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编号:10290269
血栓闭塞性脉管炎诊治进展
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     作者:李光新 张曙光 于振海 阮长乐 王茂玉

    单位:李光新(山东省千佛山医院 山东济南 250014);张曙光(山东省千佛山医院 山东济南 250014);于振海(山东省千佛山医院 山东济南 250014);阮长乐(山东省千佛山医院 山东济南 250014);王茂玉(山东省委党校卫生科)

    关键词:

    山东医药002142

    血栓闭塞性脉管炎(TAO)是一种原因不明、累及远端中小动脉和周围静脉、易复发、节段性的闭塞性炎性疾病。该病是一种世界性疾病,在我国20~45岁年龄段的发病率为52/10万[1]。本文结合文献重点探讨TAO的诊断标准和治疗方法,以期提高该病的治疗效果。

    1 病因与病理
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    TAO的确切病因至今不明,目前占优势的理论认为,其是一种自身免疫性疾病。综合国内外资料[2,3,4],认为吸烟与TAO的发生和发展密切相关,某些人群可能存在对TAO的遗传易感性。

    TAO早期即出现病变肢体末梢微循环的破坏,真皮乳头下层毛细血管后静脉节律改变和血液倒流,使微循环扩张、瘀血,临床表现为TAO特有的皮肤青紫色(Buerger’s color)[5],血管病理呈反复发作的小血管炎症,累及中膜和外膜;管腔内血栓形成,伴血管周围纤维化。

    2 诊断标准

    TAO的诊断主要依靠典型临床特征,其诊断要点为:①绝大多数为20~45岁青壮年男性,有长期吸烟史。②肢体有迁移发作的游走性血栓性浅静脉炎。③存在程度不同的肢体慢性缺血的临床表现。④患肢?动脉或肱动脉以下动脉搏动减弱或消失。⑤一般无高血压、高血脂、动脉硬化或糖尿病史。一般有以上症状即可诊断本病,但还应当排除其它引起肢体缺血的原因,如动脉硬化闭塞症、动脉栓塞、动脉血栓形成(排除血液高凝状态)、血管损伤和局部病变(?血管压迫、外膜囊性变)等[6]。Buerger试验阳性有助于诊断,其阳性标准为:抬高患肢,持续3分钟,皮肤呈苍白或蜡白色;下垂肢体后,皮肤颜色恢复时间延长(正常10秒钟以内),且颜色不均呈斑片状;肢体持续下垂时,皮肤颜色呈潮红或瘀斑。
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    多普勒超声可直接显示病变动脉的形态、部位范围、管腔狭窄或闭塞程度,并且显示动脉的直径和血流速度、血流量等,现在较常应用。动脉造影并非确诊TAO所必需,但可作为筛选可疑病例和选择治疗方法的一种辅助检查。其典型征象为双侧动脉节段性狭窄或闭塞,病变部位多局限于肢体远端而近端血管正常,从正常到病变血管突然转变,可见“树根状”、“蜘蛛状”和“螺旋状”侧支血管。

    3 治疗

    3.1 治疗原则 TAO的治疗原则是防止病变发展,改善患肢血供,减轻患肢疼痛,促进溃疡愈合。结合临床分期应遵循以下原则:第1期(即局部缺血期),患者主要表现为间歇性跛行,去除明显的诱发疾病因素(如戒烟、保暖等)后,通过药物治疗改善血液循环,控制病情发展。 第2期(即营养障碍期),患者主要表现为静息痛,通过中西医结合综合治疗,控制病情发展;由于该期受累血管闭塞,肢体供血难以完全恢复,故应积极考虑外科治疗,以重建血管,改善患肢血液供应。第3期(即组织坏死期),应选用有效抗生素、糖皮质激素并加强支持疗法,及时清除坏死组织,控制继发感染,增强机体的抗病能力。肢端有小范围坏死者,应积极施行血管重建术;肢体坏死组织界限明显,范围较大,创口难以愈合者,可行截趾(指)术。
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    3.2 保守治疗

    3.2.1 一般治疗 戒烟是所有治疗方法的基础,此外,应避免受凉、受湿和外伤,亦不能过热,患肢应进行运动练习(Buerger运动),每次20分钟,每天数次,以促使侧支循环的建立[7]

    3.2.2 药物治疗 目的为改善患肢血供,防止血栓形成。常用药物有抗血小板聚集药(包括肠溶阿司匹林、潘生丁、低分子右旋糖酐等)、扩血管药物包括α受体阻断剂(妥拉苏林、酚妥拉明等)、β受体兴奋剂(苄丙酚胺等),以及直接作用于小动脉平滑肌、扩张小动脉的药物(烟酸、罂粟碱等)。动脉内灌注溶栓药物的疗效报道不一[8],我们曾对5例TAO患者经股动脉灌注克栓酶10BU,隔日1次,共应用3次,认为尤其适用于原有TAO基础上发生急性缺血的肢体。近年来,前列腺素E1(PGE1)用于治疗TAO取得了较好的疗效,PGE1能与血小板膜受体结合,激活腺苷酸环化酶,提高血小板内cAMP水平,抑制血小板聚集,同时具有扩张血管的作用。我们应用奇诺宁(PGE制剂)治疗8例TAO患者(每日静滴200μg,用7~10天),治疗后患肢皮温升高,血小板聚集率下降,静息痛减轻或消失。还有人报道应用蝮蛇抗栓酶、激素及已酮可可碱等,收到一定效果。
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    3.2.3 中药治疗 祖国医学对TAO的辨证论治积累了丰富的经验。以往采用毛冬青、复方丹参煎剂和针剂治疗TAO取得明显效果。近来实验表明山蕨和长白瑞香具有扩张外周血管,改善肢体血液循环的作用,其针剂治疗TAO的总有效率为85.6%,但对缺血坏死期有效率仅为27.5%[9],中西医结合治疗TAO的方法很多,但均存在着巩固疗效和防止复发的问题,有待于今后进一步研究。

    3.3 外科治疗 TAO最有效的治疗仍是外科治疗,目的是恢复或改善患肢血液供应,重建缺血肢体血供,保留患肢部分功能,避免截肢。目前主要治疗方法有五种:①腰交感神经节切除术[10]:理论基础是交感神经兴奋引起血管痉挛,切除腰交感神经节第2~4个及神经链,可使下肢血管扩张及开放更多的侧支循环,使下肢缺血部位获得更多的血液供应,适合于第Ⅰ期、第Ⅱ期患者。②大网膜移植术[11]:70年代报道的大网膜移植及80年代改进的带血管蒂大网膜移植术均是希望通过异伴移植的大网膜组织与患肢建立良好的侧支循环,改善患肢的血供。但由于大网膜血管多为终末血管,其供血量有限加之大网膜结构差异较大等局限性,此手术未能推广应用。③分期动静脉转流术[12]:理论基础是使静脉动脉化,代替已闭塞的动脉,增加缺血肢体的血流量。张培华等报道[13]200多条患肢行此手术,疗效良好者占80%~85%。景在平等报道[14]20例行该术式治疗的TAO患者,疗效满意,目前此手术在国内得到推广,并有多种改进方法。作为一种解剖外途径的血管重建手术,此术式尤适用于无远端流出道而无法行血管旁路手术的TAO患者,可明显降低截肢率。但也有人报道接受该术式后,部分患者出现患肢水肿反应;另外,尚没有足够的证据证明术后动脉血流能到达患肢远端血管床,因此其作用机理有待于进一步研究。④动脉旁路移植术[15]:在闭塞动脉的近、远端行弯路移植。膝关节以下多采用自体大隐静脉,膝关节以上可用PTFE人造血管,术前可通过血管造影明确狭窄节段的部位,准确选择动脉旁路的流入道和流出道,旁路的远端可直至肢体远端的内踝部。⑤血管镜下原位下肢动脉旁路术[16]:该术式最常用的流入道为股动脉,流出道为胫后动脉内踝段,在27条肢体动物重建中,吻合口原始通畅率为100%[16],该术式静脉移植物瓣膜破坏彻底,血流通畅,静脉内膜损伤小,可避免全程游离大隐静脉,保证静脉自身的营养血供,用血管镜在手术中监控移植物和吻合口质量,有良好的实用价值。但由于血管镜的应用还未在我国推广普及,因此该术式的临床应用受到极大限制。
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    参考文献

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    5.Nishikimi N,Sakurai T,Shionoya S.microcirculatory charocteristics in patients with buerger’s disease.Angiology,1992,43:312.

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    11.Olin JW,Young JR,Graor RA,et al.The changing clinical spectrum of thromboangiitis obliterans(Buerger’s disease).Circ-

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    12.Lie JT.The riseo and fall and resurgence of thromtoangiitis obliterans(Buerger’s disease).Acta pathol Jpn,1989.39:153.
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    13.薛连,张培华.血栓闭塞性脉管炎研究现况.中华普通外科杂志,1997,12(5):265~267.

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    15.Davies AH,Magec TR,Horrocks M.Vein graft factors in the actcome of femorodistal bypais.Eur Vasc surg,1994,8:249.

    16.景在平,曹贵松,叶必远.等,血管镜下原位下肢动脉旁路术.上海生物医学工程,1995,3:29.

    (2000-07-20收稿), http://www.100md.com


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