陈旧性宫外孕误诊原因分析
作者：纪新强 张玉英 范丰启
单位：纪新强 青岛医学院附属医院妇产科青岛 266003；张玉英 山东师范大学医院妇产科；范丰启 山东省日照市岚山妇幼保健站
关键词：妊娠，异位；误诊；病例报告
齐鲁医学杂志990320 中国图书馆分类法分类号：R714.221
陈旧性宫外孕由于病史和体征不典型，极易造成误诊。1980～1997年，我们共收治陈旧性宫外孕病人53例，其中误诊12例，误诊率22.64%.现将误诊原因分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
陈旧性宫外孕病人12例,年龄27～42岁，孕1次2例，2次4例，3次2例，4次4例。带环7例，绝育术后3例，有剖宫产史2例，盆腔炎病史5例。误诊为卵巢肿瘤9例(包括蒂扭转3例)，子宫肌瘤3例。6例在0.5年内曾接受过妇科检查，未发现盆腔包块，从发病到确诊29～74d，平均51.5d.
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1.2 临床表现
停经、不规则阴道流血和下腹疼痛3例，不规则阴道流血和下腹疼痛9例。低热6例，晕厥和肛门坠胀感2例。不规则阴道流血超过30d者9例。盆腔包块长径5～10cm者8例，>10cm者4例；子宫增大4例，正常大小8例。12例均行血常规检查，轻度贫血7例，中度贫血5例。行血β-hCG放免测定3例，1例呈阳性。12例均行B超检查，盆腔包块平均直径8cm.
1.3 治疗方法
12例均行手术治疗，确诊为输卵管壶腹部妊娠流产型9例，破裂型2例，无法确定1例，均行患侧输卵管切除术。
2 讨论
2.1 误诊原因
停经是诊断妊娠的依据之一，70%～80%的宫外孕病人有停经史〔1〕，但是部分病人因孕卵着床条件差，在下次月经来潮前胚胎死亡，胚囊与着床部位分离，雌、孕激素水平比例改变，子宫蜕膜脱落而出现少量不规则阴道流血，个别病人出血较多，似月经量，或多于正常月经量，病人误认为月经来潮。误诊的陈旧性宫外孕病人大多数无停经史，本组中9例无停经史，被临床医师轻率地排除宫外孕，造成误诊。陈旧性宫外孕系宫外孕流产或破裂，腹腔内出血停止，病情稳定，胚胎死亡或吸收，反复内出血所形成的盆腔血肿机化变硬，并与周围组织粘连的一种症状和体征均不典型的疾病〔2〕。对无明显停经史的宫外孕缺乏警惕性，加之就诊延误时间长，急性期的典型症状和体征消失，极易造成误诊。
, 百拇医药
未能充分认识陈旧性宫外孕的临床表现，也是导致误诊的原因之一。腹痛和阴道流血是宫外孕最常见的症状，多数病人阴道流血发生在腹痛之前。陈旧性宫外孕大部分是流产型〔3〕，本组资料中共9例，占75%.一般认为流产型宫外孕发病缓慢，腹痛轻，病程长，阴道流血发生率高，多无昏厥与休克。在体征方面，流产型宫外孕腹部压痛和反跳痛轻，多无移动性浊音，宫颈举痛不明显，盆腔多扪及包块。教科书一般着重描述宫外孕的急性临床表现，而未突出流产型宫外孕的症状和体征，使临床医师未能充分认识和足够重视流产型宫外孕，以致延误诊断。
另外，过度依赖B超检查，未能全面分析病情，也易造成误诊。B超是诊断宫外孕的一项有效的辅助检查措施，诊断准确率达70.0%～92.3%〔4〕，但对陈旧性宫外孕诊断的准确率明显下降。陈旧性宫外孕反复出血形成增大的宫旁包块，胚胎死亡，积血机化，不可能有完整的胚囊和积液，如果同侧卵巢不能显示，则易误诊为卵巢肿瘤，本组病人中有9例B超误诊为卵巢肿瘤。分析病史，12例病人均有腹痛史，均有轻度或中度贫血，6例病人半年内突然出现腹部包块，临床医生未能详细了解病史，全面分析病情，单纯依靠B超检查而否定了宫外孕的诊断，并未进行β-hCG等检查，当然，胚胎死亡、绒毛退化，β-hCG检查也可呈现假阴性，本组病人中共3例行β-hCG检测，仅1例呈阳性。
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2.2 防止误诊的措施
①重视病史的询问。由于缺乏典型的症状和体征，详细采集病史对于明确诊断十分重要。无停经史的病人，不可草率地排除宫外孕，有急性腹痛史，突发盆腔包块的病人应考虑陈旧性宫外孕的可能。②查体要细致。陈旧性宫外孕的病程长短不一，盆腔包块的特点也不同。发病早期，包块软而界限不清，易误诊为卵巢囊肿；血块吸收，包块逐渐缩小，边界清晰而质地较硬，如果与子宫关系密切，易误诊为子宫肌瘤。③进行相关的辅助检查。陈旧性宫外孕由于缺乏典型的症状和体征，进行相关的辅助检查将有助于诊断。即使有假阴性结果也应进行β-hCG放免测定，或行尿妊娠酶免疫实验。进行盆腔B超检查，但不能过分依赖超声检查结果，陈旧性宫外孕附件区超声图像大致有以下两种表现：混合性包块型，包块与子宫界限不清，内部回声不均，夹杂低回声和无回声区。多见于发病时间短的病人，患侧附件区为血液、蜕膜、胎盘绒毛混合，包块内有小的尚未凝固的血液；强回声型包块与周围肠管、子宫分界不清，内部为较均匀一致的强回声区，多见于病程迁延较久的病人，患侧附件与子宫、肠管和大网膜严重粘连，血块已部分机化。超声检查必须结合临床表现，进行综合分析，以提高检查的准确率，切不可过分相信、依赖B超诊断，而忽视病史采集和妇科检查。血常规检查有不明原因的轻、中度贫血，提示有腹腔内出血的可能。④建立正确的临床思维方法，做出诊断后应分析一下该诊断是否可以解释病人的全部症状和体征，若有牵强附会之处，则应考虑诊断的准确性，对客观检查无法解释的病情应做全面分析，以减少误诊、误治。
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参考文献
1 毛菊芳.关于宫外孕鉴别诊断的几个问题.实用妇产科杂志,1987,3(2):71
2 乐 杰主编.妇产科学.第4版.北京:人民卫生出版社,1996.106
3 蒋殷宗,刘 衍,顾美礼.输卵管妊娠流产型与破裂型的比较性研究.实用妇产科杂志,1988,4(6):311
4 凌梅立.异位妊娠的超声图像诊断.实用妇产科杂志,1987,3(2):70
收稿1999-05-26
修回1999-07-01, 百拇医药
单位：纪新强 青岛医学院附属医院妇产科青岛 266003；张玉英 山东师范大学医院妇产科；范丰启 山东省日照市岚山妇幼保健站
关键词：妊娠，异位；误诊；病例报告
齐鲁医学杂志990320 中国图书馆分类法分类号：R714.221
陈旧性宫外孕由于病史和体征不典型，极易造成误诊。1980～1997年，我们共收治陈旧性宫外孕病人53例，其中误诊12例，误诊率22.64%.现将误诊原因分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
陈旧性宫外孕病人12例,年龄27～42岁，孕1次2例，2次4例，3次2例，4次4例。带环7例，绝育术后3例，有剖宫产史2例，盆腔炎病史5例。误诊为卵巢肿瘤9例(包括蒂扭转3例)，子宫肌瘤3例。6例在0.5年内曾接受过妇科检查，未发现盆腔包块，从发病到确诊29～74d，平均51.5d.
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1.2 临床表现
停经、不规则阴道流血和下腹疼痛3例，不规则阴道流血和下腹疼痛9例。低热6例，晕厥和肛门坠胀感2例。不规则阴道流血超过30d者9例。盆腔包块长径5～10cm者8例，>10cm者4例；子宫增大4例，正常大小8例。12例均行血常规检查，轻度贫血7例，中度贫血5例。行血β-hCG放免测定3例，1例呈阳性。12例均行B超检查，盆腔包块平均直径8cm.
1.3 治疗方法
12例均行手术治疗，确诊为输卵管壶腹部妊娠流产型9例，破裂型2例，无法确定1例，均行患侧输卵管切除术。
2 讨论
2.1 误诊原因
停经是诊断妊娠的依据之一，70%～80%的宫外孕病人有停经史〔1〕，但是部分病人因孕卵着床条件差，在下次月经来潮前胚胎死亡，胚囊与着床部位分离，雌、孕激素水平比例改变，子宫蜕膜脱落而出现少量不规则阴道流血，个别病人出血较多，似月经量，或多于正常月经量，病人误认为月经来潮。误诊的陈旧性宫外孕病人大多数无停经史，本组中9例无停经史，被临床医师轻率地排除宫外孕，造成误诊。陈旧性宫外孕系宫外孕流产或破裂，腹腔内出血停止，病情稳定，胚胎死亡或吸收，反复内出血所形成的盆腔血肿机化变硬，并与周围组织粘连的一种症状和体征均不典型的疾病〔2〕。对无明显停经史的宫外孕缺乏警惕性，加之就诊延误时间长，急性期的典型症状和体征消失，极易造成误诊。
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未能充分认识陈旧性宫外孕的临床表现，也是导致误诊的原因之一。腹痛和阴道流血是宫外孕最常见的症状，多数病人阴道流血发生在腹痛之前。陈旧性宫外孕大部分是流产型〔3〕，本组资料中共9例，占75%.一般认为流产型宫外孕发病缓慢，腹痛轻，病程长，阴道流血发生率高，多无昏厥与休克。在体征方面，流产型宫外孕腹部压痛和反跳痛轻，多无移动性浊音，宫颈举痛不明显，盆腔多扪及包块。教科书一般着重描述宫外孕的急性临床表现，而未突出流产型宫外孕的症状和体征，使临床医师未能充分认识和足够重视流产型宫外孕，以致延误诊断。
另外，过度依赖B超检查，未能全面分析病情，也易造成误诊。B超是诊断宫外孕的一项有效的辅助检查措施，诊断准确率达70.0%～92.3%〔4〕，但对陈旧性宫外孕诊断的准确率明显下降。陈旧性宫外孕反复出血形成增大的宫旁包块，胚胎死亡，积血机化，不可能有完整的胚囊和积液，如果同侧卵巢不能显示，则易误诊为卵巢肿瘤，本组病人中有9例B超误诊为卵巢肿瘤。分析病史，12例病人均有腹痛史，均有轻度或中度贫血，6例病人半年内突然出现腹部包块，临床医生未能详细了解病史，全面分析病情，单纯依靠B超检查而否定了宫外孕的诊断，并未进行β-hCG等检查，当然，胚胎死亡、绒毛退化，β-hCG检查也可呈现假阴性，本组病人中共3例行β-hCG检测，仅1例呈阳性。
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2.2 防止误诊的措施
①重视病史的询问。由于缺乏典型的症状和体征，详细采集病史对于明确诊断十分重要。无停经史的病人，不可草率地排除宫外孕，有急性腹痛史，突发盆腔包块的病人应考虑陈旧性宫外孕的可能。②查体要细致。陈旧性宫外孕的病程长短不一，盆腔包块的特点也不同。发病早期，包块软而界限不清，易误诊为卵巢囊肿；血块吸收，包块逐渐缩小，边界清晰而质地较硬，如果与子宫关系密切，易误诊为子宫肌瘤。③进行相关的辅助检查。陈旧性宫外孕由于缺乏典型的症状和体征，进行相关的辅助检查将有助于诊断。即使有假阴性结果也应进行β-hCG放免测定，或行尿妊娠酶免疫实验。进行盆腔B超检查，但不能过分依赖超声检查结果，陈旧性宫外孕附件区超声图像大致有以下两种表现：混合性包块型，包块与子宫界限不清，内部回声不均，夹杂低回声和无回声区。多见于发病时间短的病人，患侧附件区为血液、蜕膜、胎盘绒毛混合，包块内有小的尚未凝固的血液；强回声型包块与周围肠管、子宫分界不清，内部为较均匀一致的强回声区，多见于病程迁延较久的病人，患侧附件与子宫、肠管和大网膜严重粘连，血块已部分机化。超声检查必须结合临床表现，进行综合分析，以提高检查的准确率，切不可过分相信、依赖B超诊断，而忽视病史采集和妇科检查。血常规检查有不明原因的轻、中度贫血，提示有腹腔内出血的可能。④建立正确的临床思维方法，做出诊断后应分析一下该诊断是否可以解释病人的全部症状和体征，若有牵强附会之处，则应考虑诊断的准确性，对客观检查无法解释的病情应做全面分析，以减少误诊、误治。
, http://www.100md.com
参考文献
1 毛菊芳.关于宫外孕鉴别诊断的几个问题.实用妇产科杂志,1987,3(2):71
2 乐 杰主编.妇产科学.第4版.北京:人民卫生出版社,1996.106
3 蒋殷宗,刘 衍,顾美礼.输卵管妊娠流产型与破裂型的比较性研究.实用妇产科杂志,1988,4(6):311
4 凌梅立.异位妊娠的超声图像诊断.实用妇产科杂志,1987,3(2):70
收稿1999-05-26
修回1999-07-01, 百拇医药