腹腔镜Soave根治术治疗新生儿及小婴儿巨结肠
作者：陈永卫 侯大为 张钦明 陈幼容 张金哲
单位：
关键词：腹腔镜术；Hirschsprung病；外科，手术；婴儿，新生；婴儿
中国现代手术学杂志000206 [摘要] 目的 介绍腹腔镜Soave根治术治疗新生儿及小婴儿巨结肠的初步经验。 方法 应用腹腔镜行Soave根治术治疗新生儿及小婴儿巨结肠患儿10例，手术年龄13～70天，体重2.5～4.2公斤。术中建立人工CO2气腹，腹部置3个套管至腹腔。在腹腔镜直视下分离病变的乙状结肠及近端直肠系膜至盆底。手术转至会阴部，牵引线牵开肛门，于齿状线上1cm环行切开直肠粘膜，下拖并向上分离直肠粘膜约4～5cm约达腹内直肠游离处，肛门处环行切开翻转脱出直肠肌鞘，将病变肠段经直肠肌鞘内拖出肛门切除，近端结肠切缘与直肠粘膜齿状线上切缘吻合。另选10例应用消化道吻合器常规开腹行改良Ikeda根治术的年龄匹配的患儿作为对照组，与腹腔镜手术组进行比较。 结果 两组手术时间无差别。腹腔镜组较对照组术后禁食时间短，开始进食时间早(1∶4.5天)，应用抗生素时间及输液时间均短(分别为3∶5天；3.5∶6.3天)。平均术后出院时间：腹腔镜组为7.3天，对照组为10.6天。 结论 腹腔镜Soave根治术较常规开腹根治术手术打击小，术后患儿恢复快。新生儿及小婴儿巨结肠采用此方法是安全可行的，也是可推荐的。
, 百拇医药
[中图分类号] R608；R726.2 [文献标识码] A
[文章编号]1009-2188(2000)02-0097-04
The Laparoscopic Soave Pull-Through for Hirschsprung Disease in Newborns and Small Infants
CHEN Yong-wei HOU Da-wei ZHANG Qin-ming
(Department of Surgery, Beijing Children's Hospital,Beijing 100045,China)
Abstract: Objective To introduce the laparoscopic Soave pull-through for Hirschsprung disease in newborns and small infants. Methods Laporoscopic Soave pull-through procedures were performed in 10 newborns and small infants with Hirschsprung disease.Suspected aganglionic colon or sigmoid and rectum were mobilized by dividing the supplying vessels and cutting the perirectal peritoneal reflection.By the anal approach,under direct vision,a transverse incision was made on the rectal mucosa 1 cm above the dentate line.Through this endo-anal incision,the rectal mucosal sleeve was freed from its muscular sheath for 4 or 5 cm upward.The freed rectal mucosal sleeve with its attached proximal rectum was pulled downward making the rectum prolapsed outside of the anus.The prolapsed rectum was transected by dividing the rectal muscular sheath at its reflection from the dissected rectal mucosal sleeve.The freed proximal rectum continuing with distal colon was further pulled downward until the total pathological colon appeared outside the anal opening.It was then resected and removed.Coloanal anastomosis was made between the cut end of the colon and the cut edge of the mucosa above the dentate line. Results The operation time of the two groups was about the same.Oral feeding was resumed earlier in the laparoscopic group than in the control group (1∶4.5 days).Intravenous fluids and antibiotics were given less in the laparoscopic group (3.5∶6.3 days; 3∶5days respectively).The laparoscopic group had a shorter hospital stay (7.3∶10.6 days). Conclusion The laparoscopic Soave pull-through for Hirschsprung disease in newborns and small infants is safe and preferable.The advantages of this procedure include minimal trauma to the abdomen,rapid return of bowel functions and quick recovery of aquality life.
, 百拇医药
Key words: laparoscopy； Hirschsprung disease； surgery,operative； infant,newborn； infant
自1994年Smith等[4]应用腹腔镜成功地治疗一例2岁的先天性巨结肠患儿后，国际上不断有腹腔镜巨结肠根治术的报道。我院外科新生儿专业自1999年5月以来，应用腹腔镜治疗3月以下的新生儿及小婴儿先天性巨结肠10例。将这10例结果与另外选择的10例近期应用消化道吻合器常规开腹行改良Ikeda根治术治疗的年龄相匹配的巨结肠的患儿的结果进行对比，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
1.1.1 腹腔镜手术组 本组10例中男9例，女1例。平均手术年龄38(13～70)天。平均体重3.43(2.5～4.2)公斤。10例均具有先天性巨结肠的典型临床症状、体征及钡灌肠阳性所见。经术中快速冰冻切片及术后病理证实诊断。10例中短段型5例，常见型5例(无神经节细胞肠段限于直肠远端4 cm——整个直肠为短段型；病变肠段延至乙状结肠远端者为常见型)。
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1.1.2 吻合器手术组(对照组) 作为对照组，选择与腹腔镜组手术时间距离最近的1997年12月～1998年12月应用消化道吻合器常规开腹行改良Ikeda巨结肠根治术的10例患儿。全部术后恢复顺，住院期间无合并症。其中男9例，女1例，平均年龄48(17～70)天。平均体重4.42(3.3～6)公斤。10例中短段型4例，常见型6例。
腹腔镜组与吻合器组病例的比较，见表1。对两组年龄及体重用t检验比较，证实两组无显著性差异，具有可比性。
表1 腹腔镜组与吻合器组比较
腹腔镜组
吻合器组
P值
例数
10
, 百拇医药
10
性别 男
9
9
女
1
1
年龄(天)
38
48
>0.05
体重(公斤)
3.45
, 百拇医药 4.42
>0.05
短段型
5
4
常见型
5
6
1.2 手术方法
1.2.1 腹腔镜手术组 术前准备同常规开腹巨结肠根治术，手术采用气管插管+单次硬膜外麻醉。患儿仰卧头低脚高位，术前插入导尿管。脐环上部用Veress针穿刺入腹腔，注入CO2，建立气腹(压力12mmHg，流量2.8升/分)，右上腹置4mm套管，放入腹腔镜，监视器观察下，左上腹置4mm套管，右下腹置5.5mm套管，均放入操作器械，腹腔镜检查确定痉挛段的位置，用无损伤抓钳抓住乙状结肠(移行段的近端)，向远端紧贴肠壁电凝分离系膜，大的血管用钛钉夹闭，分离直肠至盆底，切开盆底直肠周围腹膜反折。检查无出血后，排除腹腔内CO2。
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手术转至会阴部。环肛门置12针牵引线，牵开肛门，于齿状线上1 cm直肠粘膜下注射1：200 000肾上腺素生理盐水。此处环行切开直肠粘膜，近端切缘置牵引线16根，向下牵拉同时向上分离粘膜，使粘膜与肌鞘分离4～5 cm，约达腹内直肠游离处。在肛门口处将翻转脱出直肠肌鞘环行切断，使直肠完全游离。将痉挛段、移行段的直肠近端和乙状结肠从直肠肌鞘内全部拖出肛门外并切除。近端正常的结肠断端与齿状线上残余直肠粘膜远端切缘处端端吻合。
腹腔再充气检查证实无肠扭转 、出血等情况后，排出CO2，去除套管，缝合小切口。
1.2.2 开腹吻合器手术组 通用改良Ikeda法(方法同邱晓红等[1]报告)。
1.3 结果
腹腔镜手术组与吻合器手术组患儿均未行结肠造瘘，只是常规每日洗肠，几天内腹胀消失，洗肠6～7天后一期根治手术成功。出院标准：体温正常，可正常进食、排便，无腹胀。
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1.3.1 腹腔镜手术组 手术时间150～210 min，平均166.5 min。术后第1天开始进食，术后应用抗生素3天。输液3.5天，术后体温>38℃者3例，无>39℃者，无发热3天以上者。术后6～10天出院，平均为7.3天。术中及术后无任何并发症发生。近期随访，腹壁小切口疤痕很小，直肠吻合口愈合良好无狭窄。
1.3.2 开腹吻合器组 平均手术时间167.51(150～180)min。术后第4.5天开始进食，术后应用抗生素5天，输液平均6.3(5～10)天。术后体温>38℃者9例，>39℃者1例，发热3天以上者5例。出院时间术后平均为10.6(8～17)天。出院不久并发小肠结肠炎1例。
腹腔镜手术组与吻合器手术组的比较，见表2。两组手术时间基本相同，术后恢复指标如进食时间、抗生素应用时间、输液时间及出院时间等均有明显区别。
2 讨 论
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先天性巨结肠是一种常见的以病变肠段神经节细胞缺如为特征的肠道发育畸形。自Swenson巨结肠根治术成功后，各种改良术式，如Duhamel根治术、Soave根治术及其他术式不断出现，目的是进一步提高治疗效果，简化手术，减少并发症，使患儿更快地恢复。但是巨结肠根治术始终是小儿外科腹部大手术之一。表2 腹腔镜组与吻合器组手术时间及术后恢复比较
腹腔镜组
吻合器组
手术时间(分)
166.5
167.5
进食时间(天)
1
4.5
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(抗生素应用)/(时间(天))
3
5
输液时间(天)
3.5
6.3
发热>3天
0
5
术后并发症(例)
0
1*
出院时间(天)
, 百拇医药
7.3
10.6
*：并发小肠结肠炎。
自1987年法国的Philipe Mouret应用腹腔镜成功的完成第一例胆囊切除术后，由于腹腔镜手术具有微创、手术打击小等优越性，腹腔镜手术在世界范围内迅速开展起来，且应用范围日益广泛。随着适用于小儿的腹腔镜及手术器械的出现，此微创技术渐被应用于小儿外科领域。1994年Curran等[2]成功地进行了动物的模拟腹腔镜Swenson根治术，以后同作者将此方法应用于巨结肠患儿[3]。同年Smith等[4]报告了用腹腔镜Duhamel根治术成功地治疗一例2岁的巨结肠患儿。1995年Georgenson等[5]报告了腹腔镜Soave根治术的临床应用，他治疗的最小的患儿生后仅3天，手术均获成功。此外，其他一些作者[6，7]也陆续报告了腹腔镜各种巨结肠根治方法，均取得了满意的效果。
, 百拇医药
作者借鉴前人经验，结合开腹巨结肠根治术及腹腔镜手术的经验，在动物试验成功的基础上将腹腔镜应用于本组患儿中，并将此手术方法与开腹吻合器方法进行了对比。目前较流行之开腹Ikeda式吻合器巨结肠根治术有许多优点，如术后无需带钳及扩肛等，但手术对腹内器官干扰广泛，打击较大，且术中在腹腔行结肠切开吻合，有污染腹腔的可能。腹腔镜Soave根治术，除术后无需带钳及常规扩肛外，手术中腹腔只分离肠系膜，对其他器官干扰很少，且不切开肠腔，无腹腔污染。从表2中可见。两组的手术时间：腹腔镜组为166.5 min，吻合器组为167.5 min，基本相等。可以估计随着操作技术的进一步熟练和提高，腹腔镜巨结根治术的手术时间可进一步缩短。腹腔镜术后第1天即可开始进食，吻合器手术后平均4.5天方可进食，腹腔镜组术后禁食时间明显缩短，因而输液时间短。腹腔镜术后发热例数少且时间短，抗生素应用时间较吻合器手术后组短。开腹吻合器术病例中后曾有伤口裂开发生者(为了选择可比性病例，个别伤口裂开者影响平均住院日，故未选入)，而腹腔镜组腹壁小切口只有0.4～0.5cm大小，因而不存在切口裂开的问题。腹腔镜组平均出院时间为术后7.3天，而吻合器组为10.6天。通过这10例腹腔镜手术结果的观察，作者认为术后住院时间可进一步缩短，而开腹应用吻合器者，由于禁食时间长，住院时间进一步缩短较困难。
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通过两组手术方法的比较，作者认为开展腹腔镜Soave巨结肠根治术是可行的，新生儿及小婴儿期行此手术同样是安全的。作者提倡开展小婴儿特别是新生儿的腹腔镜Soave巨结肠根治术。原因是：①手术打击小：小婴儿特别是新生儿需尽量减少手术打击；②新生儿及小婴儿的结肠系膜薄，无脂肪，系膜血管清晰，腹腔镜下易辨认及分离；③病史短扩张段结肠扩张程度轻，易于从直肠肌鞘内拖出肛门，一般无须将直肠肌鞘后壁纵行剪开。开展此手术并不十分困难。
但应具备以下条件：①开腹巨结肠根治术的丰富经验 ，基本无手术死亡及手术合并症；②掌握腹腔镜手术的基本技术，能够无损伤地进行探查、止血及分离等；③腹腔镜器械要求并不高，有能够进行探查、分离及止血(包括电凝止血及钛钉夹闭止血)的器械即可。
腹腔镜组患儿的术后随访时间尚短，但近期随访腹部伤口愈合良好，疤痕很小，因而较美观。远期排便功能估计与是否为腹腔镜操作还是开腹操作无关，多为病情及手术方案选择的后果。
, 百拇医药
图1 3个套管置入的位置
图2 腹腔镜下分离病变结肠的肠系膜
图3 齿状线上1 cm环行切开直肠粘膜
图4 向下牵拉同时向上分离直肠粘膜4～5 cm，约达腹内直肠游离处
图5 于肛门处环行切开直肠肌鞘
, 百拇医药
图6 将病变的直肠近端及乙状结肠从直肠肌鞘内拖出肛门切除
图7 近端结肠切缘与直肠粘膜切缘吻合
[作者简介] 陈永卫，女，40岁，汉族，云南人，硕士，北京儿童医院外科副主任医师。研究方向：新生儿及小婴儿外科疾病。北京 100045
[参考文献]
[1] 邱晓红,刘荫棠,王大勇.胃肠吻合器在先天性巨结肠根治术中的应用[J].中华小儿外科杂志,1996,17:17-19.
[2] Curran TJ,Raffensperger JG.The feasibility of laparoscopic Swenson pull-through[J].J Pediatr Surg,1994,29:1273-1275.
, 百拇医药
[3] Curran TJ,Raffensperger JG.Laparoscopic Swenson pull-through:a comparison with the open procedure[J].J Pediatr Surg,1996,31:1155-1157.
[4] Smith BM, Steiner RB, Lobe TE. Laparoscopic Duhamel pull-through procedure for Hirschsprung's disease in childhood[J]. J Laparosc Surg, 1994,4(4):273-276.
[5] Georgenson KE,Fuenfer MM,Hardin WD.Primary laparoscopic pull-through for Hirschsprung's disease in infants and children[J].J Pediatr Surg,1995,30:1017-1022.
, 百拇医药
[6] Bax NMA,Zee DC.Laparoscopic removal of aganglionic bowel using the Duhamel-Martin method in five consecutive infants[J].J Pediatr Surg Int,1995,10:266-228.
[7] Rothenberg SS,Chang JHT.Laparoscopic pull-through procedures using the harmonic scalpel in infants and children with Hirschsprung's disease[J].J Pediatr Surg,1997,32:894-896.
[收稿日期] 1999-12-30，[修回日期] 2000-04-27, http://www.100md.com
单位：
关键词：腹腔镜术；Hirschsprung病；外科，手术；婴儿，新生；婴儿
中国现代手术学杂志000206 [摘要] 目的 介绍腹腔镜Soave根治术治疗新生儿及小婴儿巨结肠的初步经验。 方法 应用腹腔镜行Soave根治术治疗新生儿及小婴儿巨结肠患儿10例，手术年龄13～70天，体重2.5～4.2公斤。术中建立人工CO2气腹，腹部置3个套管至腹腔。在腹腔镜直视下分离病变的乙状结肠及近端直肠系膜至盆底。手术转至会阴部，牵引线牵开肛门，于齿状线上1cm环行切开直肠粘膜，下拖并向上分离直肠粘膜约4～5cm约达腹内直肠游离处，肛门处环行切开翻转脱出直肠肌鞘，将病变肠段经直肠肌鞘内拖出肛门切除，近端结肠切缘与直肠粘膜齿状线上切缘吻合。另选10例应用消化道吻合器常规开腹行改良Ikeda根治术的年龄匹配的患儿作为对照组，与腹腔镜手术组进行比较。 结果 两组手术时间无差别。腹腔镜组较对照组术后禁食时间短，开始进食时间早(1∶4.5天)，应用抗生素时间及输液时间均短(分别为3∶5天；3.5∶6.3天)。平均术后出院时间：腹腔镜组为7.3天，对照组为10.6天。 结论 腹腔镜Soave根治术较常规开腹根治术手术打击小，术后患儿恢复快。新生儿及小婴儿巨结肠采用此方法是安全可行的，也是可推荐的。
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[中图分类号] R608；R726.2 [文献标识码] A
[文章编号]1009-2188(2000)02-0097-04
The Laparoscopic Soave Pull-Through for Hirschsprung Disease in Newborns and Small Infants
CHEN Yong-wei HOU Da-wei ZHANG Qin-ming
(Department of Surgery, Beijing Children's Hospital,Beijing 100045,China)
Abstract: Objective To introduce the laparoscopic Soave pull-through for Hirschsprung disease in newborns and small infants. Methods Laporoscopic Soave pull-through procedures were performed in 10 newborns and small infants with Hirschsprung disease.Suspected aganglionic colon or sigmoid and rectum were mobilized by dividing the supplying vessels and cutting the perirectal peritoneal reflection.By the anal approach,under direct vision,a transverse incision was made on the rectal mucosa 1 cm above the dentate line.Through this endo-anal incision,the rectal mucosal sleeve was freed from its muscular sheath for 4 or 5 cm upward.The freed rectal mucosal sleeve with its attached proximal rectum was pulled downward making the rectum prolapsed outside of the anus.The prolapsed rectum was transected by dividing the rectal muscular sheath at its reflection from the dissected rectal mucosal sleeve.The freed proximal rectum continuing with distal colon was further pulled downward until the total pathological colon appeared outside the anal opening.It was then resected and removed.Coloanal anastomosis was made between the cut end of the colon and the cut edge of the mucosa above the dentate line. Results The operation time of the two groups was about the same.Oral feeding was resumed earlier in the laparoscopic group than in the control group (1∶4.5 days).Intravenous fluids and antibiotics were given less in the laparoscopic group (3.5∶6.3 days; 3∶5days respectively).The laparoscopic group had a shorter hospital stay (7.3∶10.6 days). Conclusion The laparoscopic Soave pull-through for Hirschsprung disease in newborns and small infants is safe and preferable.The advantages of this procedure include minimal trauma to the abdomen,rapid return of bowel functions and quick recovery of aquality life.
, 百拇医药
Key words: laparoscopy； Hirschsprung disease； surgery,operative； infant,newborn； infant
自1994年Smith等[4]应用腹腔镜成功地治疗一例2岁的先天性巨结肠患儿后，国际上不断有腹腔镜巨结肠根治术的报道。我院外科新生儿专业自1999年5月以来，应用腹腔镜治疗3月以下的新生儿及小婴儿先天性巨结肠10例。将这10例结果与另外选择的10例近期应用消化道吻合器常规开腹行改良Ikeda根治术治疗的年龄相匹配的巨结肠的患儿的结果进行对比，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
1.1.1 腹腔镜手术组 本组10例中男9例，女1例。平均手术年龄38(13～70)天。平均体重3.43(2.5～4.2)公斤。10例均具有先天性巨结肠的典型临床症状、体征及钡灌肠阳性所见。经术中快速冰冻切片及术后病理证实诊断。10例中短段型5例，常见型5例(无神经节细胞肠段限于直肠远端4 cm——整个直肠为短段型；病变肠段延至乙状结肠远端者为常见型)。
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1.1.2 吻合器手术组(对照组) 作为对照组，选择与腹腔镜组手术时间距离最近的1997年12月～1998年12月应用消化道吻合器常规开腹行改良Ikeda巨结肠根治术的10例患儿。全部术后恢复顺，住院期间无合并症。其中男9例，女1例，平均年龄48(17～70)天。平均体重4.42(3.3～6)公斤。10例中短段型4例，常见型6例。
腹腔镜组与吻合器组病例的比较，见表1。对两组年龄及体重用t检验比较，证实两组无显著性差异，具有可比性。
表1 腹腔镜组与吻合器组比较
腹腔镜组
吻合器组
P值
例数
10
, 百拇医药
10
性别 男
9
9
女
1
1
年龄(天)
38
48
>0.05
体重(公斤)
3.45
, 百拇医药 4.42
>0.05
短段型
5
4
常见型
5
6
1.2 手术方法
1.2.1 腹腔镜手术组 术前准备同常规开腹巨结肠根治术，手术采用气管插管+单次硬膜外麻醉。患儿仰卧头低脚高位，术前插入导尿管。脐环上部用Veress针穿刺入腹腔，注入CO2，建立气腹(压力12mmHg，流量2.8升/分)，右上腹置4mm套管，放入腹腔镜，监视器观察下，左上腹置4mm套管，右下腹置5.5mm套管，均放入操作器械，腹腔镜检查确定痉挛段的位置，用无损伤抓钳抓住乙状结肠(移行段的近端)，向远端紧贴肠壁电凝分离系膜，大的血管用钛钉夹闭，分离直肠至盆底，切开盆底直肠周围腹膜反折。检查无出血后，排除腹腔内CO2。
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手术转至会阴部。环肛门置12针牵引线，牵开肛门，于齿状线上1 cm直肠粘膜下注射1：200 000肾上腺素生理盐水。此处环行切开直肠粘膜，近端切缘置牵引线16根，向下牵拉同时向上分离粘膜，使粘膜与肌鞘分离4～5 cm，约达腹内直肠游离处。在肛门口处将翻转脱出直肠肌鞘环行切断，使直肠完全游离。将痉挛段、移行段的直肠近端和乙状结肠从直肠肌鞘内全部拖出肛门外并切除。近端正常的结肠断端与齿状线上残余直肠粘膜远端切缘处端端吻合。
腹腔再充气检查证实无肠扭转 、出血等情况后，排出CO2，去除套管，缝合小切口。
1.2.2 开腹吻合器手术组 通用改良Ikeda法(方法同邱晓红等[1]报告)。
1.3 结果
腹腔镜手术组与吻合器手术组患儿均未行结肠造瘘，只是常规每日洗肠，几天内腹胀消失，洗肠6～7天后一期根治手术成功。出院标准：体温正常，可正常进食、排便，无腹胀。
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1.3.1 腹腔镜手术组 手术时间150～210 min，平均166.5 min。术后第1天开始进食，术后应用抗生素3天。输液3.5天，术后体温>38℃者3例，无>39℃者，无发热3天以上者。术后6～10天出院，平均为7.3天。术中及术后无任何并发症发生。近期随访，腹壁小切口疤痕很小，直肠吻合口愈合良好无狭窄。
1.3.2 开腹吻合器组 平均手术时间167.51(150～180)min。术后第4.5天开始进食，术后应用抗生素5天，输液平均6.3(5～10)天。术后体温>38℃者9例，>39℃者1例，发热3天以上者5例。出院时间术后平均为10.6(8～17)天。出院不久并发小肠结肠炎1例。
腹腔镜手术组与吻合器手术组的比较，见表2。两组手术时间基本相同，术后恢复指标如进食时间、抗生素应用时间、输液时间及出院时间等均有明显区别。
2 讨 论
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先天性巨结肠是一种常见的以病变肠段神经节细胞缺如为特征的肠道发育畸形。自Swenson巨结肠根治术成功后，各种改良术式，如Duhamel根治术、Soave根治术及其他术式不断出现，目的是进一步提高治疗效果，简化手术，减少并发症，使患儿更快地恢复。但是巨结肠根治术始终是小儿外科腹部大手术之一。表2 腹腔镜组与吻合器组手术时间及术后恢复比较
腹腔镜组
吻合器组
手术时间(分)
166.5
167.5
进食时间(天)
1
4.5
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(抗生素应用)/(时间(天))
3
5
输液时间(天)
3.5
6.3
发热>3天
0
5
术后并发症(例)
0
1*
出院时间(天)
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7.3
10.6
*：并发小肠结肠炎。
自1987年法国的Philipe Mouret应用腹腔镜成功的完成第一例胆囊切除术后，由于腹腔镜手术具有微创、手术打击小等优越性，腹腔镜手术在世界范围内迅速开展起来，且应用范围日益广泛。随着适用于小儿的腹腔镜及手术器械的出现，此微创技术渐被应用于小儿外科领域。1994年Curran等[2]成功地进行了动物的模拟腹腔镜Swenson根治术，以后同作者将此方法应用于巨结肠患儿[3]。同年Smith等[4]报告了用腹腔镜Duhamel根治术成功地治疗一例2岁的巨结肠患儿。1995年Georgenson等[5]报告了腹腔镜Soave根治术的临床应用，他治疗的最小的患儿生后仅3天，手术均获成功。此外，其他一些作者[6，7]也陆续报告了腹腔镜各种巨结肠根治方法，均取得了满意的效果。
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作者借鉴前人经验，结合开腹巨结肠根治术及腹腔镜手术的经验，在动物试验成功的基础上将腹腔镜应用于本组患儿中，并将此手术方法与开腹吻合器方法进行了对比。目前较流行之开腹Ikeda式吻合器巨结肠根治术有许多优点，如术后无需带钳及扩肛等，但手术对腹内器官干扰广泛，打击较大，且术中在腹腔行结肠切开吻合，有污染腹腔的可能。腹腔镜Soave根治术，除术后无需带钳及常规扩肛外，手术中腹腔只分离肠系膜，对其他器官干扰很少，且不切开肠腔，无腹腔污染。从表2中可见。两组的手术时间：腹腔镜组为166.5 min，吻合器组为167.5 min，基本相等。可以估计随着操作技术的进一步熟练和提高，腹腔镜巨结根治术的手术时间可进一步缩短。腹腔镜术后第1天即可开始进食，吻合器手术后平均4.5天方可进食，腹腔镜组术后禁食时间明显缩短，因而输液时间短。腹腔镜术后发热例数少且时间短，抗生素应用时间较吻合器手术后组短。开腹吻合器术病例中后曾有伤口裂开发生者(为了选择可比性病例，个别伤口裂开者影响平均住院日，故未选入)，而腹腔镜组腹壁小切口只有0.4～0.5cm大小，因而不存在切口裂开的问题。腹腔镜组平均出院时间为术后7.3天，而吻合器组为10.6天。通过这10例腹腔镜手术结果的观察，作者认为术后住院时间可进一步缩短，而开腹应用吻合器者，由于禁食时间长，住院时间进一步缩短较困难。
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通过两组手术方法的比较，作者认为开展腹腔镜Soave巨结肠根治术是可行的，新生儿及小婴儿期行此手术同样是安全的。作者提倡开展小婴儿特别是新生儿的腹腔镜Soave巨结肠根治术。原因是：①手术打击小：小婴儿特别是新生儿需尽量减少手术打击；②新生儿及小婴儿的结肠系膜薄，无脂肪，系膜血管清晰，腹腔镜下易辨认及分离；③病史短扩张段结肠扩张程度轻，易于从直肠肌鞘内拖出肛门，一般无须将直肠肌鞘后壁纵行剪开。开展此手术并不十分困难。
但应具备以下条件：①开腹巨结肠根治术的丰富经验 ，基本无手术死亡及手术合并症；②掌握腹腔镜手术的基本技术，能够无损伤地进行探查、止血及分离等；③腹腔镜器械要求并不高，有能够进行探查、分离及止血(包括电凝止血及钛钉夹闭止血)的器械即可。
腹腔镜组患儿的术后随访时间尚短，但近期随访腹部伤口愈合良好，疤痕很小，因而较美观。远期排便功能估计与是否为腹腔镜操作还是开腹操作无关，多为病情及手术方案选择的后果。
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图1 3个套管置入的位置
图2 腹腔镜下分离病变结肠的肠系膜
图3 齿状线上1 cm环行切开直肠粘膜
图4 向下牵拉同时向上分离直肠粘膜4～5 cm，约达腹内直肠游离处
图5 于肛门处环行切开直肠肌鞘
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图6 将病变的直肠近端及乙状结肠从直肠肌鞘内拖出肛门切除
图7 近端结肠切缘与直肠粘膜切缘吻合
[作者简介] 陈永卫，女，40岁，汉族，云南人，硕士，北京儿童医院外科副主任医师。研究方向：新生儿及小婴儿外科疾病。北京 100045
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[收稿日期] 1999-12-30，[修回日期] 2000-04-27, http://www.100md.com