血管性帕金森综合征
作者：王少萍 韩仲岩(审校)
单位：王少萍(青岛大学医学院第二附属医院神经内科 266042)；韩仲岩(青岛大学医学院附属医院神经内科)
关键词：
临床神经病学杂志000629
帕金森综合征(PS)系多病因性疾病，由血管因素作为病因之一是Critchley(1929)首先提出，以后Critchley又经过多年的研究和观察，提出了血管性帕金森综合征(VP)的诊断。并进一步提出VP的主要临床表现为起病隐袭、表现呆滞、动作减少、慌张步态、强直性肌张力增高，而静止性震颤缺如，左旋多巴治疗效果不佳，常合并假性球麻痹、痴呆及痉挛性瘫痪等。并认为基底节多发性梗死为其主要原因[1，2]。但由于临床上基底节多发性梗死的患者，多数并无VP的表现，通常起病较急，可有自发的缓解，病变的部位究竟是基底节的血管病变抑或其他部位病变所引起仍有争论。因此，VP是否可作为一种独立的综合征尚难肯定。近年来，对VP的病理变化、临床特征、发病机理以及诊断方面进行了不少研究。现综述如下。
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1 病理改变
Jellinger[3]尸检400例PS患者证实约有6%是由脑血管疾病引起，其病理变化大多数有黑质细胞的丧失，9.3%的病人黑质出现Lewy体。同时还发现老年人中动脉粥样硬化和帕金森病(PD)可同时存在。Murrow等[4] 报道1例临床表现为PS病人，尸检显示尾状核、内囊、苍白球、壳核和中脑等基底节区有广泛的腔隙性梗死，而两侧黑质正常。证实了VP的存在。国内报道1例VP的病理资料[5]，该病例有高血压及糖尿病数年,临床上有多次卒中发作，以后出现典型的PS,临床主要表现为动作缓慢、面具脸、强直性肌张力增高、行动始动困难、慌张步态，但无静止性震颤，同时伴双侧锥体束征、假性球麻痹及智能减退。经美多巴治疗无效。尸检见双侧脑室扩大，双侧基底节有多发性腔隙性梗死。显微镜下见双额叶及枕叶、基底节、中脑、桥脑内有多发性陈旧和新鲜的梗死灶。中脑黑质色素神经元正常，兰斑未见有病变。肯定了该病例PS的表现系由基底节区腔隙性梗死所引起。进一步证实VP的存在，因此认为VP可作为一种独立的综合征。
, 百拇医药
晚近Yamanouchi研究发现[6]大部分VP病人有广泛性损害，特别是额叶白质的损害，而基底节损害则相对较轻，故推测VP可能与额叶前部白质的损害有密切的关系。作者对24例经尸检证实VP病人和30例同年龄组(PD)病人，22例同年龄组Binswanger病(BD)而不伴有PS的病人以及同年龄正常对照组进行了病理研究，证实VP组、BD组、正常对照组的黑质中，着色神经元数目、着色神经元和脱色神经元总数差异不显著。而PD组则显示低于其他三组。BD组病人的白质变性程度重于VP组病人，额叶前部的少胶质细胞数目和星形胶质细胞数目作为一种反映白质变性程度的客观指标，也显示BD组和正常对照组显著比VP组低。目前，尚未发现可以否定基底节区腔隙性梗死是导致VP的佐证，但VP病人出现广泛性额叶白质损害，而基底节病灶相对轻微，提示额叶前部白质损害可能与VP有密切的关系。
2 发病机理
Goto[7]报道1例VP病人，在施行了双侧腹后部中央苍白球切开术后，临床症状明显缓解。认为在基底节-丘脑-皮质的运动通路中，存在直接和间接两条通路，直接通路由壳核基底节的输出核团，包括苍白球内侧部的腹后外侧2/3和黑质下网状部分的腹外侧部。其间发现的神经递质为γ-GABA，是一种抑制性递质。间接通路由壳核经苍白球外侧部，下丘脑核至苍白球内侧部和黑质下网状部分，其中壳核至苍白球外侧部和黑质下网状部分，苍白球外侧部至下丘脑核间所传递的神经递质为γ-GABA。下丘脑核至苍白球内侧部和黑质下网状部分间发现传递的神经递质为兴奋性谷氨酸。
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VP病人行双侧腹后部中央苍白球切开术前MRI检查发现病人双侧苍白球外侧部和壳核均遭受损害，而双侧苍白球内侧部保持完好。发现γ-GABA神经递质释放减少和γ-GABA的传递途径阻断，导致苍白球内侧部和黑质下网状部分的失抑制。因此，VP的表现正是由于基底节输出核团过度兴奋致使下丘脑的兴奋性减低所引起。而双侧腹后苍白球的切开术改变了苍白球内侧部神经元的过度兴奋，因而使VP症状缓解。
3 临床特点
从VP的起始症状至长期的病程中所出现的临床症状，与PD仍有所区别，如非对称性强直性肌张力增高、频繁的静止性震颤、对抗PD药物有良好的反应以及缺乏锥体束征等，这些仍可与VP相区别[8]。
Yamanouchi[6]对24例典型的VP和30例PD病人的临床特征进行了对比研究，作为初始症状的静止性震颤在VP组仅有1例(4%)，而在PD组有14例(47%)，两者有极显著差异(P<0.001)。随着病程的进展，4例VP病人出现了震颤(17%)，其中3例为静止性，22例PD病人中20例(73%)为静止性震颤(P<0.01)。在VP和PD病人中，强直性肌张力增高、非对称性肌强直、痴呆差异均显著。此外，VP病人半数以上出现锥体束征、假性球麻痹等。
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尽管VP与PD病人其临床表现似乎无明显差别，但VP病人的临床表现仍有自己的特点。经病理证实的VP病人，其主要临床特点有：(1)起病可急可缓，可隐匿起病；亦可呈急性或亚急性起病；(2)多无静止性震颤；(3)强直性肌张力增高；(4)非对称性肢体强直；(5)动作缓慢；(6)步态慌张；(7)表情呆板，呈“面具脸”；(8)有一半以上的病人出现锥体束征、假性球麻痹；(9)VP病人亦出现痴呆；(10)VP病人可有不同程度的自发缓解。在临床区分VP和PD，应仔细对其各自症状进行分析，同时还应从症状以外的各个方面加以综合判断。
4 诊断
对VP的诊断，应从病史、症状、体征、影像学检查、药物疗效评价等进行综合分析，同时排除其他原因引起的PS，以及VP和PD同时存在的病例。现已证实[8]PD可并发脑梗死,尤其纹状体的腔隙性梗死。虽然有些PD病人基底节和大脑白质有血管性损害，但是所有的损害都比较轻微。
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自MRI应用于临床以来，在诊断VP方面有重要的价值。Zijlmans等[9]研究发现，不论是急性起病还是隐匿性起病的VP病人，其皮质下白质或灰质病灶的体积明显大于PD组或高血压组病人，可以把脑组织损害体积(以0.6%)作为一个临界点，VP病人皮质下白质或灰质的病灶体积常超过脑组织体积的0.6%。同时，临床上隐匿起病的VP病人，其血管的损害主要是弥漫的位于分水岭区，而急性起病的VP病人的血管损害主要位于皮质下的灰质(纹状体、苍白球、丘脑)。不论那一类VP病人，其黑质均无任何变化。
根据以上所述，VP的诊断指标可归纳为以下几点：(1)大多数病人有高血压病和/或糖尿病史。(2)不少病人发病前有反复发作的卒中病史。(3)除有肌张力强直性增高、非对称性强直、慌张步态、表情呆滞、痴呆等PS症状和体征外，病人无静止性震颤。并常伴有锥体束征，假性球麻痹。(4)头颅MRI显示皮质或白质有血管性损害，如腔隙性梗死等，主要位于分水岭区、基底节等处。同时可见额叶白质的病灶如白质疏松等损害。而且白质或灰质病灶的体积大于脑组织体积的0.6%。(5)左旋多巴治疗效果不佳。(6)症状和体征可有自发的缓解现象。(7)应排除PD以及PD和VP并存、药物、中毒、外伤、感染、脑积水以及一些变性疾病所引起的PS。(8)最后的确诊仍需病理学证实。
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5 治疗
VP病人大多数对左旋多巴治疗效果不佳。这可能由于VP病人多有继发于黑质神经元突触后的结构损害，如基底节损害，因此，不能提高对突触前多巴胺的反应。基于以上的损害，抗胆碱药物、金刚烷胺、多巴胺受体激动剂等对VP的治疗效果亦不佳[7]。
临床上VP病人多伴有高血压和/或糖尿病，且病理变化主要为尾状核、内囊、苍白球、壳核和中脑等基底节区有广泛的腔隙性梗死以及额叶白质的血管性病灶。因此，在治疗方面要特别重视早期治疗，同时要注意整体综合治疗和个体化治疗相结合的原则。根据不同的病情、病因和病理改变，采取有针对性的治疗措施。为此，可给予改善微循环的治疗、阻断脑梗死后的级联反应、早期给予脑保护剂(钙通道阻滞剂、自由基清除剂、兴奋性氨基酸受体NMDA拮抗剂以及脑赋活剂等)。亦可在上述治疗的基础上，加用高压氧治疗，对有些病人可获得病情的缓解。
近年来，治疗PD病人的立体定向手术对部分VP病人有明显的疗效[7]，手术为双侧腹后部中央苍白球切开术，术后对VP的临床症状可有明显的缓解。由于该手术刚开始用于临床，所观察的病例尚少，有待临床进一步探讨。
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参 考 文 献
1，Tolosa ES,Santamaria J.Neurol, 1984,34:1516
2，Mayo J,Arias M,Leno C,et al.Neurol,1986,36:874
3，Jellinger K.Adv Neurol,1987,45:1
4，Murrow RW, Schweiger GD, Kepes JJ, et al. Neurol,1990,40:897
5，魏岗之.中华内科杂志,1994,33:474
6，Yamanouchi H,Nagura H.Stroke,1997,28:965
7，Goto S,Kunitoku N,Soyama N,et al.Neurol,1997,49:707
8，Hugher AJ,Daniel SE,Blankson S,et al.Arch Neurol,1993,50:140
9，Zijlmans JC,Thijssen HO,Vogels OJ.Neurol,1995,45:2183
(收稿1999-11-19 修回2000-09-08), http://www.100md.com
单位：王少萍(青岛大学医学院第二附属医院神经内科 266042)；韩仲岩(青岛大学医学院附属医院神经内科)
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临床神经病学杂志000629
帕金森综合征(PS)系多病因性疾病，由血管因素作为病因之一是Critchley(1929)首先提出，以后Critchley又经过多年的研究和观察，提出了血管性帕金森综合征(VP)的诊断。并进一步提出VP的主要临床表现为起病隐袭、表现呆滞、动作减少、慌张步态、强直性肌张力增高，而静止性震颤缺如，左旋多巴治疗效果不佳，常合并假性球麻痹、痴呆及痉挛性瘫痪等。并认为基底节多发性梗死为其主要原因[1，2]。但由于临床上基底节多发性梗死的患者，多数并无VP的表现，通常起病较急，可有自发的缓解，病变的部位究竟是基底节的血管病变抑或其他部位病变所引起仍有争论。因此，VP是否可作为一种独立的综合征尚难肯定。近年来，对VP的病理变化、临床特征、发病机理以及诊断方面进行了不少研究。现综述如下。
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1 病理改变
Jellinger[3]尸检400例PS患者证实约有6%是由脑血管疾病引起，其病理变化大多数有黑质细胞的丧失，9.3%的病人黑质出现Lewy体。同时还发现老年人中动脉粥样硬化和帕金森病(PD)可同时存在。Murrow等[4] 报道1例临床表现为PS病人，尸检显示尾状核、内囊、苍白球、壳核和中脑等基底节区有广泛的腔隙性梗死，而两侧黑质正常。证实了VP的存在。国内报道1例VP的病理资料[5]，该病例有高血压及糖尿病数年,临床上有多次卒中发作，以后出现典型的PS,临床主要表现为动作缓慢、面具脸、强直性肌张力增高、行动始动困难、慌张步态，但无静止性震颤，同时伴双侧锥体束征、假性球麻痹及智能减退。经美多巴治疗无效。尸检见双侧脑室扩大，双侧基底节有多发性腔隙性梗死。显微镜下见双额叶及枕叶、基底节、中脑、桥脑内有多发性陈旧和新鲜的梗死灶。中脑黑质色素神经元正常，兰斑未见有病变。肯定了该病例PS的表现系由基底节区腔隙性梗死所引起。进一步证实VP的存在，因此认为VP可作为一种独立的综合征。
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晚近Yamanouchi研究发现[6]大部分VP病人有广泛性损害，特别是额叶白质的损害，而基底节损害则相对较轻，故推测VP可能与额叶前部白质的损害有密切的关系。作者对24例经尸检证实VP病人和30例同年龄组(PD)病人，22例同年龄组Binswanger病(BD)而不伴有PS的病人以及同年龄正常对照组进行了病理研究，证实VP组、BD组、正常对照组的黑质中，着色神经元数目、着色神经元和脱色神经元总数差异不显著。而PD组则显示低于其他三组。BD组病人的白质变性程度重于VP组病人，额叶前部的少胶质细胞数目和星形胶质细胞数目作为一种反映白质变性程度的客观指标，也显示BD组和正常对照组显著比VP组低。目前，尚未发现可以否定基底节区腔隙性梗死是导致VP的佐证，但VP病人出现广泛性额叶白质损害，而基底节病灶相对轻微，提示额叶前部白质损害可能与VP有密切的关系。
2 发病机理
Goto[7]报道1例VP病人，在施行了双侧腹后部中央苍白球切开术后，临床症状明显缓解。认为在基底节-丘脑-皮质的运动通路中，存在直接和间接两条通路，直接通路由壳核基底节的输出核团，包括苍白球内侧部的腹后外侧2/3和黑质下网状部分的腹外侧部。其间发现的神经递质为γ-GABA，是一种抑制性递质。间接通路由壳核经苍白球外侧部，下丘脑核至苍白球内侧部和黑质下网状部分，其中壳核至苍白球外侧部和黑质下网状部分，苍白球外侧部至下丘脑核间所传递的神经递质为γ-GABA。下丘脑核至苍白球内侧部和黑质下网状部分间发现传递的神经递质为兴奋性谷氨酸。
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VP病人行双侧腹后部中央苍白球切开术前MRI检查发现病人双侧苍白球外侧部和壳核均遭受损害，而双侧苍白球内侧部保持完好。发现γ-GABA神经递质释放减少和γ-GABA的传递途径阻断，导致苍白球内侧部和黑质下网状部分的失抑制。因此，VP的表现正是由于基底节输出核团过度兴奋致使下丘脑的兴奋性减低所引起。而双侧腹后苍白球的切开术改变了苍白球内侧部神经元的过度兴奋，因而使VP症状缓解。
3 临床特点
从VP的起始症状至长期的病程中所出现的临床症状，与PD仍有所区别，如非对称性强直性肌张力增高、频繁的静止性震颤、对抗PD药物有良好的反应以及缺乏锥体束征等，这些仍可与VP相区别[8]。
Yamanouchi[6]对24例典型的VP和30例PD病人的临床特征进行了对比研究，作为初始症状的静止性震颤在VP组仅有1例(4%)，而在PD组有14例(47%)，两者有极显著差异(P<0.001)。随着病程的进展，4例VP病人出现了震颤(17%)，其中3例为静止性，22例PD病人中20例(73%)为静止性震颤(P<0.01)。在VP和PD病人中，强直性肌张力增高、非对称性肌强直、痴呆差异均显著。此外，VP病人半数以上出现锥体束征、假性球麻痹等。
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尽管VP与PD病人其临床表现似乎无明显差别，但VP病人的临床表现仍有自己的特点。经病理证实的VP病人，其主要临床特点有：(1)起病可急可缓，可隐匿起病；亦可呈急性或亚急性起病；(2)多无静止性震颤；(3)强直性肌张力增高；(4)非对称性肢体强直；(5)动作缓慢；(6)步态慌张；(7)表情呆板，呈“面具脸”；(8)有一半以上的病人出现锥体束征、假性球麻痹；(9)VP病人亦出现痴呆；(10)VP病人可有不同程度的自发缓解。在临床区分VP和PD，应仔细对其各自症状进行分析，同时还应从症状以外的各个方面加以综合判断。
4 诊断
对VP的诊断，应从病史、症状、体征、影像学检查、药物疗效评价等进行综合分析，同时排除其他原因引起的PS，以及VP和PD同时存在的病例。现已证实[8]PD可并发脑梗死,尤其纹状体的腔隙性梗死。虽然有些PD病人基底节和大脑白质有血管性损害，但是所有的损害都比较轻微。
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自MRI应用于临床以来，在诊断VP方面有重要的价值。Zijlmans等[9]研究发现，不论是急性起病还是隐匿性起病的VP病人，其皮质下白质或灰质病灶的体积明显大于PD组或高血压组病人，可以把脑组织损害体积(以0.6%)作为一个临界点，VP病人皮质下白质或灰质的病灶体积常超过脑组织体积的0.6%。同时，临床上隐匿起病的VP病人，其血管的损害主要是弥漫的位于分水岭区，而急性起病的VP病人的血管损害主要位于皮质下的灰质(纹状体、苍白球、丘脑)。不论那一类VP病人，其黑质均无任何变化。
根据以上所述，VP的诊断指标可归纳为以下几点：(1)大多数病人有高血压病和/或糖尿病史。(2)不少病人发病前有反复发作的卒中病史。(3)除有肌张力强直性增高、非对称性强直、慌张步态、表情呆滞、痴呆等PS症状和体征外，病人无静止性震颤。并常伴有锥体束征，假性球麻痹。(4)头颅MRI显示皮质或白质有血管性损害，如腔隙性梗死等，主要位于分水岭区、基底节等处。同时可见额叶白质的病灶如白质疏松等损害。而且白质或灰质病灶的体积大于脑组织体积的0.6%。(5)左旋多巴治疗效果不佳。(6)症状和体征可有自发的缓解现象。(7)应排除PD以及PD和VP并存、药物、中毒、外伤、感染、脑积水以及一些变性疾病所引起的PS。(8)最后的确诊仍需病理学证实。
, 百拇医药
5 治疗
VP病人大多数对左旋多巴治疗效果不佳。这可能由于VP病人多有继发于黑质神经元突触后的结构损害，如基底节损害，因此，不能提高对突触前多巴胺的反应。基于以上的损害，抗胆碱药物、金刚烷胺、多巴胺受体激动剂等对VP的治疗效果亦不佳[7]。
临床上VP病人多伴有高血压和/或糖尿病，且病理变化主要为尾状核、内囊、苍白球、壳核和中脑等基底节区有广泛的腔隙性梗死以及额叶白质的血管性病灶。因此，在治疗方面要特别重视早期治疗，同时要注意整体综合治疗和个体化治疗相结合的原则。根据不同的病情、病因和病理改变，采取有针对性的治疗措施。为此，可给予改善微循环的治疗、阻断脑梗死后的级联反应、早期给予脑保护剂(钙通道阻滞剂、自由基清除剂、兴奋性氨基酸受体NMDA拮抗剂以及脑赋活剂等)。亦可在上述治疗的基础上，加用高压氧治疗，对有些病人可获得病情的缓解。
近年来，治疗PD病人的立体定向手术对部分VP病人有明显的疗效[7]，手术为双侧腹后部中央苍白球切开术，术后对VP的临床症状可有明显的缓解。由于该手术刚开始用于临床，所观察的病例尚少，有待临床进一步探讨。
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1，Tolosa ES,Santamaria J.Neurol, 1984,34:1516
2，Mayo J,Arias M,Leno C,et al.Neurol,1986,36:874
3，Jellinger K.Adv Neurol,1987,45:1
4，Murrow RW, Schweiger GD, Kepes JJ, et al. Neurol,1990,40:897
5，魏岗之.中华内科杂志,1994,33:474
6，Yamanouchi H,Nagura H.Stroke,1997,28:965
7，Goto S,Kunitoku N,Soyama N,et al.Neurol,1997,49:707
8，Hugher AJ,Daniel SE,Blankson S,et al.Arch Neurol,1993,50:140
9，Zijlmans JC,Thijssen HO,Vogels OJ.Neurol,1995,45:2183
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