胆管手术中医源性胆管损伤19例分析
作者：林吉鹏 李子秋 勇元明
单位：林吉鹏(乳山市人民医院普外科 山东省乳山市 264500)；李子秋(乳山市人民医院普外科 山东省乳山市 264500)；勇元明(乳山市人民医院普外科 山东省乳山市 264500)
关键词：胆管；创伤和损伤；医源性疾病
齐鲁医学杂志000440 [中图分类号] R657.4 [文献标识码] B
[文章编号] 1008-0341(2000)04-0295-02
1979年2月～1999年6月，我院在行胆管手术中发生医源性胆管损伤19例，本文对手术治疗过程进行了回顾性分析及术后随访，现将损伤原因及防治措施报告如下。
1 临床资料
, http://www.100md.com
1.1 一般资料
本组19例，男9例，女10例；年龄32～68岁，平均48岁。原发病：胆囊结石4例，慢性胆囊炎1例，胆囊结石并急性胆囊炎9例，胆囊息肉1例，胆囊结石、胆总管结石并胆管炎4例。19例均为连续硬膜外麻醉，麻醉效果不满意7例。单纯胆囊切除14例，胆总管探查、T形管引流、胆囊切除5例。损伤部位：胆总管10例，肝总管6例，左右肝管汇合部2例，右肝管1例。胆总管完全横断8例，横断并结扎5例，胆管部分切除及部分缝扎6例。手术中发现胆管损伤8例，术后早期(<5d)发现9例，晚期(>30d)发现2例。
1.2 治疗方法
术中发现的8例胆管损伤病人中，2例行胆管端端吻合，2例行端端吻合加T形管支撑引流，1例剪除缝扎线，2例行胆管空肠Roux-en-Y吻合，1例行胆管十二指肠吻合。术后早期发现的9例胆管损伤病人中，4例行胆管端端吻合加T形管支撑引流，1例行胆管十二指肠吻合，3例行胆管空肠Roux-en-Y吻合(其中1例置支撑引流管)，1例腹腔引流，90d后行胆管空肠Roux-en-Y吻合。晚期发现2例，有胆管狭窄情况，行胆管空肠Roux-en-Y吻合。
, 百拇医药
1.3 随访结果
本组18例获得随访，随访时间0.5～17.0年，平均7.3年。2例单纯胆管端端吻合分别于术后90，120d出现胆管狭窄，胆管炎反复发作，再次行胆管空肠Roux-en-Y吻合术后症状消失。胆管端端吻合加T形管引流6例中，有2例分别于术后60，120d将T形管拔除，拔T形管后分别于0.5，2.0年出现胆管狭窄，胆管炎反复发作，再次行胆管空肠Roux-en-Y吻合术后症状消失；其余支撑引流管在术后180～240d拔除，无并发症发生。本组2例胆管十二指肠吻合术后出现不同程度的胆管狭窄及反复发作胆管感染，经药物治疗可缓解。胆管损伤后除1例首次手术行胆管空肠Roux-en-Y吻合术后失访外，首次手术及再次手术行胆管空肠Roux-en-Y吻合术后无任何并发症发生。
2 讨 论
2.1 胆管损伤的原因及预防措施
, 百拇医药 医源性胆管损伤可发生在上腹部的各种手术中。在胆囊切除术中医源性胆管损伤的发生率为0.20%～0.22%[1].本组胆管损伤中有3例解剖变异，1例胆囊管开口于右肝管，1例胆囊管和胆总管并行于十二指肠上缘，1例胆总管过细酷似胆囊管，在处理胆囊管时误伤。由于炎症的存在，组织充血、水肿、粘连，肝门部解剖不清，而又过分强调解剖Calot三角，则易导致肝总管及胆总管损伤。本组大部分病人属此情况。
医源性胆管损伤给病人带来痛苦，给治疗带来麻烦，故应以预防为主。首先应思想重视，态度严谨，警惕胆管变异的存在。其次操作应注意：①如果Calot三角粘连严重，不要勉强解剖，可作逆行胆囊切除；②胆囊切除、胆总管探查时，应先探查胆总管，通过切开的胆总管辨别与胆囊管的关系；③在切断结扎胆囊管时，不要过度牵拉胆囊，以免胆总管成角造成误伤；④在遇到出血时不要盲目钳夹；⑤不要过分分离解剖胆总管，以免术后胆总管缺血。
2.2 胆管损伤的处理
, 百拇医药
胆管损伤修建的手术方法有胆管端端吻合加支撑引流、胆管空肠Roux-en-Y吻合、胆管十二指肠吻合等。内支撑引流管在胆管外科中具有重要地位，其主要作用是使修建后的胆管得到充分的减压和引流，减少胆汁对修建部位的刺激，保证其愈合过程的正常进行。对局部炎症水肿较重及多次手术治疗失败的高位胆管狭窄，由于胆管吻合的条件欠佳，修建困难，容易失败，此时长时间留置内支撑引流管，可保证重建后的纤维化过程，在导管架上成熟定型，从而防止再狭窄的可能。支撑引流管必须粗细适度，既要起到支撑作用，又不能因引流管过粗、张力过大而影响血运。支撑引流管以T形管为主，对肝门部胆管的修建支撑引流管可用Y形和U形管。本组2例胆管端端吻合未放支撑引流管，术后均出现狭窄，而放支撑引流管的6例病人中仅有2例术后出现狭窄，与拔管过早有关。支撑引流管留置时间文献意见不一(90～270d不等)[1]，有作者认为吻合口瘢痕成熟到定型至少需要180d，因此它需要留置180d[2].本组资料中，留置支撑引流管的病人中有2例分别于术后60，120d将T形管拔除，拔管后分别于术后0.5，2.0年出现胆管狭窄；而>180d拔管者，无胆管狭窄等并发症发生，随访最长时间已超过12年。因此，除非胆管正常，吻合口宽大，吻合口直径>1.5cm可不放支撑管[3]，余均宜留置支撑引流管，并且留置时间以>180d为好。胆肠吻合术是胆管损伤的常用术式，同时也是治疗损伤后胆管狭窄的常用术式。但不强求一期吻合，因为首次术中可因局部的炎症及解剖混乱，使修复失败，二期手术有时效果较好。胆管损伤多发生于肝外胆管较细的情况下，并且损伤部位多在胆总管上端。因此，胆管十二指肠吻合往往因吻合口张力较大，吻合口较窄，术后可能出现吻合口狭窄，逆行胆管感染。胆管空肠Roux-en-Y吻合术，由于空肠游离程度较大，适用于全胆管不同高度、不同类型损伤的修复，可根据胆管内径的大小、术者吻合操作的习惯等具体情况决定其吻合方式。本组2例行胆管十二指肠吻合术，出现后期胆管狭窄及复发性胆管感染等并发症，而行胆管空肠Roux-en-Y吻合术者无此并发症发生。故认为胆管空肠Roux-en-Y吻合术对胆管损伤的修建效果优于胆管十二指肠吻合术。
, 百拇医药
作者简介 林吉鹏，男，1963年11月生，主治医师
参考文献
1，Route M, Jeschke PW, Manegold BC, et al. Management of bile duct injuries and stricture following cholecystectomy[J]. World J Surg,1993,17:553
2，施维锦主编.胆道外科学[M].上海科学技术出版社，1993.206
3，王学志，庄钦彬，张圣道.医源性胆管狭窄33例外科治疗分析[J].中国实用外科杂志，1996，16：350
(2000-04-12收稿 2000-06-22修回), 百拇医药
单位：林吉鹏(乳山市人民医院普外科 山东省乳山市 264500)；李子秋(乳山市人民医院普外科 山东省乳山市 264500)；勇元明(乳山市人民医院普外科 山东省乳山市 264500)
关键词：胆管；创伤和损伤；医源性疾病
齐鲁医学杂志000440 [中图分类号] R657.4 [文献标识码] B
[文章编号] 1008-0341(2000)04-0295-02
1979年2月～1999年6月，我院在行胆管手术中发生医源性胆管损伤19例，本文对手术治疗过程进行了回顾性分析及术后随访，现将损伤原因及防治措施报告如下。
1 临床资料
, http://www.100md.com
1.1 一般资料
本组19例，男9例，女10例；年龄32～68岁，平均48岁。原发病：胆囊结石4例，慢性胆囊炎1例，胆囊结石并急性胆囊炎9例，胆囊息肉1例，胆囊结石、胆总管结石并胆管炎4例。19例均为连续硬膜外麻醉，麻醉效果不满意7例。单纯胆囊切除14例，胆总管探查、T形管引流、胆囊切除5例。损伤部位：胆总管10例，肝总管6例，左右肝管汇合部2例，右肝管1例。胆总管完全横断8例，横断并结扎5例，胆管部分切除及部分缝扎6例。手术中发现胆管损伤8例，术后早期(<5d)发现9例，晚期(>30d)发现2例。
1.2 治疗方法
术中发现的8例胆管损伤病人中，2例行胆管端端吻合，2例行端端吻合加T形管支撑引流，1例剪除缝扎线，2例行胆管空肠Roux-en-Y吻合，1例行胆管十二指肠吻合。术后早期发现的9例胆管损伤病人中，4例行胆管端端吻合加T形管支撑引流，1例行胆管十二指肠吻合，3例行胆管空肠Roux-en-Y吻合(其中1例置支撑引流管)，1例腹腔引流，90d后行胆管空肠Roux-en-Y吻合。晚期发现2例，有胆管狭窄情况，行胆管空肠Roux-en-Y吻合。
, 百拇医药
1.3 随访结果
本组18例获得随访，随访时间0.5～17.0年，平均7.3年。2例单纯胆管端端吻合分别于术后90，120d出现胆管狭窄，胆管炎反复发作，再次行胆管空肠Roux-en-Y吻合术后症状消失。胆管端端吻合加T形管引流6例中，有2例分别于术后60，120d将T形管拔除，拔T形管后分别于0.5，2.0年出现胆管狭窄，胆管炎反复发作，再次行胆管空肠Roux-en-Y吻合术后症状消失；其余支撑引流管在术后180～240d拔除，无并发症发生。本组2例胆管十二指肠吻合术后出现不同程度的胆管狭窄及反复发作胆管感染，经药物治疗可缓解。胆管损伤后除1例首次手术行胆管空肠Roux-en-Y吻合术后失访外，首次手术及再次手术行胆管空肠Roux-en-Y吻合术后无任何并发症发生。
2 讨 论
2.1 胆管损伤的原因及预防措施
, 百拇医药 医源性胆管损伤可发生在上腹部的各种手术中。在胆囊切除术中医源性胆管损伤的发生率为0.20%～0.22%[1].本组胆管损伤中有3例解剖变异，1例胆囊管开口于右肝管，1例胆囊管和胆总管并行于十二指肠上缘，1例胆总管过细酷似胆囊管，在处理胆囊管时误伤。由于炎症的存在，组织充血、水肿、粘连，肝门部解剖不清，而又过分强调解剖Calot三角，则易导致肝总管及胆总管损伤。本组大部分病人属此情况。
医源性胆管损伤给病人带来痛苦，给治疗带来麻烦，故应以预防为主。首先应思想重视，态度严谨，警惕胆管变异的存在。其次操作应注意：①如果Calot三角粘连严重，不要勉强解剖，可作逆行胆囊切除；②胆囊切除、胆总管探查时，应先探查胆总管，通过切开的胆总管辨别与胆囊管的关系；③在切断结扎胆囊管时，不要过度牵拉胆囊，以免胆总管成角造成误伤；④在遇到出血时不要盲目钳夹；⑤不要过分分离解剖胆总管，以免术后胆总管缺血。
2.2 胆管损伤的处理
, 百拇医药
胆管损伤修建的手术方法有胆管端端吻合加支撑引流、胆管空肠Roux-en-Y吻合、胆管十二指肠吻合等。内支撑引流管在胆管外科中具有重要地位，其主要作用是使修建后的胆管得到充分的减压和引流，减少胆汁对修建部位的刺激，保证其愈合过程的正常进行。对局部炎症水肿较重及多次手术治疗失败的高位胆管狭窄，由于胆管吻合的条件欠佳，修建困难，容易失败，此时长时间留置内支撑引流管，可保证重建后的纤维化过程，在导管架上成熟定型，从而防止再狭窄的可能。支撑引流管必须粗细适度，既要起到支撑作用，又不能因引流管过粗、张力过大而影响血运。支撑引流管以T形管为主，对肝门部胆管的修建支撑引流管可用Y形和U形管。本组2例胆管端端吻合未放支撑引流管，术后均出现狭窄，而放支撑引流管的6例病人中仅有2例术后出现狭窄，与拔管过早有关。支撑引流管留置时间文献意见不一(90～270d不等)[1]，有作者认为吻合口瘢痕成熟到定型至少需要180d，因此它需要留置180d[2].本组资料中，留置支撑引流管的病人中有2例分别于术后60，120d将T形管拔除，拔管后分别于术后0.5，2.0年出现胆管狭窄；而>180d拔管者，无胆管狭窄等并发症发生，随访最长时间已超过12年。因此，除非胆管正常，吻合口宽大，吻合口直径>1.5cm可不放支撑管[3]，余均宜留置支撑引流管，并且留置时间以>180d为好。胆肠吻合术是胆管损伤的常用术式，同时也是治疗损伤后胆管狭窄的常用术式。但不强求一期吻合，因为首次术中可因局部的炎症及解剖混乱，使修复失败，二期手术有时效果较好。胆管损伤多发生于肝外胆管较细的情况下，并且损伤部位多在胆总管上端。因此，胆管十二指肠吻合往往因吻合口张力较大，吻合口较窄，术后可能出现吻合口狭窄，逆行胆管感染。胆管空肠Roux-en-Y吻合术，由于空肠游离程度较大，适用于全胆管不同高度、不同类型损伤的修复，可根据胆管内径的大小、术者吻合操作的习惯等具体情况决定其吻合方式。本组2例行胆管十二指肠吻合术，出现后期胆管狭窄及复发性胆管感染等并发症，而行胆管空肠Roux-en-Y吻合术者无此并发症发生。故认为胆管空肠Roux-en-Y吻合术对胆管损伤的修建效果优于胆管十二指肠吻合术。
, 百拇医药
作者简介 林吉鹏，男，1963年11月生，主治医师
参考文献
1，Route M, Jeschke PW, Manegold BC, et al. Management of bile duct injuries and stricture following cholecystectomy[J]. World J Surg,1993,17:553
2，施维锦主编.胆道外科学[M].上海科学技术出版社，1993.206
3，王学志，庄钦彬，张圣道.医源性胆管狭窄33例外科治疗分析[J].中国实用外科杂志，1996，16：350
(2000-04-12收稿 2000-06-22修回), 百拇医药