脑静脉窦放血治疗颅内压增高的护理
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作者：殷翠 张光辉
单位：葛洲坝水利水电工程集团中心医院神经外科， 宜昌 443002
关键词：脑外伤；颅内压增高；脑静脉窦；放血；护理
护理学杂志000906 摘要 1996年2月至1998年6月，对20例外伤性弥漫性脑水肿颅内压增高患者行脑静脉窦放血治疗，结果：治愈8例，病残4例，死亡8例，均未发生导管并发症。护理要点：①严密监测颅内压、脑静脉窦压；②防止导管栓塞与脱落；③严格无菌操作，控制探视与陪伴人员，定期进行房间与物品消毒，防止交叉感染；④做好基础护理，增强患者的体质。
Key words cerebral injury intracranial hypertension cerebral venous sinus bloodletting nursing care
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脑静脉窦放血治疗是近年来神经外科治疗外伤性急性脑水肿或弥漫性脑肿胀所致的颅内压(ICP)增高的手段之一[1]。我科1996年2月至1998年6月对20例外伤性弥漫性脑水肿或脑肿胀患者进行脑静脉窦穿刺放血治疗，取得较好效果，护理如下。
1 临床资料
一般资料：20例中男15例，女5例，年龄最小7岁，最大58岁，平均42.0岁。其中车祸9例，坠落伤7例，打击伤4例。入院时GCS评分3～5分11例，6～8分9例；双侧瞳孔散大5例，单侧散大11例；呼吸异常7例。CT扫描为外伤性弥漫性脑肿胀Ⅰ型2例，Ⅱ型18例；脑疝形成8例。颅内压(5.90±2.10)kPa，均行穿刺置管放血治疗。每例放血1～6次，平均2.3次；置管1～7 d。
方法：①钻孔留置导管及接监护仪。局麻下在发际内1 cm处行颅骨钻孔，用一次性留置套管针穿刺上矢状窦，置入内径1.2 mm静脉留置导管于窦内4～5 cm，用明胶海绵堵塞导管周围，缝合皮肤，套管针尾端接三通管，并记录导管体外长度。三通管一端的压力传感器接Gener-T10多参数监护仪，监测静脉窦压(VSP)；另一端为抽吸血液通道，不抽血时用肝素帽封管。再于右侧额部钻孔，放置光导纤维传感器探头，外接颅内压监护仪监测ICP，并记录测压管体外长度。②静脉窦放血。取下肝素帽，消毒三通管，用一次性50 ml注射器抽取血液。每次抽血200～500 ml，严密监测ICP、VSP，当ICP降至3.33 kPa以内时停止抽血，同时快速经周围静脉补充等量液体。如测得的血红蛋白(Hb)和红细胞比积(Hct)低于100 g/L和0.30时，抽吸的血液经常规处理后立即经周围静脉回输。需回输血时操作方法同直接输血法[2]。③拔管指征。颅内压稳定在2～3 kPa，持续3～5 d；常规脱水治疗能有效控制颅内压，可考虑拔管。拔管方法：拆除固定线，拔出导管后缝合1针即可。
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结果：本组病例置管放血治疗1～7 d，颅内压降至(2.70±2.30) kPa。治愈8例，病残4例，死亡8例(均为脑疝形成，经1～2次放血治疗无效死亡)。本组均未发生穿刺术后并发症。
2 护理
2.1 术前护理
准备1%普鲁卡因5～10 ml、颅骨钻及无菌钻头、一次性留置套管针、一次性肝素帽、一次性三通管、Gener-T10多参数监护仪(监测VSP)、ICP监测仪、消毒的光导纤维传感器探头等。病房用电子消毒器行空气消毒，物品用“365”消毒液擦拭消毒。患者准备同一般开颅术。
2.2 术后护理
2.2.1 留置导管的护理：每日常规消毒穿刺置管处皮肤2次，每次抽血后用2%碘酊消毒导管周围皮肤及抽血接头处，以免留置管污染导致颅内感染。妥善固定ICP、VSP测压管，避免脱落；每日测量体外管道长度，发现导管体外长度增加应及时通知医生，并协助查明原因或更换导管。每6～8 h通过肝素帽向脑静脉窦导管内注入肝素2 ml(15 U/ml)，防止导管堵塞。拔除导管后1～2 d观察钻孔处有无出血及患者的神志、血压变化，注意有无颅内压增高症状。本组拔管后未发生颅内压增高症状。
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2.2.2 放血指征：经常规方法治疗(静脉应用甘露醇和地塞米松)，脑室引流和开颅清除血肿后ICP仍不稳定，并进行性升高(>5.33 kPa)，在ICP和VSP的监护下放血200～500 ml，当ICP降至3.0～4.0 kPa时暂停放血。同时密切注意周围血中Hb、Het变化情况，Hb>100 g/L，Het>0.30时抽吸的血一般不回输而采用等量血浆或低分子右旋糖酐经周围静脉输入，以维持血液循环的稳定，同时稀释血液，降低血粘度，有利于脑微循环，并具有减轻脑水肿和预防脑血栓形成的作用[3]。
2.2.3 做好基础护理：每日口腔护理2次，皮肤护理2次；颅内压稳定时每2～3 h翻身、叩背1次。同时做好气管切开、留置尿管等护理。
2.2.4 预防并发症：①防止颅内感染。严格执行无菌操作规程；限制探视及陪伴人员，向陪伴者(留1人)讲明矢状窦穿刺放血及ICP、VSP监测的作用、出现意外时的后果等。做好病室的消毒工作，每日紫外线消毒空气2次，“365”消毒液擦拭消毒病室内用物，2次/d。②预防栓塞。定时、定量使用抗凝剂，防止血凝块阻塞留置套管针。一旦套管针阻塞不可强行推注抗凝剂，应回抽血液，如确认套管针阻塞，应拔出导管。③预防穿刺部位出血。出血原因多系穿刺时套管针穿过血管壁或固定不牢所致。密切观察患者ICP、VSP的变化和留置导管是否松动，必要时复查CT。发现穿刺处出血应拔除导管及时处理。本组未发生套管针阻塞和穿刺部位出血。
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3 体会
在正常情况下脑血流量70%～80%存在于脑静脉系统内。外伤性弥漫性脑水肿难以控制的颅内压增高经脑静脉窦放血后既能有效地减少脑血流量，改善脑瘀血，降低ICP，同时也能促使脑血液回流速度加快，改善脑循环，减轻脑水肿，从而降低死亡率，对抢救患者生命具有积极意义[4]。因此，做好矢状窦放血治疗的护理十分重要，而脑静脉留置套管针的妥善护理是该治疗方案能否发挥效果的关键。通过精心护理，本组病例无1例发生脑静脉留置导管的并发症。
参 考 文 献
1，张光辉，刘 鹏，王德虎等.经颅内静脉窦放血治疗外伤性颅内高压的实验研究.中华外科杂志，1998，36(1)：61
2，林菊英，金乔.中华护理全书.南昌：江西科学技术出版社，1993.152
3，邸虓，高立达，陈槐卿.脑伤后血液流变学变化对脑微循环影响的临床研究.中华神经外科杂志，1994，10(2)：82
4，张光辉，吴欣宏，金 丹等.经脑静脉窦放血治疗弥漫性脑水肿的临床观察.中国临床神经外科杂志，1999，4(1)：14
(1999-09-23收稿 2000-05-17修回), http://www.100md.com
单位：葛洲坝水利水电工程集团中心医院神经外科， 宜昌 443002
关键词：脑外伤；颅内压增高；脑静脉窦；放血；护理
护理学杂志000906 摘要 1996年2月至1998年6月，对20例外伤性弥漫性脑水肿颅内压增高患者行脑静脉窦放血治疗，结果：治愈8例，病残4例，死亡8例，均未发生导管并发症。护理要点：①严密监测颅内压、脑静脉窦压；②防止导管栓塞与脱落；③严格无菌操作，控制探视与陪伴人员，定期进行房间与物品消毒，防止交叉感染；④做好基础护理，增强患者的体质。
Key words cerebral injury intracranial hypertension cerebral venous sinus bloodletting nursing care
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脑静脉窦放血治疗是近年来神经外科治疗外伤性急性脑水肿或弥漫性脑肿胀所致的颅内压(ICP)增高的手段之一[1]。我科1996年2月至1998年6月对20例外伤性弥漫性脑水肿或脑肿胀患者进行脑静脉窦穿刺放血治疗，取得较好效果，护理如下。
1 临床资料
一般资料：20例中男15例，女5例，年龄最小7岁，最大58岁，平均42.0岁。其中车祸9例，坠落伤7例，打击伤4例。入院时GCS评分3～5分11例，6～8分9例；双侧瞳孔散大5例，单侧散大11例；呼吸异常7例。CT扫描为外伤性弥漫性脑肿胀Ⅰ型2例，Ⅱ型18例；脑疝形成8例。颅内压(5.90±2.10)kPa，均行穿刺置管放血治疗。每例放血1～6次，平均2.3次；置管1～7 d。
方法：①钻孔留置导管及接监护仪。局麻下在发际内1 cm处行颅骨钻孔，用一次性留置套管针穿刺上矢状窦，置入内径1.2 mm静脉留置导管于窦内4～5 cm，用明胶海绵堵塞导管周围，缝合皮肤，套管针尾端接三通管，并记录导管体外长度。三通管一端的压力传感器接Gener-T10多参数监护仪，监测静脉窦压(VSP)；另一端为抽吸血液通道，不抽血时用肝素帽封管。再于右侧额部钻孔，放置光导纤维传感器探头，外接颅内压监护仪监测ICP，并记录测压管体外长度。②静脉窦放血。取下肝素帽，消毒三通管，用一次性50 ml注射器抽取血液。每次抽血200～500 ml，严密监测ICP、VSP，当ICP降至3.33 kPa以内时停止抽血，同时快速经周围静脉补充等量液体。如测得的血红蛋白(Hb)和红细胞比积(Hct)低于100 g/L和0.30时，抽吸的血液经常规处理后立即经周围静脉回输。需回输血时操作方法同直接输血法[2]。③拔管指征。颅内压稳定在2～3 kPa，持续3～5 d；常规脱水治疗能有效控制颅内压，可考虑拔管。拔管方法：拆除固定线，拔出导管后缝合1针即可。
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结果：本组病例置管放血治疗1～7 d，颅内压降至(2.70±2.30) kPa。治愈8例，病残4例，死亡8例(均为脑疝形成，经1～2次放血治疗无效死亡)。本组均未发生穿刺术后并发症。
2 护理
2.1 术前护理
准备1%普鲁卡因5～10 ml、颅骨钻及无菌钻头、一次性留置套管针、一次性肝素帽、一次性三通管、Gener-T10多参数监护仪(监测VSP)、ICP监测仪、消毒的光导纤维传感器探头等。病房用电子消毒器行空气消毒，物品用“365”消毒液擦拭消毒。患者准备同一般开颅术。
2.2 术后护理
2.2.1 留置导管的护理：每日常规消毒穿刺置管处皮肤2次，每次抽血后用2%碘酊消毒导管周围皮肤及抽血接头处，以免留置管污染导致颅内感染。妥善固定ICP、VSP测压管，避免脱落；每日测量体外管道长度，发现导管体外长度增加应及时通知医生，并协助查明原因或更换导管。每6～8 h通过肝素帽向脑静脉窦导管内注入肝素2 ml(15 U/ml)，防止导管堵塞。拔除导管后1～2 d观察钻孔处有无出血及患者的神志、血压变化，注意有无颅内压增高症状。本组拔管后未发生颅内压增高症状。
, http://www.100md.com
2.2.2 放血指征：经常规方法治疗(静脉应用甘露醇和地塞米松)，脑室引流和开颅清除血肿后ICP仍不稳定，并进行性升高(>5.33 kPa)，在ICP和VSP的监护下放血200～500 ml，当ICP降至3.0～4.0 kPa时暂停放血。同时密切注意周围血中Hb、Het变化情况，Hb>100 g/L，Het>0.30时抽吸的血一般不回输而采用等量血浆或低分子右旋糖酐经周围静脉输入，以维持血液循环的稳定，同时稀释血液，降低血粘度，有利于脑微循环，并具有减轻脑水肿和预防脑血栓形成的作用[3]。
2.2.3 做好基础护理：每日口腔护理2次，皮肤护理2次；颅内压稳定时每2～3 h翻身、叩背1次。同时做好气管切开、留置尿管等护理。
2.2.4 预防并发症：①防止颅内感染。严格执行无菌操作规程；限制探视及陪伴人员，向陪伴者(留1人)讲明矢状窦穿刺放血及ICP、VSP监测的作用、出现意外时的后果等。做好病室的消毒工作，每日紫外线消毒空气2次，“365”消毒液擦拭消毒病室内用物，2次/d。②预防栓塞。定时、定量使用抗凝剂，防止血凝块阻塞留置套管针。一旦套管针阻塞不可强行推注抗凝剂，应回抽血液，如确认套管针阻塞，应拔出导管。③预防穿刺部位出血。出血原因多系穿刺时套管针穿过血管壁或固定不牢所致。密切观察患者ICP、VSP的变化和留置导管是否松动，必要时复查CT。发现穿刺处出血应拔除导管及时处理。本组未发生套管针阻塞和穿刺部位出血。
, 百拇医药
3 体会
在正常情况下脑血流量70%～80%存在于脑静脉系统内。外伤性弥漫性脑水肿难以控制的颅内压增高经脑静脉窦放血后既能有效地减少脑血流量，改善脑瘀血，降低ICP，同时也能促使脑血液回流速度加快，改善脑循环，减轻脑水肿，从而降低死亡率，对抢救患者生命具有积极意义[4]。因此，做好矢状窦放血治疗的护理十分重要，而脑静脉留置套管针的妥善护理是该治疗方案能否发挥效果的关键。通过精心护理，本组病例无1例发生脑静脉留置导管的并发症。
参 考 文 献
1，张光辉，刘 鹏，王德虎等.经颅内静脉窦放血治疗外伤性颅内高压的实验研究.中华外科杂志，1998，36(1)：61
2，林菊英，金乔.中华护理全书.南昌：江西科学技术出版社，1993.152
3，邸虓，高立达，陈槐卿.脑伤后血液流变学变化对脑微循环影响的临床研究.中华神经外科杂志，1994，10(2)：82
4，张光辉，吴欣宏，金 丹等.经脑静脉窦放血治疗弥漫性脑水肿的临床观察.中国临床神经外科杂志，1999，4(1)：14
(1999-09-23收稿 2000-05-17修回), http://www.100md.com