多胎妊娠经阴道行选择性减胎术10例报告
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37c医学网
作者：陈士岭 陈东红 邢福祺 孔令红 陈思梅
单位：第一军医大学南方医院妇产科，广州，510515
关键词：减胎术；多胎妊娠
多胎妊娠经阴道行选择性减胎术10例报告 中图分类号：R711.6
随着促排卵药物和助孕技术的广泛应用，多胎妊娠的发生率逐渐升高。3胎以上的高序列多胎妊娠的母婴发病率、早产率、新生儿死亡率较高，因此应避免高序列多胎妊娠。我们报道多胎妊娠经阴道行选择性减胎术成功10例。
1 临床资料
1.1 患者情况 10例患者年龄24～47岁，不孕期3～5年，3例为无排卵患者，用HMG/hCG促排卵，多卵泡发育(≥16 mm的卵泡数为4～6个)，于hCG后24 h行性生活。7例为体外受精-胚胎移植(IVF-ET)患者，每例移植3～6(4.9±1.2)个胚胎。10例患者于妊娠6～7周时B超证实为3～6 (4.3±0.82)胎妊娠。
, 百拇医药
1.2 减胎术的操作
1.2.1 阴道消毒及术前用药 于术前用洗必泰彻底冲洗外阴、阴道，并肌注度冷丁100 mg。
1.2.2 手术操作 用17G或18G单腔吸卵针在阴道探头引导下经子宫壁穿刺进入胎囊内，直刺入胎心博动处反复搅动直至胎心博动消失，然后用注射器抽出部分羊水。若需再次行减胎术，间隔3～5 d。每个胎囊减除时间需15～30 min。10例多胎妊娠患者中，7例行1次减胎术，3例行2次减胎术。第1次减胎术进行的时间为妊娠7+5～9(8.50±0.44)周，第2次减胎术进行的时间为妊娠8+4～9+2(9.0±0.38)周。详情见表1。
表1 10例多胎妊娠患者及减胎术情况
年龄(岁)
, 百拇医药
用药方案
助孕技术方法
移植胚胎数
妊娠胎数
减胎周数
减胎次数
30
HMG
排卵期性生活--
4
9
1
24
, 百拇医药
GnRHa/hMG
IVF-ET
6
4
8+4
1
31
GnRHa/FSH
IVF-ET
6
5
8+5 、9+2
, 百拇医药
2
30
GnRHa/FSH
IVF-ET
6
6
8-1、8+4
2
30
hMG
排卵期性生活--
4
8
, 百拇医药
1
32
GnRHa/FSH
IVF-ET
5
4
8+5
1
31
hMG
排卵期性生活--
5
8+5，9+1
, 百拇医药
2
47
GnRHa/FSH
IVF-ET
4
4
8+5
1
29
GnRHa/FSH
IVF-ET
4
4
, 百拇医药
8+5
1
28
hMG
IVF-ET
3
3
7+5
1
1.3 术后用药 减胎术后常规静脉滴注先锋霉素Ⅵ4～6 g/d预防感染，每天肌肉注射黄体酮40mg，或每3天肌肉注射人绒毛膜促性腺激素(hCG)2000 U。
1.4 减胎术的妊娠结局 10例患者均减为双胎妊娠，术后患者有少许阴道流血，无明显腹痛及宫缩。例1、2、3已足月妊娠分娩，例1、2均为一男婴一女婴；例3为两男婴；例4妊娠20周后B超显示仅有一胎存活，于妊娠33周分娩一男婴；例5妊娠已26周；例6妊娠21周自然流产；例7妊娠13周时发现一胎存活一胎死亡，现妊娠17周母胎情况良好；例8、9、10妊娠13~14周，母胎情况良好。 2 讨论
, 百拇医药
高序多胎妊娠预后不佳。选择性减胎术是高序列多胎妊娠发生后的唯一补救措施，在国外开展10余年，被认为是一种安全而有效的方法。减胎术于早孕期在B超引导下经腹部、阴道或宫颈进行，具体方法包括用穿刺针机械搅动胎心直至博动消失，在胎囊内注入氯化钾使胎心停止，吸出或不吸出羊水及胚胎组织。
选择性减胎术的主要并发症为流产和感染。后者可给与抗生素进行预防，而流产则难于完全控制。文献报道选择性减胎术的流产率约为8%～16%[1，2]。Evans等[3]报道1988～1991年经腹部减胎的流产率为16.4%，经有经验者操作流产率降至11.7%，经阴道宫颈减胎流产率为13%。Maymon等[4]报道804例多胎妊娠，经腹部阴道宫颈减胎的流埠率分别为13%、11%、15%。减胎的时机尚有争议，有学者认为孕7～8周时进行减胎术，胚胎组织少、吸收快，但过早减胎可能增加自然流产率，另外胚胎在8～10周内可能发生自然减免，故有学者认为最佳时机为10～12周，超过12周则胎儿吸收不完全，一次减胎操作不易成功等。手术操作的途径不同，减胎术进行的时间也有差异。一般认为，经阴道减胎于孕7～9周进行，经腹部减胎于孕10～12周进行，经宫颈减胎于孕8～11周进行[1～3，5]。由于扩张宫颈吸出胎囊而改变了宫腔容积，易致胎儿全部丢失，而经阴道或宫颈减胎感染机会较经腹部减胎增加。决定减除胚胎的主要依据是操作时是否容易到达及胚胎的状况是否良好。
, 百拇医药
我们经阴道行减胎术10例，将3～6胎妊娠减为双胎妊娠，全部获得成功，未发生早期流产，中期妊娠自然流产1例，有2例妊娠中期一胎自然减灭，变为单胎妊娠。我们认为经阴道行减胎术，操作较易掌握，方法安全。应注意术前常规给予镇静剂，用消毒液消毒外阴、阴道，术后静滴抗生素以预防感染。术中操作时需确认胎囊的排列与位置，每次减除胎囊1～2个，两次减胎术间隔3～5 d，术后常规用hCG或黄体酮保胎。
选择性减胎术仅为高序列多胎妊娠发生后的补救措施，重要的是预防其发生。在促排卵治疗中，应控制用药剂量，以达到单卵泡发育的目的，若多卵泡发育，尤其≥16 mm的卵泡超过3个，应列为取消周期，以避免高序列多胎妊娠的发生。在IVF-ET过程中，应控制胚胎移植数目，如限制为2～3个，但临床妊娠率会降低。近几年来国际上将胚胎培养至囊胚期再移植，限于2个以内，既提高了胚胎种植率，又避免了高序列多胎妊娠的发生，值得推广应用。但囊胚培养所需条件复杂，国外仅有部分IVF中心开展此项目。
作者简介：陈士岭,1962年出生,1983年毕业于第三军医大学,硕士,副教授,副主任医师
, http://www.100md.com
参考文献
1 Evans MI，Dommergues M，Wapner RJ et al.Efficacy of transabdominal multifetal pregnancy reduction: collaborative experience among the worlds largest centers.Obstet Gynecol,1993,82:61
2 Evans MI，Kramer RL,Yaron Y et al.What are the ethical and technical problema associated with multiple pregnancy gestation? Clin Obstet Gynecol，1998，41:47
3 Evans MI，Dommergues M，Wapner RJ et al.Transabdominal versus transcervical and trnsvaginal multiple pregnancy reduction: international collaborative experience of more than thousand cases.Am J Obstet，1994,170:902
, 百拇医药
4 Maymon R，Hermam A，Shulman A et al.First-trimester embryo reduction: a medical solution to an iatrogenic problem.Human Reprod，1995,10:668
5 Timor-Tritsch IE，Peisner BD，Monteagudo A et al.Multiple pregnancy reduction by transvaginal puncture: evaluation of the technique used in 134 cases.Am J Obstet Gynecol，1993，799
(收稿日期1999-06-24), 百拇医药
单位：第一军医大学南方医院妇产科，广州，510515
关键词：减胎术；多胎妊娠
多胎妊娠经阴道行选择性减胎术10例报告 中图分类号：R711.6
随着促排卵药物和助孕技术的广泛应用，多胎妊娠的发生率逐渐升高。3胎以上的高序列多胎妊娠的母婴发病率、早产率、新生儿死亡率较高，因此应避免高序列多胎妊娠。我们报道多胎妊娠经阴道行选择性减胎术成功10例。
1 临床资料
1.1 患者情况 10例患者年龄24～47岁，不孕期3～5年，3例为无排卵患者，用HMG/hCG促排卵，多卵泡发育(≥16 mm的卵泡数为4～6个)，于hCG后24 h行性生活。7例为体外受精-胚胎移植(IVF-ET)患者，每例移植3～6(4.9±1.2)个胚胎。10例患者于妊娠6～7周时B超证实为3～6 (4.3±0.82)胎妊娠。
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1.2 减胎术的操作
1.2.1 阴道消毒及术前用药 于术前用洗必泰彻底冲洗外阴、阴道，并肌注度冷丁100 mg。
1.2.2 手术操作 用17G或18G单腔吸卵针在阴道探头引导下经子宫壁穿刺进入胎囊内，直刺入胎心博动处反复搅动直至胎心博动消失，然后用注射器抽出部分羊水。若需再次行减胎术，间隔3～5 d。每个胎囊减除时间需15～30 min。10例多胎妊娠患者中，7例行1次减胎术，3例行2次减胎术。第1次减胎术进行的时间为妊娠7+5～9(8.50±0.44)周，第2次减胎术进行的时间为妊娠8+4～9+2(9.0±0.38)周。详情见表1。
表1 10例多胎妊娠患者及减胎术情况
年龄(岁)
, 百拇医药
用药方案
助孕技术方法
移植胚胎数
妊娠胎数
减胎周数
减胎次数
30
HMG
排卵期性生活--
4
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, 百拇医药
GnRHa/hMG
IVF-ET
6
4
8+4
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GnRHa/FSH
IVF-ET
6
5
8+5 、9+2
, 百拇医药
2
30
GnRHa/FSH
IVF-ET
6
6
8-1、8+4
2
30
hMG
排卵期性生活--
4
8
, 百拇医药
1
32
GnRHa/FSH
IVF-ET
5
4
8+5
1
31
hMG
排卵期性生活--
5
8+5，9+1
, 百拇医药
2
47
GnRHa/FSH
IVF-ET
4
4
8+5
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29
GnRHa/FSH
IVF-ET
4
4
, 百拇医药
8+5
1
28
hMG
IVF-ET
3
3
7+5
1
1.3 术后用药 减胎术后常规静脉滴注先锋霉素Ⅵ4～6 g/d预防感染，每天肌肉注射黄体酮40mg，或每3天肌肉注射人绒毛膜促性腺激素(hCG)2000 U。
1.4 减胎术的妊娠结局 10例患者均减为双胎妊娠，术后患者有少许阴道流血，无明显腹痛及宫缩。例1、2、3已足月妊娠分娩，例1、2均为一男婴一女婴；例3为两男婴；例4妊娠20周后B超显示仅有一胎存活，于妊娠33周分娩一男婴；例5妊娠已26周；例6妊娠21周自然流产；例7妊娠13周时发现一胎存活一胎死亡，现妊娠17周母胎情况良好；例8、9、10妊娠13~14周，母胎情况良好。 2 讨论
, 百拇医药
高序多胎妊娠预后不佳。选择性减胎术是高序列多胎妊娠发生后的唯一补救措施，在国外开展10余年，被认为是一种安全而有效的方法。减胎术于早孕期在B超引导下经腹部、阴道或宫颈进行，具体方法包括用穿刺针机械搅动胎心直至博动消失，在胎囊内注入氯化钾使胎心停止，吸出或不吸出羊水及胚胎组织。
选择性减胎术的主要并发症为流产和感染。后者可给与抗生素进行预防，而流产则难于完全控制。文献报道选择性减胎术的流产率约为8%～16%[1，2]。Evans等[3]报道1988～1991年经腹部减胎的流产率为16.4%，经有经验者操作流产率降至11.7%，经阴道宫颈减胎流产率为13%。Maymon等[4]报道804例多胎妊娠，经腹部阴道宫颈减胎的流埠率分别为13%、11%、15%。减胎的时机尚有争议，有学者认为孕7～8周时进行减胎术，胚胎组织少、吸收快，但过早减胎可能增加自然流产率，另外胚胎在8～10周内可能发生自然减免，故有学者认为最佳时机为10～12周，超过12周则胎儿吸收不完全，一次减胎操作不易成功等。手术操作的途径不同，减胎术进行的时间也有差异。一般认为，经阴道减胎于孕7～9周进行，经腹部减胎于孕10～12周进行，经宫颈减胎于孕8～11周进行[1～3，5]。由于扩张宫颈吸出胎囊而改变了宫腔容积，易致胎儿全部丢失，而经阴道或宫颈减胎感染机会较经腹部减胎增加。决定减除胚胎的主要依据是操作时是否容易到达及胚胎的状况是否良好。
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我们经阴道行减胎术10例，将3～6胎妊娠减为双胎妊娠，全部获得成功，未发生早期流产，中期妊娠自然流产1例，有2例妊娠中期一胎自然减灭，变为单胎妊娠。我们认为经阴道行减胎术，操作较易掌握，方法安全。应注意术前常规给予镇静剂，用消毒液消毒外阴、阴道，术后静滴抗生素以预防感染。术中操作时需确认胎囊的排列与位置，每次减除胎囊1～2个，两次减胎术间隔3～5 d，术后常规用hCG或黄体酮保胎。
选择性减胎术仅为高序列多胎妊娠发生后的补救措施，重要的是预防其发生。在促排卵治疗中，应控制用药剂量，以达到单卵泡发育的目的，若多卵泡发育，尤其≥16 mm的卵泡超过3个，应列为取消周期，以避免高序列多胎妊娠的发生。在IVF-ET过程中，应控制胚胎移植数目，如限制为2～3个，但临床妊娠率会降低。近几年来国际上将胚胎培养至囊胚期再移植，限于2个以内，既提高了胚胎种植率，又避免了高序列多胎妊娠的发生，值得推广应用。但囊胚培养所需条件复杂，国外仅有部分IVF中心开展此项目。
作者简介：陈士岭,1962年出生,1983年毕业于第三军医大学,硕士,副教授,副主任医师
, http://www.100md.com
参考文献
1 Evans MI，Dommergues M，Wapner RJ et al.Efficacy of transabdominal multifetal pregnancy reduction: collaborative experience among the worlds largest centers.Obstet Gynecol,1993,82:61
2 Evans MI，Kramer RL,Yaron Y et al.What are the ethical and technical problema associated with multiple pregnancy gestation? Clin Obstet Gynecol，1998，41:47
3 Evans MI，Dommergues M，Wapner RJ et al.Transabdominal versus transcervical and trnsvaginal multiple pregnancy reduction: international collaborative experience of more than thousand cases.Am J Obstet，1994,170:902
, 百拇医药
4 Maymon R，Hermam A，Shulman A et al.First-trimester embryo reduction: a medical solution to an iatrogenic problem.Human Reprod，1995,10:668
5 Timor-Tritsch IE，Peisner BD，Monteagudo A et al.Multiple pregnancy reduction by transvaginal puncture: evaluation of the technique used in 134 cases.Am J Obstet Gynecol，1993，799
(收稿日期1999-06-24), 百拇医药