(2) 人工心脏起搏在治疗肥厚型梗阻性心肌病的应用
作者：华伟 王方正
单位：华伟(100037 北京市,中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院 临床电生理研究室)王方正(100037 北京市,中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院 临床电生理研究室)
关键词：
中国循环杂志000304 中图分类号:R318.11
文献标识码:C
文章编号:1000-3614(2000)03-0136-02
1 病理生理及临床症状
19世纪中叶，法国病理学家第一次描述了肥厚型心肌病的病理。40年前，Brock和Teare再次报告了肥厚型心肌病的重要特征，而引起了现代医学的注意。从70年代至90年代，人们应用更先进的检查手段，包括超声心动图、彩色多普勒、核医学、核磁共振等研究了肥厚型梗阻性心肌病(HOCM)的收缩和舒张功能的异常以及心肌缺血的意义。同时，以心脏电生理技术研究了HOCM重要的房性和室性心律失常的特点。近年来，随着分子生物学技术的发展，人们开始从基因水平研究HOCM的发病机制及遗传。
, 百拇医药
研究表明，心室间隔肥厚、二尖瓣及前乳突肌移位是造成HOCM患者左心室流出道狭窄的主要原因。二尖瓣前叶在心室收缩时的前移，贴靠在肥厚心室间隔的时间决定了流出道压力差的大小及左心室射血时间延长的程度。二尖瓣前叶在收缩期越早贴靠在心室间隔上，就越使压力增大及射血时间延长。研究表明左心室流出道的压力差在运动时(踏车运动试验)几乎增加了一倍，提示左心室心肌收缩时后负荷和前负荷影响梗阻的程度，临床上也观察到HOCM患者往往在运动时症状加重。
HOCM患者80%有劳力型呼吸困难，这与左心室舒张功能不全，肺瘀血有关；约2/3患者有非典型的心绞痛，可能与肥厚的心肌需氧量增加，冠状动脉供血不足所致；约1/3患者有先兆晕厥或晕厥，常在活动后发生，这是由于左心室流出道梗阻引起脑供血不足所致。每年约4%～6%的患者发生猝死，猝死发生常与活动有关。左心室流出道梗阻，心排血量降低，导致冠状动脉血量减少，另外肥厚的心肌供血不足造成心肌细胞除极不均匀易产生心室颤动均与猝死的发生有关。HOCM患者发生猝死者年龄往往较年轻，特别在年轻运动员中，HOCM是猝死的主要原因。
, 百拇医药
2 肥厚型梗阻性心肌病的治疗
2.1 药物治疗及外科手术治疗
药物治疗中，β受体阻滞剂是首选药物，以普萘洛尔(心得安)最为常用。因肥厚型心肌病患者心肌对儿茶酚胺敏感性较高，β受体阻滞剂可阻断儿茶酚胺的作用，降低左心室收缩力，减轻流出道梗阻，并有预防、治疗心律失常的作用。其次常选用钙拮抗剂，以维拉帕米最为常用[1]。钙拮抗剂选择性地抑制心肌细胞膜钙内流通道，减轻细胞内钙的过度负荷，干扰心肌兴奋与收缩偶联，减弱左心室的高活力型收缩，缓解左心室流出道的动力性梗阻。药物治疗临床有效率可达40%～60%，但仍有相当部分患者药物治疗无效，需采用其它方法治疗。
有下述情况者可考虑外科手术治疗：①药物治疗差或无效；②左心室流出道压力差持续超过50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；③超声心动图或左心室造影证实有显著的心室间隔肥厚者，手术方法主要有左心室流出道部分肌肉切除和二尖瓣置换术两种。手术治疗HOCM的有效率可达60%～70%，但手术治疗仍存在很多问题[2]。例如，与手术相关的死亡率达2%～11%，部分患者手术发生完全性房室传导阻滞需安装永久性起搏器，以及切除心室间隔心肌过多造成心室间隔缺损等。
, 百拇医药
2.2 心脏起搏治疗
2.2.1 心脏起搏治疗机制和效果
心脏起搏治疗HOCM基于以下原因：HOCM左心室流出道梗阻的主要原因是心室间隔肥厚造成流出道狭窄，以及收缩期二尖瓣前叶与心室间隔的贴靠造成流出道梗阻，当置入永久起搏器，起搏点位于右心室心尖部，心室激动最早从右心室心尖部开始，使心室间隔预先激动在整个心室收缩射血之前，已提前收缩而移开流出道，使左心室流出道压力差减少，同时减轻二尖瓣收缩期的前移，从而减小流出道梗阻，增加心排血量，改善临床症状。
最早Hassensfein和Rothlin等应用单心腔的心室按需型(VVI)起搏治疗HOCM，虽然亦可使左心室流出道压力阶差下降，但同时使血压下降13%，心排血量下降约30%。且VVI起搏对某些患者可产生起搏器综合征等。因此，VVI起搏治疗HOCM远不如房室全能型(DDD)起搏理想。Fananapazir等[3]报道了44例症状严重的、药物治疗无效的HOCM患者应用双心腔DDD起搏治疗的效果。其临床应用结果显示，患者置入双心腔起搏器后，呼吸困难、气短、心绞痛、头晕等临床症状明显减轻或消失，无一例患者症状加重，尤为明显的是，心绞痛大大改善，晕厥显著减少。大多数患者心脏功能得到改善，表现为踏车运动试验持续时间延长，Swan-Ganz导管血液动力学监测示平均肺动脉压、左心室流出道压力阶差、心排血量有明显改善。但仍有14%患者心功能变化不明显。患者应用双心腔起搏后进行超声心动图检查，显示二尖瓣前叶收缩期前移减轻，左心室流出道血流峰值速度减少(由4.0±1.3 m/s降至2.6±1.1 m/s，P<0.0001)，左心室流出道压力阶差降低(由64±8 mmHg降至27±5 mmHg，P<0.0001)。笔者观察了11例双心腔起搏治疗HOCM血液动力学效果[4]，起搏治疗前左心室流出道压力差平均为46.13 mmHg，应用双心腔起搏，以较短的房室间期(100 ms)起搏后，左心室流出道压力差下降至19.25 mmHg(P<0.05)，患者临床症状明显改善。
, 百拇医药
2.2.2 AV间期
双心腔起搏治疗HOCM的治疗与房室同步，AV间期及起搏频率有密切的关系，其中尤以AV间期最为关键。而最佳的AV间期由两个因素决定：①有效的AV间期必须短于自身PR间期，这样方能改变心室的收缩顺序，使心室心尖部及心室间隔首先收缩；②只有保持适当的房室同步，才能保证最佳的心室充盈。Jeanrenaud等[5]观察了13例HOCM患者应用DDD起搏后采用不同的AV间期，观察血液动力学变化。当AV间期分别为50、100、150 ms时，其左心室流出道压力阶差平均值分别为61、52、62 mmHg，其中以AV间期为100 ms时，压力阶差最低，而最佳的AV间期时可使左心室流出道压力阶差下降50%以上，此时，血压、心排血量、左心室舒张末期压力保持不变。
2.2.3 起搏治疗肥厚型梗阻性心肌病的长期效果
关于双心腔起搏治疗HOCM的长期效果目前亦得到了肯定。Fananapazir等[6]对84例应用双心腔起搏治疗的HOCM患者进行了随访。在平均随访2.3±0.8年中，有33%的患者症状完全消失，56%的患者症状明显改善，总有效率达89%。在随访中(最长3.5年)，仅有2例患者死亡，其3年生存率为97%，明显改善了HOCM患者的生存率。随访中，超声心动图检查，74例静态时有明显左心室流出道梗阻者，左心室流出道压力差明显降低(96±41 mmHg降至27±31 mmHg，P<0.0001)，另外10例在活动后出现左心室流出道梗阻者、左心室流出道压力者亦有所减低。患者的症状改善与左心室流出道压力差降低有显著关系。84例患者中有56例患者在置入DDD起搏器后分别于3±1个月和16±4个月两次进行了心导管检查。患者的心功能(NYHA)从置入起搏器前的3.2±0.5级，改善至1.8±0.7级(3个月随访时)，并进一步改善至1.4±0.6级(16个月随访时)。此外，超声心动图检查提示心室间隔厚度在随访中也有所减少(24.2±7.7 mm与22.6±7.0 mm，P<0.01)。
, http://www.100md.com
以上结果表明，双心腔起搏治疗HOCM患者改善左心室流出道梗阻以及临床症状，不仅仅在开始治疗的头几个月，而且随着DDD起搏治疗的持续，治疗效果更加显著。应用双心腔起搏治疗HOCM应选择好适应证，对于无梗阻的肥厚型心肌病患者不考虑起搏治疗。起搏治疗HOCM应选择药物治疗无效的符合下列条件的患者：静息状态下，左心室流出道压力差大于30 mmHg，或运动状态下左心室流出道压力差大于50 mmHg。起搏治疗时，应设置较短的AV间期(100～120 ms)。总之，对于症状明显的、药物治疗无效的HOCM患者，双心腔DDD起搏不失为一种新的、有效的治疗方法。
华伟(1962-)男,主任医师,硕士,1994年赴澳大利亚研修,主要从事心脏起搏和电生理研究
参考文献
1，Epstein SE,Rosing DR.Verapamil:Its potential for causing serious complications in patients with hypertrophic cardiomyopathy.Circulation,1981,64:487—491.
, 百拇医药
2，Morrow AG,Reitz BA,Epstein SE,et al.Operative treatment in hypertrophic subaortic stenosis:Techniques and the results of pre and postoperative assessment in 83 patients.Circulation,1975,52:88—102.
3，Fananapazir L,Cannon RO,Tripodi D,et al.Impact of dual-chamber permanent pacing in patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy with symptoms refractory to verapamil and β-adrenergic blocker therapy.Circulation,1992,85:2149—2161.
, 百拇医药
4，华伟，王方正，杨跃进，等.双心腔起搏治疗肥厚性梗阻性心肌病的临床应用及血液动力学观察.中华心血管病杂志，1998，26：362—363.
5，Jeanrenaud X,Goy JJ,Kappenberger L.Effects of dual chamber pacing in hypertrophic obstructive cardiomyopathy.Lancet,1992,339:1318—1323.
6，Fananapazir L,Epstein N,Curiel RV,et al.Long-term results of dual-chamber pacing in obstructive hypertrophic cardiomyopathy.Circulation,1994,90:2731—2742.
(收稿：1999-10-29)
——待续——, 百拇医药
单位：华伟(100037 北京市,中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院 临床电生理研究室)王方正(100037 北京市,中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院 临床电生理研究室)
关键词：
中国循环杂志000304 中图分类号:R318.11
文献标识码:C
文章编号:1000-3614(2000)03-0136-02
1 病理生理及临床症状
19世纪中叶，法国病理学家第一次描述了肥厚型心肌病的病理。40年前，Brock和Teare再次报告了肥厚型心肌病的重要特征，而引起了现代医学的注意。从70年代至90年代，人们应用更先进的检查手段，包括超声心动图、彩色多普勒、核医学、核磁共振等研究了肥厚型梗阻性心肌病(HOCM)的收缩和舒张功能的异常以及心肌缺血的意义。同时，以心脏电生理技术研究了HOCM重要的房性和室性心律失常的特点。近年来，随着分子生物学技术的发展，人们开始从基因水平研究HOCM的发病机制及遗传。
, 百拇医药
研究表明，心室间隔肥厚、二尖瓣及前乳突肌移位是造成HOCM患者左心室流出道狭窄的主要原因。二尖瓣前叶在心室收缩时的前移，贴靠在肥厚心室间隔的时间决定了流出道压力差的大小及左心室射血时间延长的程度。二尖瓣前叶在收缩期越早贴靠在心室间隔上，就越使压力增大及射血时间延长。研究表明左心室流出道的压力差在运动时(踏车运动试验)几乎增加了一倍，提示左心室心肌收缩时后负荷和前负荷影响梗阻的程度，临床上也观察到HOCM患者往往在运动时症状加重。
HOCM患者80%有劳力型呼吸困难，这与左心室舒张功能不全，肺瘀血有关；约2/3患者有非典型的心绞痛，可能与肥厚的心肌需氧量增加，冠状动脉供血不足所致；约1/3患者有先兆晕厥或晕厥，常在活动后发生，这是由于左心室流出道梗阻引起脑供血不足所致。每年约4%～6%的患者发生猝死，猝死发生常与活动有关。左心室流出道梗阻，心排血量降低，导致冠状动脉血量减少，另外肥厚的心肌供血不足造成心肌细胞除极不均匀易产生心室颤动均与猝死的发生有关。HOCM患者发生猝死者年龄往往较年轻，特别在年轻运动员中，HOCM是猝死的主要原因。
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2 肥厚型梗阻性心肌病的治疗
2.1 药物治疗及外科手术治疗
药物治疗中，β受体阻滞剂是首选药物，以普萘洛尔(心得安)最为常用。因肥厚型心肌病患者心肌对儿茶酚胺敏感性较高，β受体阻滞剂可阻断儿茶酚胺的作用，降低左心室收缩力，减轻流出道梗阻，并有预防、治疗心律失常的作用。其次常选用钙拮抗剂，以维拉帕米最为常用[1]。钙拮抗剂选择性地抑制心肌细胞膜钙内流通道，减轻细胞内钙的过度负荷，干扰心肌兴奋与收缩偶联，减弱左心室的高活力型收缩，缓解左心室流出道的动力性梗阻。药物治疗临床有效率可达40%～60%，但仍有相当部分患者药物治疗无效，需采用其它方法治疗。
有下述情况者可考虑外科手术治疗：①药物治疗差或无效；②左心室流出道压力差持续超过50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；③超声心动图或左心室造影证实有显著的心室间隔肥厚者，手术方法主要有左心室流出道部分肌肉切除和二尖瓣置换术两种。手术治疗HOCM的有效率可达60%～70%，但手术治疗仍存在很多问题[2]。例如，与手术相关的死亡率达2%～11%，部分患者手术发生完全性房室传导阻滞需安装永久性起搏器，以及切除心室间隔心肌过多造成心室间隔缺损等。
, 百拇医药
2.2 心脏起搏治疗
2.2.1 心脏起搏治疗机制和效果
心脏起搏治疗HOCM基于以下原因：HOCM左心室流出道梗阻的主要原因是心室间隔肥厚造成流出道狭窄，以及收缩期二尖瓣前叶与心室间隔的贴靠造成流出道梗阻，当置入永久起搏器，起搏点位于右心室心尖部，心室激动最早从右心室心尖部开始，使心室间隔预先激动在整个心室收缩射血之前，已提前收缩而移开流出道，使左心室流出道压力差减少，同时减轻二尖瓣收缩期的前移，从而减小流出道梗阻，增加心排血量，改善临床症状。
最早Hassensfein和Rothlin等应用单心腔的心室按需型(VVI)起搏治疗HOCM，虽然亦可使左心室流出道压力阶差下降，但同时使血压下降13%，心排血量下降约30%。且VVI起搏对某些患者可产生起搏器综合征等。因此，VVI起搏治疗HOCM远不如房室全能型(DDD)起搏理想。Fananapazir等[3]报道了44例症状严重的、药物治疗无效的HOCM患者应用双心腔DDD起搏治疗的效果。其临床应用结果显示，患者置入双心腔起搏器后，呼吸困难、气短、心绞痛、头晕等临床症状明显减轻或消失，无一例患者症状加重，尤为明显的是，心绞痛大大改善，晕厥显著减少。大多数患者心脏功能得到改善，表现为踏车运动试验持续时间延长，Swan-Ganz导管血液动力学监测示平均肺动脉压、左心室流出道压力阶差、心排血量有明显改善。但仍有14%患者心功能变化不明显。患者应用双心腔起搏后进行超声心动图检查，显示二尖瓣前叶收缩期前移减轻，左心室流出道血流峰值速度减少(由4.0±1.3 m/s降至2.6±1.1 m/s，P<0.0001)，左心室流出道压力阶差降低(由64±8 mmHg降至27±5 mmHg，P<0.0001)。笔者观察了11例双心腔起搏治疗HOCM血液动力学效果[4]，起搏治疗前左心室流出道压力差平均为46.13 mmHg，应用双心腔起搏，以较短的房室间期(100 ms)起搏后，左心室流出道压力差下降至19.25 mmHg(P<0.05)，患者临床症状明显改善。
, 百拇医药
2.2.2 AV间期
双心腔起搏治疗HOCM的治疗与房室同步，AV间期及起搏频率有密切的关系，其中尤以AV间期最为关键。而最佳的AV间期由两个因素决定：①有效的AV间期必须短于自身PR间期，这样方能改变心室的收缩顺序，使心室心尖部及心室间隔首先收缩；②只有保持适当的房室同步，才能保证最佳的心室充盈。Jeanrenaud等[5]观察了13例HOCM患者应用DDD起搏后采用不同的AV间期，观察血液动力学变化。当AV间期分别为50、100、150 ms时，其左心室流出道压力阶差平均值分别为61、52、62 mmHg，其中以AV间期为100 ms时，压力阶差最低，而最佳的AV间期时可使左心室流出道压力阶差下降50%以上，此时，血压、心排血量、左心室舒张末期压力保持不变。
2.2.3 起搏治疗肥厚型梗阻性心肌病的长期效果
关于双心腔起搏治疗HOCM的长期效果目前亦得到了肯定。Fananapazir等[6]对84例应用双心腔起搏治疗的HOCM患者进行了随访。在平均随访2.3±0.8年中，有33%的患者症状完全消失，56%的患者症状明显改善，总有效率达89%。在随访中(最长3.5年)，仅有2例患者死亡，其3年生存率为97%，明显改善了HOCM患者的生存率。随访中，超声心动图检查，74例静态时有明显左心室流出道梗阻者，左心室流出道压力差明显降低(96±41 mmHg降至27±31 mmHg，P<0.0001)，另外10例在活动后出现左心室流出道梗阻者、左心室流出道压力者亦有所减低。患者的症状改善与左心室流出道压力差降低有显著关系。84例患者中有56例患者在置入DDD起搏器后分别于3±1个月和16±4个月两次进行了心导管检查。患者的心功能(NYHA)从置入起搏器前的3.2±0.5级，改善至1.8±0.7级(3个月随访时)，并进一步改善至1.4±0.6级(16个月随访时)。此外，超声心动图检查提示心室间隔厚度在随访中也有所减少(24.2±7.7 mm与22.6±7.0 mm，P<0.01)。
, http://www.100md.com
以上结果表明，双心腔起搏治疗HOCM患者改善左心室流出道梗阻以及临床症状，不仅仅在开始治疗的头几个月，而且随着DDD起搏治疗的持续，治疗效果更加显著。应用双心腔起搏治疗HOCM应选择好适应证，对于无梗阻的肥厚型心肌病患者不考虑起搏治疗。起搏治疗HOCM应选择药物治疗无效的符合下列条件的患者：静息状态下，左心室流出道压力差大于30 mmHg，或运动状态下左心室流出道压力差大于50 mmHg。起搏治疗时，应设置较短的AV间期(100～120 ms)。总之，对于症状明显的、药物治疗无效的HOCM患者，双心腔DDD起搏不失为一种新的、有效的治疗方法。
华伟(1962-)男,主任医师,硕士,1994年赴澳大利亚研修,主要从事心脏起搏和电生理研究
参考文献
1，Epstein SE,Rosing DR.Verapamil:Its potential for causing serious complications in patients with hypertrophic cardiomyopathy.Circulation,1981,64:487—491.
, 百拇医药
2，Morrow AG,Reitz BA,Epstein SE,et al.Operative treatment in hypertrophic subaortic stenosis:Techniques and the results of pre and postoperative assessment in 83 patients.Circulation,1975,52:88—102.
3，Fananapazir L,Cannon RO,Tripodi D,et al.Impact of dual-chamber permanent pacing in patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy with symptoms refractory to verapamil and β-adrenergic blocker therapy.Circulation,1992,85:2149—2161.
, 百拇医药
4，华伟，王方正，杨跃进，等.双心腔起搏治疗肥厚性梗阻性心肌病的临床应用及血液动力学观察.中华心血管病杂志，1998，26：362—363.
5，Jeanrenaud X,Goy JJ,Kappenberger L.Effects of dual chamber pacing in hypertrophic obstructive cardiomyopathy.Lancet,1992,339:1318—1323.
6，Fananapazir L,Epstein N,Curiel RV,et al.Long-term results of dual-chamber pacing in obstructive hypertrophic cardiomyopathy.Circulation,1994,90:2731—2742.
(收稿：1999-10-29)
——待续——, 百拇医药