超声和局限性CT检查用于小儿阑尾炎的诊断及处理
作者：
单位：
关键词：
美国医学会杂志中文版000402
背景：在成年人群，直肠注入造影剂后进行局限性CT检查(limited computed tomography with rectal contrast,CTRC)诊断阑尾炎的准确性为98%。但这项技术诊断儿童阑尾炎的准确性和有效性尚缺乏资料。
目的：明确超声和CTRC检查在儿童和青少年阑尾炎诊断和治疗方面的价值。
设计、单位和参加者：对139例于1998年7月至12月在一所城市的大型教学性儿童医院急诊科就医的、年龄在3～21岁(2例超过18岁)的、临床表现为急性阑尾炎的儿童和青少年进行前瞻性队列研究。
, 百拇医药
干预：首先进行盆腔超声检查。若超声检查能肯定阑尾炎，则行剖腹探查；如果超声检查结果为阴性或不确定，则进行CTRC检查。未行剖腹探查的患儿电话随访2周，研究完成后4～6个月对所有患者的病历记录进行复查。
主要观察指标：根据最终诊断确定有关检查的特异性、敏感性、阳性预测值、阴性预测值以及准确性；在进行影像学检查以前以及在超声及CTRC检查之后，外科医生估计之患阑尾炎的可能性(按1～10级评分)和据此制订的处理计划。
结果：共有108例患儿接受了超声和CTRC检查。本方案的敏感性和特异性均为94%，阳性预测值90%，阴性预测值97%，准确性94%。83例无阑尾炎者，2例(2.4%)超声检查诊断阑尾正常；74例进行CTRC检查者，62例(84%)显示阑尾正常。在排除阑尾炎方面，阴性超声检查结果对外科医生并无显著影响(P=0.06)，CTRC检查结果阴性则会产生显著的影响(P<0.001)。无论是超声还是CTRC检查，阳性结果均可明显影响外科医生对可疑阑尾炎患者的评估(P=0.001)。超声检查导致治疗发生有益变化者的比例为18.7%(26/103)，CTRC检查的相应变化为73.1%(79/108)。
, 百拇医药
结论:资料显示，在超声检查阴性或者不明确时， CTRC检查对于诊断儿童阑尾炎具有高度的准确性。
Ultrasonography and Limited Computed Tomography in the Diagnosis and Management of Appendicitis in Children
Barbara M.Garcia Pe
a,MD Kenneth D.Mandl,MD,MPH Steven J.Kraus,MD Anne C.Fischer,MD,PhD Gary R.Fleisher,MD Dennis P.Lund,MD George A.Taylor,MD
急性阑尾炎为儿童急诊腹部手术的最常见原因。在美国，每年获诊的小儿急性阑尾炎约为60 000～80 000例1，2。小儿急性阑尾炎的并发证和死亡率较高主要与诊断延误所致各种合并症有关2-8。由于儿童阑尾炎的初期表现隐匿且与其他常见病十分相似9-17，故其确诊较为困难。
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对诊断不能确定者需进行影像学检查。超声检查在小儿阑尾炎诊断中的应用逐渐增多。然而，超声检查高度依靠检查者，而且看见腹膜后位发炎或未发炎阑尾的机会极少18-22。高分辨技术CT检查诊断成年人急性阑尾炎的敏感性和特异性分别达到100%和98%23-33。最近报告的阑尾局限性CT检查技术仅将造影剂灌入直肠23-29。该技术改进了诊断，节约了医院资源23，25。研究显示CT检查不但降低了费用，而且使小儿阑尾炎的诊断、治疗和预后均获改善34。
本研究的目的是前瞻性地确定超声检查和CTRC诊断小儿阑尾炎的准确性及其效果。
方法
研究对象及地点
研究对象为1998年7月至12月于美国麻省波士顿儿童医院急诊室就诊的、年龄在3～21岁的、临床表现提示急性阑尾炎可能的儿童和青少年。妊娠以及已行阑尾切除术或禁忌直肠造影剂者均不入选。总共108例患者需行超声和CTRC检查。根据报道之超声和CT检查的最高功率值间之差异，选用90%功率值和α误差0.05的条件进行。本研究已经医院审查机构的批准，故无需患者知情同意。
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研究方案
在一位参与研究工作的小儿外科主治医师的监督下，由毕业后4～5年的高年外科住院医师对急诊室所有怀疑阑尾炎的患者进行复查。其中部分患者因临床表现明确，故未经影像学检查便直接施行了阑尾切除术。另一部分患者因症状与阑尾炎不符，也未经影像学检查而回家。还有一部分患者临床表现不确定，此类患者组成了本文研究队列。首先行盆腔超声检查。如果患者超声检查确定为阑尾炎并与临床表现一致则行手术。如果超声检查结果正常但未能看见阑尾或者超声检查结果不能确定，则进一步施行盆腔CTRC检查。将超声和CTRC检查结果立即告知经治医生。此外，超声检查结束后立即将结果通知主要研究者。
图1 患儿 女，12岁。因弥漫性腹痛持续72小时进行CTRC检查
右下腹轴向CTRC显示阑尾腔内有一钙化的阑尾粪石(大箭头所示)，周围脂肪密度增高(小箭头)，阑尾增大，直径10 mm。右侧为脊椎操作及说明
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盆腔超声检查由6位小儿放射科进修人员中的1位或者5位主治医师中的1位，使用5.0和/或7.5MHZ线阵性探头(Model XP10，Acuson,Mountain View,Calif)和分级压缩技术进行35，36。超声诊断阑尾炎的依据是发现一个含有液体、不能压缩的膨胀组织(直径6 mm)，伴或不伴阑尾内结石，这表明病变阑尾无蠕动能力；外形和部位恒定；可位于腰大肌前方或者盲肠后位。看不到阑尾异常时，盲肠周围炎症改变亦提示急性阑尾炎，但无特异性。
直肠内应用造影剂的CT检查采用局限性螺旋扫描技术在GE 9800 HiLite扫描器(GE Medical Systems,Milwaukee,Wis)进行。扫描前，需要通过直肠导管缓慢滴注3%泛影葡胺盐水溶液200～1000 mL，不需口服或静脉内使用造影剂。从腰3顶部到髋臼颈部以 1.5的间距进行薄层平行螺旋扫描(3～10岁儿童使用3mm间距；10岁以上者间距为5 mm)。
5 PM～8 AM间之CTRC检查由6位小儿放射科进修医师之一报告结果，而8 AM～5 PM则由一位放射科主治医师报告。CTRC检查诊断阑尾炎的依据是看见异常阑尾和/或盲肠周围炎症或脓肿，不论是否合并阑尾内结石。阑尾异常规定为有一最大直径超过6 mm的管状积液组织和/或阑尾周围有炎性改变，如脂肪密度增高、脓肿或蜂窝质炎(图1)。高度提示阑尾炎的征象包括存在粪石、局灶性盲肠尖端增厚、箭头征和盲肠呈棒状24，27，28。如果CTRC检查看到正常阑尾则为阴性诊断；虽未见到正常阑尾，但阑尾周围没有炎性改变时，亦视为阴性。
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阑尾炎的可能性
外科医生于影像学检查前以及超声和CTRC检查后，按1～10级评分评估阑尾炎的可能性并制定相应的治疗方案。这3种处理方案包括：从急诊室回家、留院观察或送手术室行阑尾切除术。阑尾炎可能性和治疗方案的变化通过比较影像学检查前后诊断和处理方案获得。
最后诊断及随访
手术病例根据术中情况和病理报告确定最后诊断；未手术病例根据临床随访结果判断。未手术病例就诊后电话随访2周。在完成研究后4～6个月，复查所有病例记录资料。
图2 在6个月研究期间可疑阑尾炎患者的研究流程
统计学分析
, 百拇医药 试验有效性检验(敏感性、特异性、阳性预测值[PPV]、阴性预测值[NPV]和准确性)根据超声-CTRC联合检查方案以及单独超声和CTRC检查计算得出。不能明确的结果定为假阳性或假阴性纳入最后分析。例如，1例患者有阑尾炎但检查结果不肯定即考虑为假阴性。超声和CTRC检查后，阑尾炎可能性的改变采用成对样本双尾t检验评估；超声及CTRC检查后处理决策的改变则采用双尾 Fisher确切检验进行评估。所有的统计学计算均采用Windows第7.5版SPSS软件(SPSS Inc,Chicago,Ill)进行。
结果
研究期间(6个月)共对177例儿童进行了评估(图2)。4例(2.3%)患儿外科会诊后未行影像学检查从急诊室回家。这些患儿无一因阑尾炎复诊，其症状均于 2周内消失。177例中，有34例(19.2%)未行影像学检查直接手术。其中30例(88%)病理证实为阑尾炎，9例(30%)诊断为穿孔性阑尾炎。阴性探查率为4/34(11.8%)。139例临床表现不能确定诊断者，构成了本研究队列。
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研究队列
研究队列平均年龄(标准差)为11.1(±4.25)岁(范围3～20岁，中位值11岁)，其中2例在18岁以上。进行超声检查的139例中，70例(50.4%)为男性。50例(36%)经手术和病理检查证实为阑尾炎。50例中11例(22%)为穿孔性阑尾炎，3例(6%)为阑尾坏疽。
有31例患者只作了超声检查，其中19例于超声检查后立刻施行了阑尾切除术。所有超声检查结果阳性并施行阑尾切除术的患者，病理检查均证实为阑尾炎。1例5岁男孩超声检查结果不肯定，但未行CTRC检查。该患儿留院观察发现症状加重，于入院后8小时行阑尾切除术，病理报告为阑尾炎。在11例超声检查阴性的患者中，7例(64%)因症状消失未行CTRC检查，1例(9%)诊断为其他疾病，2例(18%)可见正常阑尾，1例(9%)发育较差的11岁男孩不能耐受直肠灌注造影剂，超声检查结果阴性。该患者于CTRC失败、症状缓解后24小时出院，但3天后因阑尾炎穿孔再次入院。
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108例超声检查阴性或不明确的患者进行了CTRC检查，56例(52%)是女性。其平均年龄为11.34(±4.28)岁，(范围4～20岁，中位值11岁)。所有患者均对CTRC耐受良好，没有并发症。有1例患儿需使用镇静剂。108例患者中，31例(29%)经CTRC检查确诊后，立刻行阑尾切除术。结果28例(90%)病理证实为阑尾炎(图2)。7例(25%)是穿孔性阑尾炎，2例阑尾坏疽。3例探查阴性者，1例为17岁男孩，术中发现为盲肠淋巴瘤CTRC检查报告为穿孔性阑尾炎。第2例亦为17岁男孩，诊断为盲肠炎和非梗阻性阑尾炎。另1例CTRC检查可疑的患儿为一13岁女孩， CTRC检查及病理学明确为阑尾粪石，但没有盲肠和阑尾的炎症表现。25例(23%)患者经CTRC检查后留院观察，其中24例未诊断阑尾炎，另1例最初CTRC检查报告 为末端回肠炎，随后作了阑尾炎切除术，最后诊断为穿孔性阑尾炎。52例(48%)非阑尾炎患者直接从急诊室回家。
超声-CTRC检查方案的诊断价值
, 百拇医药 超声-CTRC检查49例患儿阳性(47例为真阳性，2例假阳性)，86例阴性(84例为真阴性、2例假阴性)，4例结果不肯定。该检查方案的敏感性为94%(47/50)，特异性94%(84/89)，PPV为90%(47/52)，NPV为97%(84/87)，准确性为94%(131/139)。
表1 139例阑尾炎可疑患儿的超声检查结果及其手术和临床结局 超声波检查所见
阑尾炎可疑患儿
合计
手术治疗
非手术治疗
阳性
阴性
阳性
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阴性
阑尾炎阳性表现
22
0
0
0
22
阑尾炎阴性表现
21
3
0
80
104
, 百拇医药 阑尾炎表现可疑
7
0
0
6
13
合计
50
3
0
86
139
表2 108例阑尾炎可疑患儿的直肠造影CT(CTRC)检查结果与手术和临床结局 CTRC检查所见
, 百拇医药
阑尾炎可疑患儿
合计
手术治疗
非手术治疗
阳性
阴性
阳性
阴性
阑尾炎阳性表现
28
2
0
0
, 百拇医药
30
阑尾炎阴性表现
1
0
0
74
75
阑尾炎表现可疑
0
1
0
2
3
合计
, 百拇医药
29
3
0
76
108
表3 非阑尾炎患儿在影像学检查前以及超声波和直肠造影CT(CTRC)检查临床评估和阑尾炎可能性的平均变化
均值(标准差)
阑尾炎的可能性
可能性的平均变化
[95% CI*]
P值
, 百拇医药 影像学检查前
超声波检查后
CTRC检查后
3.70(1.75)
3.47(1.87)
1.89(1.58)
]—→
]—→
-0.23(1.05)[-0.46～0.007]
-1.59(2.02)[-2.04～-1.14]
0.06
<0.001
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* CI：可信区间表4 阑尾炎患儿在影像学检查前以及超声波和直肠造影CT(CTRC)检查临床评估和阑尾炎可能性的平均变化
均值(标准差)
阑尾炎的可能性
可能性的平均变化
[95% CI*]
P值
影像学检查前
超声波检查后
5.33(2.18)
6.59(2.81)
]—→
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1.26(2.50)[0.55～1.97]
0.001
CTRC检查后
5.09(2.23)
8.76(1.72)
]—→
3.67(2.52)[2.71～4.63]
<0.001
* CI：可信区间超声波检查结果可疑或阴性超声检查的诊断价值
, 百拇医药
22例患儿超声检查阑尾炎阳性，104例阴性，不能肯定者有13例。病理学检查证实22例为真阳性，83例为真阴性(表1)。超声检查的敏感性为44%(29%～59%)，特异性为93%(89%～99%)，PPV为79%(62%～96%)，NPV为75%(66%～83%)，准确性为76%(68%～83%)。在83例非阑尾炎患者中，确定阑尾正常者2例(2.4%)。
CTRC检查的诊断价值
对超声检查阴性或可疑的患儿进行CTRC检查，结果30例报告阑尾炎阳性，有75例表现为阴性，可疑3例。根据临床随访，结果真阳性28例，假阳性2例，真阴性74例(表2)。超声检查阴性或可疑随后行CTRC检查的敏感性为97%(88%～100%)，特异性94%(87%～100%)，PPV 85%(71%～99%)，NPV 99%(95%～100%)，准确性94%(89%～100%)。在74例未患阑尾炎的患儿中，CTRC显示阑尾正常者62例(84%)。
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阑尾炎可能性和处理方案的改变
对于那些没有阑尾炎但表现可疑的患儿(表3)，超声检查结果对外科医生诊断的影响不大(P=0.06)。然而，在这些患儿，CTRC检查则可显著影响外科医生的评价(P<0.001)。对于那些患阑尾炎但表现可疑的患儿(表4)，超声和CTRC检查两者均对外科医生的评估具有明显影响(P=0.001)。
在139例患儿中，超声检查结果使26例(18.7%)因治疗方案改变而受益，因方案改变而受损者5例(3.6%)，治疗计划无改变者108例(77.7%)。在接受超声和CTRC两项检查的108例患者中，CTRC检查使79例(73.1%)因处理方案改变而受益，受损者只有2例(1.9%)，无改变者27例(25%)。治疗获益变化详见表5。在改善治疗方案方面，CTRC检查的影响显著优于超声检查(P<0.001)。
表5 超声检查和直肠造影CT(CTRC)检查对患儿治疗方案的基本和有益影响 治疗方案的改变
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超声检查
CTRC检查
入院留观→回家
7
52
入院留观→进手术室
14
24
回家→入院留观
0
0
回家→进手术室
3
, 百拇医药
1
进手术室→入院留观
2
1
进手术室→回家
0
1
评论
10年来，阑尾的诊断性影像学检查不断进步。对怀疑阑尾炎的儿童进行超声检查与其操作相对快捷，可良好耐受并且无电离辐射有关18-22。为此，超声检查成为临床首先采用的影像学检查手段。但是超声检查结果阴性并不能令人放心，治疗策略亦极少以超声检查阴性结果作为依据3。CTRC检查诊断成年人阑尾炎的准确性为98%。此外，在急诊室常规应用CTRC检查对成年患者是很安全的，不但操作快捷，并且可在降低费用的同时改善对患者的治疗23，25。
, 百拇医药
本研究首次评估了限制性CTRC检查在儿童患者的应用，结果证实超声和CTRC检查方案的准确性达94%。对超声检查阴性的患者进行CTRC检查，可使影像学检查的敏感性从44%提高到94%。经过上述影像学检查方案的患儿，剖腹探查的阴性率为6%；立即进行急诊手术者阴性探查率则为12%。而且，有些阑尾炎患儿被安排回家或者留院观察。因此，该影像学检查方案有助于缩短这些需行阑尾炎切除术患儿的治疗时间。
本研究也有一定的局限性。首先，CTRC检查是在超声检查阴性或可疑时才使用的，超声检查结果阳性的患者并没有进行CTRC检查，所以CTRC检查的真正敏感性和特异性未能确定。由于超声检查具有较高的阳性预测值，因此，对超声检查结果阳性的患儿再进行放射性检查是不恰当的。然而，本研究设计的长处在于确定了CTRC检查(在超声检查结果阴性或者可疑后)的敏感性。因此，CTRC检查可用于诊断困难且超声检查结果为阴性或不确定的患儿。其次，在获悉外科医生的诊断(阑尾炎)后，施行超声或CTRC检查的放射科医生的报告可能有所偏向。然而，由于阑尾炎的诊断是根据非常具体的放射科原则作出的，故发生此偏向的可能性不大。第三，进行CTRC和超声检查的医生可能是同一个人，因此，在进行CTRC检查时无法作到双盲(因其了解超声结果)。但是，由于超声检查结果立刻送交参与研究的临床医生和主要研究者，因此，CTRC检查结果对先前超声检查结果的判断并无影响。最后，本调查只在1个机构进行，其结果是否适用于其他机构亦不清楚。
, 百拇医药
本研究计算出的超声检查诊断阑尾炎的敏感性为44%，比以往的报告为低3，15-22。然而，在开展CTRC检查之前，我们采用超声检查诊断阑尾炎(1996年1月至1997 年12月)的敏感性为50%，此结果与我们目前的结果相符。
我们对检验方案有效性的计算值是保守的，因为我们将不明确结果定为假阴性或假阳性。如果将可疑结果定为阑尾炎阳性，则可使超声-CTRC检查方案的敏感性达到96%，特异性94%，PPV 91%， NPV 98%和准确性95%。若单独用于超声检查，可得出敏感性58%、特异性93%、 PVV 83%、 NPV 80%的结果。但单用于CTRC检查时其结果与保守的方法相同，因为只有3例因图像不能确定而被认定为假阳性。
我们认为CTRC检查适用于经过全面临床评估诊断仍不明确的患儿。超声检查可使40%的尚未出现扩散的阑尾炎获得诊断，从而无需其他放射学检查。在阑尾炎可能性较低的人群，超声检查可作为一种有效的早期诊断工具用于临床。不加区别地使用CTRC有可能造成诊断延误和不必要的放射学检查。用于小儿患者的放射量应尽量减少，他们在进行CTRC检查时所接受的放射量约相当于标准腹部盆腔CT检查量的1/324。可能有些患儿在CTRC前无需先行超声检查，但是对此尚需进一步研究以确定此类患儿的临床特征。
梁秀影 译 祝学光 校
JAMA. 1999；282：1041～1046
(参考文献从略), 百拇医药
单位：
关键词：
美国医学会杂志中文版000402
背景：在成年人群，直肠注入造影剂后进行局限性CT检查(limited computed tomography with rectal contrast,CTRC)诊断阑尾炎的准确性为98%。但这项技术诊断儿童阑尾炎的准确性和有效性尚缺乏资料。
目的：明确超声和CTRC检查在儿童和青少年阑尾炎诊断和治疗方面的价值。
设计、单位和参加者：对139例于1998年7月至12月在一所城市的大型教学性儿童医院急诊科就医的、年龄在3～21岁(2例超过18岁)的、临床表现为急性阑尾炎的儿童和青少年进行前瞻性队列研究。
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干预：首先进行盆腔超声检查。若超声检查能肯定阑尾炎，则行剖腹探查；如果超声检查结果为阴性或不确定，则进行CTRC检查。未行剖腹探查的患儿电话随访2周，研究完成后4～6个月对所有患者的病历记录进行复查。
主要观察指标：根据最终诊断确定有关检查的特异性、敏感性、阳性预测值、阴性预测值以及准确性；在进行影像学检查以前以及在超声及CTRC检查之后，外科医生估计之患阑尾炎的可能性(按1～10级评分)和据此制订的处理计划。
结果：共有108例患儿接受了超声和CTRC检查。本方案的敏感性和特异性均为94%，阳性预测值90%，阴性预测值97%，准确性94%。83例无阑尾炎者，2例(2.4%)超声检查诊断阑尾正常；74例进行CTRC检查者，62例(84%)显示阑尾正常。在排除阑尾炎方面，阴性超声检查结果对外科医生并无显著影响(P=0.06)，CTRC检查结果阴性则会产生显著的影响(P<0.001)。无论是超声还是CTRC检查，阳性结果均可明显影响外科医生对可疑阑尾炎患者的评估(P=0.001)。超声检查导致治疗发生有益变化者的比例为18.7%(26/103)，CTRC检查的相应变化为73.1%(79/108)。
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结论:资料显示，在超声检查阴性或者不明确时， CTRC检查对于诊断儿童阑尾炎具有高度的准确性。
Ultrasonography and Limited Computed Tomography in the Diagnosis and Management of Appendicitis in Children
Barbara M.Garcia Pe
a,MD Kenneth D.Mandl,MD,MPH Steven J.Kraus,MD Anne C.Fischer,MD,PhD Gary R.Fleisher,MD Dennis P.Lund,MD George A.Taylor,MD急性阑尾炎为儿童急诊腹部手术的最常见原因。在美国，每年获诊的小儿急性阑尾炎约为60 000～80 000例1，2。小儿急性阑尾炎的并发证和死亡率较高主要与诊断延误所致各种合并症有关2-8。由于儿童阑尾炎的初期表现隐匿且与其他常见病十分相似9-17，故其确诊较为困难。
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对诊断不能确定者需进行影像学检查。超声检查在小儿阑尾炎诊断中的应用逐渐增多。然而，超声检查高度依靠检查者，而且看见腹膜后位发炎或未发炎阑尾的机会极少18-22。高分辨技术CT检查诊断成年人急性阑尾炎的敏感性和特异性分别达到100%和98%23-33。最近报告的阑尾局限性CT检查技术仅将造影剂灌入直肠23-29。该技术改进了诊断，节约了医院资源23，25。研究显示CT检查不但降低了费用，而且使小儿阑尾炎的诊断、治疗和预后均获改善34。
本研究的目的是前瞻性地确定超声检查和CTRC诊断小儿阑尾炎的准确性及其效果。
方法
研究对象及地点
研究对象为1998年7月至12月于美国麻省波士顿儿童医院急诊室就诊的、年龄在3～21岁的、临床表现提示急性阑尾炎可能的儿童和青少年。妊娠以及已行阑尾切除术或禁忌直肠造影剂者均不入选。总共108例患者需行超声和CTRC检查。根据报道之超声和CT检查的最高功率值间之差异，选用90%功率值和α误差0.05的条件进行。本研究已经医院审查机构的批准，故无需患者知情同意。
, http://www.100md.com
研究方案
在一位参与研究工作的小儿外科主治医师的监督下，由毕业后4～5年的高年外科住院医师对急诊室所有怀疑阑尾炎的患者进行复查。其中部分患者因临床表现明确，故未经影像学检查便直接施行了阑尾切除术。另一部分患者因症状与阑尾炎不符，也未经影像学检查而回家。还有一部分患者临床表现不确定，此类患者组成了本文研究队列。首先行盆腔超声检查。如果患者超声检查确定为阑尾炎并与临床表现一致则行手术。如果超声检查结果正常但未能看见阑尾或者超声检查结果不能确定，则进一步施行盆腔CTRC检查。将超声和CTRC检查结果立即告知经治医生。此外，超声检查结束后立即将结果通知主要研究者。
图1 患儿 女，12岁。因弥漫性腹痛持续72小时进行CTRC检查
右下腹轴向CTRC显示阑尾腔内有一钙化的阑尾粪石(大箭头所示)，周围脂肪密度增高(小箭头)，阑尾增大，直径10 mm。右侧为脊椎操作及说明
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盆腔超声检查由6位小儿放射科进修人员中的1位或者5位主治医师中的1位，使用5.0和/或7.5MHZ线阵性探头(Model XP10，Acuson,Mountain View,Calif)和分级压缩技术进行35，36。超声诊断阑尾炎的依据是发现一个含有液体、不能压缩的膨胀组织(直径6 mm)，伴或不伴阑尾内结石，这表明病变阑尾无蠕动能力；外形和部位恒定；可位于腰大肌前方或者盲肠后位。看不到阑尾异常时，盲肠周围炎症改变亦提示急性阑尾炎，但无特异性。
直肠内应用造影剂的CT检查采用局限性螺旋扫描技术在GE 9800 HiLite扫描器(GE Medical Systems,Milwaukee,Wis)进行。扫描前，需要通过直肠导管缓慢滴注3%泛影葡胺盐水溶液200～1000 mL，不需口服或静脉内使用造影剂。从腰3顶部到髋臼颈部以 1.5的间距进行薄层平行螺旋扫描(3～10岁儿童使用3mm间距；10岁以上者间距为5 mm)。
5 PM～8 AM间之CTRC检查由6位小儿放射科进修医师之一报告结果，而8 AM～5 PM则由一位放射科主治医师报告。CTRC检查诊断阑尾炎的依据是看见异常阑尾和/或盲肠周围炎症或脓肿，不论是否合并阑尾内结石。阑尾异常规定为有一最大直径超过6 mm的管状积液组织和/或阑尾周围有炎性改变，如脂肪密度增高、脓肿或蜂窝质炎(图1)。高度提示阑尾炎的征象包括存在粪石、局灶性盲肠尖端增厚、箭头征和盲肠呈棒状24，27，28。如果CTRC检查看到正常阑尾则为阴性诊断；虽未见到正常阑尾，但阑尾周围没有炎性改变时，亦视为阴性。
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阑尾炎的可能性
外科医生于影像学检查前以及超声和CTRC检查后，按1～10级评分评估阑尾炎的可能性并制定相应的治疗方案。这3种处理方案包括：从急诊室回家、留院观察或送手术室行阑尾切除术。阑尾炎可能性和治疗方案的变化通过比较影像学检查前后诊断和处理方案获得。
最后诊断及随访
手术病例根据术中情况和病理报告确定最后诊断；未手术病例根据临床随访结果判断。未手术病例就诊后电话随访2周。在完成研究后4～6个月，复查所有病例记录资料。
图2 在6个月研究期间可疑阑尾炎患者的研究流程
统计学分析
, 百拇医药 试验有效性检验(敏感性、特异性、阳性预测值[PPV]、阴性预测值[NPV]和准确性)根据超声-CTRC联合检查方案以及单独超声和CTRC检查计算得出。不能明确的结果定为假阳性或假阴性纳入最后分析。例如，1例患者有阑尾炎但检查结果不肯定即考虑为假阴性。超声和CTRC检查后，阑尾炎可能性的改变采用成对样本双尾t检验评估；超声及CTRC检查后处理决策的改变则采用双尾 Fisher确切检验进行评估。所有的统计学计算均采用Windows第7.5版SPSS软件(SPSS Inc,Chicago,Ill)进行。
结果
研究期间(6个月)共对177例儿童进行了评估(图2)。4例(2.3%)患儿外科会诊后未行影像学检查从急诊室回家。这些患儿无一因阑尾炎复诊，其症状均于 2周内消失。177例中，有34例(19.2%)未行影像学检查直接手术。其中30例(88%)病理证实为阑尾炎，9例(30%)诊断为穿孔性阑尾炎。阴性探查率为4/34(11.8%)。139例临床表现不能确定诊断者，构成了本研究队列。
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研究队列
研究队列平均年龄(标准差)为11.1(±4.25)岁(范围3～20岁，中位值11岁)，其中2例在18岁以上。进行超声检查的139例中，70例(50.4%)为男性。50例(36%)经手术和病理检查证实为阑尾炎。50例中11例(22%)为穿孔性阑尾炎，3例(6%)为阑尾坏疽。
有31例患者只作了超声检查，其中19例于超声检查后立刻施行了阑尾切除术。所有超声检查结果阳性并施行阑尾切除术的患者，病理检查均证实为阑尾炎。1例5岁男孩超声检查结果不肯定，但未行CTRC检查。该患儿留院观察发现症状加重，于入院后8小时行阑尾切除术，病理报告为阑尾炎。在11例超声检查阴性的患者中，7例(64%)因症状消失未行CTRC检查，1例(9%)诊断为其他疾病，2例(18%)可见正常阑尾，1例(9%)发育较差的11岁男孩不能耐受直肠灌注造影剂，超声检查结果阴性。该患者于CTRC失败、症状缓解后24小时出院，但3天后因阑尾炎穿孔再次入院。
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108例超声检查阴性或不明确的患者进行了CTRC检查，56例(52%)是女性。其平均年龄为11.34(±4.28)岁，(范围4～20岁，中位值11岁)。所有患者均对CTRC耐受良好，没有并发症。有1例患儿需使用镇静剂。108例患者中，31例(29%)经CTRC检查确诊后，立刻行阑尾切除术。结果28例(90%)病理证实为阑尾炎(图2)。7例(25%)是穿孔性阑尾炎，2例阑尾坏疽。3例探查阴性者，1例为17岁男孩，术中发现为盲肠淋巴瘤CTRC检查报告为穿孔性阑尾炎。第2例亦为17岁男孩，诊断为盲肠炎和非梗阻性阑尾炎。另1例CTRC检查可疑的患儿为一13岁女孩， CTRC检查及病理学明确为阑尾粪石，但没有盲肠和阑尾的炎症表现。25例(23%)患者经CTRC检查后留院观察，其中24例未诊断阑尾炎，另1例最初CTRC检查报告 为末端回肠炎，随后作了阑尾炎切除术，最后诊断为穿孔性阑尾炎。52例(48%)非阑尾炎患者直接从急诊室回家。
超声-CTRC检查方案的诊断价值
, 百拇医药 超声-CTRC检查49例患儿阳性(47例为真阳性，2例假阳性)，86例阴性(84例为真阴性、2例假阴性)，4例结果不肯定。该检查方案的敏感性为94%(47/50)，特异性94%(84/89)，PPV为90%(47/52)，NPV为97%(84/87)，准确性为94%(131/139)。
表1 139例阑尾炎可疑患儿的超声检查结果及其手术和临床结局 超声波检查所见
阑尾炎可疑患儿
合计
手术治疗
非手术治疗
阳性
阴性
阳性
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阴性
阑尾炎阳性表现
22
0
0
0
22
阑尾炎阴性表现
21
3
0
80
104
, 百拇医药 阑尾炎表现可疑
7
0
0
6
13
合计
50
3
0
86
139
表2 108例阑尾炎可疑患儿的直肠造影CT(CTRC)检查结果与手术和临床结局 CTRC检查所见
, 百拇医药
阑尾炎可疑患儿
合计
手术治疗
非手术治疗
阳性
阴性
阳性
阴性
阑尾炎阳性表现
28
2
0
0
, 百拇医药
30
阑尾炎阴性表现
1
0
0
74
75
阑尾炎表现可疑
0
1
0
2
3
合计
, 百拇医药
29
3
0
76
108
表3 非阑尾炎患儿在影像学检查前以及超声波和直肠造影CT(CTRC)检查临床评估和阑尾炎可能性的平均变化
均值(标准差)
阑尾炎的可能性
可能性的平均变化
[95% CI*]
P值
, 百拇医药 影像学检查前
超声波检查后
CTRC检查后
3.70(1.75)
3.47(1.87)
1.89(1.58)
]—→
]—→
-0.23(1.05)[-0.46～0.007]
-1.59(2.02)[-2.04～-1.14]
0.06
<0.001
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* CI：可信区间表4 阑尾炎患儿在影像学检查前以及超声波和直肠造影CT(CTRC)检查临床评估和阑尾炎可能性的平均变化
均值(标准差)
阑尾炎的可能性
可能性的平均变化
[95% CI*]
P值
影像学检查前
超声波检查后
5.33(2.18)
6.59(2.81)
]—→
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1.26(2.50)[0.55～1.97]
0.001
CTRC检查后
5.09(2.23)
8.76(1.72)
]—→
3.67(2.52)[2.71～4.63]
<0.001
* CI：可信区间
超声波检查结果可疑或阴性超声检查的诊断价值, 百拇医药
22例患儿超声检查阑尾炎阳性，104例阴性，不能肯定者有13例。病理学检查证实22例为真阳性，83例为真阴性(表1)。超声检查的敏感性为44%(29%～59%)，特异性为93%(89%～99%)，PPV为79%(62%～96%)，NPV为75%(66%～83%)，准确性为76%(68%～83%)。在83例非阑尾炎患者中，确定阑尾正常者2例(2.4%)。
CTRC检查的诊断价值
对超声检查阴性或可疑的患儿进行CTRC检查，结果30例报告阑尾炎阳性，有75例表现为阴性，可疑3例。根据临床随访，结果真阳性28例，假阳性2例，真阴性74例(表2)。超声检查阴性或可疑随后行CTRC检查的敏感性为97%(88%～100%)，特异性94%(87%～100%)，PPV 85%(71%～99%)，NPV 99%(95%～100%)，准确性94%(89%～100%)。在74例未患阑尾炎的患儿中，CTRC显示阑尾正常者62例(84%)。
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阑尾炎可能性和处理方案的改变
对于那些没有阑尾炎但表现可疑的患儿(表3)，超声检查结果对外科医生诊断的影响不大(P=0.06)。然而，在这些患儿，CTRC检查则可显著影响外科医生的评价(P<0.001)。对于那些患阑尾炎但表现可疑的患儿(表4)，超声和CTRC检查两者均对外科医生的评估具有明显影响(P=0.001)。
在139例患儿中，超声检查结果使26例(18.7%)因治疗方案改变而受益，因方案改变而受损者5例(3.6%)，治疗计划无改变者108例(77.7%)。在接受超声和CTRC两项检查的108例患者中，CTRC检查使79例(73.1%)因处理方案改变而受益，受损者只有2例(1.9%)，无改变者27例(25%)。治疗获益变化详见表5。在改善治疗方案方面，CTRC检查的影响显著优于超声检查(P<0.001)。
表5 超声检查和直肠造影CT(CTRC)检查对患儿治疗方案的基本和有益影响 治疗方案的改变
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超声检查
CTRC检查
入院留观→回家
7
52
入院留观→进手术室
14
24
回家→入院留观
0
0
回家→进手术室
3
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1
进手术室→入院留观
2
1
进手术室→回家
0
1
评论
10年来，阑尾的诊断性影像学检查不断进步。对怀疑阑尾炎的儿童进行超声检查与其操作相对快捷，可良好耐受并且无电离辐射有关18-22。为此，超声检查成为临床首先采用的影像学检查手段。但是超声检查结果阴性并不能令人放心，治疗策略亦极少以超声检查阴性结果作为依据3。CTRC检查诊断成年人阑尾炎的准确性为98%。此外，在急诊室常规应用CTRC检查对成年患者是很安全的，不但操作快捷，并且可在降低费用的同时改善对患者的治疗23，25。
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本研究首次评估了限制性CTRC检查在儿童患者的应用，结果证实超声和CTRC检查方案的准确性达94%。对超声检查阴性的患者进行CTRC检查，可使影像学检查的敏感性从44%提高到94%。经过上述影像学检查方案的患儿，剖腹探查的阴性率为6%；立即进行急诊手术者阴性探查率则为12%。而且，有些阑尾炎患儿被安排回家或者留院观察。因此，该影像学检查方案有助于缩短这些需行阑尾炎切除术患儿的治疗时间。
本研究也有一定的局限性。首先，CTRC检查是在超声检查阴性或可疑时才使用的，超声检查结果阳性的患者并没有进行CTRC检查，所以CTRC检查的真正敏感性和特异性未能确定。由于超声检查具有较高的阳性预测值，因此，对超声检查结果阳性的患儿再进行放射性检查是不恰当的。然而，本研究设计的长处在于确定了CTRC检查(在超声检查结果阴性或者可疑后)的敏感性。因此，CTRC检查可用于诊断困难且超声检查结果为阴性或不确定的患儿。其次，在获悉外科医生的诊断(阑尾炎)后，施行超声或CTRC检查的放射科医生的报告可能有所偏向。然而，由于阑尾炎的诊断是根据非常具体的放射科原则作出的，故发生此偏向的可能性不大。第三，进行CTRC和超声检查的医生可能是同一个人，因此，在进行CTRC检查时无法作到双盲(因其了解超声结果)。但是，由于超声检查结果立刻送交参与研究的临床医生和主要研究者，因此，CTRC检查结果对先前超声检查结果的判断并无影响。最后，本调查只在1个机构进行，其结果是否适用于其他机构亦不清楚。
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本研究计算出的超声检查诊断阑尾炎的敏感性为44%，比以往的报告为低3，15-22。然而，在开展CTRC检查之前，我们采用超声检查诊断阑尾炎(1996年1月至1997 年12月)的敏感性为50%，此结果与我们目前的结果相符。
我们对检验方案有效性的计算值是保守的，因为我们将不明确结果定为假阴性或假阳性。如果将可疑结果定为阑尾炎阳性，则可使超声-CTRC检查方案的敏感性达到96%，特异性94%，PPV 91%， NPV 98%和准确性95%。若单独用于超声检查，可得出敏感性58%、特异性93%、 PVV 83%、 NPV 80%的结果。但单用于CTRC检查时其结果与保守的方法相同，因为只有3例因图像不能确定而被认定为假阳性。
我们认为CTRC检查适用于经过全面临床评估诊断仍不明确的患儿。超声检查可使40%的尚未出现扩散的阑尾炎获得诊断，从而无需其他放射学检查。在阑尾炎可能性较低的人群，超声检查可作为一种有效的早期诊断工具用于临床。不加区别地使用CTRC有可能造成诊断延误和不必要的放射学检查。用于小儿患者的放射量应尽量减少，他们在进行CTRC检查时所接受的放射量约相当于标准腹部盆腔CT检查量的1/324。可能有些患儿在CTRC前无需先行超声检查，但是对此尚需进一步研究以确定此类患儿的临床特征。
梁秀影 译 祝学光 校
JAMA. 1999；282：1041～1046
(参考文献从略), 百拇医药