫束在皮瓣下滑动。
作者简介：陈秋生(1941-)，男，浙江人，副主任医师，副教授，研究方向：创伤骨病。电话：(020)85143561(办)
参考文献：
[1] 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，1993，1-332.
(收稿：1999-12-29 修回：2000-03-18), 百拇医药
单位：第一军医大学珠江医院创伤骨科，广州市 510282
关键词：前臂背伸肌群；髂胫束；桥接
中国矫形外科杂志000904 摘 要 目的：解决前臂中段背伸肌群损伤而引起变性、粘连、挛缩，影响屈腕、屈指功能。方法：将损伤以远失神经支配的肌肉切除，切取髂胫束条桥接远端的肌腱和近端的肌组织，术后即可行手指、腕关节被动伸屈活动，在被动伸掌指、伸腕同时做主动伸腕伸指肌的收缩锻炼。结果：1978起治疗7例，随访5例，随访时间18～29个月，平均24.5个月，伸腕伸指关节肌力Ⅲ～Ⅳ级，获得较理想的伸屈功能。结论：该方法充分利用近断端的正常肌组织伸缩效应，通过髂胫束条桥接远端的肌腱，发挥伸腕伸指功能，避免损伤肌肉的变性、粘连，伸腕、伸指及屈腕、屈指功能障碍，减少再次手术，是一种行之有效的治疗方法。
, http://www.100md.com 中图分类号 R622 文献标识码 A
文章编号 1005-8478(2000)09-0848-02
Treatment the Forearm Extensive Muscles Injury with Transfering Tensor Fascia Lata
CHEN Qiu-sheng,YU Bin,YANG Jian-cheng, et al.
(Department of Orthopaedics,Zhujiang Hospital,The First Military University,Guangzhou, 510282.)
Abstract Objective: To resolve deterioration,adhesion and stiffness after forearm extensive muscles injury,improve the function of the wrist and fingers.Methods:cut off the nerveless injury muscle,resected off a section tensor fascia lata and used it to replace of the muscle which had been injured and cut off.Postoperation the patients were encouraged to make passive functional exercises of the wrist and fingers.Results:11 patients were treated with this technique since 1978.All cases were followed up for a period of 18 to 29 months,mean 24.5 months.The extensive strength of the wrist and fingers was Ⅲ～Ⅳ,the function of the wrist and fingers were satisfactory.Conclusion:The technique can make the most of the function of the normal muscles,recover the wrist and fingers motion function,prevent deterioration and adhesion,and avoid operation later,is a effective method.
, 百拇医药
Key words Forearm extensive muscles Tensor fascia lata Transfer
前臂中段背伸肌群的肌腹由于切割、绞轧、创伤、挫伤而引起完全或部分断裂，因以远的失神经支配(包括拇外展长肌、拇短伸肌、拇长伸肌、食指固有伸肌)而无收缩能力，影响腕关节、掌指关节的正常伸屈活动，以往采用屈肌腱转位带动伸肌腱[1]，效果往往不十分理想。1978年起，急诊手术中，将损伤以远的失神经支配的肌组织切除，保留远断端的肌腱组织，切取髂胫束条桥接近端正常的肌组织。术后即刻行腕关节、掌指关节被动伸屈功能锻炼，在被动伸腕、伸指、伸拇、外展拇指过程中做主动伸肌群收缩锻炼，获得理想效果，报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组7例，男6例，女1例，年龄17～28岁，平均21岁。左侧损伤3例，右侧损伤4例。全部为前臂中段肌腹部损伤，其中切割伤3例、砸压伤2例、挫伤2例；桡骨单骨折3例，尺骨单骨折2例，尺桡骨双骨折2例，3例皮肤缺损。肌腹损伤情况见表1。
, 百拇医药
表1 肌腹损伤情况(例数) 损伤情况
M1
M2
M3
M4
M5
M6
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M9
M10
全 断
3
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5
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部分断裂
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注1：M1—肱桡肌、M2—桡侧伸腕长肌、M3—桡侧伸腕短肌、M4—指总伸肌、M5—尺侧腕伸肌、M6—小指固有伸肌、M7—拇长伸肌、M8—拇外展肌、M9—拇短伸肌、M10—食指固有伸肌。注2：M7、M8、M9、M10为近端肌腹损伤，部分或无损伤，但支配神经已损伤，无法缝接。
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1.2 治疗方法 骨折治疗方法：桡骨骨折6孔钢板固定3例、三刃针固定2例，尺骨骨折6孔钢板固定1例、三刃针固定3例。软组织治疗方法：将损伤肌腹以远失神经支配的肌肉全部切除，只保留肌腱和肌腱膜，修切近断端破裂、挫灭的肌组织，根据切除损伤肌肉的长短、宽窄而切取髂胫束条，一般超过缺损长度的4～8cm为宜。如伸肌总肌远端肌腹损伤，可切取宽窄适中的髂胫束，远端分为4小条呈扇形分开分别与4条伸指总肌腱编织缝接。将手置于功能位，近端根据肌腹宽窄、厚薄分为4～8条，通过牵引线分别穿过肌腹断面，并从表面穿出，分别和肌腱膜、肌膜编织缝接，髂胫束小条之间亦可再相互编织缝合。肌肉断端收拢缝合并与髂胫束条缝合固定。将失神经支配的伸拇长肌、伸拇短肌、外展拇长肌、食指固有伸肌的肌膜及肌腱膜从肌腹上分离下来，通过髂胫束条和其他近端的正常肌腹桥接，重建伸拇、外展拇、伸指、伸腕功能。远端肌腱和近端肌腹桥接情况见表2。
表2 髂胫束条桥接远端肌腱、近端肌腹情况 远端肌腱
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近端肌腱
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注：Ma代表肌组织(见表1) 3例皮肤缺损，切取稍大于创面的带桡动静脉蒂的前臂掌侧岛状皮瓣转移修补背侧皮肤缺损。
术后即可被动屈掌指关节、指间关节、屈拇、拇内收、半屈腕关节功能锻炼，在被动伸指、伸腕、伸拇、外展拇指过程中做伸指、伸腕、伸拇、外展拇肌的主动收缩锻炼。4周后，循序渐进地做主动屈指屈腕、屈拇、内收拇及伸指伸腕、伸拇、外展拇指功能锻炼，逐渐恢复手的功能。
1.3 治疗结果 治疗7例，随访5例，随访时间18～29个月，平均24.5个月。伸腕、伸指、伸拇、外展拇肌力都在Ⅲ～Ⅳ级。在握拳情况下，腕关节可掌屈40°～50°，背屈40°～50°，桡侧偏斜20°～30°，尺侧偏斜25°～35°。
, http://www.100md.com
2 讨 论
2.1前臂背侧中段肌腹、神经损伤的病理 前臂背侧中段外伤，常引起以肱骨外髁为起点的背伸肌群远侧肌腹的损伤，同时可损伤以尺、桡骨及骨间膜为起点的背伸肌群近侧肌腹或支配该肌群的神经，损伤的肌组织及神经无法修复，那么损伤的肌组织及失神经支配的肌必然发生变性、纤维化、瘢痕化，最后发生病变组织的挛缩，这是前臂背侧中段软组织损伤引起手的功能障碍的病理基础。
2.2 前臂背侧软组织损伤导致功能障碍的机理 损伤早期，若损伤的肌组织和近端正常肌组织缝接，靠近端正常肌组织收缩，通过损伤及失神经支配的肌组织牵拉远侧肌腱，尚可保留一定的伸腕、伸指及屈腕、屈指功能。但是，随着时间的推移：(1)损伤及失神经支配的肌组织变性、疤痕化，阻碍了近端正常肌纤维收缩通过瘢痕牵拉肌腱；(2)肌纤维瘢痕化，逐渐挛缩牵拉远端肌腱，呈僵直性伸腕、伸指，而屈腕、屈指、屈拇、内收拇指功能受限。
2.3 注意事项 前臂背伸肌断裂、挫灭肌组织及远侧失神经支配肌组织，彻底清除，不要姑息，尤其拇长伸肌、拇短伸肌、拇外展长肌、食指固有伸肌，应详细检查有无神经损伤，虽然外观肌腹很好，但支配神经已损伤，无法修复，亦应将肌腹切除，故掌握局部解剖十分必要。根据肌组织切除后缺损情况，而切取髂胫束条，髂胫束条可远端窄、近端宽，长度要超过肌组织缺损长度4～8cm：(1)髂胫束条近端分支多，和肌腹接触缝接多；(2)髂胫束条长，经过肌腹的距离长，和肌腹接触面积多；(3)髂胫束条和肌腱膜肌膜编织缝合，髂胫束条之间在肌腱膜或肌膜上再编制缝合。如此处理使髂胫束条与肌腹牢固长在一起。近端肌腹尽量少切除，保留长度，尽量保留肌力。骨折处要固定牢固，有利于术后功能锻炼。髂胫束条桥接远近断端应在功能位缝接，桥接后以被动屈指、屈腕不拉豁接口为宜。手部的所有肌腱尽量通过髂胫束条和肌腹桥接，尽量保存手的功能。皮肤缺损尽量用带血管蒂的皮瓣覆盖，有利于创面修复，有利于桥接髂胫束在皮瓣下滑动。
作者简介：陈秋生(1941-)，男，浙江人，副主任医师，副教授，研究方向：创伤骨病。电话：(020)85143561(办)
参考文献：
[1] 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，1993，1-332.
(收稿：1999-12-29 修回：2000-03-18), 百拇医药