输尿管膨出的内窥镜手术治疗
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作者：甘卫东 陈承志 顾晓箭 龚振华
单位：南京市鼓楼医院泌尿外料 邮政编码：210008
关键词：窥镜 输尿管膨出 膀胱输尿管返流
江苏医药990609 摘要 在内窥镜下治疗输尿管膨出30例，疗效满意。内窥镜对输尿管膨出具有诊断和治疗的双重作用，对术前明确上尿路情况也具有意义。部分病人术后出现的膀胱、输尿管返流缘于术前即存在的因素，不能归咎于内窥镜手术本身。手术器械可根据患者具体情况或术者使用熟练程度选择。
输尿管膨出又称输尿管囊肿，是指膀胱内粘膜下输尿管的囊性扩张。膨出部分如位于膀胱颈或尿道，则称为异位输尿管膨出，这种情况又常发生于重复肾输尿管的上输尿管[1]。内窥镜对输尿管膨出具有诊断和治疗的双重作用，目前在国内外均有应用。我院自1985年以来，采用内窥镜下治疗输尿管膨出30例，现报告如下。
, 百拇医药
临床资料
一、一般资料 本组共30例，男20例，女10例；年龄6～65岁，平均33.5岁。均有腰腹部疼痛，血尿或尿频、尿急等临床症状。均经B超和IVU证实，其中单侧输尿管膨出21例，双侧9例。4例发生于重复肾输尿管的上输尿管，2例伴有患侧肾结石，6例在输尿管膨出囊内伴有结石，其中最大为2.5cm×2.0cm。4例证实患侧输尿管肾盂轻度积水。
二、手术方法 患者麻醉后取膀胱截石位，内窥镜下可见输尿管口间歇性隆起和瘪陷，伴有针孔状输尿管开口喷尿。观察时不应注水太多，以免水压压迫影响输尿管膨出，同时须颇具耐心，等待喷尿时输尿管膨出的发生，并尽量寻找输尿管开口。内窥镜下治疗输尿管膨出，可选用电切镜或具有充分腔道的普通膀胱镜下用腔内手术剪刀进行操作。将钩状电极或腔内手术剪刀头伸入到输尿管囊肿开口内，沿输尿管方向将囊肿切开。此时可见二瓣唇样输尿管囊肿壁，用水流冲开后，可见其下粉红色输尿管膀胱壁内段，并可见喷尿，此时输尿管喷尿时不再膨出。如囊肿大或输尿管开口难以找到，可在囊肿最低处剪切开，除保证引流外，还须同时切除舌状输尿管膨出囊壁，以防它阻止尿液流出。如囊内伴有结石，在囊肿切开后，结石可自行落入或用电极拨入膀胱，再换用碎石钳或用气压弹道碎石。小儿患者因尿道细 ，只能选用输尿管镜下囊肿切除或剪开；如伴有囊内结石，也只能选用气压弹道进行碎石。术后均保留导尿3～5天。
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结果
所有患者术后临床症状消失。3个月后常规门诊随访，复查B超和IVU，均未再见输尿管膨出的影像学征像，输尿管口无狭窄，膀胱输尿管无返流，术前输尿管肾盂积水消失或明显好转。
讨论
输尿管膨出间歇性发生，依靠静脉尿路造影或B超检查进行诊断，须等待冻结最佳B超图角或静脉造影时X光透视下点片，才能捕捉到该病典型的影像学图像。此时内窥镜检查更显得直观准确，可以直接观察膨出囊的大小，输尿管开口位置，并为进一步的内窥镜手术方案设计提供帮助。在内窥镜检查 同时，如有必要可行患侧输尿管插管逆行造影，可以更好地明确上尿路的情况，对肾功能受损输尿管显影不良或上尿路解剖异常尤其具有意义。
开放性手术治疗输尿管膨出疗效确切可靠，但病人痛苦，创伤大，手术及住院时间长，恢复慢，费用高[2]。内窥镜手术治疗输尿管膨出，具有创伤小，操作简单的优点，但人们对它的顾虑往往是术后发生的膀胱输尿管返流。输尿管膨出的发生，除输尿管开口狭窄的自身原因外，还存在输尿管周围鞘膜先天性薄弱、输尿管膀胱壁内段过长、弯曲倾斜度过大等因素的作用[3]，而这些因素都是引起膀胱输尿管返流的原因。所以在输尿管膨出的发生过程中，梗阻与返流因素并存，只是在术前因输尿管狭窄的首先表现而不显现出返流而已。因此，我们不能将术后发生的膀胱输尿管返流归咎于内窥镜手术本身。术前的膀胱造影，不但可以表现输尿管膨出的征像，还可以显示输尿管膨出囊后壁逼尿肌情况，相对对术后可能发生的膀胱输尿管返流进行预见。如术前即判定有膀胱输尿管返流，可于术毕时在输尿管开口粘膜下注射Teflon以防止返流的发生[4]。术中操作剪切囊肿时应沿输尿管方向，但注意勿将输尿管膀胱壁内段切开，同时可保留唇瓣样输尿管囊壁，术后在一定程度上可以防止输尿管返流的发生。术后如发生输尿管返流，在经过3～12个月后，60%～70%会自行消失[5]。因此我们认为，对输尿管膨出症，只要不伴有复杂的须处理的上尿路情况，均可首先选择内窥镜手术治疗。术后一段时间明确发生顽固性输尿管返流，则可考虑进行开放性手术轿治。
, 百拇医药
内窥镜手术治疗输尿管膨出，选用电切术或腔内手术剪剪开术，术者可根据现有的腔内手术器械或对某种器械使用的熟练程度自行选择，有时可两者交替使用，但存在更换外鞘的麻烦。电切镜可以切除较多的囊壁组织，止血效果好，但因电热效力作用造成切缘组织苍白，有时不利于组织辨认，易损伤周围组织尤其是输尿管开口。使用腔内手术剪时，剪切缘光整，可保持清晰的手术视野，遇小出血时可加快冲洗或用镜鞘压迫止血，但遇较大出血时，有时须借助电凝止血。根据女性病人尿道短的特点，作者曾在尿道镜下用冷刀行输尿管囊肿切开术，也取得满意的效果。无论采用电切术或腔内手术剪剪开术，第一次剪切即应尽量将囊壁全层切开，避免多次剪切造成解剖层次不清。囊肿切开前可行输尿管插管作为剪切标记，但囊肿内插管难度较大，且插入后囊肿立即瘪缩，也不一定利于操作，因此术者可根据需要选择。
参考文献
[1] 吴阶平主编.泌尿外科.济南：山东科学技术出版社，1993；732.
[2] 温海涛，等.临床泌尿外科杂志 1994；9：279.
[3] 马鸣，等.中华泌尿外科杂志 1998；16：284.
[4] Bruce B，et al.J Urol 1993；149：556.
[5] 米振国，等.临床泌尿外科杂志 1995；10：81.
(1998年8月31日收稿 同年11月4日修回), 百拇医药
单位：南京市鼓楼医院泌尿外料 邮政编码：210008
关键词：窥镜 输尿管膨出 膀胱输尿管返流
江苏医药990609 摘要 在内窥镜下治疗输尿管膨出30例，疗效满意。内窥镜对输尿管膨出具有诊断和治疗的双重作用，对术前明确上尿路情况也具有意义。部分病人术后出现的膀胱、输尿管返流缘于术前即存在的因素，不能归咎于内窥镜手术本身。手术器械可根据患者具体情况或术者使用熟练程度选择。
输尿管膨出又称输尿管囊肿，是指膀胱内粘膜下输尿管的囊性扩张。膨出部分如位于膀胱颈或尿道，则称为异位输尿管膨出，这种情况又常发生于重复肾输尿管的上输尿管[1]。内窥镜对输尿管膨出具有诊断和治疗的双重作用，目前在国内外均有应用。我院自1985年以来，采用内窥镜下治疗输尿管膨出30例，现报告如下。
, 百拇医药
临床资料
一、一般资料 本组共30例，男20例，女10例；年龄6～65岁，平均33.5岁。均有腰腹部疼痛，血尿或尿频、尿急等临床症状。均经B超和IVU证实，其中单侧输尿管膨出21例，双侧9例。4例发生于重复肾输尿管的上输尿管，2例伴有患侧肾结石，6例在输尿管膨出囊内伴有结石，其中最大为2.5cm×2.0cm。4例证实患侧输尿管肾盂轻度积水。
二、手术方法 患者麻醉后取膀胱截石位，内窥镜下可见输尿管口间歇性隆起和瘪陷，伴有针孔状输尿管开口喷尿。观察时不应注水太多，以免水压压迫影响输尿管膨出，同时须颇具耐心，等待喷尿时输尿管膨出的发生，并尽量寻找输尿管开口。内窥镜下治疗输尿管膨出，可选用电切镜或具有充分腔道的普通膀胱镜下用腔内手术剪刀进行操作。将钩状电极或腔内手术剪刀头伸入到输尿管囊肿开口内，沿输尿管方向将囊肿切开。此时可见二瓣唇样输尿管囊肿壁，用水流冲开后，可见其下粉红色输尿管膀胱壁内段，并可见喷尿，此时输尿管喷尿时不再膨出。如囊肿大或输尿管开口难以找到，可在囊肿最低处剪切开，除保证引流外，还须同时切除舌状输尿管膨出囊壁，以防它阻止尿液流出。如囊内伴有结石，在囊肿切开后，结石可自行落入或用电极拨入膀胱，再换用碎石钳或用气压弹道碎石。小儿患者因尿道细 ，只能选用输尿管镜下囊肿切除或剪开；如伴有囊内结石，也只能选用气压弹道进行碎石。术后均保留导尿3～5天。
, 百拇医药
结果
所有患者术后临床症状消失。3个月后常规门诊随访，复查B超和IVU，均未再见输尿管膨出的影像学征像，输尿管口无狭窄，膀胱输尿管无返流，术前输尿管肾盂积水消失或明显好转。
讨论
输尿管膨出间歇性发生，依靠静脉尿路造影或B超检查进行诊断，须等待冻结最佳B超图角或静脉造影时X光透视下点片，才能捕捉到该病典型的影像学图像。此时内窥镜检查更显得直观准确，可以直接观察膨出囊的大小，输尿管开口位置，并为进一步的内窥镜手术方案设计提供帮助。在内窥镜检查 同时，如有必要可行患侧输尿管插管逆行造影，可以更好地明确上尿路的情况，对肾功能受损输尿管显影不良或上尿路解剖异常尤其具有意义。
开放性手术治疗输尿管膨出疗效确切可靠，但病人痛苦，创伤大，手术及住院时间长，恢复慢，费用高[2]。内窥镜手术治疗输尿管膨出，具有创伤小，操作简单的优点，但人们对它的顾虑往往是术后发生的膀胱输尿管返流。输尿管膨出的发生，除输尿管开口狭窄的自身原因外，还存在输尿管周围鞘膜先天性薄弱、输尿管膀胱壁内段过长、弯曲倾斜度过大等因素的作用[3]，而这些因素都是引起膀胱输尿管返流的原因。所以在输尿管膨出的发生过程中，梗阻与返流因素并存，只是在术前因输尿管狭窄的首先表现而不显现出返流而已。因此，我们不能将术后发生的膀胱输尿管返流归咎于内窥镜手术本身。术前的膀胱造影，不但可以表现输尿管膨出的征像，还可以显示输尿管膨出囊后壁逼尿肌情况，相对对术后可能发生的膀胱输尿管返流进行预见。如术前即判定有膀胱输尿管返流，可于术毕时在输尿管开口粘膜下注射Teflon以防止返流的发生[4]。术中操作剪切囊肿时应沿输尿管方向，但注意勿将输尿管膀胱壁内段切开，同时可保留唇瓣样输尿管囊壁，术后在一定程度上可以防止输尿管返流的发生。术后如发生输尿管返流，在经过3～12个月后，60%～70%会自行消失[5]。因此我们认为，对输尿管膨出症，只要不伴有复杂的须处理的上尿路情况，均可首先选择内窥镜手术治疗。术后一段时间明确发生顽固性输尿管返流，则可考虑进行开放性手术轿治。
, 百拇医药
内窥镜手术治疗输尿管膨出，选用电切术或腔内手术剪剪开术，术者可根据现有的腔内手术器械或对某种器械使用的熟练程度自行选择，有时可两者交替使用，但存在更换外鞘的麻烦。电切镜可以切除较多的囊壁组织，止血效果好，但因电热效力作用造成切缘组织苍白，有时不利于组织辨认，易损伤周围组织尤其是输尿管开口。使用腔内手术剪时，剪切缘光整，可保持清晰的手术视野，遇小出血时可加快冲洗或用镜鞘压迫止血，但遇较大出血时，有时须借助电凝止血。根据女性病人尿道短的特点，作者曾在尿道镜下用冷刀行输尿管囊肿切开术，也取得满意的效果。无论采用电切术或腔内手术剪剪开术，第一次剪切即应尽量将囊壁全层切开，避免多次剪切造成解剖层次不清。囊肿切开前可行输尿管插管作为剪切标记，但囊肿内插管难度较大，且插入后囊肿立即瘪缩，也不一定利于操作，因此术者可根据需要选择。
参考文献
[1] 吴阶平主编.泌尿外科.济南：山东科学技术出版社，1993；732.
[2] 温海涛，等.临床泌尿外科杂志 1994；9：279.
[3] 马鸣，等.中华泌尿外科杂志 1998；16：284.
[4] Bruce B，et al.J Urol 1993；149：556.
[5] 米振国，等.临床泌尿外科杂志 1995；10：81.
(1998年8月31日收稿 同年11月4日修回), 百拇医药