病案质量存在问题及对策
作者：陆翔
单位：陆翔(右江民族医学院附属医院质控科 百色 533000)
关键词：病案；质量控制；医院管理
右江民族医学院学报0003134 中图分类号：R197.323 文献标识码：C
文章编号：1001-5817(2000)03-0498-02
病案是医疗工作的综合体现，是医院医护质量、技术水平、管理水平综合评价的重要依据，可为医教、科研提供丰富的科学资料，并能为医疗事故、纠纷提供可靠的法律依据。因此，必须坚持不懈地采取各种措施提高病案质量管理。近年来，我院在深化医疗改革，创建等级医院建设过程中，把病案质量管理作为医院管理的重要组成部分。设立病案质量检查员，建立质控网络，强化监督机制。狠抓病案质量中的缺陷制定出相应的对策，取得良效，具体做法如下。
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1 存在问题
采取“治病先治本”的做法。我们对近年来病案质量较薄弱的问题进行专门研究，发现病案质量普遍存在以下几个方面的问题。
1.1 病历书写方面 ①书写格式不规范；②漏项或错填；③医学术语使用欠妥；④卷面不整洁，字体不工整；⑤诊断名称似是而非，不确切；⑥病历书写不及时，不真实，漏写错记；⑦三级查房记录缺内涵体现；⑧术前无讨论记录；⑨抗生素的使用不合理；⑩科主任、带教老师忘记或应付性签名。
1.2 手工操作整理 ①化验和各种检查报告单粘贴不整齐，秩序混乱，有错贴、漏贴和遗失现象；②出院病历未按规定顺利排列，前后颠倒，送交不及时或不交；③病历纸纸搓皱、卷角、撕烂的较多，甚至丢失；④病案号不清晰、有重号、漏号及掉号现象；⑤无病案去向追踪卡，大量利用病因时易造成缺失；⑥借阅制度不认真落实，不健全；⑦病案管理员病历回收后检查不细致，整理不及时，装订不整齐，易造成病历缺损。
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1.3 病案管理人员素质普遍偏低，直接影响病案质量。
2 对策
如何保证病案质量管理，针对以上弱点我院制定如下措施：①首先医院领导重视，各临床科室密切配合是提高病案质量管理的关键。我院病案质量管理工作直接由业务副院长亲自抓管，成立病案质量管理委员会，各科室成立病案质量管理小组，逐级监督，抓制度落实。②建立质控网络，强化监督机制。建立一个多层次的质控网络，充分发挥质控网络的管理效能，是提高病案质量的核心。病案质控网络主要体现在科室质控员、科主任、病案室主任质控员及病案管理委员会的四次质量评审上，严格按照我省三级甲等医院住院病历评分标准，从科室到病案管理委员会逐层进行评审，发现问题由直接相关人员对病历进行修改、完善，并由质控科定期把病案质量存在问题总结反馈回科室，最后由病案管理委员会针对性地提出相应的对策。③严格的奖罚制定是提高病案质量的有力措施。每季度定期进行病历评比活动，实行奖优罚劣，并把病案质量与个人工作质量，年终考核及晋级晋升相结合。④加强职业道德和素质教育，提高医护人员对病案重要性的认识。⑤加强全员培训，提高全员素质。定期举办病案知识讲座，重视病案形成的质量，搞好形成中的每个环节；加强“三基”训练，提高诊断治疗水平，做好环节质量监控。对新分配见习医师及实习医师、进修医师进行岗前培训，并在上岗后结合医疗查房对其书写的病历进行检查指导。⑥健全病案管理的各项制度，抓制度落实。⑦努力提高病案管理人员的自身素质，是保证病案质量的关键。病案管理人员不仅要有一定的医学基础知识和病案管理的经验，还必须有现代科技与管理知识等多种技能，同时还要有吃苦耐劳的精神。由于病案管理人员是病案质量管理的终末环节，因而建立一支强有力的病案管理专业队伍是确保病案质量的关键。我院针对病案管理人员人手紧缺状况进行适当的增补，并分期送出外院进行各类病案管理培训合格后方可上岗，有力地促进了病案质量的管理工作。
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总之，由于我们加强了病案质量教育，完善了各种病案管理制度，抓制度落实，强化监督机制，病历质量较前几年相比有了一个大的飞跃，取得以下几个方面的成效：①病历内涵质量明显提高，尤其是三级查房记录；②诊断较规范化；③病历书写格式规范、统一，尤其是病案首页；④病历书写及时、术语正确、卷面整洁，带教及上级医师认真修改病历；⑤用药合理、治疗规范；⑥出院病历送交及时，排放有秩序、整齐，病案号一人一号；⑦化验单齐全，粘贴整齐；⑧借阅制度更加健全，建立病案去向追踪卡，避免病历丢失；⑨病案管理人员素质普遍提高；⑩病案甲级率明显提高，保持在98%以上。病案质量的提高促进全院整体水平的提高，各项主要医疗指标达到了三甲医院的标准要求，顺利通过三级甲等医院的评审。
(收稿日期：2000-01-3，修订日期：2000-02-28), 百拇医药
单位：陆翔(右江民族医学院附属医院质控科 百色 533000)
关键词：病案；质量控制；医院管理
右江民族医学院学报0003134 中图分类号：R197.323 文献标识码：C
文章编号：1001-5817(2000)03-0498-02
病案是医疗工作的综合体现，是医院医护质量、技术水平、管理水平综合评价的重要依据，可为医教、科研提供丰富的科学资料，并能为医疗事故、纠纷提供可靠的法律依据。因此，必须坚持不懈地采取各种措施提高病案质量管理。近年来，我院在深化医疗改革，创建等级医院建设过程中，把病案质量管理作为医院管理的重要组成部分。设立病案质量检查员，建立质控网络，强化监督机制。狠抓病案质量中的缺陷制定出相应的对策，取得良效，具体做法如下。
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1 存在问题
采取“治病先治本”的做法。我们对近年来病案质量较薄弱的问题进行专门研究，发现病案质量普遍存在以下几个方面的问题。
1.1 病历书写方面 ①书写格式不规范；②漏项或错填；③医学术语使用欠妥；④卷面不整洁，字体不工整；⑤诊断名称似是而非，不确切；⑥病历书写不及时，不真实，漏写错记；⑦三级查房记录缺内涵体现；⑧术前无讨论记录；⑨抗生素的使用不合理；⑩科主任、带教老师忘记或应付性签名。
1.2 手工操作整理 ①化验和各种检查报告单粘贴不整齐，秩序混乱，有错贴、漏贴和遗失现象；②出院病历未按规定顺利排列，前后颠倒，送交不及时或不交；③病历纸纸搓皱、卷角、撕烂的较多，甚至丢失；④病案号不清晰、有重号、漏号及掉号现象；⑤无病案去向追踪卡，大量利用病因时易造成缺失；⑥借阅制度不认真落实，不健全；⑦病案管理员病历回收后检查不细致，整理不及时，装订不整齐，易造成病历缺损。
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1.3 病案管理人员素质普遍偏低，直接影响病案质量。
2 对策
如何保证病案质量管理，针对以上弱点我院制定如下措施：①首先医院领导重视，各临床科室密切配合是提高病案质量管理的关键。我院病案质量管理工作直接由业务副院长亲自抓管，成立病案质量管理委员会，各科室成立病案质量管理小组，逐级监督，抓制度落实。②建立质控网络，强化监督机制。建立一个多层次的质控网络，充分发挥质控网络的管理效能，是提高病案质量的核心。病案质控网络主要体现在科室质控员、科主任、病案室主任质控员及病案管理委员会的四次质量评审上，严格按照我省三级甲等医院住院病历评分标准，从科室到病案管理委员会逐层进行评审，发现问题由直接相关人员对病历进行修改、完善，并由质控科定期把病案质量存在问题总结反馈回科室，最后由病案管理委员会针对性地提出相应的对策。③严格的奖罚制定是提高病案质量的有力措施。每季度定期进行病历评比活动，实行奖优罚劣，并把病案质量与个人工作质量，年终考核及晋级晋升相结合。④加强职业道德和素质教育，提高医护人员对病案重要性的认识。⑤加强全员培训，提高全员素质。定期举办病案知识讲座，重视病案形成的质量，搞好形成中的每个环节；加强“三基”训练，提高诊断治疗水平，做好环节质量监控。对新分配见习医师及实习医师、进修医师进行岗前培训，并在上岗后结合医疗查房对其书写的病历进行检查指导。⑥健全病案管理的各项制度，抓制度落实。⑦努力提高病案管理人员的自身素质，是保证病案质量的关键。病案管理人员不仅要有一定的医学基础知识和病案管理的经验，还必须有现代科技与管理知识等多种技能，同时还要有吃苦耐劳的精神。由于病案管理人员是病案质量管理的终末环节，因而建立一支强有力的病案管理专业队伍是确保病案质量的关键。我院针对病案管理人员人手紧缺状况进行适当的增补，并分期送出外院进行各类病案管理培训合格后方可上岗，有力地促进了病案质量的管理工作。
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总之，由于我们加强了病案质量教育，完善了各种病案管理制度，抓制度落实，强化监督机制，病历质量较前几年相比有了一个大的飞跃，取得以下几个方面的成效：①病历内涵质量明显提高，尤其是三级查房记录；②诊断较规范化；③病历书写格式规范、统一，尤其是病案首页；④病历书写及时、术语正确、卷面整洁，带教及上级医师认真修改病历；⑤用药合理、治疗规范；⑥出院病历送交及时，排放有秩序、整齐，病案号一人一号；⑦化验单齐全，粘贴整齐；⑧借阅制度更加健全，建立病案去向追踪卡，避免病历丢失；⑨病案管理人员素质普遍提高；⑩病案甲级率明显提高，保持在98%以上。病案质量的提高促进全院整体水平的提高，各项主要医疗指标达到了三甲医院的标准要求，顺利通过三级甲等医院的评审。
(收稿日期：2000-01-3，修订日期：2000-02-28), 百拇医药