“T”形切口切除椎管内罕见巨大哑铃状肿瘤1例
作者：熊光仲 李启贤
单位：
关键词：神经系统肿瘤；神经鞘；外科；手术
中国现代手术学杂志000242 [中图分类号] R739.4 [文献标识码] B
[文章编号]1009-2188(2000)01-PPPP-01
患者，男，36岁，因腰腿痛10余年，加重3个月，不能行走5天，抬送入院。十多年前发作腰腿痛，3年前在外院检查发现右腰部一肿块而行手术治疗，当时因肿瘤大只行部分切除，病理报告为神经纤维瘤，术后腰痛稍缓解。近3月疼痛加重，无法劳动。入院前5天已不能行走、大小便失禁。检查腰肌稍紧张，L1～5有压痛和叩痛，腰椎活动受限，双下肢肌轻度萎缩，以右侧明显。右下肢肌力Ⅰ～Ⅱ级，左侧Ⅲ级，肌张力不高，右足感觉消失，左足减退，马鞍区感觉消失，肛门括约肌试验(+)，双膝反射及病理征未引出。MRI：L2～4椎管内外至右腰椎旁巨大占位性病变。
, 百拇医药
手术方法及手术所见：全麻，左侧卧位，取“
”形切口，正中直切口中端水平L1，下端水平S1上端水平L3作右侧横切口。术中见右侧腰部切口下腰肌筋膜与肿瘤紧密粘连，分离粘连达后腹膜，肿瘤凹凸不平有包膜，质中等硬，L2～L4段椎管内布满肿瘤，大部分后侧硬脊膜被肿瘤侵蚀破坏，L3椎弓、椎板及部分椎体骨质破坏，椎间孔明显破坏扩大，其内长满肿瘤，肿瘤由此向右腰椎旁生长，圆锥、马尾神经明显受压变形，部分脊神经与肿瘤有紧密粘连。该段椎管已严重失去解剖结构，未见脑脊液，肿瘤主要向右前方生长，上界贴近肝脏，下界贴紧后腹膜至右髂嵴，前界紧贴腹主动脉及门静脉，后界已有部分肿瘤越过中线向左侧生长。肿瘤巨大呈哑铃状(见附图)，大约19cm×16cm×12cm，约于L1水平正常圆锥上部处可见少许清亮脑脊液。沿肿瘤包膜钝性与锐性分离，显微镜下完整切除肿瘤，肿瘤重538克，病理报告：神经鞘瘤。肿瘤切除后，其残留骶部椎管腔严重破坏，残留管腔大约20cm×15cm×12cm，L2-S1段后外侧硬骨膜破坏缺如。因无法缝合硬脊膜，为防止脑脊液漏或潴留并消灭死腔，术中采用腰大肌带蒂填塞残留空腔，并用腰大肌及骶棘肌筋膜重建椎管成形。外覆腰大肌与骶棘肌预防脑脊液漏。伤口内置引流管引流。术后伤口Ⅰ期愈合，住院32天，感觉平面右下肢恢复到膝下部，左下肢恢复至小腿踝上部，右下肢肌肌力Ⅱ级，左下肢Ⅱ～Ⅲ级，肌张力仍较低，大小便仍失禁。
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附图 L2-4椎管内外至右腰椎旁巨大哑铃状肿瘤19cm×16cm×12cm，重538克
讨论 椎管内肿瘤较常见，以神经鞘瘤多见，系良性肿瘤，其发病率29%～47%，本例巨大哑铃状肿瘤属罕见。治疗以手术为主，多能治愈。巨大肿瘤压迫神经，破坏骨质，致其功能损害者，则恢复较困难，本例属此型。如此巨大肿瘤要达到全切实属困难，其主要原因为：①在分离切除肿瘤时，由于肿瘤大且深，其解剖结构常难分清，而易产生新的副损伤，导致大出血危及生命。②因肿瘤大切除后残留死腔大，易并发脑脊液漏或感染，造成不可逆的影响。鉴于此，多数学者建议作部分切除或行Ⅱ期手术，本例一次手术成功，主要采取前述手术方法：①改进手术切口入路，本例采用“ T”字形切口，该切口术野宽广，在直视下手术，避免了在小切口范围内盲目强行分离切除而致副损伤；②采用显微手术，手术解剖清晰，防止了其他损伤。③采用腰肌筋膜椎管成型术，并采用带蒂腰大肌填塞残留空腔，消灭死腔，预防脑脊液漏和潴留。本例术后半年回访，患者已能扶杖行走，但大小便仍失禁。
[作者简介] 熊光仲，男，49岁，湖南医科大学第二附属医院神经外科副教授。长沙 410011
[收稿日期] 1999-12-10，[修回日期] 2000-03-25, http://www.100md.com
单位：
关键词：神经系统肿瘤；神经鞘；外科；手术
中国现代手术学杂志000242 [中图分类号] R739.4 [文献标识码] B
[文章编号]1009-2188(2000)01-PPPP-01
患者，男，36岁，因腰腿痛10余年，加重3个月，不能行走5天，抬送入院。十多年前发作腰腿痛，3年前在外院检查发现右腰部一肿块而行手术治疗，当时因肿瘤大只行部分切除，病理报告为神经纤维瘤，术后腰痛稍缓解。近3月疼痛加重，无法劳动。入院前5天已不能行走、大小便失禁。检查腰肌稍紧张，L1～5有压痛和叩痛，腰椎活动受限，双下肢肌轻度萎缩，以右侧明显。右下肢肌力Ⅰ～Ⅱ级，左侧Ⅲ级，肌张力不高，右足感觉消失，左足减退，马鞍区感觉消失，肛门括约肌试验(+)，双膝反射及病理征未引出。MRI：L2～4椎管内外至右腰椎旁巨大占位性病变。
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手术方法及手术所见：全麻，左侧卧位，取“
”形切口，正中直切口中端水平L1，下端水平S1上端水平L3作右侧横切口。术中见右侧腰部切口下腰肌筋膜与肿瘤紧密粘连，分离粘连达后腹膜，肿瘤凹凸不平有包膜，质中等硬，L2～L4段椎管内布满肿瘤，大部分后侧硬脊膜被肿瘤侵蚀破坏，L3椎弓、椎板及部分椎体骨质破坏，椎间孔明显破坏扩大，其内长满肿瘤，肿瘤由此向右腰椎旁生长，圆锥、马尾神经明显受压变形，部分脊神经与肿瘤有紧密粘连。该段椎管已严重失去解剖结构，未见脑脊液，肿瘤主要向右前方生长，上界贴近肝脏，下界贴紧后腹膜至右髂嵴，前界紧贴腹主动脉及门静脉，后界已有部分肿瘤越过中线向左侧生长。肿瘤巨大呈哑铃状(见附图)，大约19cm×16cm×12cm，约于L1水平正常圆锥上部处可见少许清亮脑脊液。沿肿瘤包膜钝性与锐性分离，显微镜下完整切除肿瘤，肿瘤重538克，病理报告：神经鞘瘤。肿瘤切除后，其残留骶部椎管腔严重破坏，残留管腔大约20cm×15cm×12cm，L2-S1段后外侧硬骨膜破坏缺如。因无法缝合硬脊膜，为防止脑脊液漏或潴留并消灭死腔，术中采用腰大肌带蒂填塞残留空腔，并用腰大肌及骶棘肌筋膜重建椎管成形。外覆腰大肌与骶棘肌预防脑脊液漏。伤口内置引流管引流。术后伤口Ⅰ期愈合，住院32天，感觉平面右下肢恢复到膝下部，左下肢恢复至小腿踝上部，右下肢肌肌力Ⅱ级，左下肢Ⅱ～Ⅲ级，肌张力仍较低，大小便仍失禁。, http://www.100md.com
附图 L2-4椎管内外至右腰椎旁巨大哑铃状肿瘤19cm×16cm×12cm，重538克
讨论 椎管内肿瘤较常见，以神经鞘瘤多见，系良性肿瘤，其发病率29%～47%，本例巨大哑铃状肿瘤属罕见。治疗以手术为主，多能治愈。巨大肿瘤压迫神经，破坏骨质，致其功能损害者，则恢复较困难，本例属此型。如此巨大肿瘤要达到全切实属困难，其主要原因为：①在分离切除肿瘤时，由于肿瘤大且深，其解剖结构常难分清，而易产生新的副损伤，导致大出血危及生命。②因肿瘤大切除后残留死腔大，易并发脑脊液漏或感染，造成不可逆的影响。鉴于此，多数学者建议作部分切除或行Ⅱ期手术，本例一次手术成功，主要采取前述手术方法：①改进手术切口入路，本例采用“ T”字形切口，该切口术野宽广，在直视下手术，避免了在小切口范围内盲目强行分离切除而致副损伤；②采用显微手术，手术解剖清晰，防止了其他损伤。③采用腰肌筋膜椎管成型术，并采用带蒂腰大肌填塞残留空腔，消灭死腔，预防脑脊液漏和潴留。本例术后半年回访，患者已能扶杖行走，但大小便仍失禁。
[作者简介] 熊光仲，男，49岁，湖南医科大学第二附属医院神经外科副教授。长沙 410011
[收稿日期] 1999-12-10，[修回日期] 2000-03-25, http://www.100md.com