经纤维支气管镜肺活检对周围型肺癌诊断的影响因素配比病例对照研究
作者：施斌 黄茂 李梅梅
单位：江苏省宿迁市人民医院呼吸科 223800
关键词：纤维支气管镜；肺部；活检；Logistic回归分析
中国内镜杂志000129 采用1∶1配比病例对照研究方法，将42例临床确诊为周围型肺癌而TBLB检查为“假阴性”的病例，同时配以TBLB检查为“阳性”的周围性肺癌病例对照进行分析，探求导致TBLB检查假阴性的影响因素。多因素条件Logistic回归分析表明：肿块≤2cm、空洞病灶、一些特殊部位病灶、活检时标本粒数≤3块，为与TBLB假阴性相关的独立危险因素。镜下见间接征象、重复检查为有保护性作用的影响因素。单因素分析还表明：术前胸痛症状与TBLB假阴性有关(P<0.05)。
分类号 R768.1
经纤维支气管镜肺活检(TBLB)在临床已应用多年，证实为一种相对安全有效的检查方法[1]，对周围型肺癌的诊断有较高的临床价值[2～4]。但部分周围型肺癌病人，由于操作技术、病理检查技术和患者自身存在的一些因素的影响，单用TBLB方法不能确诊，须依靠其他检查方法确定诊断(以下称“假阴性”)。对患者自身因素作分析总结，能指导我们在临床工作中，预见TBLB的价值，尽早制定最有效的诊断方案。本文采用1∶1配比病例对照研究方法，通过单因素分析和条件Logistic回归分析，探讨影响TBLB对周围型肺癌诊断的因素。
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1 材料与方法
1.1 研究对象
病例来自1994年1月～1998年6月在我院做过TBLB的住院或门诊病人。使用仪器为Olympus BF P20纤支镜及C型X线机。其中42例为TBLB检查假阴性的周围型肺癌病人，而经其它方法证实(包括开胸手术6例、反复查痰7例、经皮穿刺6例、胸水或胸膜活检9例、查纤支镜后咳出物2例、灌洗液3例、1年内随访确诊9例)，以此为研究组，对每个病例选配经TBLB病理确诊的周围型肺癌病例对照(以下称TBLB阳性)。对有重复或多次检查的病例按最后一次结果计入。配比因素为相对固定的操作医师和病理医师、患者年龄(相差<5岁)、检查时间(相隔<3周)。
1.2 资料收集方法
病例和对照采用统一调查表，通过我院存档的TBLB检查记录、病历记录、胸片、CT片进行复习和调查，调查内容包括患者性别、病史(咳嗽、痰血、胸痛)、X线表现(肿块大小、空洞、分叶、位置)、镜下表现、标本粒数、检查次数、病理类型等。
, 百拇医药
1.3 统计分析方法
将假阴性病例与阳性病例对照作1∶1配比分析。先将15种变量作单因素分析，再将单因素分析有意义的变量通过Logistic回归分析程序，利用逐步引入法拟合多因素模型。
2 结果
2.1 研究对象的基本情况
共调查TBLB假阴性病例42例，男性27例，女性15例，(男∶女=1.8∶1)，年龄38～67岁，平均55.4岁。TBLB阳性对照组病例中，男性29例，女性13例(男∶女=2.2∶1)，年龄41～69岁，平均56.3岁。病例与对照在年龄、民族、职业、文化程度等方面的比较无显著性差异(P>0.05)。
2.2 单因素分析
对15种变量进行单因素分析，将得到的有意义的变量及其参数估计列于表1。其中：特殊部位指病灶于右肺尖、后段、左肺尖后段、两肺下叶背段。间接征象指见管腔狭窄、粘膜肿胀、粗糙、充血等。
, 百拇医药
表1 单因素分析结果有意义的变量及其参数估计 影响因素
OR
95%CI
χ2
P
术前胸痛
3.0
1.48～6.02
3.85
<0.05
肿块≤2cm
5.0
, 百拇医药
2.51～9.72
10.14
<0.01
病灶空洞
3.3
1.63～7.12
4.53
<0.05
特殊部位
2.9
1.57～6.41
5.06
<0.05
, 百拇医药
标本粒数≤3
2.7
1.49～5.73
4.09
<0.05
有间接征象
0.2
0.17～0.32
7.68
<0.01
重复检查
0.2
0.14～0.46
, 百拇医药
3.86
<0.05
注：各因素均为二分变量(是=1，否=0)
2.3 逐步条件Logistic回归分析
根据单因素分析结果，采用逐步引入法，把有显著意义的自变量，按其作用大小依次引入条件Logistic回归方程，直至作用不显著为止，最终拟合主效应模型。最终进入主效应模型的变量和参数见表2。表2 进入主效应方程的变量及参数估计 变量
OR
95%CI
χ2
P
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肿块≤2cm
(X4)
5.7
2.83～10.12
21.72
<0.01
病灶空洞
(X5)
4.2
2.41～8.36
6.13
<0.05
特殊部位
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(X7)
4.1
2.23～9.02
6.60
<0.05
标本粒数≤3
(X8)
3.3
1.51～6.95
5.85
<0.05
有间接征象
(X9)
, 百拇医药
0.3
0.18～0.64
9.12
<0.01
重复检查
(X10)
0.3
0.20～0.61
4.41
<0.05
注：各因素均为二分变量进入主效应方程。通过主效应方程来估计各影响因素比值比的综合效应如下：
LnOR=1.843X4+1.426X5+1.414X7+1.247X8-1.231X9-1.403X10
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3 讨论
通过对应用TBLB法诊断周围型肺癌呈假阴性和阳性两种病例的对照研究，多因素条件Logistic回归分析显示肿块≤2cm、空洞病灶、一些特殊部位病灶、活检时标本粒数≤3块，均为与TBLB假阴性相关的独立危险因素。镜下见间接征象、重复检查为有保护性作用的影响因素。
周围型病灶≤2cm时，活检器械常不易准确到达，活检次数及所得的标本数亦较少，标本的代表性差，导致诊断率显著下降，这与Radke报告一致[5]。此时加用选择性支气管造影及刮匙等检查有一定好处。位于右肺上叶尖、后段，左肺上叶尖后段，两肺下叶背段的病灶，因支气管解剖角度原因和纤支镜技术上限制，活检器械不易进入病变区，导致检查结果假阴性，可加用经皮肺穿刺等方法，以弥补不足。部分肿瘤中央大片坏死，形成空洞灶，常与支气管相通，活检时往往因标本为坏死组织，而影响病理结果，导致检查失败。所以活检时避开中央坏死区，并做多部位取材。本文还显示当活检标本少于3块时，明显影响检查结果，应尽可能取4～5块组织。
, 百拇医药
镜下见间接征象时，对TBLB有明确的引导作用，利于对周边病灶诊断。对可疑病灶进行重复或多次检查可提高诊断率，这已成为大家的共识[6]。各病例的病理类型对TBLB假阴性的影响无统计学差异(P>0.05)，亦无临床价值。单因素分析表明，术前胸痛症状是TBLB假阴性的相关因素，经多因素分析后，没有进入主效应方程，考虑其为间接联系因素，可能与病灶部位有关。
所以，TBLB对周围型肺癌的诊断，决定于能否取得适当的标本以及所取得的标本有无代表性。
参 考 文 献
1，刘长庭，张进川.现代纤维支气管镜诊断治疗学.北京：人民军医出版社，1997：65
2，朱艳荣，华 丽，汤洁洁，等.经纤维支气管镜肺活检在周围型肺癌诊断中的应用.中国内镜杂志，1999；5(2)：49
, 百拇医药
3，贾友明，高育瑶，周兆麟，等.经纤维支气管镜肺活检对肺部疾病的诊断价值.中华结核和呼吸系统疾病杂志，1982；5(3)：131
4，Ellis JH,JR:Transbronchial lung biopsy via the fiberoptic bronchoscope:Experience with 107 consecutive cases and comparison with bronchial brushings.Chest,1975;68:524
5，Radke JR.Diagnostic accuracy in peripheral lung lesions:Factors predicting success with flexible fiberoptic bronchoscopy.Chest,1979;76:176
6，周文鼎.纤支镜复查对肺癌诊断的价值.内镜杂志，1991；8(3)：147
(1999-09-13收稿), 百拇医药
单位：江苏省宿迁市人民医院呼吸科 223800
关键词：纤维支气管镜；肺部；活检；Logistic回归分析
中国内镜杂志000129 采用1∶1配比病例对照研究方法，将42例临床确诊为周围型肺癌而TBLB检查为“假阴性”的病例，同时配以TBLB检查为“阳性”的周围性肺癌病例对照进行分析，探求导致TBLB检查假阴性的影响因素。多因素条件Logistic回归分析表明：肿块≤2cm、空洞病灶、一些特殊部位病灶、活检时标本粒数≤3块，为与TBLB假阴性相关的独立危险因素。镜下见间接征象、重复检查为有保护性作用的影响因素。单因素分析还表明：术前胸痛症状与TBLB假阴性有关(P<0.05)。
分类号 R768.1
经纤维支气管镜肺活检(TBLB)在临床已应用多年，证实为一种相对安全有效的检查方法[1]，对周围型肺癌的诊断有较高的临床价值[2～4]。但部分周围型肺癌病人，由于操作技术、病理检查技术和患者自身存在的一些因素的影响，单用TBLB方法不能确诊，须依靠其他检查方法确定诊断(以下称“假阴性”)。对患者自身因素作分析总结，能指导我们在临床工作中，预见TBLB的价值，尽早制定最有效的诊断方案。本文采用1∶1配比病例对照研究方法，通过单因素分析和条件Logistic回归分析，探讨影响TBLB对周围型肺癌诊断的因素。
, http://www.100md.com
1 材料与方法
1.1 研究对象
病例来自1994年1月～1998年6月在我院做过TBLB的住院或门诊病人。使用仪器为Olympus BF P20纤支镜及C型X线机。其中42例为TBLB检查假阴性的周围型肺癌病人，而经其它方法证实(包括开胸手术6例、反复查痰7例、经皮穿刺6例、胸水或胸膜活检9例、查纤支镜后咳出物2例、灌洗液3例、1年内随访确诊9例)，以此为研究组，对每个病例选配经TBLB病理确诊的周围型肺癌病例对照(以下称TBLB阳性)。对有重复或多次检查的病例按最后一次结果计入。配比因素为相对固定的操作医师和病理医师、患者年龄(相差<5岁)、检查时间(相隔<3周)。
1.2 资料收集方法
病例和对照采用统一调查表，通过我院存档的TBLB检查记录、病历记录、胸片、CT片进行复习和调查，调查内容包括患者性别、病史(咳嗽、痰血、胸痛)、X线表现(肿块大小、空洞、分叶、位置)、镜下表现、标本粒数、检查次数、病理类型等。
, 百拇医药
1.3 统计分析方法
将假阴性病例与阳性病例对照作1∶1配比分析。先将15种变量作单因素分析，再将单因素分析有意义的变量通过Logistic回归分析程序，利用逐步引入法拟合多因素模型。
2 结果
2.1 研究对象的基本情况
共调查TBLB假阴性病例42例，男性27例，女性15例，(男∶女=1.8∶1)，年龄38～67岁，平均55.4岁。TBLB阳性对照组病例中，男性29例，女性13例(男∶女=2.2∶1)，年龄41～69岁，平均56.3岁。病例与对照在年龄、民族、职业、文化程度等方面的比较无显著性差异(P>0.05)。
2.2 单因素分析
对15种变量进行单因素分析，将得到的有意义的变量及其参数估计列于表1。其中：特殊部位指病灶于右肺尖、后段、左肺尖后段、两肺下叶背段。间接征象指见管腔狭窄、粘膜肿胀、粗糙、充血等。
, 百拇医药
表1 单因素分析结果有意义的变量及其参数估计 影响因素
OR
95%CI
χ2
P
术前胸痛
3.0
1.48～6.02
3.85
<0.05
肿块≤2cm
5.0
, 百拇医药
2.51～9.72
10.14
<0.01
病灶空洞
3.3
1.63～7.12
4.53
<0.05
特殊部位
2.9
1.57～6.41
5.06
<0.05
, 百拇医药
标本粒数≤3
2.7
1.49～5.73
4.09
<0.05
有间接征象
0.2
0.17～0.32
7.68
<0.01
重复检查
0.2
0.14～0.46
, 百拇医药
3.86
<0.05
注：各因素均为二分变量(是=1，否=0)
2.3 逐步条件Logistic回归分析
根据单因素分析结果，采用逐步引入法，把有显著意义的自变量，按其作用大小依次引入条件Logistic回归方程，直至作用不显著为止，最终拟合主效应模型。最终进入主效应模型的变量和参数见表2。表2 进入主效应方程的变量及参数估计 变量
OR
95%CI
χ2
P
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肿块≤2cm
(X4)
5.7
2.83～10.12
21.72
<0.01
病灶空洞
(X5)
4.2
2.41～8.36
6.13
<0.05
特殊部位
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4.1
2.23～9.02
6.60
<0.05
标本粒数≤3
(X8)
3.3
1.51～6.95
5.85
<0.05
有间接征象
(X9)
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0.3
0.18～0.64
9.12
<0.01
重复检查
(X10)
0.3
0.20～0.61
4.41
<0.05
注：各因素均为二分变量进入主效应方程。通过主效应方程来估计各影响因素比值比的综合效应如下：
LnOR=1.843X4+1.426X5+1.414X7+1.247X8-1.231X9-1.403X10
, http://www.100md.com
3 讨论
通过对应用TBLB法诊断周围型肺癌呈假阴性和阳性两种病例的对照研究，多因素条件Logistic回归分析显示肿块≤2cm、空洞病灶、一些特殊部位病灶、活检时标本粒数≤3块，均为与TBLB假阴性相关的独立危险因素。镜下见间接征象、重复检查为有保护性作用的影响因素。
周围型病灶≤2cm时，活检器械常不易准确到达，活检次数及所得的标本数亦较少，标本的代表性差，导致诊断率显著下降，这与Radke报告一致[5]。此时加用选择性支气管造影及刮匙等检查有一定好处。位于右肺上叶尖、后段，左肺上叶尖后段，两肺下叶背段的病灶，因支气管解剖角度原因和纤支镜技术上限制，活检器械不易进入病变区，导致检查结果假阴性，可加用经皮肺穿刺等方法，以弥补不足。部分肿瘤中央大片坏死，形成空洞灶，常与支气管相通，活检时往往因标本为坏死组织，而影响病理结果，导致检查失败。所以活检时避开中央坏死区，并做多部位取材。本文还显示当活检标本少于3块时，明显影响检查结果，应尽可能取4～5块组织。
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镜下见间接征象时，对TBLB有明确的引导作用，利于对周边病灶诊断。对可疑病灶进行重复或多次检查可提高诊断率，这已成为大家的共识[6]。各病例的病理类型对TBLB假阴性的影响无统计学差异(P>0.05)，亦无临床价值。单因素分析表明，术前胸痛症状是TBLB假阴性的相关因素，经多因素分析后，没有进入主效应方程，考虑其为间接联系因素，可能与病灶部位有关。
所以，TBLB对周围型肺癌的诊断，决定于能否取得适当的标本以及所取得的标本有无代表性。
参 考 文 献
1，刘长庭，张进川.现代纤维支气管镜诊断治疗学.北京：人民军医出版社，1997：65
2，朱艳荣，华 丽，汤洁洁，等.经纤维支气管镜肺活检在周围型肺癌诊断中的应用.中国内镜杂志，1999；5(2)：49
, 百拇医药
3，贾友明，高育瑶，周兆麟，等.经纤维支气管镜肺活检对肺部疾病的诊断价值.中华结核和呼吸系统疾病杂志，1982；5(3)：131
4，Ellis JH,JR:Transbronchial lung biopsy via the fiberoptic bronchoscope:Experience with 107 consecutive cases and comparison with bronchial brushings.Chest,1975;68:524
5，Radke JR.Diagnostic accuracy in peripheral lung lesions:Factors predicting success with flexible fiberoptic bronchoscopy.Chest,1979;76:176
6，周文鼎.纤支镜复查对肺癌诊断的价值.内镜杂志，1991；8(3)：147
(1999-09-13收稿), 百拇医药