骨化性肌炎误诊恶性骨肿瘤4例分析
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作者：张蕾 杨振燕 詹松华 吴元佐
单位：张蕾(上海铁道大学医学院附属甘泉医院放射科 200065)；杨振燕(上海铁道大学医学院附属甘泉医院放射科 200065);詹松华(上海铁道大学医学院附属甘泉医院放射科 200065);吴元佐(上海铁道大学医学院附属甘泉医院放射科 200065)
关键词：
骨化性肌炎误诊恶性骨肿瘤4例分析 Ossifying Myositis Misdiagnosed as Malignant Bone Tumor:Fore Cases
骨化性肌炎有少数表现为肿瘤样生长，术前常难与某些骨恶性肿瘤鉴别，本文总结4例术前误诊骨肿瘤的X线、CT、MRI表现作一回顾分析，探讨其诊断和鉴别诊断经验。
1 材料和方法
, 百拇医药
收集我院1993～1997年病理证实为骨化性肌炎而临床术前误诊为骨肿瘤4例。年龄16～28岁，男2例，女2例。4例均无明显外伤史。病变部位：股骨中上端3例，股骨下端1例。术前诊断：皮质旁骨肉瘤2例，骨软骨瘤恶变1例，滑膜肉瘤1例。4例均有X线片，2例有CT片，1例有MRI片。
2 病例介绍
例1：男性，27岁，右髋部不适，活动后酸痛2年，加重半年，无夜间痛。检查：右髋部未触及肿块，无软组织肿胀，无压痛，皮温正常。AKP：63(35-110V/L)，血沉：2 mm/h。临床诊断：皮质旁骨肉瘤。X线：股骨小粗隆内侧骨皮质旁云絮状高密度影，与骨皮质紧连，局部骨皮质增厚，无骨膜反应。X线诊断：皮质旁骨肉瘤。手术病理：股骨小粗隆旁鸡蛋大小半球隆起，切面见内为软骨样组织兼有灰白色软组织。病理切片报告：骨化性肌炎(图1)。
, 百拇医药
图1 例1，股骨小粗隆旁局限性骨块，局部骨皮质增厚，无骨膜反应
例2：女性，28岁，左大腿活动后酸痛3月，加重2月，不便行走，经抗菌素治疗曾有缓解，近1个月感大腿肿胀、酸痛，夜间明显。检查：左大腿中上段略浮肿，皮温正常，无明显浅表静脉曲张，前内侧可触及4 cm×5 cm肿块，较深，边界欠清，质中等，活动度差，与皮肤无明显粘连。AKP：99，血沉：25 mm/h。临床诊断：皮质旁骨肉瘤。X线：股骨中段局部增粗，骨皮质增厚，前缘软组织内骨化影呈云絮状，骨髓腔未见明显异常，无明显骨膜反应。X线诊断：皮质旁骨肉瘤。CT：见环绕股骨大部的环状骨化影，与股骨皮质间无明显透亮间隙，周围软组织见低密度水肿影。CT诊断：皮质旁骨肉瘤。手术病理：肿块约10 cm×5 cm位于股骨前内侧，切除增生骨皮质，见髓腔组织呈灰白色，切开组织见鱼肉状改变。病理切片报告：骨化性肌炎。
例3 女性，21岁。偶然发现左大腿后外侧肿块8月，近2月肿块明显增大，无疼痛。体检：左大腿下端后外侧可及7 cm×5 cm肿块，质硬，边界不清；活动度差，无压痛。表面皮肤紧张，不红，皮温正常。实验室检查：AKP：110，血沉：4 mm/h。临床诊断：骨软骨瘤(恶变?)。X线：左股骨髁上见团块状骨性突起，局部骨皮质增厚，骨髓腔无明显异常，未见明显骨膜反应和软组织肿块影。X线诊断：①骨软骨瘤恶变可能；②皮质旁骨肉瘤。MRI：股骨下端团块状异常信号，T1WI上呈低信号，T2WI上呈高信号，局部骨皮质正常结构消失，肿块轮廓尚清，有假包膜形成，增强后肿块有强化。MRI诊断：①骨软骨瘤恶变；②皮质旁骨肉瘤。手术病理：肿瘤直径8 cm，半球形，有完整包膜，肿瘤表面有曲张血管，表面呈暗红色，肿瘤外层为骨壳，分叶状，骨壳内间杂有鱼肉样组织、松质骨样组织及软骨样组织，表面被膜深入其间。病理切片报告：骨化性肌炎(图2～4)。
, 百拇医药
图2 例3，左股骨髁上团状骨性突起，境清，未见明显骨膜反应及软组织肿块
图3 例3，冠状位T1WI(TR/TE为80/20)平扫，病灶呈低信号，轮廓清，正常骨皮质结构消失
图4 例3，冠状位T1WI(TR/TE为80/20)增强后图像，肿块呈不均一强化
例4：男性，16岁，右大腿无痛性肿块3周，无夜间痛。检查右大腿外侧扪及17 cm×17 cm肿块，质中，边缘欠光滑，压痛不明显，活动差，皮肤浅静脉扩张。实验室检查：AKP：319(35-110V/L)，血沉：34 mm/h。临床诊断：滑膜肉瘤。X线：右股骨前方10 cm×3 cm云雾状组织影，内有高密度钙化影，邻近骨质无明显异常。X线诊断：滑膜肉瘤可能。CT：股骨中上段皮质旁软组织内骨化影，呈不连续条片状。周围软组织有低密度水肿影。CT诊断：骨化性肌炎。手术病理：骨中肌深层见钙化肿块。病理切片报告：骨化性肌炎(图5)。
, 百拇医药
图5 例4，CT软组织窗位(188/55)股骨中上段皮质旁软组织内骨化影，呈不连续条片状。软组织周围有低密度水肿影
3 讨论
骨化性肌炎多有外伤史，但外伤不是唯一的因素，有人提出可能与感染有关。本文4例虽然无明显外伤史，但均为年青人，病变都发生在活动度大和承重的下肢肌腱附着点(2例股骨嵴，1例小粗隆，1例股骨髁上)，即骨化性肌炎好发部位轻微外伤不能完全排除，对诊断骨化性肌炎有参考价值[1，4]。
骨化性肌炎临床表现为无痛性肿块，无局部痛和夜间痛，AKP、血沉等实验室检查多正常。本文4例均因无痛性肿块而发现病变，3例AKP及血沉基本正常，1例稍增高，这与病程有关，该例病程3周，处于骨化性肌炎形成早期，此时由于骨增生反应活跃，AKP、血沉可增高。随病程延长，大约6周至10个月，病变逐渐成熟，AKP、血沉逐渐降至正常范围[4]。而骨肿瘤病人随病程延长，往往升高。
, 百拇医药
骨化性肌炎的病理改变颇有特征，大体病理常表现为界限清楚的软组织肿块，切面多为灰白或灰黄色，外围带质硬，中央较软，肿块可侵及骨皮质，但不侵犯骨髓腔。镜下见病理组织呈典型带状分布。外围带为成熟组织，骨小梁排列规则。中间带为富有细胞的类骨组织，形成不规则互相吻合的小梁。中央带为增生活跃的纤维母细胞，可有核分裂像。本组4例因无明显外伤史，影像表现比较特殊，术前诊断为骨肿瘤，术中见局限性肿块，有鱼肉样外观，仍不能排除骨肿瘤诊断，最后病理切片见骨化性肌炎病理改变，尤外层骨化较内层明显，骨皮质虽受累而髓腔正常，诊断骨化性肌炎，从而为手术方案的正确实施提供可靠依据。
骨化性肌炎典型X线表现为受伤软组织内片状或层状高密度钙化、骨化影，结合外伤史和病理特点，诊断不难。但少数病例无明确外伤史，病理变化呈缓慢演变过程，骨化性肿块局限，影像表现酷似恶性骨肿瘤，因而术前未能正确诊断[2，3]。结合本组病例，我们认为骨化性肌炎与肿瘤在临床和影像表现上有相似之处，但由于发病机理和病理基础有本质不同，影像学上主要是“骨化”和“瘤骨”的区别，正确认识“骨化”与“瘤骨”的影像特征是两者鉴别的关键。骨化性肌炎的“骨化”成份为钙化的骨样组织和成熟的骨小梁，骨化影呈条片状或不定形，但其间可见骨小梁结构[1，2]。而起源于骨或软骨的骨肿瘤可有“瘤骨”或“瘤软骨”形成，影像学表现有其特点。如皮质旁骨肉瘤为起源于骨膜及皮质旁成骨性结缔组织的低恶性肿瘤，X线表现为骨旁分叶状骨性肿块，围绕骨干生长，与骨干之间有细透亮带分隔。骨软骨瘤为软骨源性肿瘤，多为长骨干骺端向外生长的局限性骨块，瘤体表现有环状钙化影。滑膜肉瘤起源于关节滑膜、滑囊、腱鞘及骨骼的恶性肿瘤。X线表现为跨关节生长的分叶状软组织肿块，瘤体内可出现点状、片状、条状各型钙化。
, 百拇医药
典型的骨化性肌炎，影像学诊断并不困难，但未成熟的“骨化”与“瘤骨”不易区别，或有时骨化形态呈肿块状，与骨皮质关系紧密，又无明确的外伤史，易与骨肿瘤混淆。本文2例因表现为局限性骨旁致密骨化影而误诊为骨旁骨肉瘤，其中1例位于股骨小粗隆旁，骨化影虽局限，但无围绕骨干生长特点，骨皮质虽增厚，但骨髓腔正常。另1例位于股骨中上段，在CT上见骨化影围绕股骨生长，但与股骨皮质间无透亮间隔，且在X线上骨化形态欠规则，与皮质旁骨肉瘤的骨旁瘤骨不完全相符。1例术前诊断为骨软骨瘤恶变，虽然X线上外突之骨化影缺乏典型骨小梁结构，骨皮质增厚但骨髓腔正常，无明显软组织肿块，肿块外有包壳，结合病理还是具有一些骨化性肌炎的特点。1例临床术前误诊为滑膜肉瘤，因临床上扪及软组织肿块，X线主要表现为软组织肿块和少量钙化影。但本例病变位于股骨上端，离髋关节较远，CT上骨化影呈不连续条片状，符合骨化性肌炎表现。
因此，肿瘤样生长的骨化性肌炎的术前正确诊断有一定困难，但因骨化性肌炎和骨肿瘤的手术方式和预后截然不同，应仔细分析影像学表现，结合临床和病理，尽可能在术前作出正确判断。
, 百拇医药
4 参考文献
1，Nuovo Ma;Norman A,Chumas J,et al.Myositis ossificans with atypical clinical,radiographic,or pathologic findings:a review fo 23 cases.Skeletal-Radiol,1992;21(2):87～101
2，Sud Am,Wilson Mw,Mountz JM.Unusual clincal presentation and scintigraphic patten in myositis ossificans.Clin-Nucl-Med,1992;17(3):198～9
3，Tramura S;Sasuo K,Kudo S,et al.Atypical arteriographic features of myositis ossificans circumscripta.Radiat Med,1992;10(4):154～6
4，Merchan Ec,Sanchez Herrera S,et al.Circumscribed myositisossificans.Report of nine cases without history of injury.Acta Orthop-Belg,1993;59(3):273～7, 百拇医药
单位：张蕾(上海铁道大学医学院附属甘泉医院放射科 200065)；杨振燕(上海铁道大学医学院附属甘泉医院放射科 200065);詹松华(上海铁道大学医学院附属甘泉医院放射科 200065);吴元佐(上海铁道大学医学院附属甘泉医院放射科 200065)
关键词：
骨化性肌炎误诊恶性骨肿瘤4例分析 Ossifying Myositis Misdiagnosed as Malignant Bone Tumor:Fore Cases
骨化性肌炎有少数表现为肿瘤样生长，术前常难与某些骨恶性肿瘤鉴别，本文总结4例术前误诊骨肿瘤的X线、CT、MRI表现作一回顾分析，探讨其诊断和鉴别诊断经验。
1 材料和方法
, 百拇医药
收集我院1993～1997年病理证实为骨化性肌炎而临床术前误诊为骨肿瘤4例。年龄16～28岁，男2例，女2例。4例均无明显外伤史。病变部位：股骨中上端3例，股骨下端1例。术前诊断：皮质旁骨肉瘤2例，骨软骨瘤恶变1例，滑膜肉瘤1例。4例均有X线片，2例有CT片，1例有MRI片。
2 病例介绍
例1：男性，27岁，右髋部不适，活动后酸痛2年，加重半年，无夜间痛。检查：右髋部未触及肿块，无软组织肿胀，无压痛，皮温正常。AKP：63(35-110V/L)，血沉：2 mm/h。临床诊断：皮质旁骨肉瘤。X线：股骨小粗隆内侧骨皮质旁云絮状高密度影，与骨皮质紧连，局部骨皮质增厚，无骨膜反应。X线诊断：皮质旁骨肉瘤。手术病理：股骨小粗隆旁鸡蛋大小半球隆起，切面见内为软骨样组织兼有灰白色软组织。病理切片报告：骨化性肌炎(图1)。
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图1 例1，股骨小粗隆旁局限性骨块，局部骨皮质增厚，无骨膜反应
例2：女性，28岁，左大腿活动后酸痛3月，加重2月，不便行走，经抗菌素治疗曾有缓解，近1个月感大腿肿胀、酸痛，夜间明显。检查：左大腿中上段略浮肿，皮温正常，无明显浅表静脉曲张，前内侧可触及4 cm×5 cm肿块，较深，边界欠清，质中等，活动度差，与皮肤无明显粘连。AKP：99，血沉：25 mm/h。临床诊断：皮质旁骨肉瘤。X线：股骨中段局部增粗，骨皮质增厚，前缘软组织内骨化影呈云絮状，骨髓腔未见明显异常，无明显骨膜反应。X线诊断：皮质旁骨肉瘤。CT：见环绕股骨大部的环状骨化影，与股骨皮质间无明显透亮间隙，周围软组织见低密度水肿影。CT诊断：皮质旁骨肉瘤。手术病理：肿块约10 cm×5 cm位于股骨前内侧，切除增生骨皮质，见髓腔组织呈灰白色，切开组织见鱼肉状改变。病理切片报告：骨化性肌炎。
例3 女性，21岁。偶然发现左大腿后外侧肿块8月，近2月肿块明显增大，无疼痛。体检：左大腿下端后外侧可及7 cm×5 cm肿块，质硬，边界不清；活动度差，无压痛。表面皮肤紧张，不红，皮温正常。实验室检查：AKP：110，血沉：4 mm/h。临床诊断：骨软骨瘤(恶变?)。X线：左股骨髁上见团块状骨性突起，局部骨皮质增厚，骨髓腔无明显异常，未见明显骨膜反应和软组织肿块影。X线诊断：①骨软骨瘤恶变可能；②皮质旁骨肉瘤。MRI：股骨下端团块状异常信号，T1WI上呈低信号，T2WI上呈高信号，局部骨皮质正常结构消失，肿块轮廓尚清，有假包膜形成，增强后肿块有强化。MRI诊断：①骨软骨瘤恶变；②皮质旁骨肉瘤。手术病理：肿瘤直径8 cm，半球形，有完整包膜，肿瘤表面有曲张血管，表面呈暗红色，肿瘤外层为骨壳，分叶状，骨壳内间杂有鱼肉样组织、松质骨样组织及软骨样组织，表面被膜深入其间。病理切片报告：骨化性肌炎(图2～4)。
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图2 例3，左股骨髁上团状骨性突起，境清，未见明显骨膜反应及软组织肿块
图3 例3，冠状位T1WI(TR/TE为80/20)平扫，病灶呈低信号，轮廓清，正常骨皮质结构消失
图4 例3，冠状位T1WI(TR/TE为80/20)增强后图像，肿块呈不均一强化
例4：男性，16岁，右大腿无痛性肿块3周，无夜间痛。检查右大腿外侧扪及17 cm×17 cm肿块，质中，边缘欠光滑，压痛不明显，活动差，皮肤浅静脉扩张。实验室检查：AKP：319(35-110V/L)，血沉：34 mm/h。临床诊断：滑膜肉瘤。X线：右股骨前方10 cm×3 cm云雾状组织影，内有高密度钙化影，邻近骨质无明显异常。X线诊断：滑膜肉瘤可能。CT：股骨中上段皮质旁软组织内骨化影，呈不连续条片状。周围软组织有低密度水肿影。CT诊断：骨化性肌炎。手术病理：骨中肌深层见钙化肿块。病理切片报告：骨化性肌炎(图5)。
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图5 例4，CT软组织窗位(188/55)股骨中上段皮质旁软组织内骨化影，呈不连续条片状。软组织周围有低密度水肿影
3 讨论
骨化性肌炎多有外伤史，但外伤不是唯一的因素，有人提出可能与感染有关。本文4例虽然无明显外伤史，但均为年青人，病变都发生在活动度大和承重的下肢肌腱附着点(2例股骨嵴，1例小粗隆，1例股骨髁上)，即骨化性肌炎好发部位轻微外伤不能完全排除，对诊断骨化性肌炎有参考价值[1，4]。
骨化性肌炎临床表现为无痛性肿块，无局部痛和夜间痛，AKP、血沉等实验室检查多正常。本文4例均因无痛性肿块而发现病变，3例AKP及血沉基本正常，1例稍增高，这与病程有关，该例病程3周，处于骨化性肌炎形成早期，此时由于骨增生反应活跃，AKP、血沉可增高。随病程延长，大约6周至10个月，病变逐渐成熟，AKP、血沉逐渐降至正常范围[4]。而骨肿瘤病人随病程延长，往往升高。
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骨化性肌炎的病理改变颇有特征，大体病理常表现为界限清楚的软组织肿块，切面多为灰白或灰黄色，外围带质硬，中央较软，肿块可侵及骨皮质，但不侵犯骨髓腔。镜下见病理组织呈典型带状分布。外围带为成熟组织，骨小梁排列规则。中间带为富有细胞的类骨组织，形成不规则互相吻合的小梁。中央带为增生活跃的纤维母细胞，可有核分裂像。本组4例因无明显外伤史，影像表现比较特殊，术前诊断为骨肿瘤，术中见局限性肿块，有鱼肉样外观，仍不能排除骨肿瘤诊断，最后病理切片见骨化性肌炎病理改变，尤外层骨化较内层明显，骨皮质虽受累而髓腔正常，诊断骨化性肌炎，从而为手术方案的正确实施提供可靠依据。
骨化性肌炎典型X线表现为受伤软组织内片状或层状高密度钙化、骨化影，结合外伤史和病理特点，诊断不难。但少数病例无明确外伤史，病理变化呈缓慢演变过程，骨化性肿块局限，影像表现酷似恶性骨肿瘤，因而术前未能正确诊断[2，3]。结合本组病例，我们认为骨化性肌炎与肿瘤在临床和影像表现上有相似之处，但由于发病机理和病理基础有本质不同，影像学上主要是“骨化”和“瘤骨”的区别，正确认识“骨化”与“瘤骨”的影像特征是两者鉴别的关键。骨化性肌炎的“骨化”成份为钙化的骨样组织和成熟的骨小梁，骨化影呈条片状或不定形，但其间可见骨小梁结构[1，2]。而起源于骨或软骨的骨肿瘤可有“瘤骨”或“瘤软骨”形成，影像学表现有其特点。如皮质旁骨肉瘤为起源于骨膜及皮质旁成骨性结缔组织的低恶性肿瘤，X线表现为骨旁分叶状骨性肿块，围绕骨干生长，与骨干之间有细透亮带分隔。骨软骨瘤为软骨源性肿瘤，多为长骨干骺端向外生长的局限性骨块，瘤体表现有环状钙化影。滑膜肉瘤起源于关节滑膜、滑囊、腱鞘及骨骼的恶性肿瘤。X线表现为跨关节生长的分叶状软组织肿块，瘤体内可出现点状、片状、条状各型钙化。
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典型的骨化性肌炎，影像学诊断并不困难，但未成熟的“骨化”与“瘤骨”不易区别，或有时骨化形态呈肿块状，与骨皮质关系紧密，又无明确的外伤史，易与骨肿瘤混淆。本文2例因表现为局限性骨旁致密骨化影而误诊为骨旁骨肉瘤，其中1例位于股骨小粗隆旁，骨化影虽局限，但无围绕骨干生长特点，骨皮质虽增厚，但骨髓腔正常。另1例位于股骨中上段，在CT上见骨化影围绕股骨生长，但与股骨皮质间无透亮间隔，且在X线上骨化形态欠规则，与皮质旁骨肉瘤的骨旁瘤骨不完全相符。1例术前诊断为骨软骨瘤恶变，虽然X线上外突之骨化影缺乏典型骨小梁结构，骨皮质增厚但骨髓腔正常，无明显软组织肿块，肿块外有包壳，结合病理还是具有一些骨化性肌炎的特点。1例临床术前误诊为滑膜肉瘤，因临床上扪及软组织肿块，X线主要表现为软组织肿块和少量钙化影。但本例病变位于股骨上端，离髋关节较远，CT上骨化影呈不连续条片状，符合骨化性肌炎表现。
因此，肿瘤样生长的骨化性肌炎的术前正确诊断有一定困难，但因骨化性肌炎和骨肿瘤的手术方式和预后截然不同，应仔细分析影像学表现，结合临床和病理，尽可能在术前作出正确判断。
, 百拇医药
4 参考文献
1，Nuovo Ma;Norman A,Chumas J,et al.Myositis ossificans with atypical clinical,radiographic,or pathologic findings:a review fo 23 cases.Skeletal-Radiol,1992;21(2):87～101
2，Sud Am,Wilson Mw,Mountz JM.Unusual clincal presentation and scintigraphic patten in myositis ossificans.Clin-Nucl-Med,1992;17(3):198～9
3，Tramura S;Sasuo K,Kudo S,et al.Atypical arteriographic features of myositis ossificans circumscripta.Radiat Med,1992;10(4):154～6
4，Merchan Ec,Sanchez Herrera S,et al.Circumscribed myositisossificans.Report of nine cases without history of injury.Acta Orthop-Belg,1993;59(3):273～7, 百拇医药