一例严重手毁损复合皮瓣移植拇指再造术的护理
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作者：谢春梅
单位：桂林医学院附属医院骨科 广西桂林市 541001
关键词：严重手毁损；皮瓣移植；拇指再造术；护理
华夏医学9905134 我科于1998年11月收治1例双前臂严重套脱伤并双手毁损伤的患者，施行双手腹壁包埋游离皮片植皮术，4周后，行右手腹壁断蒂及游离皮瓣移植拇指再造术。经2个半月的精心治疗和护理，获得成功。现将护理体会介绍如下。
1 病历介绍
患者，男，37岁，于1998年11月8日双手被机器热压伤5h急诊入院。查体：右肘关节以远皮肤撕脱，右拇、食、中指指骨缺损，左前臂中段以远皮肤完全撕脱，左拇、食、中、环、小指近节以远的指骨缺损，体温37.8℃，脉搏110次/min，呼吸22次/min，血压10.7/6.07kPa。即予抗休克、抗炎及术前准备。在全麻下行双前臂清创游离皮片植皮双手腹壁下包埋术。4周后，再次在全麻下行右手腹壁分离断蒂术、游离皮瓣移植和拇指再造术。术后皮瓣及再造指顺利成活，14d拆线，6周后拔除克氏针行功能锻炼，皮瓣及再造指皮肤感觉恢复较好，行走足部无疼痛。患者对皮瓣及再造指外观、功能均较满意。
, 百拇医药
2 护理
2.1 心理护理 因该手术损伤较大，技术要求高，有失败危险，术前了解患者的心理状态，并进行心理护理是整个临床护理中的重要一环[1]。通过采用与患者谈心的方式，发现有如下心理问题：①术前患者焦虑、恐惧；②担心手术失败；③担心皮瓣及再造指外形欠佳和功能恢复不良；④担心供区功能 障碍影响行走；⑤担心术后疼痛；⑥希望术者经验丰富。针对这些心理问题，进行相应的心理护理，达到了预期的心理护理目的。同时还结合一些手术后外形和功能恢复良好的患者的照片资料进行说教，解除了患者的思想顾虑，使患者主动配合手术治疗和护理，使手术获得成功。
2.2 术前护理 护士术前应详细了解患者的手术方案，包括采用何种麻醉方式，以便针对每一环节做出相应的护理准备。在术前除做好各项常规护理外，还需特别注意保护患者的供区组织及足趾，避免意外损伤，同时术前围手术期用抗生素预防感染和感冒，以免延误手术[2]。
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2.3 术后护理 ①氧气吸入48～72h，密切观察生命体征的变化，及时补充血容量，以保证皮瓣及再造指的血供；②正确体位：平卧、抬高患肢，使其略高于心脏水平，以利静脉回流。局部制动，绝对卧床休息2周，防止患肢受压和意外损伤。局部用TDP或30W白炽灯持续照射7～10d，注意保持灯与照射部位相距30～40cm，并用无菌巾遮盖于患肢和灯头上，以免引起灼伤。③患者及室内禁烟，室温保持25℃左右[3]。④血管危象的观察及护理，防止并发症：术后72h内是最容易发生血管危象的时期，而术后24h之内更具危险性，因此术后24h内应观察记录1次/0.5h，24～72h内1次/1h，以后观察并记录1次/4h。其观察主要从皮色、皮温、毛细血管反应及肿胀等几方面着手，患侧与健侧皮温相差不超过2℃。早期发现异常并及时处理是挽救移植皮瓣和再造指的关键，一旦发现皮色发绀或苍白、指腹干瘪或肿胀，皮温明显降低，表示有血管危象，应立即报告医生。由于对该患者的治疗护理措施得当，故未发生血管危象等并发症，保证了手术的成功。
2.4 功能恢复 尽早指导患者功能锻炼对功能恢复很重要。该患者6周拔除克氏针后，护理人员指导其行再造指的捏、抓、握、捻的功能锻炼，程序如下：①主动伸屈掌指关节和指关节，护士用手固定一关节，嘱其主动屈伸另一关节，每次伸屈使其达到最大限度；②自由屈伸各关节，做对掌运动，做拇指外展和内收动作；③被动伸屈各关节；④抗阻力练习，可用捏皮球的方法锻炼增强再造指的伸屈、内收及对掌肌力。用挑橡筋网的方法锻炼增强再造指伸屈及外展肌力；⑤虎口开大训练，可用在自己的大腿上撑压的方法来逐步撑大虎口；⑥技能训练，练习执笔、执筷、扣钮扣等日常生活动作[4]。循序渐进的、正确的功能锻炼有助于患肢得到最大程度的功能恢复。
, 百拇医药
通过对该患者的护理，笔者认为，由于该手术创伤大，时间长，操作有较大的难度，这就增加了出现各种并发症的危险性，因此，重视围手术期的治疗护理，及时发现问题，及时处理，防止并发症，是移植皮瓣及再造指成活的保证。同时，医务人员的高度责任心和全方位的系统护理，以及正确指导患者进行功能锻炼，对促进康复具有非常重要的意义。
参考文献
1 符臣学，钟国荣.足趾移植再造多指.中国矫形外科杂志，1998，5(5)：461
2 沈鸽兰，赵勤.带血管游离髂骨移植修复下颌缺损的护理.中华护理杂志，1999，34(1)：20
3 孙升芝，贾宝宏主编.整体护理临床指南.北京：中国科学技术出版社，1997.275～276
4 顾玉东，张志玉主编.骨科与手外科.上海：上海医科大学出版社，1997.450～452,535～538
(收稿 1999-02-05), 百拇医药
单位：桂林医学院附属医院骨科 广西桂林市 541001
关键词：严重手毁损；皮瓣移植；拇指再造术；护理
华夏医学9905134 我科于1998年11月收治1例双前臂严重套脱伤并双手毁损伤的患者，施行双手腹壁包埋游离皮片植皮术，4周后，行右手腹壁断蒂及游离皮瓣移植拇指再造术。经2个半月的精心治疗和护理，获得成功。现将护理体会介绍如下。
1 病历介绍
患者，男，37岁，于1998年11月8日双手被机器热压伤5h急诊入院。查体：右肘关节以远皮肤撕脱，右拇、食、中指指骨缺损，左前臂中段以远皮肤完全撕脱，左拇、食、中、环、小指近节以远的指骨缺损，体温37.8℃，脉搏110次/min，呼吸22次/min，血压10.7/6.07kPa。即予抗休克、抗炎及术前准备。在全麻下行双前臂清创游离皮片植皮双手腹壁下包埋术。4周后，再次在全麻下行右手腹壁分离断蒂术、游离皮瓣移植和拇指再造术。术后皮瓣及再造指顺利成活，14d拆线，6周后拔除克氏针行功能锻炼，皮瓣及再造指皮肤感觉恢复较好，行走足部无疼痛。患者对皮瓣及再造指外观、功能均较满意。
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2 护理
2.1 心理护理 因该手术损伤较大，技术要求高，有失败危险，术前了解患者的心理状态，并进行心理护理是整个临床护理中的重要一环[1]。通过采用与患者谈心的方式，发现有如下心理问题：①术前患者焦虑、恐惧；②担心手术失败；③担心皮瓣及再造指外形欠佳和功能恢复不良；④担心供区功能 障碍影响行走；⑤担心术后疼痛；⑥希望术者经验丰富。针对这些心理问题，进行相应的心理护理，达到了预期的心理护理目的。同时还结合一些手术后外形和功能恢复良好的患者的照片资料进行说教，解除了患者的思想顾虑，使患者主动配合手术治疗和护理，使手术获得成功。
2.2 术前护理 护士术前应详细了解患者的手术方案，包括采用何种麻醉方式，以便针对每一环节做出相应的护理准备。在术前除做好各项常规护理外，还需特别注意保护患者的供区组织及足趾，避免意外损伤，同时术前围手术期用抗生素预防感染和感冒，以免延误手术[2]。
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2.3 术后护理 ①氧气吸入48～72h，密切观察生命体征的变化，及时补充血容量，以保证皮瓣及再造指的血供；②正确体位：平卧、抬高患肢，使其略高于心脏水平，以利静脉回流。局部制动，绝对卧床休息2周，防止患肢受压和意外损伤。局部用TDP或30W白炽灯持续照射7～10d，注意保持灯与照射部位相距30～40cm，并用无菌巾遮盖于患肢和灯头上，以免引起灼伤。③患者及室内禁烟，室温保持25℃左右[3]。④血管危象的观察及护理，防止并发症：术后72h内是最容易发生血管危象的时期，而术后24h之内更具危险性，因此术后24h内应观察记录1次/0.5h，24～72h内1次/1h，以后观察并记录1次/4h。其观察主要从皮色、皮温、毛细血管反应及肿胀等几方面着手，患侧与健侧皮温相差不超过2℃。早期发现异常并及时处理是挽救移植皮瓣和再造指的关键，一旦发现皮色发绀或苍白、指腹干瘪或肿胀，皮温明显降低，表示有血管危象，应立即报告医生。由于对该患者的治疗护理措施得当，故未发生血管危象等并发症，保证了手术的成功。
2.4 功能恢复 尽早指导患者功能锻炼对功能恢复很重要。该患者6周拔除克氏针后，护理人员指导其行再造指的捏、抓、握、捻的功能锻炼，程序如下：①主动伸屈掌指关节和指关节，护士用手固定一关节，嘱其主动屈伸另一关节，每次伸屈使其达到最大限度；②自由屈伸各关节，做对掌运动，做拇指外展和内收动作；③被动伸屈各关节；④抗阻力练习，可用捏皮球的方法锻炼增强再造指的伸屈、内收及对掌肌力。用挑橡筋网的方法锻炼增强再造指伸屈及外展肌力；⑤虎口开大训练，可用在自己的大腿上撑压的方法来逐步撑大虎口；⑥技能训练，练习执笔、执筷、扣钮扣等日常生活动作[4]。循序渐进的、正确的功能锻炼有助于患肢得到最大程度的功能恢复。
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通过对该患者的护理，笔者认为，由于该手术创伤大，时间长，操作有较大的难度，这就增加了出现各种并发症的危险性，因此，重视围手术期的治疗护理，及时发现问题，及时处理，防止并发症，是移植皮瓣及再造指成活的保证。同时，医务人员的高度责任心和全方位的系统护理，以及正确指导患者进行功能锻炼，对促进康复具有非常重要的意义。
参考文献
1 符臣学，钟国荣.足趾移植再造多指.中国矫形外科杂志，1998，5(5)：461
2 沈鸽兰，赵勤.带血管游离髂骨移植修复下颌缺损的护理.中华护理杂志，1999，34(1)：20
3 孙升芝，贾宝宏主编.整体护理临床指南.北京：中国科学技术出版社，1997.275～276
4 顾玉东，张志玉主编.骨科与手外科.上海：上海医科大学出版社，1997.450～452,535～538
(收稿 1999-02-05), 百拇医药