选择性脊神经后根切断术治疗脑瘫的适应证
作者：羊继平 张锡庆 王晓东 王科文
单位：(215003 苏州医学院附属儿童医院外科)
关键词：选择性脊神经后根切断术；脑瘫；适应证；痉挛
江苏医药000803 【摘要】 目的 探讨选择性脊神经后根切断术(SPR)治疗痉挛型脑瘫的适应证。方法 回顾性病例分析。结果 术前能独自行走者效果最好；不能独步者中，术前能跪站跪走者效果满意，不能跪站者的效果最差；双下肢瘫的手术效果优于四肢瘫；1例既往行软组织松解术，SPR后丧失独走能力。结论 在痉挛存在的情况下，独自行走及独自下蹲站立、不能独步者的跪站跪走能力是行SPR简单而重要的参考指标，双下肢瘫、四肢瘫的类型与手术效果相关，既往行软组织松解术者行SPR时要慎重。
Indications of selective posterior rhizotomy for cerebral palsy
, 百拇医药
YANG Jiping，ZHANG Xiqing，WANG Xiaodong，et al.
(Department of Pediatric Surgery，Children′s Hospital Affiliated to Suzhou Medical College，Suzhou 215003)
【Abstract】 Objective To investigate the indications of selective posterior rhizotomy(SPR) for spastic cerebral palsy.Methods Retrospective analysis of cases.Results Improvement in functional gross motor skill is noted especially in independent ambulation cases，in patients of non-independent cases who can kneeling walk and kneeling stand vesus in those who can not，in patients diagnosed as diplegia vesus in those diagnosed as qudriplegia.One of the cases undergoing orthopedic procedures lost the ability to walk independently after SPR.Conclusion On the condition of present spasticity，independent ambulation and standing up from squating position，kneeling walking in non-independent ambulation cases are important indicators for SPR；The diagnosis of diaplegia or qudriplegia is related to the outcome of SPR.It should be meticulous to select SPR for the treatment of the case undergoing orthopedic procedures.
, 百拇医药
【Key words】Selective posterior rhizotomy Cerebral palsy Indication Spasticity
Fasano、Peacock率先应用选择性脊神经后根切断术(SPR)治疗痉挛型脑瘫以来，SPR已得到广泛的应用，SPR治疗脑瘫，效果肯定[1，2]。适应证一般包括：缺氧史、痉挛型、良好的躯干控制能力、智残轻、能配合功能训练、最低限度的固定挛缩，无手术禁忌证[3]。但脑瘫是一种复杂的病变，临床表现千变万化，缺乏定量标准，实际应用中难以把握。我院1994年10月～1998年10月间用此术治疗痉挛型脑瘫82例，得到随访66例，取得良好效果。现就手术效果对手术适应证进行分析。
临床资料
一、一般资料：本组男40例，女26例，年龄2.5～18岁，平均6.2岁；早产儿40例，足月儿24例，出生史不详2例。早产儿中明确窒息史18例；足月儿中，明确窒息史14例，窒息合并产伤8例，单纯产伤3例，黄疸1例，余无明确原因。合并手足徐动4例，斜视18例，流涎9例，语言障碍20例，多数患儿智力正常或轻度异常，均能配合功能训练。随访时间6个月～4年，平均3年。
, 百拇医药
二、临床表现：术前所有病例均有双下肢痉挛，肌张力达Ⅲ级以上，以双下肢交叉、剪刀步、屈髋屈膝畸形、尖足、足尖着地行走、左右摇摆步态、易跌倒等为主要表现，运动能力见表1。其中28例合并一侧或两侧上肢痉挛(四肢瘫)，4例既往行软组织松解术。
三、手术及术后处理：所有病例均采用徐林[4]引进的SPR术，取L2～S1后正中切口，切除正中部分椎板，保留双侧关节突，切开硬膜，辨认L2～S1后根，按自然分束分成4～7束，应用神经阈值探测仪选择切断阈值低的后根束支，切断25%～60%。术后第三天始床边功能训练，术后3周护腰保护下起床训练，出院后主要由家长训练，定期随访。
四、治疗效果：(1)术后多数患儿肌张力恢复正常，肌张力平均下降Ⅱ级。(2)关节被动运动范围的改变，髋外展、伸膝、足背伸增加平均15°。(3)运动功能的改变，首先从术前运动功能状态观察(见表1)，术前能独步者，术后步态得到改善，步幅增长，步速增快，行走距离增长。术前不能独步者中，12例能跪走者，术后4例能长距离走，7例短距离走；26例能跪站者，术后2例能短距离走；不能跪者10例，术后无一例可独走。再从术前瘫痪类型观察手术前后运动功能改变(见表2、表3)，从表中可看出，双下肢瘫术后运动能力改善率优于四肢瘫。(4)其它改变：8例四肢瘫上肢痉挛有改善，4例斜视好转，2例流涎停止，4例口齿变清。
, 百拇医药
表1 手术前后运动功能比较
例数
术后状况
不能跪
跪站
跪走
短距离走
长距离走
不能跪
10
6
3
1
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跪 站
26
13
11
2
跪 走
12
1
7
4
短距离走
12
1
3
, http://www.100md.com
8
长距离走
6
6
总 计
66
6
16
14
12
18
注：跪站：无帮助下，双膝、小腿及足着地，臀部抬离小腿站立；
跪走：在跪站基础上，无帮助下，依靠双膝、小腿及足着地水平移动身体；
, 百拇医药
短距离走：独自行走少于50米；
长距离走：独自行走超过50米。表2 双下肢瘫手术前后功能比较
例数
术后状况
不能走
扶物走
短距离走
长距离走
不能走
3
1
2
, http://www.100md.com 扶物走
19
9
6
4
短距离走
10
1
2
7
长距离走
6
6
总 计
, 百拇医药
38
1
12
8
17
表3 四肢瘫手术前后功能比较
例数
术后状况
不能走
扶物走
短距离走
长距离走
不能走
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7
5
2
扶物走
19
16
3
短距离走
2
1
1
长距离走
0
0
, 百拇医药
总 计
28
5
18
4
1
讨 论
SPR的手术目的是解除肌肉痉挛，从而为改善功能或方便护理创造条件。本组病例总的治疗效果达到了手术目的，但各类病例的效果又不相同，这与病例选择关系很大[2]。
本组病例中，38例是双下肢瘫，术前能独步16例，其中15例术后步态改善，步幅增大，行走距离增长，另有9例术后获得独步能力；28例是四肢瘫，术前2例能独步，术后仅3例获得独步能力，可见瘫痪类型直接影响到术后的运动能力[5]。
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能独步者，其手术目的是解除痉挛，增加关节活动范围，改善步态。本组18例术前能独步者，均能独自下蹲站立，术后增高的肌张力基本恢复正常，17例病人屈膝屈髋畸形减轻，步幅增大，剪刀步态基本消失，下肢肌肉营养不良者，术后经功能训练，均有不同程度的肌肉增粗；只有1例病人，术前曾行双侧内收肌、闭孔神经前支切断术及跟腱延长术，SPR术后不能独步。能独步、独自完成下蹲站立者手术效果最为满意[5]。
不能独步者，均不能独自完成下蹲站立。家长和医生最为关心的是：术后能否改善功能、能否独步，部分严重病例能否达到方便护理。本组有2例严重病人，术后髋外展加大，强迫体位变成被动体位，方便了护理，达到了手术目的。从改善功能和独自行走的手术目的考虑，我们主要参考患儿术前的运动控制能力：能否独坐、跪站、跪走，能跪站、跪走者，均能独坐，12例独自跪走者，11例术后能独走，术前不能独步而术后能独步的3例四肢瘫，术前均能跪走；只能跪站的26例，2例术后能独走，其余大部分扶物走时步态改善、步幅增加；不能跪10例，术后均不能独步。能独坐，则反映了躯干肌有一定的力量和平衡能力[6]，独自跪站，还能反映患者站立时髋关节及大腿屈伸肌之间有一定的平衡能力；能跪走，则表示患者大腿屈伸肌之间的协调性、屈伸肌的力量足以对抗行走过程中躯体的地心引力，有潜在的行走能力；能独走者均能跪走。因此，建议把跪站、跪走能力作为不能独步者选择适应证时的一个参考指标。
, 百拇医药
本组合并手足徐动4例，1例肌肉痉挛严重，以方便护理为目的，手术效果满意，1例较轻，术前能跪走，术后能短距离行走；另2例，手术后手足徐动明显，功能无明显改善，可见，手足徐动非绝对禁忌证。选择病例要根据SPR手术目的、手足徐动及肌肉痉挛对运动能力的影响综合考虑。
SPR后的残余挛缩和固定畸形，可通过软组织松解和骨科手术使之纠正，两者结合使用，可以取得更好的效果，但在选择SPR的适应证时，如以前行过软组织松解术，则要慎重，尤其是肢体近端肌。前面已经提到1例曾行软组织松解术，SPR后6个月没有恢复术前独走能力。
SPR是一创伤性较大的手术，随着它的逐步推广，并发症已引起医学界的重视[7]，这就要求在选择适应证时更要慎重，根据术前的运动能力、瘫痪及痉挛情况、痉挛对运动能力的影响、手术目的及预期可能效果等综合考虑，如条件不成熟，可先行训练观察，条件成熟方可手术。
本课题为江苏省卫生厅科研基金资助项目(H9541)
, 百拇医药
参 考 文 献
1，Steinbok P，Gustavsson B，Kestle JR，et al.Relationship of intraoperative electrophysiological criteria to outcome after functional posterior rhizotomy.J Neurosurg，1995 July，83：18-26.
2，Peacock WJ，Arens LJ.Selective posterior rhizotomy for treatment of spasticity in cerebral palsy.S Afr Med J，1982，62：119-124.
3，Oppenheim WJ.Selective posterior rhizotomy for spastic cerebral palsy：a review.Clin Orthop Rel Res，1990，253：20-29.
, http://www.100md.com
4，徐林，崔寿昌，赵利，等.高选择性脊神经后根切断术14例初步报告.中华显微外科杂志，1991，14：193-195.
5，Chicoine MR，Park TS，Volger GP，et al.Predicators of ability to walk after selective dorsal rhizotomy in children with cerebral palsy.Neurosurgery，1996 April，38：711-714.
6，Staudt LA，Nuwer ME，Peacock WJ.Intraoperative monitoring during posterior rhizotomy technique and patient outcome.Electroencephalography and Clinical Neurophysiology，1995，97：296-309.
7，Steinbok P，Schrag C.Complications after selective posterior rhizotomy for spasticity in children with cerebral palsy.Pediatric Neurosurgery，1998 June，28：300-313.
收稿：1999-09-01 修回：2000-02-24, 百拇医药
单位：(215003 苏州医学院附属儿童医院外科)
关键词：选择性脊神经后根切断术；脑瘫；适应证；痉挛
江苏医药000803 【摘要】 目的 探讨选择性脊神经后根切断术(SPR)治疗痉挛型脑瘫的适应证。方法 回顾性病例分析。结果 术前能独自行走者效果最好；不能独步者中，术前能跪站跪走者效果满意，不能跪站者的效果最差；双下肢瘫的手术效果优于四肢瘫；1例既往行软组织松解术，SPR后丧失独走能力。结论 在痉挛存在的情况下，独自行走及独自下蹲站立、不能独步者的跪站跪走能力是行SPR简单而重要的参考指标，双下肢瘫、四肢瘫的类型与手术效果相关，既往行软组织松解术者行SPR时要慎重。
Indications of selective posterior rhizotomy for cerebral palsy
, 百拇医药
YANG Jiping，ZHANG Xiqing，WANG Xiaodong，et al.
(Department of Pediatric Surgery，Children′s Hospital Affiliated to Suzhou Medical College，Suzhou 215003)
【Abstract】 Objective To investigate the indications of selective posterior rhizotomy(SPR) for spastic cerebral palsy.Methods Retrospective analysis of cases.Results Improvement in functional gross motor skill is noted especially in independent ambulation cases，in patients of non-independent cases who can kneeling walk and kneeling stand vesus in those who can not，in patients diagnosed as diplegia vesus in those diagnosed as qudriplegia.One of the cases undergoing orthopedic procedures lost the ability to walk independently after SPR.Conclusion On the condition of present spasticity，independent ambulation and standing up from squating position，kneeling walking in non-independent ambulation cases are important indicators for SPR；The diagnosis of diaplegia or qudriplegia is related to the outcome of SPR.It should be meticulous to select SPR for the treatment of the case undergoing orthopedic procedures.
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【Key words】Selective posterior rhizotomy Cerebral palsy Indication Spasticity
Fasano、Peacock率先应用选择性脊神经后根切断术(SPR)治疗痉挛型脑瘫以来，SPR已得到广泛的应用，SPR治疗脑瘫，效果肯定[1，2]。适应证一般包括：缺氧史、痉挛型、良好的躯干控制能力、智残轻、能配合功能训练、最低限度的固定挛缩，无手术禁忌证[3]。但脑瘫是一种复杂的病变，临床表现千变万化，缺乏定量标准，实际应用中难以把握。我院1994年10月～1998年10月间用此术治疗痉挛型脑瘫82例，得到随访66例，取得良好效果。现就手术效果对手术适应证进行分析。
临床资料
一、一般资料：本组男40例，女26例，年龄2.5～18岁，平均6.2岁；早产儿40例，足月儿24例，出生史不详2例。早产儿中明确窒息史18例；足月儿中，明确窒息史14例，窒息合并产伤8例，单纯产伤3例，黄疸1例，余无明确原因。合并手足徐动4例，斜视18例，流涎9例，语言障碍20例，多数患儿智力正常或轻度异常，均能配合功能训练。随访时间6个月～4年，平均3年。
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二、临床表现：术前所有病例均有双下肢痉挛，肌张力达Ⅲ级以上，以双下肢交叉、剪刀步、屈髋屈膝畸形、尖足、足尖着地行走、左右摇摆步态、易跌倒等为主要表现，运动能力见表1。其中28例合并一侧或两侧上肢痉挛(四肢瘫)，4例既往行软组织松解术。
三、手术及术后处理：所有病例均采用徐林[4]引进的SPR术，取L2～S1后正中切口，切除正中部分椎板，保留双侧关节突，切开硬膜，辨认L2～S1后根，按自然分束分成4～7束，应用神经阈值探测仪选择切断阈值低的后根束支，切断25%～60%。术后第三天始床边功能训练，术后3周护腰保护下起床训练，出院后主要由家长训练，定期随访。
四、治疗效果：(1)术后多数患儿肌张力恢复正常，肌张力平均下降Ⅱ级。(2)关节被动运动范围的改变，髋外展、伸膝、足背伸增加平均15°。(3)运动功能的改变，首先从术前运动功能状态观察(见表1)，术前能独步者，术后步态得到改善，步幅增长，步速增快，行走距离增长。术前不能独步者中，12例能跪走者，术后4例能长距离走，7例短距离走；26例能跪站者，术后2例能短距离走；不能跪者10例，术后无一例可独走。再从术前瘫痪类型观察手术前后运动功能改变(见表2、表3)，从表中可看出，双下肢瘫术后运动能力改善率优于四肢瘫。(4)其它改变：8例四肢瘫上肢痉挛有改善，4例斜视好转，2例流涎停止，4例口齿变清。
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表1 手术前后运动功能比较
例数
术后状况
不能跪
跪站
跪走
短距离走
长距离走
不能跪
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总 计
66
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注：跪站：无帮助下，双膝、小腿及足着地，臀部抬离小腿站立；
跪走：在跪站基础上，无帮助下，依靠双膝、小腿及足着地水平移动身体；
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短距离走：独自行走少于50米；
长距离走：独自行走超过50米。表2 双下肢瘫手术前后功能比较
例数
术后状况
不能走
扶物走
短距离走
长距离走
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总 计
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表3 四肢瘫手术前后功能比较
例数
术后状况
不能走
扶物走
短距离走
长距离走
不能走
, http://www.100md.com
7
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扶物走
19
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短距离走
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长距离走
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总 计
28
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讨 论
SPR的手术目的是解除肌肉痉挛，从而为改善功能或方便护理创造条件。本组病例总的治疗效果达到了手术目的，但各类病例的效果又不相同，这与病例选择关系很大[2]。
本组病例中，38例是双下肢瘫，术前能独步16例，其中15例术后步态改善，步幅增大，行走距离增长，另有9例术后获得独步能力；28例是四肢瘫，术前2例能独步，术后仅3例获得独步能力，可见瘫痪类型直接影响到术后的运动能力[5]。
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能独步者，其手术目的是解除痉挛，增加关节活动范围，改善步态。本组18例术前能独步者，均能独自下蹲站立，术后增高的肌张力基本恢复正常，17例病人屈膝屈髋畸形减轻，步幅增大，剪刀步态基本消失，下肢肌肉营养不良者，术后经功能训练，均有不同程度的肌肉增粗；只有1例病人，术前曾行双侧内收肌、闭孔神经前支切断术及跟腱延长术，SPR术后不能独步。能独步、独自完成下蹲站立者手术效果最为满意[5]。
不能独步者，均不能独自完成下蹲站立。家长和医生最为关心的是：术后能否改善功能、能否独步，部分严重病例能否达到方便护理。本组有2例严重病人，术后髋外展加大，强迫体位变成被动体位，方便了护理，达到了手术目的。从改善功能和独自行走的手术目的考虑，我们主要参考患儿术前的运动控制能力：能否独坐、跪站、跪走，能跪站、跪走者，均能独坐，12例独自跪走者，11例术后能独走，术前不能独步而术后能独步的3例四肢瘫，术前均能跪走；只能跪站的26例，2例术后能独走，其余大部分扶物走时步态改善、步幅增加；不能跪10例，术后均不能独步。能独坐，则反映了躯干肌有一定的力量和平衡能力[6]，独自跪站，还能反映患者站立时髋关节及大腿屈伸肌之间有一定的平衡能力；能跪走，则表示患者大腿屈伸肌之间的协调性、屈伸肌的力量足以对抗行走过程中躯体的地心引力，有潜在的行走能力；能独走者均能跪走。因此，建议把跪站、跪走能力作为不能独步者选择适应证时的一个参考指标。
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本组合并手足徐动4例，1例肌肉痉挛严重，以方便护理为目的，手术效果满意，1例较轻，术前能跪走，术后能短距离行走；另2例，手术后手足徐动明显，功能无明显改善，可见，手足徐动非绝对禁忌证。选择病例要根据SPR手术目的、手足徐动及肌肉痉挛对运动能力的影响综合考虑。
SPR后的残余挛缩和固定畸形，可通过软组织松解和骨科手术使之纠正，两者结合使用，可以取得更好的效果，但在选择SPR的适应证时，如以前行过软组织松解术，则要慎重，尤其是肢体近端肌。前面已经提到1例曾行软组织松解术，SPR后6个月没有恢复术前独走能力。
SPR是一创伤性较大的手术，随着它的逐步推广，并发症已引起医学界的重视[7]，这就要求在选择适应证时更要慎重，根据术前的运动能力、瘫痪及痉挛情况、痉挛对运动能力的影响、手术目的及预期可能效果等综合考虑，如条件不成熟，可先行训练观察，条件成熟方可手术。
本课题为江苏省卫生厅科研基金资助项目(H9541)
, 百拇医药
参 考 文 献
1，Steinbok P，Gustavsson B，Kestle JR，et al.Relationship of intraoperative electrophysiological criteria to outcome after functional posterior rhizotomy.J Neurosurg，1995 July，83：18-26.
2，Peacock WJ，Arens LJ.Selective posterior rhizotomy for treatment of spasticity in cerebral palsy.S Afr Med J，1982，62：119-124.
3，Oppenheim WJ.Selective posterior rhizotomy for spastic cerebral palsy：a review.Clin Orthop Rel Res，1990，253：20-29.
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4，徐林，崔寿昌，赵利，等.高选择性脊神经后根切断术14例初步报告.中华显微外科杂志，1991，14：193-195.
5，Chicoine MR，Park TS，Volger GP，et al.Predicators of ability to walk after selective dorsal rhizotomy in children with cerebral palsy.Neurosurgery，1996 April，38：711-714.
6，Staudt LA，Nuwer ME，Peacock WJ.Intraoperative monitoring during posterior rhizotomy technique and patient outcome.Electroencephalography and Clinical Neurophysiology，1995，97：296-309.
7，Steinbok P，Schrag C.Complications after selective posterior rhizotomy for spasticity in children with cerebral palsy.Pediatric Neurosurgery，1998 June，28：300-313.
收稿：1999-09-01 修回：2000-02-24, 百拇医药