超声诊断小儿肠旋转不良
作者：张玉林 马汝柏 王峥嵘 马继东 姚生沁
单位：张玉林(100020 北京,首都儿科研究所附属儿童医院B超室)；王峥嵘(100020 北京,首都儿科研究所附属儿童医院B超室)；姚生沁(100020 北京,首都儿科研究所附属儿童医院B超室)；马汝柏(100020 北京,首都儿科研究所附属儿童医院外科)；马继东(100020 北京,首都儿科研究所附属儿童医院外科)
关键词：超声检查;婴儿,新生消化系统畸形
中华超声影像学杂志000410
【摘要】 目的 探讨彩色及二维超声诊断小儿肠旋转不良及肠扭转的可能性。方法 28例肠旋转不良患儿,9例为前瞻性探测(7例手术证实),19例为肠旋转不良术后随访。结果 7例肠旋转不良术前超声显示:6例肠系膜上血管关系异常,诊断为肠旋转不良,其中5例超声发现“漩涡征”诊断合并肠扭转(手术证实6例合并肠扭转)。2例超声发现肠系膜上血管关系异常,后经消化道造影证实肠旋转不良(未手术)。超声随访19例肠旋转不良术后患儿,17例(89%)肠系膜上静脉位于肠系膜上动脉的左侧或前方,2例位于右侧,即正常关系。结论 超声探测肠系膜上血管的位置及关系对诊断肠旋转不良有重要价值,如果发现肠系膜上静脉位于肠系膜上动脉左侧,可诊断肠旋转不良,位于前方者应怀疑本症。一旦测及“漩涡征”,应诊断肠扭转。
, 百拇医药
Diagnosis of intestinal malrotation in children by ultrasonography
ZHANG Yulin,MA Rubo,WANG Zhengrong,et al
(Department of Ultrasonography,Chlildren′s Hospital,the Capital Institute of Pediatrcs,Beijing 100020,China)
【Abstract】 Objective To assess the possibility of diagnosing intestinal malrotation in children by ultrasonography.Methods Nine of 28 cases of intestinal malrolation were predicted by ultrasonography whereas other 19 cases were followed up postoperatively.Results Six of 7 cases of malrotation were showed on the abnormal position of superior mesenteric vessel and diagnosd malrotation.Ultrasonography showed “whirlpool sign ”(indicating volvulus) in 5 of 6 cases.Two cases of intestinal malrotation were diagnosed by ultrasonography and confirmed by gastro-intesenal radiography later (without operation).17 of 19 cases followed up were showed the superior mesenteric vein was located to the left side or in front of the superior mesenteric artery (abnormal position,89%).Only 2 patients were showed on the right side (normal position).Conclusions Detecting of the relative position of the superior mesenteric vessels by ultrasonography is a important step to diagnose the intestinal malrotion.When the superior mesenteric vein is located to left of the superior mesenteric artery, the malrotation should be diagnosed and be suspect when the vein is in front of artery.Volvulus should be confirmed as being presented “whirlpool sign”.
, 百拇医药
【Key words】Ultrasonography;Infant,newborn;Digestive system abnormalities
肠旋转不良是小儿较常见的先天性消化道畸形,多在新生儿期发病,约2/3合并肠扭转而成为外科急症,如延误治疗则可能发生肠坏死而危及患儿生命。以往本征主要靠消化道造影诊断,诊断相对耗时且造影剂可能加重病情。超声检查可通过确认肠系膜上动脉(superior mesenteric artery,SMA)与肠系膜上静脉(superior mesenteric vein,SMV)的位置关系及二者形成的“漩涡征”诊断本症。现将我院近3年来肠旋转不良患儿的术前超声资料(7例)、术后随访结果(19例)及2例未手术患儿资料共28例分析总结如下。
资 料 与 方 法
一、一般资料
28例患儿,男23例,女5例。术前超声探测并经手术证实的肠旋转不良患儿7例(其中6例合并肠扭转),平均年龄17 d;2例未手术患儿均为学龄期,分别是9岁和13岁;尚有19例肠旋转不良术后患儿进行了超声随访观察。
, 百拇医药
二、仪器和方法
使用Siemens Versa Pro全身彩超仪,选用5.0 MHz线阵探头。患儿仰卧,上腹部横切面近胰颈处找到肠系膜上血管的根部,并向下连续缓慢移动探头,直至二者消失为止,连续观察SMA、SMV的位置关系,在二维及彩色图像下寻找SMV围绕SMA形成的“漩涡征”,记录SMV旋转的圈数及旋转方向。
结 果
7例肠旋转不良患儿中,有6例在超声检查后24 h以内实施手术,而另1例患儿因超声检查未发现异常,临床征象不典型,故一直观察到第7 d才行手术,发现肠旋转不良合并肠扭转270°。术前超声结果与手术对照显示,6例做出肠旋转不良的正确诊断,其中5例诊断合并肠扭转(图1,2)。4例超声显示肠扭转圈数与术中所见一致。1例超声显示扭转270°,但术中见肠扭转540°。1例观察到肠系膜上血管的关系异常并见SMV顺时针旋转180°,但术中仅见肠旋转不良及部分肠粘连,未见肠扭转。另有1例超声检查未发现异常。综合上述分析,超声对7例中的6例做出了明确的诊断,其中4例全面、准确(包括原发病、合并症及肠扭转圈数),2例存在误差,漏诊1例。而7例中5例行上消化道钡餐及钡灌肠,5例诊断出上消化道梗阻,4例诊断回盲部位置高,仅1例显示“螺旋征”而诊断肠扭转,余4例未能显示肠旋转征象(表1)。本组19例肠旋转不良术后患儿,B超显示SMV位于SMA左侧者13例(68%),位于前方者4例(21%),二者关系正常2例(11%)。
, http://www.100md.com
表1 7例肠旋转不良临床表现、超声、X线表现及手术结果 序号
性别
年龄(日)
临床表现
X线表现
B超表现
手术结果
1
男
5
胆汁性呕吐4 d
十二指肠降部梗阻
, 百拇医药 SMA.V顺时针形成漩涡征
肠旋转不良合并肠旋转360°
(1周)
2
男
9
呕吐1 d,血便3次
回盲部位于右上腹+螺旋征
SMA.V顺时针旋转180°
肠旋转不良合并肠扭转180°
3
男
, 百拇医药
60
胆汁性呕吐
未做
SMA.V顺时针旋转360°
肠旋转不良合并肠扭转(1周)
4
男
16
不规则呕吐3 d
回盲部位于右上腹,小肠梗阻征
SMA.V顺时针旋转180°
肠扭转不良、肠坏死、小肠系膜短小
, 百拇医药
5
男
8
胆汁性呕吐3 d
回盲部位于右上腹
SMA.V顺时针旋转270°
肠扭转不良合并扭转270°+270°扭转
6
男
10
胆汁性呕吐9 d
十二指肠梗阻+肠旋转不良
, 百拇医药
SMA.V顺时针旋转450°
肠旋转不良合并扭转450°
7
男
6
呕吐2 d
十二指肠梗阻
SMA.V关系正常
肠旋转不良合并扭转270°
讨 论
肠旋转不良因肠管在胚胎期未能完成旋转和固定,造成肠管位置异常、肠系膜附着变窄并存在异常的索带,以上情况是引起肠扭转和肠梗阻的病理学基础,约80%患儿在新生儿期出现肠梗阻症状,其中2/3合并肠扭转。扭转的肠管可能出现广泛的缺血、坏死,而成为危及患儿生命的急腹症。也有一些患儿无明显症状或症状不典型,日后在手术或其他检查中偶然发现。
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超声诊断本症的解剖学基础是判断肠系膜上血管的相对位置和关系。80年代中期,有人首先通过CT观察到肠旋转不良患者的SMV位于SMA的左侧[1],而正常情况下,SMV位于SMA的右前方,几乎无一例外。手术均采用Ladds法,即切除Ladds韧带,如有肠旋转则复位扭转的肠管,但并不将旋转不良的肠管及系膜恢复到正常的解剖位置,因此,从理论上讲,手术不改变SMV与SMA的异常位置关系。如果将SMV位于前方及左侧均算阳性,此项指标的敏感性为89%。而仅以SMV位于左侧为阳性,则敏感性为68%。文献报道,超声发现SMV位于SMA左侧的患儿(分别是5例和16例),均存在肠旋转不良,即特异性为100%,SMV位于SMA前方者(分别为4例和18例),约1/4证实有肠旋转不良,关系正常者也发现有肠旋转不良,即有假阴性情况[1,2]。
图1 肠旋转不良患儿的上腹横断面,示螺旋转包块
, http://www.100md.com
图2 同一断面的彩色多普勒图像(箭头示SMA)
肠扭转是肠旋转不良的常见合并症,其病理改变为肠管、肠系膜及SMV围绕SMA的顺时针旋转,以扭转360°最为多见,由于系膜血管的绞窄,造成肠管的缺血、坏死。二维超声可在肠系膜上血管的根部测及螺旋样包块,中央为SMA,周围是肠系膜及SMV形成的分层样结构[3,4],即“漩涡征”。彩色多普勒检查可见“漩涡征”中心为动脉样频谱,周围显示由内向外顺时针旋转的血流信号存在,周边可见多层旋转样血流信号,代表SMA、SMV的分支和属支随肠系膜而旋转,二维及彩色多普勒图像的结合构成了该病的独特超声征像。从技术上讲,超声诊断本病有一定难度,新生儿肠系膜血管很细,仅2～3 mm,“漩涡征”的直径也只有 15 mm左右,且前方通常有胃肠气体干扰。检查时应注意:①缓慢地逐步加压以获取清晰图像;②探头应自肠系膜上血管根部向下移动,直至SMA、SMV消失为止;③探头应放在上腹正中,自左或右方探测可造成人为血管位置及关系异常。
, 百拇医药
超声诊断该病的最大优点是快捷、准确,而快速确诊、及时手术对防止患儿肠坏死的发生至关重要。且超声检查无创、无需任何特殊准备,又可避免放射线及钡剂滞留可能造成的不良影响。
超声检查肠系膜上血管的相对位置关系对肠旋转不良的诊断有重要价值。发现SMV位于SMA的左侧应高度怀疑肠旋转不良,SMV位于SMA前方者也应考虑本病,应加做其他影像学检查。一旦测及SMV围绕SMA形成的“漩涡征”,肠旋转不良合并肠扭转的诊断即可成立,应建议急诊手术治疗。
参 考 文 献
1，Ed Weinberger WD,Winters RM,Liddell DM,et al.Sonographic diagnosis of intestinal malrotation in infants:importance of the relative positons of the superior mesenteric vein and artery.AJR,1992,159:825-828.
, http://www.100md.com
2，Drfour D,Delaet MH,Dassonville M,et al.Midgut malrotation,the reliability of sonographic diagnosis.Pediatr Radiol,1992,22:21-23.
3，Shimanuki YS,Aihara T,Takano H,et al.Clockwise whirlpool sign at color Doppler US:an objective and definite sign of midgut volvulus.Radiology,1996,199:261-264.
4，Pracros JP,Sann L,Tran-Minh VA,et al.Ultrasound diagnosis of midgut volvulus:the whirlpool sign.Pediatr Radiol,1992,22:18-20.
收稿日期:1999-05-10, http://www.100md.com
单位：张玉林(100020 北京,首都儿科研究所附属儿童医院B超室)；王峥嵘(100020 北京,首都儿科研究所附属儿童医院B超室)；姚生沁(100020 北京,首都儿科研究所附属儿童医院B超室)；马汝柏(100020 北京,首都儿科研究所附属儿童医院外科)；马继东(100020 北京,首都儿科研究所附属儿童医院外科)
关键词：超声检查;婴儿,新生消化系统畸形
中华超声影像学杂志000410
【摘要】 目的 探讨彩色及二维超声诊断小儿肠旋转不良及肠扭转的可能性。方法 28例肠旋转不良患儿,9例为前瞻性探测(7例手术证实),19例为肠旋转不良术后随访。结果 7例肠旋转不良术前超声显示:6例肠系膜上血管关系异常,诊断为肠旋转不良,其中5例超声发现“漩涡征”诊断合并肠扭转(手术证实6例合并肠扭转)。2例超声发现肠系膜上血管关系异常,后经消化道造影证实肠旋转不良(未手术)。超声随访19例肠旋转不良术后患儿,17例(89%)肠系膜上静脉位于肠系膜上动脉的左侧或前方,2例位于右侧,即正常关系。结论 超声探测肠系膜上血管的位置及关系对诊断肠旋转不良有重要价值,如果发现肠系膜上静脉位于肠系膜上动脉左侧,可诊断肠旋转不良,位于前方者应怀疑本症。一旦测及“漩涡征”,应诊断肠扭转。
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Diagnosis of intestinal malrotation in children by ultrasonography
ZHANG Yulin,MA Rubo,WANG Zhengrong,et al
(Department of Ultrasonography,Chlildren′s Hospital,the Capital Institute of Pediatrcs,Beijing 100020,China)
【Abstract】 Objective To assess the possibility of diagnosing intestinal malrotation in children by ultrasonography.Methods Nine of 28 cases of intestinal malrolation were predicted by ultrasonography whereas other 19 cases were followed up postoperatively.Results Six of 7 cases of malrotation were showed on the abnormal position of superior mesenteric vessel and diagnosd malrotation.Ultrasonography showed “whirlpool sign ”(indicating volvulus) in 5 of 6 cases.Two cases of intestinal malrotation were diagnosed by ultrasonography and confirmed by gastro-intesenal radiography later (without operation).17 of 19 cases followed up were showed the superior mesenteric vein was located to the left side or in front of the superior mesenteric artery (abnormal position,89%).Only 2 patients were showed on the right side (normal position).Conclusions Detecting of the relative position of the superior mesenteric vessels by ultrasonography is a important step to diagnose the intestinal malrotion.When the superior mesenteric vein is located to left of the superior mesenteric artery, the malrotation should be diagnosed and be suspect when the vein is in front of artery.Volvulus should be confirmed as being presented “whirlpool sign”.
, 百拇医药
【Key words】Ultrasonography;Infant,newborn;Digestive system abnormalities
肠旋转不良是小儿较常见的先天性消化道畸形,多在新生儿期发病,约2/3合并肠扭转而成为外科急症,如延误治疗则可能发生肠坏死而危及患儿生命。以往本征主要靠消化道造影诊断,诊断相对耗时且造影剂可能加重病情。超声检查可通过确认肠系膜上动脉(superior mesenteric artery,SMA)与肠系膜上静脉(superior mesenteric vein,SMV)的位置关系及二者形成的“漩涡征”诊断本症。现将我院近3年来肠旋转不良患儿的术前超声资料(7例)、术后随访结果(19例)及2例未手术患儿资料共28例分析总结如下。
资 料 与 方 法
一、一般资料
28例患儿,男23例,女5例。术前超声探测并经手术证实的肠旋转不良患儿7例(其中6例合并肠扭转),平均年龄17 d;2例未手术患儿均为学龄期,分别是9岁和13岁;尚有19例肠旋转不良术后患儿进行了超声随访观察。
, 百拇医药
二、仪器和方法
使用Siemens Versa Pro全身彩超仪,选用5.0 MHz线阵探头。患儿仰卧,上腹部横切面近胰颈处找到肠系膜上血管的根部,并向下连续缓慢移动探头,直至二者消失为止,连续观察SMA、SMV的位置关系,在二维及彩色图像下寻找SMV围绕SMA形成的“漩涡征”,记录SMV旋转的圈数及旋转方向。
结 果
7例肠旋转不良患儿中,有6例在超声检查后24 h以内实施手术,而另1例患儿因超声检查未发现异常,临床征象不典型,故一直观察到第7 d才行手术,发现肠旋转不良合并肠扭转270°。术前超声结果与手术对照显示,6例做出肠旋转不良的正确诊断,其中5例诊断合并肠扭转(图1,2)。4例超声显示肠扭转圈数与术中所见一致。1例超声显示扭转270°,但术中见肠扭转540°。1例观察到肠系膜上血管的关系异常并见SMV顺时针旋转180°,但术中仅见肠旋转不良及部分肠粘连,未见肠扭转。另有1例超声检查未发现异常。综合上述分析,超声对7例中的6例做出了明确的诊断,其中4例全面、准确(包括原发病、合并症及肠扭转圈数),2例存在误差,漏诊1例。而7例中5例行上消化道钡餐及钡灌肠,5例诊断出上消化道梗阻,4例诊断回盲部位置高,仅1例显示“螺旋征”而诊断肠扭转,余4例未能显示肠旋转征象(表1)。本组19例肠旋转不良术后患儿,B超显示SMV位于SMA左侧者13例(68%),位于前方者4例(21%),二者关系正常2例(11%)。
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表1 7例肠旋转不良临床表现、超声、X线表现及手术结果 序号
性别
年龄(日)
临床表现
X线表现
B超表现
手术结果
1
男
5
胆汁性呕吐4 d
十二指肠降部梗阻
, 百拇医药 SMA.V顺时针形成漩涡征
肠旋转不良合并肠旋转360°
(1周)
2
男
9
呕吐1 d,血便3次
回盲部位于右上腹+螺旋征
SMA.V顺时针旋转180°
肠旋转不良合并肠扭转180°
3
男
, 百拇医药
60
胆汁性呕吐
未做
SMA.V顺时针旋转360°
肠旋转不良合并肠扭转(1周)
4
男
16
不规则呕吐3 d
回盲部位于右上腹,小肠梗阻征
SMA.V顺时针旋转180°
肠扭转不良、肠坏死、小肠系膜短小
, 百拇医药
5
男
8
胆汁性呕吐3 d
回盲部位于右上腹
SMA.V顺时针旋转270°
肠扭转不良合并扭转270°+270°扭转
6
男
10
胆汁性呕吐9 d
十二指肠梗阻+肠旋转不良
, 百拇医药
SMA.V顺时针旋转450°
肠旋转不良合并扭转450°
7
男
6
呕吐2 d
十二指肠梗阻
SMA.V关系正常
肠旋转不良合并扭转270°
讨 论
肠旋转不良因肠管在胚胎期未能完成旋转和固定,造成肠管位置异常、肠系膜附着变窄并存在异常的索带,以上情况是引起肠扭转和肠梗阻的病理学基础,约80%患儿在新生儿期出现肠梗阻症状,其中2/3合并肠扭转。扭转的肠管可能出现广泛的缺血、坏死,而成为危及患儿生命的急腹症。也有一些患儿无明显症状或症状不典型,日后在手术或其他检查中偶然发现。
, http://www.100md.com
超声诊断本症的解剖学基础是判断肠系膜上血管的相对位置和关系。80年代中期,有人首先通过CT观察到肠旋转不良患者的SMV位于SMA的左侧[1],而正常情况下,SMV位于SMA的右前方,几乎无一例外。手术均采用Ladds法,即切除Ladds韧带,如有肠旋转则复位扭转的肠管,但并不将旋转不良的肠管及系膜恢复到正常的解剖位置,因此,从理论上讲,手术不改变SMV与SMA的异常位置关系。如果将SMV位于前方及左侧均算阳性,此项指标的敏感性为89%。而仅以SMV位于左侧为阳性,则敏感性为68%。文献报道,超声发现SMV位于SMA左侧的患儿(分别是5例和16例),均存在肠旋转不良,即特异性为100%,SMV位于SMA前方者(分别为4例和18例),约1/4证实有肠旋转不良,关系正常者也发现有肠旋转不良,即有假阴性情况[1,2]。
图1 肠旋转不良患儿的上腹横断面,示螺旋转包块
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图2 同一断面的彩色多普勒图像(箭头示SMA)
肠扭转是肠旋转不良的常见合并症,其病理改变为肠管、肠系膜及SMV围绕SMA的顺时针旋转,以扭转360°最为多见,由于系膜血管的绞窄,造成肠管的缺血、坏死。二维超声可在肠系膜上血管的根部测及螺旋样包块,中央为SMA,周围是肠系膜及SMV形成的分层样结构[3,4],即“漩涡征”。彩色多普勒检查可见“漩涡征”中心为动脉样频谱,周围显示由内向外顺时针旋转的血流信号存在,周边可见多层旋转样血流信号,代表SMA、SMV的分支和属支随肠系膜而旋转,二维及彩色多普勒图像的结合构成了该病的独特超声征像。从技术上讲,超声诊断本病有一定难度,新生儿肠系膜血管很细,仅2～3 mm,“漩涡征”的直径也只有 15 mm左右,且前方通常有胃肠气体干扰。检查时应注意:①缓慢地逐步加压以获取清晰图像;②探头应自肠系膜上血管根部向下移动,直至SMA、SMV消失为止;③探头应放在上腹正中,自左或右方探测可造成人为血管位置及关系异常。
, 百拇医药
超声诊断该病的最大优点是快捷、准确,而快速确诊、及时手术对防止患儿肠坏死的发生至关重要。且超声检查无创、无需任何特殊准备,又可避免放射线及钡剂滞留可能造成的不良影响。
超声检查肠系膜上血管的相对位置关系对肠旋转不良的诊断有重要价值。发现SMV位于SMA的左侧应高度怀疑肠旋转不良,SMV位于SMA前方者也应考虑本病,应加做其他影像学检查。一旦测及SMV围绕SMA形成的“漩涡征”,肠旋转不良合并肠扭转的诊断即可成立,应建议急诊手术治疗。
参 考 文 献
1，Ed Weinberger WD,Winters RM,Liddell DM,et al.Sonographic diagnosis of intestinal malrotation in infants:importance of the relative positons of the superior mesenteric vein and artery.AJR,1992,159:825-828.
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3，Shimanuki YS,Aihara T,Takano H,et al.Clockwise whirlpool sign at color Doppler US:an objective and definite sign of midgut volvulus.Radiology,1996,199:261-264.
4，Pracros JP,Sann L,Tran-Minh VA,et al.Ultrasound diagnosis of midgut volvulus:the whirlpool sign.Pediatr Radiol,1992,22:18-20.
收稿日期:1999-05-10, http://www.100md.com