颈后路融合术治疗寰枢椎陈旧性脱位
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作者：王吉兴 金大地 陈建庭 江建明 徐波 张浩 吕海
单位：王吉兴(第一军医大学附属南方医院骨科 510515 广州市同和)；金大地(第一军医大学附属南方医院骨科 510515 广州市同和)；陈建庭(第一军医大学附属南方医院骨科 510515 广州市同和)；江建明(第一军医大学附属南方医院骨科 510515 广州市同和)；徐波(第一军医大学附属南方医院骨科 510515 广州市同和)；张浩(第一军医大学附属南方医院骨科 510515 广州市同和)；吕海(第一军医大学附属南方医院骨科 510515 广州市同和)
关键词：
中国脊柱脊髓杂志000210 摘要 目的：探讨颈后路融合术治疗寰枢椎陈旧性脱位的疗效。方法：对10例寰枢椎陈旧性脱位的患者行颈后路钢丝内固定植骨融合术，其中Gallie法行C1～C2融合7例，枕颈钢丝法行枕颈融合3例。结果：经6～40个月(平均18个月)随访，所有患者均在3～5个月获得骨性融合，枕颈痛消失，4例伴脊髓病者3例得到了明显改善。结论：颈后路融合术是重新建立上颈椎稳定性和治疗寰枢椎陈旧性脱位的有效方法。
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中图分类号：R687.3+2 文献标识码：B 文章编号：1004-406X(2000)-02-0099-02
自1939年Gallie报告了后路钢丝法行寰枢椎融合术治疗上颈椎失稳症以来，其方法被广泛使用，而且疗效肯定，但同时也存在着钢丝断裂、植骨融合失败、复位丢失等问题。针对这些问题，我们采取了相应的处理措施，取得了好的疗效。
1 临床资料
自1995年1月～1998年1月我院采用颈后路钢丝内固定植骨融合术，治疗寰枢椎脱位10例，男8例，女2例。年龄16～67岁，平均32.6 岁。病程2～60个月，平均15.7个月。有明确外伤史8例，不明原因2例。患者均有不同程度的颈部疼痛和活动受限，伴有脊髓病症状的4例(按JOA 17分法评分，分别为4、8、11、14分)。脱位的病因有齿状突骨折7例；单纯韧带断裂3例，其中伴后弓双侧骨折1例。影像学检查结果：常规摄X线平片，通过侧位片测量寰椎前脱位的程度为3～11mm。术前颅骨牵引1～2周后，摄X线侧位片了解牵引复位程度，以决定融合方式。术前完全复位和大部分复位者6例，无复位者4例。10例均行MRI检查，分析脊髓受压程度。寰枢椎脱位>8mm者4例，<8mm者6例。
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2 手术方法
本组均采用颈后路钢丝内固定植骨融合术。选用强力而有柔韧性、直径为1.2mm钢丝。取全厚自体骼骨块约3.0～4.0×2.5cm,制成燕尾状，可骑跨于C2棘突。欲行枕颈融合者，植骨块头侧修成一斜弧状使其与枕骨粗隆的凸面相服贴。钢丝固定采用Gallie法7例，行寰枢椎融合(图1)；枕颈钢丝法3例，行枕颈融合，即用钢丝将枕骨粗隆、植骨块与C2棘突固定于一体(图2)。完成固定后，于植骨块两侧放置碎骨条植骨。术后常规负压引流24h，颈围固定，拆线后行头颈胸石膏固定3个月。
图1 寰枢椎脱位Gallie钢丝法内固定前(a)、后(b)侧位片
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图2 寰枢椎脱位枕颈钢丝法内固定术前(a)、后(b)侧位片
3 结果
术后5例完全复位，1例大部复位，4例未复位。经6～40个月随访，平均18个月。结果植骨全部达到骨性融合，融合时间为3～5个月，复位无丢失。颈痛全部消失。4例有脊髓病症状者，术前JOA 4分者无改善，余3例JOA评分均较术前提高，分别为15、16、17分。
4 讨论
4.1 寰枢椎脱位的病因与病情判断
从解剖角度分析，寰枢椎的稳定性除了依靠骨性结构的完整性和正常的对合外，尚需周围韧带的连续性。无论何种方式引起寰枢椎解剖关系上的紊乱，都会导致其稳定性下降。Sumi等将其病因分为三类：(1)骨性失稳，包括齿状突骨折及齿状突的假关节；(2)韧带失稳，包括寰枢椎韧带的先天性缺乏和创伤所致韧带断裂；(3)寰椎先天发育不良[1]。从本组资料分析，创伤所致齿状突骨折和韧带的断裂是脱位的主要病因。
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陈旧性寰枢椎脱位的患者由于长期上颈椎的失稳而引起枕颈部痛，颈项肌痉挛和颈部的活动受限，脱位严重者可引起脊髓病症状,甚至瘫痪。正常情况下，C1水平椎孔矢径为15.91mm，脊髓直径为8.54mm ,其比值近于2:1[2]，脊髓在此水平有较大的移动空间。从本组资料中看出，有脊髓病症状的4例，脱位均达到8mm以上，而8mm以内者均无脊髓病症状。可见，当寰椎向前脱位不超过C1水平椎孔矢径的一半时，一般不致引起脊髓症状。
4.2 手术方法选择
脱位能否整复与脱位程度、上颈椎韧带的完整性及局部瘢痕组织的多寡等有密切关系。颅骨牵引术是术前最有效的复位方法，并为术中选择融合方式提供了有力证据。我们认为，对脱位较重，术前复位不理想，或伴有后弓骨折者，应采用枕颈融合;未复位者是否需减压，应视脊髓病的症状如何，若无则不需减压，否则应行后弓切除、枕颈融合术。对脱位较轻和术前完成复位者，可行寰枢椎融合。应该指出的是，在行Gallie手术时，不要过分强调复位及使用暴力，否则易引起C1后弓撕裂骨折。本组发生后弓撕裂骨折1例，只能行枕颈融合。
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4.3 疗效分析
陈旧性寰枢椎脱位的临床症状与上颈椎失稳和脊髓受压有关，其疗效的优劣取决于能否建立上颈椎的稳定性和解除脊髓压迫。复位、固定、植骨融合是手术的三个主要环节，只有取得稳定的颈椎才可以消除失稳所带来的异常刺激，有助于脊髓血运的改善，减少炎性反应。本组中，完全复位和大部分复位的6例中，4例有脊髓病症状者3例得到明显改善，植骨也全部达到骨性融合，颈痛消失。值得注意的是，由于钢丝固定的坚固性有限，过伸、旋转时稳定性差，因此，必须借助头颈胸石膏外固定以阻止颈部的微小运动，这是融合的关键。Sumi等报告中指出，寰枢椎的融合对消除颈痛的优秀率达95%，而改善脊髓病症状的优良率仅为58%，差的为31%，特别是JOA评分10分以下者无1例优，并强调此节段的脊髓功能改善是相当困难的[1]。因此，对有颈痛和日常生活不便的寰枢椎脱位患者，应尽早手术治疗，以防病情加重。
参考文献
[1]Sumi M,Kataoka O,Ikeda M,et al.Atlantoaxial dislocation[J].Spine,1997,22(7):759.
[2]傅英魁主编.脊柱解剖与手术[M].山东：山东科学技术出版社，1994.32.
收稿日期：1999-06-30, 百拇医药
单位：王吉兴(第一军医大学附属南方医院骨科 510515 广州市同和)；金大地(第一军医大学附属南方医院骨科 510515 广州市同和)；陈建庭(第一军医大学附属南方医院骨科 510515 广州市同和)；江建明(第一军医大学附属南方医院骨科 510515 广州市同和)；徐波(第一军医大学附属南方医院骨科 510515 广州市同和)；张浩(第一军医大学附属南方医院骨科 510515 广州市同和)；吕海(第一军医大学附属南方医院骨科 510515 广州市同和)
关键词：
中国脊柱脊髓杂志000210 摘要 目的：探讨颈后路融合术治疗寰枢椎陈旧性脱位的疗效。方法：对10例寰枢椎陈旧性脱位的患者行颈后路钢丝内固定植骨融合术，其中Gallie法行C1～C2融合7例，枕颈钢丝法行枕颈融合3例。结果：经6～40个月(平均18个月)随访，所有患者均在3～5个月获得骨性融合，枕颈痛消失，4例伴脊髓病者3例得到了明显改善。结论：颈后路融合术是重新建立上颈椎稳定性和治疗寰枢椎陈旧性脱位的有效方法。
, http://www.100md.com
中图分类号：R687.3+2 文献标识码：B 文章编号：1004-406X(2000)-02-0099-02
自1939年Gallie报告了后路钢丝法行寰枢椎融合术治疗上颈椎失稳症以来，其方法被广泛使用，而且疗效肯定，但同时也存在着钢丝断裂、植骨融合失败、复位丢失等问题。针对这些问题，我们采取了相应的处理措施，取得了好的疗效。
1 临床资料
自1995年1月～1998年1月我院采用颈后路钢丝内固定植骨融合术，治疗寰枢椎脱位10例，男8例，女2例。年龄16～67岁，平均32.6 岁。病程2～60个月，平均15.7个月。有明确外伤史8例，不明原因2例。患者均有不同程度的颈部疼痛和活动受限，伴有脊髓病症状的4例(按JOA 17分法评分，分别为4、8、11、14分)。脱位的病因有齿状突骨折7例；单纯韧带断裂3例，其中伴后弓双侧骨折1例。影像学检查结果：常规摄X线平片，通过侧位片测量寰椎前脱位的程度为3～11mm。术前颅骨牵引1～2周后，摄X线侧位片了解牵引复位程度，以决定融合方式。术前完全复位和大部分复位者6例，无复位者4例。10例均行MRI检查，分析脊髓受压程度。寰枢椎脱位>8mm者4例，<8mm者6例。
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2 手术方法
本组均采用颈后路钢丝内固定植骨融合术。选用强力而有柔韧性、直径为1.2mm钢丝。取全厚自体骼骨块约3.0～4.0×2.5cm,制成燕尾状，可骑跨于C2棘突。欲行枕颈融合者，植骨块头侧修成一斜弧状使其与枕骨粗隆的凸面相服贴。钢丝固定采用Gallie法7例，行寰枢椎融合(图1)；枕颈钢丝法3例，行枕颈融合，即用钢丝将枕骨粗隆、植骨块与C2棘突固定于一体(图2)。完成固定后，于植骨块两侧放置碎骨条植骨。术后常规负压引流24h，颈围固定，拆线后行头颈胸石膏固定3个月。
图1 寰枢椎脱位Gallie钢丝法内固定前(a)、后(b)侧位片
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图2 寰枢椎脱位枕颈钢丝法内固定术前(a)、后(b)侧位片
3 结果
术后5例完全复位，1例大部复位，4例未复位。经6～40个月随访，平均18个月。结果植骨全部达到骨性融合，融合时间为3～5个月，复位无丢失。颈痛全部消失。4例有脊髓病症状者，术前JOA 4分者无改善，余3例JOA评分均较术前提高，分别为15、16、17分。
4 讨论
4.1 寰枢椎脱位的病因与病情判断
从解剖角度分析，寰枢椎的稳定性除了依靠骨性结构的完整性和正常的对合外，尚需周围韧带的连续性。无论何种方式引起寰枢椎解剖关系上的紊乱，都会导致其稳定性下降。Sumi等将其病因分为三类：(1)骨性失稳，包括齿状突骨折及齿状突的假关节；(2)韧带失稳，包括寰枢椎韧带的先天性缺乏和创伤所致韧带断裂；(3)寰椎先天发育不良[1]。从本组资料分析，创伤所致齿状突骨折和韧带的断裂是脱位的主要病因。
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陈旧性寰枢椎脱位的患者由于长期上颈椎的失稳而引起枕颈部痛，颈项肌痉挛和颈部的活动受限，脱位严重者可引起脊髓病症状,甚至瘫痪。正常情况下，C1水平椎孔矢径为15.91mm，脊髓直径为8.54mm ,其比值近于2:1[2]，脊髓在此水平有较大的移动空间。从本组资料中看出，有脊髓病症状的4例，脱位均达到8mm以上，而8mm以内者均无脊髓病症状。可见，当寰椎向前脱位不超过C1水平椎孔矢径的一半时，一般不致引起脊髓症状。
4.2 手术方法选择
脱位能否整复与脱位程度、上颈椎韧带的完整性及局部瘢痕组织的多寡等有密切关系。颅骨牵引术是术前最有效的复位方法，并为术中选择融合方式提供了有力证据。我们认为，对脱位较重，术前复位不理想，或伴有后弓骨折者，应采用枕颈融合;未复位者是否需减压，应视脊髓病的症状如何，若无则不需减压，否则应行后弓切除、枕颈融合术。对脱位较轻和术前完成复位者，可行寰枢椎融合。应该指出的是，在行Gallie手术时，不要过分强调复位及使用暴力，否则易引起C1后弓撕裂骨折。本组发生后弓撕裂骨折1例，只能行枕颈融合。
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4.3 疗效分析
陈旧性寰枢椎脱位的临床症状与上颈椎失稳和脊髓受压有关，其疗效的优劣取决于能否建立上颈椎的稳定性和解除脊髓压迫。复位、固定、植骨融合是手术的三个主要环节，只有取得稳定的颈椎才可以消除失稳所带来的异常刺激，有助于脊髓血运的改善，减少炎性反应。本组中，完全复位和大部分复位的6例中，4例有脊髓病症状者3例得到明显改善，植骨也全部达到骨性融合，颈痛消失。值得注意的是，由于钢丝固定的坚固性有限，过伸、旋转时稳定性差，因此，必须借助头颈胸石膏外固定以阻止颈部的微小运动，这是融合的关键。Sumi等报告中指出，寰枢椎的融合对消除颈痛的优秀率达95%，而改善脊髓病症状的优良率仅为58%，差的为31%，特别是JOA评分10分以下者无1例优，并强调此节段的脊髓功能改善是相当困难的[1]。因此，对有颈痛和日常生活不便的寰枢椎脱位患者，应尽早手术治疗，以防病情加重。
参考文献
[1]Sumi M,Kataoka O,Ikeda M,et al.Atlantoaxial dislocation[J].Spine,1997,22(7):759.
[2]傅英魁主编.脊柱解剖与手术[M].山东：山东科学技术出版社，1994.32.
收稿日期：1999-06-30, 百拇医药