胰腺瘘的预防和治疗
作者：刘训良 苗 毅 徐泽宽 钱祝银 戴存才
单位：南京医科大学第一附属医院普外科 邮政编码：210029
关键词：胰腺瘘 预防 治疗
江苏医药990413 摘要 为探讨不同原因引起的胰岛瘘的防治方法，对18例胰腺瘘进行了分析。其并发于胰十二指肠切除术后6例，胰体尾部切除术后3例，胰岛损伤术后4例，胰岛素瘤摘除术后5例。再手术率和病死率均为22.2%。结果提示仔细准确的吻合技术，妥善处理主胰管及放置有效的引流是预防胰腺瘘发生的主要措施；不涉及主胰管破裂的胰腺创面，不必勉强修复；善得定或施他宁有抑制胰腺分泌和促进胰腺瘘愈合的作用。
胰腺组织特别是胰管的完整性受到破坏时，即可能并发胰腺瘘，溢出的胰液蛋白酶被激活，对其接触到的组织或脏器具有很强的腐蚀性，可引起严重甚至危及生命的并发症。本文报告胰腺瘘18例，旨在探讨其预防和治疗方法。
, 百拇医药
临床资料
1981年～1997年，我院收治各种原因(不含重症胰腺炎)引起的胰腺瘘18例，男11例，女7例；年龄19～69岁，平均41岁。胰腺瘘诊断依据：造影证实或术后引流液量>50ml/日，淀粉酶含量高于正常血清淀粉酶浓度5倍，且连续10天以上[1]。
病因及治疗结果见附表。18例胰腺瘘分别并发于胰十二指肠切除术(PD)、胰体尾部切除术、胰腺损伤手术及胰岛素瘤摘除术后。12例(66.7%)经原引流管引流及善得定或施他宁的治疗后自行闭合；再手术及死亡各4例，分别死于胰肠吻合口瘘并发腹腔出血及肝肾功能衰竭，或胰腺损伤合并存在的十二指肠瘘及腹腔感染并发出血。再手术者2例死亡(50%)，1例胃癌根治及胰尾切除术后胰腺残端瘘，引流量达300ml/日，经再切除部分胰腺、胰管结扎及残端缝闭后治愈；另1例胰腺损伤术后胰瘘，引流3个月，瘘管形成，经瘘管空肠Roux-en-Y吻合治愈。胰岛素瘤摘除术后胰瘘中1例，因瘤体较大(4cm×3cm×3cm)同时患有严重的扩张性心肌病，难以耐受胰腺切除，仅作肿瘤摘除术，胰腺组织缺损较多，修复缝合后每日引流量达300～500ml，加用善得定0.3～0.6mg/日，22天后引流量逐渐减少至50ml/日，带管出院，2个月后胰管瘘自行闭合。
, 百拇医药
附表 18例胰腺瘘的病因及治疗结果(%) 病因
例数
胰腺瘘
再手术
治愈
死亡
胰十二指肠切除术
171
6(3.5)
2(33.3)
4(66.7)
2(33.3)
, 百拇医药
胰体尾部切除术
26
3(11.5)
1(33.3)
2(66.7)
0
胰腺损伤手术
11
4(36.4)
1(25.0)
1(25.0)
2(50.0)
胰岛素瘤摘除术
, 百拇医药
35
5(14.3)
0
5(100.0)
0
讨论
除重症胰腺炎外，胰腺瘘最常见于胰腺手术及胰腺损伤，多数胰腺瘘是可以预防的，即使偶然发生了，如果治疗及时，措施得当，也是可以治愈的。
一、手术方法完善
胰肠吻合口瘘是PD后常见并发症之一，发生率3.6%～18.5%，一般为12%，病死率11%～40%[2]。发生原因除低蛋白血症、腹腔感染、以及当胰腺组织正常、胰管不扩张时，因胰腺组织脆弱导致吻合困难等因素外，我们认为最主要的是吻合技术上的缺陷。为完善吻合技术，我们的基本做法是：(1)分离、切断胰腺及空肠时注意不伤及保留残端的营养血管，吻合前确认其血供良好；(2)胰空肠端端吻合每一针都必须准确可靠，特别是后壁吻合时，应注意避免刺穿、伤及主胰管或将其结扎，结扎缝线时不应切割或撕裂胰腺组织；(3)主胰管内放置口径适宜的支架管，游离端引入空肠，并在其周围缝合固定1针，以免引流管过早脱落，确保胰液流入空肠；(4)吻合完成时吻合口应无张力；(5)吻合口附近放置有效的引流管，直到腹部无感染体征、胃肠功能恢复、进食后引流量不增加方可拔除(一般7天左右)。
, 百拇医药
胰体尾部切除后胰腺残端处理不当，亦易发生胰腺瘘。约10%胰腺瘘与技术错误有关[3]。本组发生率11.5%。胰腺为一实质性脏器，胰尾或胰体尾切除后，胰腺残端仅作交锁缝合有时不足以使主胰管闭合。因此在切断胰腺时应注意找出主胰管予以结扎或缝扎，再交锁缝合残端。
胰腺损伤胰瘘发生率为10%～35%，病死率亦高。本组11例胰腺损伤4例(36.4%)发生胰瘘，其中2例(50%)死亡。因胰腺的解剖特点、暴力强度、着力方向及着力部位不同，胰腺损伤的类型及严重程度各异。严重的胰腺损伤又常合并邻近脏器损伤，更增加处理上的困难，一般不涉及胰管撕裂的Ⅰ°～Ⅱ°损伤，单纯引流即可，实质和包膜缝合有害无益；有胰管破裂或胰腺断裂的Ⅲ°损伤，位于椎体左侧者可按胰腺体尾部切除处理，位于椎体右侧者，远断端与空肠作Roux-en-Y吻合，近断端主胰管结扎后缝闭，必要时可考虑十二指肠憩室化或幽门排外等[4]。复杂的胰腺损伤有时难免胰瘘发生。
胰岛细胞瘤摘除术后并发胰腺瘘并不少见。本组发生率达14.3%。有时尽管肿瘤直径<1cm，部位亦很表浅，甚或位于胰腺边缘，摘除肿瘤时亦未引起胰腺组织明显损伤，但术后却发生胰腺瘘。正常胰腺组织脆弱易碎，摘除肿瘤后造成的胰腺缺损，缝合修复时极易引起胰腺撕裂或产生张力，有增加发生胰腺瘘之可能。因此我们认为在摘除肿瘤时，应沿肿瘤锐性分离，逐一钳夹，切断结扎，创面无需缝合。
, 百拇医药
二、有效的引流
引流常是胰腺手术或胰腺损伤后预防和治疗胰腺瘘的主要措施。任何涉及胰腺的手术及损伤，或胰腺手术后因并发症需再手术者，都应放置引流管。多数单纯胰腺瘘可经引流治愈[5]。本组18例胰腺瘘中，除4例死亡外，仅1例引流3个月后未愈，瘘管形成，经内引流治愈，其余13例均经外引流后自然闭合。引流时应注意：(1)引流管应放置在吻合口、胰腺断端或胰腺创面附近，以确保有效的直接引流；(2)不宜负压吸引，以减少引流管堵塞、扭曲和移位；(3)治疗性引流必要时可以灌洗，以减轻胰液腐蚀作用及保持引流管通畅；(4)确定胰瘘消失时方可去除引流管。
三、抑制胰腺分泌药物的应用
应用药物抑制胰腺分泌是否能预防胰瘘尚存争议。Buchler等[6]随机研究一组246例胰腺切除术病人，善得定组及对照组胰瘘发生率分别为24%和41%，他们认为围手术期用善得定可以减少胰腺切除术后胰瘘的发生。而Lowy等[7]类似的研究却未能证明善得定对预防PD后胰瘘有何益处。但善得定或施他宁确能有效抑制胰腺外分泌，近年来我们在治疗胰瘘时常规加用善得定或施他宁，亦观察到引流量明显减少，有促进胰瘘愈合的作用。我们的体会是经过引流，当感染的坏死组织基本排空，引流液变清时是开始使用抑制分泌药物的适当时机。
, 百拇医药
四、营养支持
胰瘘发生后过早进食刺激胰腺分泌，不利于胰瘘的愈合；胰液的丢失及胰液对邻近组织的腐蚀作用，及毒素吸收，病人常表现为贫血及低蛋白血症，因此严重胰瘘病人的营养支持是十分必要的。一般病人可经TPN补充足够的热卡和蛋白质；因胰瘘而再手术者可作空肠造瘘肠饲。肠内营养安全、经济、更符合生理，可减少应激性溃疡及其他并发症，亦有抑制胰腺分泌及减少胰岛素用量之优点[3]。
五、再次手术
对不能控制的胰瘘，或合并有严重感染、大出血及胰瘘长期(>3个月)不闭合者，应考虑再次手术。前3种情况仍以清创和充分引流为主，一般不宜扰乱吻合口，更不应企图修补漏口[8]，有严重残胰毁损者有时需作全胰切除[4]，后者经内引流改外瘘为内瘘即可。本组再手术4例，其中2例属急症再引流，均死于腹腔出血及肝肾功能衰竭，1例胰腺损伤术后胰瘘，引流3个月未愈，瘘管形成，经再手术瘘管空肠Roux-en-Y吻合治愈，1例引流后自然闭合。
, http://www.100md.com
参考文献
[1] Crist DW, et al. Ann Surg 1987；206(3)：358.
[2] Grace PA, et al. Am J Surg 1986；151(1)：141.
[3] Hamanaka V, et al. Surgery 1996；119(3)：281.
[4] Wilson RH, et al. Br J Surg 1991；78(10)：1196.
[5] Miedema BW, et al. Arch Surg 1992；127(8)：945.
[6] Buchler M, et al. Am J Surg 1992；163(1)：125.
[7] Lowy AM, et al. Ann Surg 1997；226(5)：632.
[8] Schirmer WJ, et al. SCNA 1991；71(6)：1391.
(1998年9月14日收稿 同年11月24日修回), 百拇医药
单位：南京医科大学第一附属医院普外科 邮政编码：210029
关键词：胰腺瘘 预防 治疗
江苏医药990413 摘要 为探讨不同原因引起的胰岛瘘的防治方法，对18例胰腺瘘进行了分析。其并发于胰十二指肠切除术后6例，胰体尾部切除术后3例，胰岛损伤术后4例，胰岛素瘤摘除术后5例。再手术率和病死率均为22.2%。结果提示仔细准确的吻合技术，妥善处理主胰管及放置有效的引流是预防胰腺瘘发生的主要措施；不涉及主胰管破裂的胰腺创面，不必勉强修复；善得定或施他宁有抑制胰腺分泌和促进胰腺瘘愈合的作用。
胰腺组织特别是胰管的完整性受到破坏时，即可能并发胰腺瘘，溢出的胰液蛋白酶被激活，对其接触到的组织或脏器具有很强的腐蚀性，可引起严重甚至危及生命的并发症。本文报告胰腺瘘18例，旨在探讨其预防和治疗方法。
, 百拇医药
临床资料
1981年～1997年，我院收治各种原因(不含重症胰腺炎)引起的胰腺瘘18例，男11例，女7例；年龄19～69岁，平均41岁。胰腺瘘诊断依据：造影证实或术后引流液量>50ml/日，淀粉酶含量高于正常血清淀粉酶浓度5倍，且连续10天以上[1]。
病因及治疗结果见附表。18例胰腺瘘分别并发于胰十二指肠切除术(PD)、胰体尾部切除术、胰腺损伤手术及胰岛素瘤摘除术后。12例(66.7%)经原引流管引流及善得定或施他宁的治疗后自行闭合；再手术及死亡各4例，分别死于胰肠吻合口瘘并发腹腔出血及肝肾功能衰竭，或胰腺损伤合并存在的十二指肠瘘及腹腔感染并发出血。再手术者2例死亡(50%)，1例胃癌根治及胰尾切除术后胰腺残端瘘，引流量达300ml/日，经再切除部分胰腺、胰管结扎及残端缝闭后治愈；另1例胰腺损伤术后胰瘘，引流3个月，瘘管形成，经瘘管空肠Roux-en-Y吻合治愈。胰岛素瘤摘除术后胰瘘中1例，因瘤体较大(4cm×3cm×3cm)同时患有严重的扩张性心肌病，难以耐受胰腺切除，仅作肿瘤摘除术，胰腺组织缺损较多，修复缝合后每日引流量达300～500ml，加用善得定0.3～0.6mg/日，22天后引流量逐渐减少至50ml/日，带管出院，2个月后胰管瘘自行闭合。
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附表 18例胰腺瘘的病因及治疗结果(%) 病因
例数
胰腺瘘
再手术
治愈
死亡
胰十二指肠切除术
171
6(3.5)
2(33.3)
4(66.7)
2(33.3)
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胰体尾部切除术
26
3(11.5)
1(33.3)
2(66.7)
0
胰腺损伤手术
11
4(36.4)
1(25.0)
1(25.0)
2(50.0)
胰岛素瘤摘除术
, 百拇医药
35
5(14.3)
0
5(100.0)
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讨论
除重症胰腺炎外，胰腺瘘最常见于胰腺手术及胰腺损伤，多数胰腺瘘是可以预防的，即使偶然发生了，如果治疗及时，措施得当，也是可以治愈的。
一、手术方法完善
胰肠吻合口瘘是PD后常见并发症之一，发生率3.6%～18.5%，一般为12%，病死率11%～40%[2]。发生原因除低蛋白血症、腹腔感染、以及当胰腺组织正常、胰管不扩张时，因胰腺组织脆弱导致吻合困难等因素外，我们认为最主要的是吻合技术上的缺陷。为完善吻合技术，我们的基本做法是：(1)分离、切断胰腺及空肠时注意不伤及保留残端的营养血管，吻合前确认其血供良好；(2)胰空肠端端吻合每一针都必须准确可靠，特别是后壁吻合时，应注意避免刺穿、伤及主胰管或将其结扎，结扎缝线时不应切割或撕裂胰腺组织；(3)主胰管内放置口径适宜的支架管，游离端引入空肠，并在其周围缝合固定1针，以免引流管过早脱落，确保胰液流入空肠；(4)吻合完成时吻合口应无张力；(5)吻合口附近放置有效的引流管，直到腹部无感染体征、胃肠功能恢复、进食后引流量不增加方可拔除(一般7天左右)。
, 百拇医药
胰体尾部切除后胰腺残端处理不当，亦易发生胰腺瘘。约10%胰腺瘘与技术错误有关[3]。本组发生率11.5%。胰腺为一实质性脏器，胰尾或胰体尾切除后，胰腺残端仅作交锁缝合有时不足以使主胰管闭合。因此在切断胰腺时应注意找出主胰管予以结扎或缝扎，再交锁缝合残端。
胰腺损伤胰瘘发生率为10%～35%，病死率亦高。本组11例胰腺损伤4例(36.4%)发生胰瘘，其中2例(50%)死亡。因胰腺的解剖特点、暴力强度、着力方向及着力部位不同，胰腺损伤的类型及严重程度各异。严重的胰腺损伤又常合并邻近脏器损伤，更增加处理上的困难，一般不涉及胰管撕裂的Ⅰ°～Ⅱ°损伤，单纯引流即可，实质和包膜缝合有害无益；有胰管破裂或胰腺断裂的Ⅲ°损伤，位于椎体左侧者可按胰腺体尾部切除处理，位于椎体右侧者，远断端与空肠作Roux-en-Y吻合，近断端主胰管结扎后缝闭，必要时可考虑十二指肠憩室化或幽门排外等[4]。复杂的胰腺损伤有时难免胰瘘发生。
胰岛细胞瘤摘除术后并发胰腺瘘并不少见。本组发生率达14.3%。有时尽管肿瘤直径<1cm，部位亦很表浅，甚或位于胰腺边缘，摘除肿瘤时亦未引起胰腺组织明显损伤，但术后却发生胰腺瘘。正常胰腺组织脆弱易碎，摘除肿瘤后造成的胰腺缺损，缝合修复时极易引起胰腺撕裂或产生张力，有增加发生胰腺瘘之可能。因此我们认为在摘除肿瘤时，应沿肿瘤锐性分离，逐一钳夹，切断结扎，创面无需缝合。
, 百拇医药
二、有效的引流
引流常是胰腺手术或胰腺损伤后预防和治疗胰腺瘘的主要措施。任何涉及胰腺的手术及损伤，或胰腺手术后因并发症需再手术者，都应放置引流管。多数单纯胰腺瘘可经引流治愈[5]。本组18例胰腺瘘中，除4例死亡外，仅1例引流3个月后未愈，瘘管形成，经内引流治愈，其余13例均经外引流后自然闭合。引流时应注意：(1)引流管应放置在吻合口、胰腺断端或胰腺创面附近，以确保有效的直接引流；(2)不宜负压吸引，以减少引流管堵塞、扭曲和移位；(3)治疗性引流必要时可以灌洗，以减轻胰液腐蚀作用及保持引流管通畅；(4)确定胰瘘消失时方可去除引流管。
三、抑制胰腺分泌药物的应用
应用药物抑制胰腺分泌是否能预防胰瘘尚存争议。Buchler等[6]随机研究一组246例胰腺切除术病人，善得定组及对照组胰瘘发生率分别为24%和41%，他们认为围手术期用善得定可以减少胰腺切除术后胰瘘的发生。而Lowy等[7]类似的研究却未能证明善得定对预防PD后胰瘘有何益处。但善得定或施他宁确能有效抑制胰腺外分泌，近年来我们在治疗胰瘘时常规加用善得定或施他宁，亦观察到引流量明显减少，有促进胰瘘愈合的作用。我们的体会是经过引流，当感染的坏死组织基本排空，引流液变清时是开始使用抑制分泌药物的适当时机。
, 百拇医药
四、营养支持
胰瘘发生后过早进食刺激胰腺分泌，不利于胰瘘的愈合；胰液的丢失及胰液对邻近组织的腐蚀作用，及毒素吸收，病人常表现为贫血及低蛋白血症，因此严重胰瘘病人的营养支持是十分必要的。一般病人可经TPN补充足够的热卡和蛋白质；因胰瘘而再手术者可作空肠造瘘肠饲。肠内营养安全、经济、更符合生理，可减少应激性溃疡及其他并发症，亦有抑制胰腺分泌及减少胰岛素用量之优点[3]。
五、再次手术
对不能控制的胰瘘，或合并有严重感染、大出血及胰瘘长期(>3个月)不闭合者，应考虑再次手术。前3种情况仍以清创和充分引流为主，一般不宜扰乱吻合口，更不应企图修补漏口[8]，有严重残胰毁损者有时需作全胰切除[4]，后者经内引流改外瘘为内瘘即可。本组再手术4例，其中2例属急症再引流，均死于腹腔出血及肝肾功能衰竭，1例胰腺损伤术后胰瘘，引流3个月未愈，瘘管形成，经再手术瘘管空肠Roux-en-Y吻合治愈，1例引流后自然闭合。
, http://www.100md.com
参考文献
[1] Crist DW, et al. Ann Surg 1987；206(3)：358.
[2] Grace PA, et al. Am J Surg 1986；151(1)：141.
[3] Hamanaka V, et al. Surgery 1996；119(3)：281.
[4] Wilson RH, et al. Br J Surg 1991；78(10)：1196.
[5] Miedema BW, et al. Arch Surg 1992；127(8)：945.
[6] Buchler M, et al. Am J Surg 1992；163(1)：125.
[7] Lowy AM, et al. Ann Surg 1997；226(5)：632.
[8] Schirmer WJ, et al. SCNA 1991；71(6)：1391.
(1998年9月14日收稿 同年11月24日修回), 百拇医药