消化道息肉的诊断与内镜治疗
作者：吕建华
单位：湖南省常德市第一人民医院，中国湖南 常德 415003
关键词：息肉；诊断；息肉；治疗；内窥镜检；查，消化系统；电外科手术；微波；治疗应用；消化系统肿瘤；治疗
湖南医学000547 [中图分类号] R57 [文献标识码] B [文章编号]1001 -9421(2000)05-0394-02
提高对消化道息肉认识水平并积极治疗对消化道肿瘤二级防治有重要意义。 作者分析本院1996年以来内镜诊断的消化道息肉特征，并对其在内镜下高频电凝切除(下简 称电切)和(或)微波治疗及价值进行探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 收集1996年5月至2000年1月本院内镜 室检查的消化道息肉 病例102例，排除家族性息肉病、Pleulz-Jeghers 息肉及未完成全程内镜检查者。其中男5 4例，女48例，平均年龄48.54(15～71)岁。临床主要表现为上腹疼痛或不适(60例，占58.82 %)，便血或黑便(24例，占23.53%)；其他症状有腹泻、腹胀、贫血、消瘦等。
, 百拇医药
1.2 内镜检查 由操作熟练的内镜医师检查，观察息肉形态、大小(通过内 镜活检钳测量)、色泽。常规取活组织3～6块送检。对多发性息肉取代表性息肉组织送检。 根据病理检查结果，决定治疗方法。
1.3 治疗方法 ①电凝电切24例；②微波治疗50例；③综合性内镜治疗(电 切+微波)18例。内镜治疗共92例，占90.20%，未治疗6例，外科治疗4例，其中2例为大肠癌 伴大肠腺瘤性息肉。电切息肉均回收送检。术前常规山莨菪碱10 mg肌注，对焦虑者予安定 10 mg 肌注。术后3 d 嘱注意休息、进流质，部分予口服抑酸剂或抗生素1周，1～3个月后 内镜复查。
2 结果
2.1 息肉分布与病理 息肉分布与病理特征见附表。102例中，检出消化道 息肉126颗，上消化道76颗(68例)，其中胃窦最多见，52颗(46例)，占68.42%；大肠50颗(34 例)，其中左半结肠36颗(26例)，占72%。4例癌变者为大肠腺瘤性息肉。
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附表 息肉分布与病理关系(例，%)* 病理类型
例数
食管
胃
十二指肠
大肠
癌变
腺瘤性
息肉
65
(63.73)
-
39
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(38.24)
2
(1.96)
24
(23.53)
4
(3.92)
炎性息肉
30
(29.42)
1
(0.98)
16
, 百拇医药
(15.49)
3
(2.94)
10
(9.80)
-
增生性
息肉
7
(6.86)
1
(0.98)
2
, 百拇医药
(1.96)
4
(3.92)
-
-
合计
102
(100)
2
(1.96)
5 7
(55.88)
9
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(8.82)
34
(33.33)
4
(3.92)
*包括多发性息肉，上消化道7例，大肠6例
2.2 息肉大小与形态 126颗息肉中，直径≤0.5 cm 64颗(50.79%)，0.6 ～1 .9 cm 48颗(38.09%)，≥2 cm 14颗(11.11%)。4例癌变息肉2例直径≥2 cm，1例为1.2 cm， 另1例为0.6 cm。形态上参照山田对胃内隆起性病变的分类法，山田Ⅰ型(隆起的起始部平滑 ，无明显境界形成)25颗(19.83%)；山田Ⅱ型(无蒂型)52颗(43.06%)；山田Ⅲ型(亚蒂型)34 颗(26.98%)；山田Ⅳ型(有蒂型)14颗(11.11%)。以山田Ⅱ型居多。
, 百拇医药
2.3 治疗效果 92例经电切或(和)微波治疗，息肉消除91例，占98.91%。1 次治疗消除86例，占93.48%。其中电切24例，1次摘除23例，2次摘除1例，息肉电切送 检发 现癌变2例，切端未见癌细胞浸 润，未追加外科手术，已追踪6个月至2年未见复发。微波治 疗50例，1次灼除45例，2次灼除3例，3次灼 除1例，另1例微波治疗2次后转上级医院电切治 疗而愈。电切与微波治疗18例，均一次摘除或灼除所有息肉。术后1～3个月内镜复查40例， 无1例复发。
电切治疗后3例出现便血，2例需术后内镜下止血治疗，其中1例输血400 ml。另1例息肉大约 4 cm× 4 cm× 4.5 cm，采用分期摘除而愈。微波治疗除少数需多次灼除外，无其他不适和 并发症。电切与微波综合治疗18例，均未出现并发症。
3 讨论
3.1 消化道息肉特征与恶变倾向 目前公认，消化道息肉为癌前期病变，尤 其是腺瘤性息肉[1]。观察、分析、判断消化道息肉的特征，有利对其性质认识的 深化[2]。上消化道中，息肉以胃窦多见，本文中胃窦息肉占68.42%，与文献报道 一致[3]。临床上胃癌以胃窦居多，可能存在一定因果关系。而腺瘤性息肉则占60. 03%(42/68)，较文献报道[3，4]明显偏高，其原因可能为①部分炎性息肉病人忽视 治疗未再就诊；②本地胃癌发病较多，推测腺瘤性息肉也相对多；③本文病例数较少，需进 一步观察。
, 百拇医药
研究证明，结肠癌绝大多数由腺癌性息肉转变而来[5]。因此，对大肠息肉检查、 治疗、追踪具有重要临床意义。本文大肠腺瘤性息肉占70.59%(24/34)，与文献报道一致 [2]。结合文献，作者认为大肠息肉有以下特征：①下消化道出血为主要表现，可达7 0%；②老年人多见；③左半结肠居多；④多发息肉常见；⑤腺瘤性息肉多见。
一般认为，腺瘤性息肉癌变率为10%左右，而大肠腺瘤性息肉癌变机会更多。腺瘤大小是癌 变最重要的影响因素，<1 cm 较少癌变，≤0.6 cm 未发现癌变[6]。但本文中1例 癌变息肉直径仅0.6 cm，应予注意。山田Ⅱ型(即无蒂型)癌变率较高；绒毛状腺瘤癌变率最 高；息肉表面有分叶、糜烂、出血，其癌变机会较大。近年来，文献报道胃增生性息肉、炎 性息肉亦可癌变，癌变率2.1%～7.1%[7，8]。故积极地对消化道息肉进行有效的处 理是十分必要的。
3.2 内镜电切与微波治疗消化道息肉的评价 电切是消化道息肉首选治疗方 法，公认可替代手术[1]。但对无蒂及小息肉治疗较为困难。并发症为出血和穿孔 ，以出血常见。本文内镜电切消化道息肉24例，一次摘除率95.83%。3例出现便血，便血原 因2例是息肉蒂细而短，机械性切割所致；1例与息肉蒂粗电凝不充分有关。现有作者提倡电 切前先套扎或金属止血夹钳夹，可望进一步减少出血等并发症。
, 百拇医药
微波常用于广基小息肉和无蒂息肉的治疗，对大而粗蒂息肉治疗费时且困难。但近期有作者 采用加压深部插入天线法对特大息肉治疗同样收到满意疗效[9]。本文微波治疗50 例，一次灼除率90%，总灼除率98%，无1例出现并发症。提示微波治疗消化道息肉尤以无蒂 小息肉更安全、有效。其设备技术要求简单而适于基层医院开展。
3.3 电切和微波综合治疗消化道息肉价值 关于电切和微波综合治疗消化道 息肉目前文献报道尚少。在临床工作中，作者观察到电切和微波治疗息肉各有所长，而微波 治疗较电切更为安全。故作者对部分消化道息肉采用电切和微波综合治疗，收到了更满意的 疗效。对7例多发性息肉电切治疗有蒂较大息肉，微波治疗无蒂小息肉，最多1例一次摘除或 灼除9颗息肉。对6例粗蒂息肉电切后有出血或出血倾向者或一旦息肉被机械性切割则继用微 波烧灼止血或预防出血，对5例电切后息肉残端较长者(>0.5 cm)继用微波烧灼治疗。此18例 治疗时间短，病人反应少，息肉均一次摘除或灼除，无一例出现并发症。综上所述，电切与 微波综合治疗消化道息肉不仅能取长补短，而且拓展了各自的治疗空间，应予提倡。
, 百拇医药
[作者简介]吕建华(1960-)，男，湖 南石门县人，副主任医师，主要从事消化内科和消化内镜工作。
[参 考 文 献]
[1] 徐富星.内镜诊治消化道息肉的进展[J].中华消化内镜 杂志，1999，16(3)：134.
[2] 吴子刚，吴子光，全华斌，等.大肠良恶性息肉的临床特征及内镜 、病理形态学特点[J].中华消化内镜杂志，1999，16(3)：141.
[3] 杨希宁，鲁臣溪，何丽芳.内镜诊治上消化道息肉496例报告[J] .中华消化内镜杂志，1998，15(2)：119.
[4] 张秀荣，李检启，李学甫，等.122例胃息肉的临床及病理分析与 随访[J].中华消化内镜杂志，1998，15(2)：42.
, 百拇医药
[5] Tadakazu S,Masahio I,Junko F,et al.Early colorectal c arcinoma with special reference to its development de novo[J].Cancer,1989, 64：1138-1143.
[6] Chanteraau MJ,Faivre J,Boutron MC,et al.Epidemiology,managemen t and prognosis of malignant large bowel polyps within a defined population[J] .Gut,1992,33:259-263.
[7] Orlouska J,Jarosz D,Pachlowski J,et al.Malignant transformatio n of benign epithelial gastric polyps[J].Am J Gastroenterol,1995,90：2152 -2159.
[8] 聂玉强，李瑜元，杜 洪，等.胃增生性息肉癌变[J].中华消化内 镜杂志，1999，16(3)：138-139.
[9] 郭文栋，王 琦，师水生，等.内镜微波治疗消化道大息肉的探讨 [J].中华消化内镜杂志，1997，14(5)：314.
[收稿日期] 1999-10-23, 百拇医药
单位：湖南省常德市第一人民医院，中国湖南 常德 415003
关键词：息肉；诊断；息肉；治疗；内窥镜检；查，消化系统；电外科手术；微波；治疗应用；消化系统肿瘤；治疗
湖南医学000547 [中图分类号] R57 [文献标识码] B [文章编号]1001 -9421(2000)05-0394-02
提高对消化道息肉认识水平并积极治疗对消化道肿瘤二级防治有重要意义。 作者分析本院1996年以来内镜诊断的消化道息肉特征，并对其在内镜下高频电凝切除(下简 称电切)和(或)微波治疗及价值进行探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 收集1996年5月至2000年1月本院内镜 室检查的消化道息肉 病例102例，排除家族性息肉病、Pleulz-Jeghers 息肉及未完成全程内镜检查者。其中男5 4例，女48例，平均年龄48.54(15～71)岁。临床主要表现为上腹疼痛或不适(60例，占58.82 %)，便血或黑便(24例，占23.53%)；其他症状有腹泻、腹胀、贫血、消瘦等。
, 百拇医药
1.2 内镜检查 由操作熟练的内镜医师检查，观察息肉形态、大小(通过内 镜活检钳测量)、色泽。常规取活组织3～6块送检。对多发性息肉取代表性息肉组织送检。 根据病理检查结果，决定治疗方法。
1.3 治疗方法 ①电凝电切24例；②微波治疗50例；③综合性内镜治疗(电 切+微波)18例。内镜治疗共92例，占90.20%，未治疗6例，外科治疗4例，其中2例为大肠癌 伴大肠腺瘤性息肉。电切息肉均回收送检。术前常规山莨菪碱10 mg肌注，对焦虑者予安定 10 mg 肌注。术后3 d 嘱注意休息、进流质，部分予口服抑酸剂或抗生素1周，1～3个月后 内镜复查。
2 结果
2.1 息肉分布与病理 息肉分布与病理特征见附表。102例中，检出消化道 息肉126颗，上消化道76颗(68例)，其中胃窦最多见，52颗(46例)，占68.42%；大肠50颗(34 例)，其中左半结肠36颗(26例)，占72%。4例癌变者为大肠腺瘤性息肉。
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附表 息肉分布与病理关系(例，%)* 病理类型
例数
食管
胃
十二指肠
大肠
癌变
腺瘤性
息肉
65
(63.73)
-
39
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(38.24)
2
(1.96)
24
(23.53)
4
(3.92)
炎性息肉
30
(29.42)
1
(0.98)
16
, 百拇医药
(15.49)
3
(2.94)
10
(9.80)
-
增生性
息肉
7
(6.86)
1
(0.98)
2
, 百拇医药
(1.96)
4
(3.92)
-
-
合计
102
(100)
2
(1.96)
5 7
(55.88)
9
, http://www.100md.com
(8.82)
34
(33.33)
4
(3.92)
*包括多发性息肉，上消化道7例，大肠6例
2.2 息肉大小与形态 126颗息肉中，直径≤0.5 cm 64颗(50.79%)，0.6 ～1 .9 cm 48颗(38.09%)，≥2 cm 14颗(11.11%)。4例癌变息肉2例直径≥2 cm，1例为1.2 cm， 另1例为0.6 cm。形态上参照山田对胃内隆起性病变的分类法，山田Ⅰ型(隆起的起始部平滑 ，无明显境界形成)25颗(19.83%)；山田Ⅱ型(无蒂型)52颗(43.06%)；山田Ⅲ型(亚蒂型)34 颗(26.98%)；山田Ⅳ型(有蒂型)14颗(11.11%)。以山田Ⅱ型居多。
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2.3 治疗效果 92例经电切或(和)微波治疗，息肉消除91例，占98.91%。1 次治疗消除86例，占93.48%。其中电切24例，1次摘除23例，2次摘除1例，息肉电切送 检发 现癌变2例，切端未见癌细胞浸 润，未追加外科手术，已追踪6个月至2年未见复发。微波治 疗50例，1次灼除45例，2次灼除3例，3次灼 除1例，另1例微波治疗2次后转上级医院电切治 疗而愈。电切与微波治疗18例，均一次摘除或灼除所有息肉。术后1～3个月内镜复查40例， 无1例复发。
电切治疗后3例出现便血，2例需术后内镜下止血治疗，其中1例输血400 ml。另1例息肉大约 4 cm× 4 cm× 4.5 cm，采用分期摘除而愈。微波治疗除少数需多次灼除外，无其他不适和 并发症。电切与微波综合治疗18例，均未出现并发症。
3 讨论
3.1 消化道息肉特征与恶变倾向 目前公认，消化道息肉为癌前期病变，尤 其是腺瘤性息肉[1]。观察、分析、判断消化道息肉的特征，有利对其性质认识的 深化[2]。上消化道中，息肉以胃窦多见，本文中胃窦息肉占68.42%，与文献报道 一致[3]。临床上胃癌以胃窦居多，可能存在一定因果关系。而腺瘤性息肉则占60. 03%(42/68)，较文献报道[3，4]明显偏高，其原因可能为①部分炎性息肉病人忽视 治疗未再就诊；②本地胃癌发病较多，推测腺瘤性息肉也相对多；③本文病例数较少，需进 一步观察。
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研究证明，结肠癌绝大多数由腺癌性息肉转变而来[5]。因此，对大肠息肉检查、 治疗、追踪具有重要临床意义。本文大肠腺瘤性息肉占70.59%(24/34)，与文献报道一致 [2]。结合文献，作者认为大肠息肉有以下特征：①下消化道出血为主要表现，可达7 0%；②老年人多见；③左半结肠居多；④多发息肉常见；⑤腺瘤性息肉多见。
一般认为，腺瘤性息肉癌变率为10%左右，而大肠腺瘤性息肉癌变机会更多。腺瘤大小是癌 变最重要的影响因素，<1 cm 较少癌变，≤0.6 cm 未发现癌变[6]。但本文中1例 癌变息肉直径仅0.6 cm，应予注意。山田Ⅱ型(即无蒂型)癌变率较高；绒毛状腺瘤癌变率最 高；息肉表面有分叶、糜烂、出血，其癌变机会较大。近年来，文献报道胃增生性息肉、炎 性息肉亦可癌变，癌变率2.1%～7.1%[7，8]。故积极地对消化道息肉进行有效的处 理是十分必要的。
3.2 内镜电切与微波治疗消化道息肉的评价 电切是消化道息肉首选治疗方 法，公认可替代手术[1]。但对无蒂及小息肉治疗较为困难。并发症为出血和穿孔 ，以出血常见。本文内镜电切消化道息肉24例，一次摘除率95.83%。3例出现便血，便血原 因2例是息肉蒂细而短，机械性切割所致；1例与息肉蒂粗电凝不充分有关。现有作者提倡电 切前先套扎或金属止血夹钳夹，可望进一步减少出血等并发症。
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微波常用于广基小息肉和无蒂息肉的治疗，对大而粗蒂息肉治疗费时且困难。但近期有作者 采用加压深部插入天线法对特大息肉治疗同样收到满意疗效[9]。本文微波治疗50 例，一次灼除率90%，总灼除率98%，无1例出现并发症。提示微波治疗消化道息肉尤以无蒂 小息肉更安全、有效。其设备技术要求简单而适于基层医院开展。
3.3 电切和微波综合治疗消化道息肉价值 关于电切和微波综合治疗消化道 息肉目前文献报道尚少。在临床工作中，作者观察到电切和微波治疗息肉各有所长，而微波 治疗较电切更为安全。故作者对部分消化道息肉采用电切和微波综合治疗，收到了更满意的 疗效。对7例多发性息肉电切治疗有蒂较大息肉，微波治疗无蒂小息肉，最多1例一次摘除或 灼除9颗息肉。对6例粗蒂息肉电切后有出血或出血倾向者或一旦息肉被机械性切割则继用微 波烧灼止血或预防出血，对5例电切后息肉残端较长者(>0.5 cm)继用微波烧灼治疗。此18例 治疗时间短，病人反应少，息肉均一次摘除或灼除，无一例出现并发症。综上所述，电切与 微波综合治疗消化道息肉不仅能取长补短，而且拓展了各自的治疗空间，应予提倡。
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[作者简介]吕建华(1960-)，男，湖 南石门县人，副主任医师，主要从事消化内科和消化内镜工作。
[参 考 文 献]
[1] 徐富星.内镜诊治消化道息肉的进展[J].中华消化内镜 杂志，1999，16(3)：134.
[2] 吴子刚，吴子光，全华斌，等.大肠良恶性息肉的临床特征及内镜 、病理形态学特点[J].中华消化内镜杂志，1999，16(3)：141.
[3] 杨希宁，鲁臣溪，何丽芳.内镜诊治上消化道息肉496例报告[J] .中华消化内镜杂志，1998，15(2)：119.
[4] 张秀荣，李检启，李学甫，等.122例胃息肉的临床及病理分析与 随访[J].中华消化内镜杂志，1998，15(2)：42.
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[5] Tadakazu S,Masahio I,Junko F,et al.Early colorectal c arcinoma with special reference to its development de novo[J].Cancer,1989, 64：1138-1143.
[6] Chanteraau MJ,Faivre J,Boutron MC,et al.Epidemiology,managemen t and prognosis of malignant large bowel polyps within a defined population[J] .Gut,1992,33:259-263.
[7] Orlouska J,Jarosz D,Pachlowski J,et al.Malignant transformatio n of benign epithelial gastric polyps[J].Am J Gastroenterol,1995,90：2152 -2159.
[8] 聂玉强，李瑜元，杜 洪，等.胃增生性息肉癌变[J].中华消化内 镜杂志，1999，16(3)：138-139.
[9] 郭文栋，王 琦，师水生，等.内镜微波治疗消化道大息肉的探讨 [J].中华消化内镜杂志，1997，14(5)：314.
[收稿日期] 1999-10-23, 百拇医药