功能性内窥镜鼻窦手术对不同型期鼻窦炎鼻粘液纤毛清除率的影响
作者：汪银凤 叶非常 王明善
单位：汪银凤(安徽省立医院耳鼻咽喉科 合肥，230001)；叶非常(安徽省立医院耳鼻咽喉科 合肥，230001)；王明善(安徽省立医院耳鼻咽喉科 合肥，230001)
关键词：鼻窦炎；内窥镜术；纤毛运动障碍
临床耳鼻咽喉科杂志000801 摘要 目的：探讨功能性鼻窦内窥镜手术(FESS)对不同型期鼻窦炎患者鼻粘液纤毛清除率的影响。方法：将105例(193侧)鼻窦炎、鼻息肉患者进行临床分型分期和FESS后疗效评定；用糖精法测定术前和术后3、6个月的鼻粘液纤毛输送率(MTR)。结果：①从Ⅰ～Ⅲ型疗效呈递减趋势，Ⅱ型Ⅱ、Ⅲ期和Ⅲ型的疗效较差。②术前Ⅰ型Ⅰ、Ⅱ期MTR和Ⅱ型Ⅰ期间无显著性差异，而与Ⅱ型Ⅱ、Ⅲ期和Ⅲ型间有显著性差异。③术后3个月的MTR较术前明显提高，但术后3个月各型间的两两比较仍与术前相似，以Ⅱ型Ⅱ，Ⅲ期和Ⅲ型较差。术后6个月和3个月比较，仅Ⅱ型Ⅱ、Ⅲ期和Ⅲ型有显著性差异，且术后6个月各型间比较已无显著性差异。结论：FESS后各型期MTR均得到不同程度的恢复，MTR术前和术后的恢复均与临床分型分期密切相关，证实了鼻窦炎、鼻息肉临床分型分期的合理性；糖精法测量MTR可作为术后疗效评定的客观指标之一。
, 百拇医药
The effect of functional endoscopic sinus surgery on mucociliary clearance
WANG Yin-feng YE Fei-chang WANG Ming-shan
(Department of Otolaryngology,Anhui Provincial Hospital,Hefei 230001)
Abstract Objective:To explore the effect of functional endoscopic sinus surgery(FESS)on the mucociliary clearance of nasal mucosa.Method:105 patients suffered from chronic sinusitis and undergone FESS from Jan.1998 to Dec.1998 were staged and analyzed according to the standard set up in Haikou in 1997.The nasal mucociliary transport rate(MTR)was measured by “saccharin” before,three months and six months after surgery.Result:①The difference of the stages for chronic sinusitis affected directly the surgical result.②The difference of properties,limits and extents of pathological changes in sinuses was significantly associated with the MTR.The MTR showed a marked reduction in stage Ⅱ-Ⅱ,Ⅱ-Ⅲ and Ⅲ.The MTR was increased after surgery.③The difference of the stages affected directly the recovery of MTR.The MTR in stage Ⅰ-Ⅰ,Ⅰ-Ⅱ,Ⅰ-Ⅲ and Ⅱ-Ⅰrecovered more quickly.Conclusion:The MTR of nasal mucosa tended to recover after FESS.The study confirmed that the present staging system for chronic sinusitis was seasonable.We therefore propose the “saccharin” technique as a simple,safe,reliable and objective method of assessing the results of surgery.
, 百拇医药
Key words Sinusitis Endoscopy Ciliary motility disorder
功能性鼻窦内窥镜手术(FESS)正逐渐普及并为患者所接受。鼻粘液纤毛清除功能对保证鼻窦的引流和排除鼻腔异物有明显的作用，在鼻炎、鼻窦炎的发病中有重要意义〔1〕。有关FESS对鼻炎、鼻窦炎患者的鼻纤毛清除功能影响的文献，国内鲜见报道。1998年1～12月，我科施行FESS 120例，其中术后按期随访、资料完整者105例。为探讨鼻窦炎、鼻息肉的不同分型分期和鼻粘液纤毛输送率(MTR)的关系，并为判断FESS的预后提供参考指标，我们比较观察其疗效；同时，采用糖精法检测FESS前、后的MTR变化。报告如下。
1 材料与方法
1.1 临床资料
105例(193侧)中，男65例，女40例；年龄17～65岁，平均37.3岁。病程2～30年。双侧病变88例，单侧17例。已摒除了鼻息肉病、变应性鼻炎患者。根据病史、内窥镜检查和CT扫描，按1997年海口标准〔2〕将其分型分期。其分布见表1。
, 百拇医药
表1 不同型期的临床疗效 病 情
例数
治 愈
好 转
无效
例数
%
例数
%
例数
%
Ⅰ型
Ⅰ期
, 百拇医药
8
8
100.0
0
0
0
0
Ⅱ期
12
10
83.3
2
16.7
0
, 百拇医药
0
Ⅲ期
8
6
75.0
1
12.5
1
12.5
Ⅱ型
Ⅰ期
12
11
91.7
, 百拇医药
1
8.3
0
0
Ⅱ期
27
18
66.7
4
14.8
5
18.5
Ⅲ期
10
, 百拇医药
6
60.0
2
20.0
2
20.0
Ⅲ型
28
16
57.1
6
21.4
6
21.4
, 百拇医药
1.2 手术方法
手术用Storz公司产或杭州好克公司产0°、30°、70°硬性鼻内窥镜及手术器械。手术操作采用Steven等(1989)介绍的Messerklinger术式，在中鼻道起始处，向下作弧形切口，分离并切除钩突，暴露并切除筛泡。然后开放后组筛窦并清除病变，咬除前组筛窦蜂房至额窦底，开放额窦，用反张咬骨钳咬除鼻囟，扩大上颌窦自然口，清除上颌窦病变，酌情开放蝶窦。术后定期随访，术后1个月内每周行鼻内窥镜复查1次，以后酌情每2～3周1次，至术腔粘膜上皮化。
1.3 MTR的测定
参照杨大俊等(1986)糖精测量法，于术前和术后3、6个月，由同一检查者各测定1次患者鼻粘液纤毛运输速度。
根据1997年海口修订标准〔2〕评定疗效。
, 百拇医药
2 结果
105例均随访1年以上，其疗效分布见表1。表1可知，Ⅰ～Ⅲ型的疗效呈递减趋势，其中Ⅱ型Ⅱ、Ⅲ期和Ⅲ型的疗效较差。经χ2检验，不同型期患者的疗效差异有显著性(P<0.01)，说明慢性鼻窦炎、鼻息肉的临床分型分期与疗效密切相关。
不同型期、不同时间的MTR检测情况见表2。术前和术后3、6个月，各型期间的MTR两两比较，采用重复测量方差分析的Tukey检验和配对t检验。表2可见，术前Ⅰ型Ⅰ、Ⅱ期和Ⅱ型Ⅰ期间无显著性差异，而与Ⅱ型Ⅱ、Ⅲ期和Ⅲ型间有显著性差异，Ⅰ型Ⅲ期和Ⅲ型亦有显著性差异。各型期MTR术后3个月较术前均有明显提高，但术后3个月各型期间MTR比较仍与术前相似，以Ⅱ型Ⅱ、Ⅲ期和Ⅲ型较差；术后6个月和3个月比较，仅Ⅱ型Ⅱ、Ⅲ期和Ⅲ型有显著性差异，即Ⅱ型Ⅱ、Ⅲ期和Ⅲ型的MTR在3个月以后继续恢复，到术后6个月时各型期间已无显著性差异。
表2 不同型期、不同时间的MTR测值mm/min，
±s 病 情
, http://www.100md.com
侧 数
术 前
术 后
3个月
6个月
Ⅰ型
Ⅰ期
11
5.08±1.25
7.09±1.822)
7.07±2.12
Ⅱ期
21
, 百拇医药
5.10±1.99
6.97±2.202)
7.09±2.19
Ⅲ期
13
4.99±1.50
6.20±1.421)
6.83±1.58
Ⅱ型
Ⅰ期
20
5.05±2.03
, 百拇医药
6.90±2.102)
6.69±2.17
Ⅱ期
53
3.29±1.69
4.62±1.852)
5.98±1.783)
Ⅲ期
20
3.12±1.96
4.58±2.032)
, 百拇医药
5.65±1.663)
Ⅲ型
55
3.20±1.44
4.47±1.972)
5.48±1.803)
注：与术前比较，1)P<0.05，2)P<0.01；与术后3个月比较，3)P<0.01
3 讨论
Biedlingmaier等〔3〕报道，慢性鼻窦炎患者中鼻甲粘膜纤毛细胞明显减少，炎症程度和纤毛细胞减少呈正相关。杨平常等也报道鼻甲肿大程度和MTR有显著相关性〔4〕。本文根据有关标准将所有病例进行临床分型分期，测定其MTR经统计学处理，显示临床分型分期和MTR密切相关，其中以Ⅱ型Ⅱ、Ⅲ期和Ⅲ型的MTR较低，说明鼻粘液纤毛运输能力明显下降。这是因为鼻腔、鼻窦病变越严重，对窦口鼻道复合体的阻塞也越严重，随之产生的炎性分泌物也越多。后者可直接影响鼻纤毛的结构和功能。
, http://www.100md.com
Kaluskar〔5〕用糖精法检测了40例FESS前后的糖精运输时间(ST)，术后ST较术前显著缩短。杨平常等〔4〕也报道了窦口鼻道复合体疏通术后MTR得到不同程度的恢复。本研究与文献报道一致，术后3个月各型期的MTR均较术前明显提高。
本文资料表明，Ⅰ型和Ⅱ型Ⅰ期患者，术后3个月MTR基本恢复至稳定状态，术后6个月与3个月比较已无统计学差异，说明病变轻者，MTR恢复速度快，临床随访时间可相应缩短；而Ⅱ型Ⅱ、Ⅲ期和Ⅲ型患者术后6个月和3个月的MTR比较仍有显著性差异，且术后6个月的MTR仍低于Ⅰ型和Ⅱ型Ⅰ期患者，但统计学处理无显著性差异，说明此类患者恢复较慢。其临床疗效亦相应差，应加强术后的护理和随访，尽可能最大限度地恢复鼻粘液纤毛输送功能。
随着FESS技术的逐渐成熟，如何正确评价手术疗效已成为很重要的问题。目前，国内常有将不同病变性质和程度的病例混杂统计，其结论不仅有失客观，而且没有可比性。因此，人们已渐形成共识：应该建立与手术疗效和预后密切相关的疾病分期系统。国内1997海口标准主要是依据病史、内窥镜检查和CT检查制订的。至于疗效评定标准，目前人们均不赞成采用CT进行术后评价。李源等〔6〕提出，如条件允许采用鼻阻力检测和嗅觉检测，能为手术疗效提供可靠的生理学客观指标。Kaluskar〔5〕指出，糖精法测量ST可作为评估手术疗效的方法。其操作简单，使用安全，结论可靠。本研究从生理学角度说明了现行的疾病分期系统的合理性。但需要指出的是，临床上确实存在着多发鼻窦炎伴单发息肉的患者，本系统未包括在内，而将其归入Ⅱ型Ⅱ期。此外，我们认为，糖精法测量MTR不仅可作为术前判断预后的参考依据，还可作为术后疗效评定的一项客观的生理学指标。
, 百拇医药
参考文献
1，Joki S,Toskala E,Saano V,et al.Corelation between ciliary beat frequency and the structure of ciliated epithelia in pathologic human nasal mucosa.Laryngoscope,1998,108:426～430
2，中华医学会耳鼻咽喉科分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准.中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33：134～135
3，Biedlingnaier J F,Trifillis A.Camparison of CT scan and electron microscopic findings on endoscopically harvested middle turbinates.Otolaryngol Head Neck Surg，1998,118:165～173
, 百拇医药
4，杨平常，张涛源，范道生，等.窦口鼻道复合体疏通术对鼻纤毛运输功能的影响.临床耳鼻咽喉科杂志，1995，9：327～328
5，Kaluskar S K.Pre-and postoperative mucociliary clearance in functional endoscopic sinus surgery.Ear Nose Throat J,1997,76:848～886
6，李源，许庚.鼻内窥镜手术治疗慢性鼻窦炎疗效评估的探讨.中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33：44～46
(收稿 1999-12-13), 百拇医药
单位：汪银凤(安徽省立医院耳鼻咽喉科 合肥，230001)；叶非常(安徽省立医院耳鼻咽喉科 合肥，230001)；王明善(安徽省立医院耳鼻咽喉科 合肥，230001)
关键词：鼻窦炎；内窥镜术；纤毛运动障碍
临床耳鼻咽喉科杂志000801 摘要 目的：探讨功能性鼻窦内窥镜手术(FESS)对不同型期鼻窦炎患者鼻粘液纤毛清除率的影响。方法：将105例(193侧)鼻窦炎、鼻息肉患者进行临床分型分期和FESS后疗效评定；用糖精法测定术前和术后3、6个月的鼻粘液纤毛输送率(MTR)。结果：①从Ⅰ～Ⅲ型疗效呈递减趋势，Ⅱ型Ⅱ、Ⅲ期和Ⅲ型的疗效较差。②术前Ⅰ型Ⅰ、Ⅱ期MTR和Ⅱ型Ⅰ期间无显著性差异，而与Ⅱ型Ⅱ、Ⅲ期和Ⅲ型间有显著性差异。③术后3个月的MTR较术前明显提高，但术后3个月各型间的两两比较仍与术前相似，以Ⅱ型Ⅱ，Ⅲ期和Ⅲ型较差。术后6个月和3个月比较，仅Ⅱ型Ⅱ、Ⅲ期和Ⅲ型有显著性差异，且术后6个月各型间比较已无显著性差异。结论：FESS后各型期MTR均得到不同程度的恢复，MTR术前和术后的恢复均与临床分型分期密切相关，证实了鼻窦炎、鼻息肉临床分型分期的合理性；糖精法测量MTR可作为术后疗效评定的客观指标之一。
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The effect of functional endoscopic sinus surgery on mucociliary clearance
WANG Yin-feng YE Fei-chang WANG Ming-shan
(Department of Otolaryngology,Anhui Provincial Hospital,Hefei 230001)
Abstract Objective:To explore the effect of functional endoscopic sinus surgery(FESS)on the mucociliary clearance of nasal mucosa.Method:105 patients suffered from chronic sinusitis and undergone FESS from Jan.1998 to Dec.1998 were staged and analyzed according to the standard set up in Haikou in 1997.The nasal mucociliary transport rate(MTR)was measured by “saccharin” before,three months and six months after surgery.Result:①The difference of the stages for chronic sinusitis affected directly the surgical result.②The difference of properties,limits and extents of pathological changes in sinuses was significantly associated with the MTR.The MTR showed a marked reduction in stage Ⅱ-Ⅱ,Ⅱ-Ⅲ and Ⅲ.The MTR was increased after surgery.③The difference of the stages affected directly the recovery of MTR.The MTR in stage Ⅰ-Ⅰ,Ⅰ-Ⅱ,Ⅰ-Ⅲ and Ⅱ-Ⅰrecovered more quickly.Conclusion:The MTR of nasal mucosa tended to recover after FESS.The study confirmed that the present staging system for chronic sinusitis was seasonable.We therefore propose the “saccharin” technique as a simple,safe,reliable and objective method of assessing the results of surgery.
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Key words Sinusitis Endoscopy Ciliary motility disorder
功能性鼻窦内窥镜手术(FESS)正逐渐普及并为患者所接受。鼻粘液纤毛清除功能对保证鼻窦的引流和排除鼻腔异物有明显的作用，在鼻炎、鼻窦炎的发病中有重要意义〔1〕。有关FESS对鼻炎、鼻窦炎患者的鼻纤毛清除功能影响的文献，国内鲜见报道。1998年1～12月，我科施行FESS 120例，其中术后按期随访、资料完整者105例。为探讨鼻窦炎、鼻息肉的不同分型分期和鼻粘液纤毛输送率(MTR)的关系，并为判断FESS的预后提供参考指标，我们比较观察其疗效；同时，采用糖精法检测FESS前、后的MTR变化。报告如下。
1 材料与方法
1.1 临床资料
105例(193侧)中，男65例，女40例；年龄17～65岁，平均37.3岁。病程2～30年。双侧病变88例，单侧17例。已摒除了鼻息肉病、变应性鼻炎患者。根据病史、内窥镜检查和CT扫描，按1997年海口标准〔2〕将其分型分期。其分布见表1。
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表1 不同型期的临床疗效 病 情
例数
治 愈
好 转
无效
例数
%
例数
%
例数
%
Ⅰ型
Ⅰ期
, 百拇医药
8
8
100.0
0
0
0
0
Ⅱ期
12
10
83.3
2
16.7
0
, 百拇医药
0
Ⅲ期
8
6
75.0
1
12.5
1
12.5
Ⅱ型
Ⅰ期
12
11
91.7
, 百拇医药
1
8.3
0
0
Ⅱ期
27
18
66.7
4
14.8
5
18.5
Ⅲ期
10
, 百拇医药
6
60.0
2
20.0
2
20.0
Ⅲ型
28
16
57.1
6
21.4
6
21.4
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1.2 手术方法
手术用Storz公司产或杭州好克公司产0°、30°、70°硬性鼻内窥镜及手术器械。手术操作采用Steven等(1989)介绍的Messerklinger术式，在中鼻道起始处，向下作弧形切口，分离并切除钩突，暴露并切除筛泡。然后开放后组筛窦并清除病变，咬除前组筛窦蜂房至额窦底，开放额窦，用反张咬骨钳咬除鼻囟，扩大上颌窦自然口，清除上颌窦病变，酌情开放蝶窦。术后定期随访，术后1个月内每周行鼻内窥镜复查1次，以后酌情每2～3周1次，至术腔粘膜上皮化。
1.3 MTR的测定
参照杨大俊等(1986)糖精测量法，于术前和术后3、6个月，由同一检查者各测定1次患者鼻粘液纤毛运输速度。
根据1997年海口修订标准〔2〕评定疗效。
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2 结果
105例均随访1年以上，其疗效分布见表1。表1可知，Ⅰ～Ⅲ型的疗效呈递减趋势，其中Ⅱ型Ⅱ、Ⅲ期和Ⅲ型的疗效较差。经χ2检验，不同型期患者的疗效差异有显著性(P<0.01)，说明慢性鼻窦炎、鼻息肉的临床分型分期与疗效密切相关。
不同型期、不同时间的MTR检测情况见表2。术前和术后3、6个月，各型期间的MTR两两比较，采用重复测量方差分析的Tukey检验和配对t检验。表2可见，术前Ⅰ型Ⅰ、Ⅱ期和Ⅱ型Ⅰ期间无显著性差异，而与Ⅱ型Ⅱ、Ⅲ期和Ⅲ型间有显著性差异，Ⅰ型Ⅲ期和Ⅲ型亦有显著性差异。各型期MTR术后3个月较术前均有明显提高，但术后3个月各型期间MTR比较仍与术前相似，以Ⅱ型Ⅱ、Ⅲ期和Ⅲ型较差；术后6个月和3个月比较，仅Ⅱ型Ⅱ、Ⅲ期和Ⅲ型有显著性差异，即Ⅱ型Ⅱ、Ⅲ期和Ⅲ型的MTR在3个月以后继续恢复，到术后6个月时各型期间已无显著性差异。
表2 不同型期、不同时间的MTR测值mm/min，
±s 病 情, http://www.100md.com
侧 数
术 前
术 后
3个月
6个月
Ⅰ型
Ⅰ期
11
5.08±1.25
7.09±1.822)
7.07±2.12
Ⅱ期
21
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5.10±1.99
6.97±2.202)
7.09±2.19
Ⅲ期
13
4.99±1.50
6.20±1.421)
6.83±1.58
Ⅱ型
Ⅰ期
20
5.05±2.03
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6.90±2.102)
6.69±2.17
Ⅱ期
53
3.29±1.69
4.62±1.852)
5.98±1.783)
Ⅲ期
20
3.12±1.96
4.58±2.032)
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5.65±1.663)
Ⅲ型
55
3.20±1.44
4.47±1.972)
5.48±1.803)
注：与术前比较，1)P<0.05，2)P<0.01；与术后3个月比较，3)P<0.01
3 讨论
Biedlingmaier等〔3〕报道，慢性鼻窦炎患者中鼻甲粘膜纤毛细胞明显减少，炎症程度和纤毛细胞减少呈正相关。杨平常等也报道鼻甲肿大程度和MTR有显著相关性〔4〕。本文根据有关标准将所有病例进行临床分型分期，测定其MTR经统计学处理，显示临床分型分期和MTR密切相关，其中以Ⅱ型Ⅱ、Ⅲ期和Ⅲ型的MTR较低，说明鼻粘液纤毛运输能力明显下降。这是因为鼻腔、鼻窦病变越严重，对窦口鼻道复合体的阻塞也越严重，随之产生的炎性分泌物也越多。后者可直接影响鼻纤毛的结构和功能。
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Kaluskar〔5〕用糖精法检测了40例FESS前后的糖精运输时间(ST)，术后ST较术前显著缩短。杨平常等〔4〕也报道了窦口鼻道复合体疏通术后MTR得到不同程度的恢复。本研究与文献报道一致，术后3个月各型期的MTR均较术前明显提高。
本文资料表明，Ⅰ型和Ⅱ型Ⅰ期患者，术后3个月MTR基本恢复至稳定状态，术后6个月与3个月比较已无统计学差异，说明病变轻者，MTR恢复速度快，临床随访时间可相应缩短；而Ⅱ型Ⅱ、Ⅲ期和Ⅲ型患者术后6个月和3个月的MTR比较仍有显著性差异，且术后6个月的MTR仍低于Ⅰ型和Ⅱ型Ⅰ期患者，但统计学处理无显著性差异，说明此类患者恢复较慢。其临床疗效亦相应差，应加强术后的护理和随访，尽可能最大限度地恢复鼻粘液纤毛输送功能。
随着FESS技术的逐渐成熟，如何正确评价手术疗效已成为很重要的问题。目前，国内常有将不同病变性质和程度的病例混杂统计，其结论不仅有失客观，而且没有可比性。因此，人们已渐形成共识：应该建立与手术疗效和预后密切相关的疾病分期系统。国内1997海口标准主要是依据病史、内窥镜检查和CT检查制订的。至于疗效评定标准，目前人们均不赞成采用CT进行术后评价。李源等〔6〕提出，如条件允许采用鼻阻力检测和嗅觉检测，能为手术疗效提供可靠的生理学客观指标。Kaluskar〔5〕指出，糖精法测量ST可作为评估手术疗效的方法。其操作简单，使用安全，结论可靠。本研究从生理学角度说明了现行的疾病分期系统的合理性。但需要指出的是，临床上确实存在着多发鼻窦炎伴单发息肉的患者，本系统未包括在内，而将其归入Ⅱ型Ⅱ期。此外，我们认为，糖精法测量MTR不仅可作为术前判断预后的参考依据，还可作为术后疗效评定的一项客观的生理学指标。
, 百拇医药
参考文献
1，Joki S,Toskala E,Saano V,et al.Corelation between ciliary beat frequency and the structure of ciliated epithelia in pathologic human nasal mucosa.Laryngoscope,1998,108:426～430
2，中华医学会耳鼻咽喉科分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准.中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33：134～135
3，Biedlingnaier J F,Trifillis A.Camparison of CT scan and electron microscopic findings on endoscopically harvested middle turbinates.Otolaryngol Head Neck Surg，1998,118:165～173
, 百拇医药
4，杨平常，张涛源，范道生，等.窦口鼻道复合体疏通术对鼻纤毛运输功能的影响.临床耳鼻咽喉科杂志，1995，9：327～328
5，Kaluskar S K.Pre-and postoperative mucociliary clearance in functional endoscopic sinus surgery.Ear Nose Throat J,1997,76:848～886
6，李源，许庚.鼻内窥镜手术治疗慢性鼻窦炎疗效评估的探讨.中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33：44～46
(收稿 1999-12-13), 百拇医药