肛管直肠损伤的诊断和治疗
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作者：席兆华
单位：河南省中牟县人民医院外科 451450
关键词：肛门；直肠；损伤；诊断；治疗
腹部外科000214 【摘要】 目的 探讨肛管直肠损伤的诊断和治疗方法。 方法 回顾性总结1981年3月～1999年3月收治的肛管直肠损伤34例。 34例均行手术治疗。 结果 行直肠损伤修补、 转流性结肠造瘘22例， 单纯修补肠壁、 骶前引流6例， 肛管会阴部清创缝合、 局部引流6例。 治愈31例， 死亡3例。 结论 及时正确的诊断和早期清创、 修补破损、 粪便转流及局部引流是提高肛管直肠损伤疗效的关键。
肛管直肠位于消化道末端， 紧贴盆腔骶骨凹， 有坚实的骨盆保护， 故损伤发病率较低。 肛管直肠内细菌含量高， 周围间隙多， 损伤后易发生感染， 且常伴其他脏器的损伤， 如处理不当， 后果严重。 我院1981年3月～1999年3月收治肛管直肠损伤34例， 报告如下。
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临床资料
1. 一般资料： 本组共34例， 其中男22例， 女12例。 年龄6～67岁。 致伤原因： 车祸伤13例， 异物刺伤12例， 坠落伤4例， 撞砸伤2例； 医源性损伤3例， 其中刮宫术1例， 乙状结肠镜检1例， 手术副损伤1例。 就诊时间在伤后2～48小时。
2. 临床表现： 肛门流血24例， 腹膜炎14例， 大便困难10例， 大便失禁3例， 排尿困难6例， 血尿4例， 阴道流血1例， 肛门皮肤撕裂流血6例。 合并伤21例， 其中合并两个以上脏器伤9例。 伴休克9例。 腹膜返折上直肠损伤15例； 腹膜返折下直肠损伤13例； 肛管损伤6例， 伴肛门括约肌损伤4例。
3. 治疗： 本组病例均行手术治疗。 一期行直肠损伤修补、 转流性结肠造瘘22例， 单纯修补肠壁、 骶前引流6例， 肛管会阴部清创缝合、 会阴部引流6例。 合并脏器伤给予相应处理。 结肠造瘘3个月后二期行造瘘关闭。
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4. 结果： 治愈31例， 死亡3例。 死于严重颅脑损伤并呼吸衰竭1例， 死于失血性休克1例， 死于严重感染1例。
讨 论
一、 诊断
肛管直肠损伤的临床表现与损伤性质和程度及伤后患者全身和局部反应有关。 开放性损伤如异物刺伤等， 诊断不难。 但对闭合性损伤且肛门外无伤口者， 因常被其他脏器损伤的表现掩盖， 易延误诊断。 有作者报告， 延误诊断率达50%[1]。 作者体会下列几点有助于肛管直肠损伤的诊断： ① 下腹部、 会阴部外伤史。 ② 肛门流血。 ③ 肛门溢尿或阴道溢便。 ④ 腹膜刺激症状。 ⑤ 肝浊音界缩小或消失。 ⑥ 肠鸣音减弱或消失。 ⑦ 腹腔穿刺抽出粪性或血性液体。 ⑧ 直肠指诊时指套有血迹或扪到破口。 ⑨ 直肠镜检可见肠壁破口， 同时可明确损伤部位和范围。 ⑩ X线检查示膈下游离气体或直肠异物等。 肛管直肠损伤常合并其他脏器损伤， 诊断时要注意全面检查。 本组合并伤发生率为61.8%。 应注意有无颅脑损伤、 胸部外伤、 腹腔内其他脏器损伤及膀胱、 尿道、 子宫、 阴道等损伤。 条件许可的患者， 需常规行X线检查， 排除骨盆及下肢骨折。 合并休克的患者， 需注意有无腹腔内实质脏器损伤或腹膜后血肿及大血管的损伤。 尽早明确诊断， 指导治疗。
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二、 治疗
肛管直肠损伤应早期手术治疗， 防止腹腔内及肛管直肠周围感染程度加重。 如有休克， 应先抗休克治疗， 然后及早手术。 手术要遵循危及生命器官、 清洁伤口优先处理和早期清创修补、 粪便转流与局部引流治疗肛管直肠损伤的原则[2]。
1. 积极抗休克， 处理严重合并伤： 肛管直肠损伤时常合并其他脏器伤及创伤失血性休克。 应迅速建立输血补液通路， 补充血容量， 纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。 优先处理严重合并伤， 如颅脑损伤、 血气胸、 肝脾破裂、 骨盆及股骨骨折等。
2. 腹膜返折上直肠损伤的治疗： 一期修补直肠破损、 冲洗腹腔、 充分有效引流。 损伤污染严重者加行近端结肠造瘘， 使粪便转流。 医源性损伤如及时发现， 多数可一期修补， 成功率很高， 一般不需粪便转流。 本组腹膜返折上直肠损伤15例中有13例行粪便转流； 另2例因发现及时， 破口小， 污染轻， 仅行破损修补、 骶前引流。 术后14例恢复顺利， 1例因严重颅脑损伤并呼吸衰竭于手术后8小时死亡。
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3. 腹膜返折下直肠损伤的治疗： 损伤严重者多合并其他脏器伤及盆腔内出血， 需经腹会阴联合手术， 早期清创、 修补直肠破损、 粪便转流及充分骶前引流。 低位轻度损伤者， 可经肛门直肠腔内或会阴切口修补破裂口， 局部引流。 高位轻度损伤者， 因解剖困难， 手术创伤大， 不必勉强操作， 但必须行结肠造瘘使粪便完全转流， 充分引流直肠周围间隙， 破损多可自行愈合。 本组腹膜返折下直肠损伤13例中有9例行直肠破损修补、 粪便转流； 3例仅行破损修补、 局部引流； 1例破口小未修补。 11例痊愈； 1例因创伤失血性休克， 手术时间长， 术后12小时死亡； 另1例因直肠周围间隙严重感染， 术后第8天死亡。
4. 肛管损伤的治疗： 如伤口小、 无直肠周围间隙污染者可行单纯清创缝合。 单纯性括约肌断裂者可用肠线将括约肌断端按层次一期缝合， 放置引流。 如损伤污染严重或并发血肿感染， 易导致括约肌修补失败， 应行清创引流及近端结肠造瘘， 待二期手术修补。 本组4例肛门括约肌损伤清创缝合后， 3例恢复顺利， 无肛门失禁或狭窄； 另1例因感染致肛门失禁。
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5. 抗感染治疗： 肛管直肠损伤易引起感染。 腹膜返折上直肠损伤可引起腹膜炎； 腹膜返折下直肠肛管损伤可引起直肠肛管周围间隙严重感染， 甚至败血症。 因此， 除术中注意彻底清创、 冲洗， 术后保证引流通畅外， 应加强围手术期的抗感染治疗， 大剂量联合应用抗生素。 本组多采用氨苄青霉素与氨基甙类及甲硝唑三联或第三代头孢菌素与甲硝唑联合治疗， 效果较好。
参考文献
1，刘绍彬，熊叔陶，张寿熙，等.肛门直肠损伤的诊疗体会.武汉医学杂志，1987，11：164～165.
2，蒋春舫，张寿熙，仇登波.车祸所致肛管直肠损伤的救治.临床外科杂志，1994，2：318～319.
(收稿： 1999-08-20), http://www.100md.com
单位：河南省中牟县人民医院外科 451450
关键词：肛门；直肠；损伤；诊断；治疗
腹部外科000214 【摘要】 目的 探讨肛管直肠损伤的诊断和治疗方法。 方法 回顾性总结1981年3月～1999年3月收治的肛管直肠损伤34例。 34例均行手术治疗。 结果 行直肠损伤修补、 转流性结肠造瘘22例， 单纯修补肠壁、 骶前引流6例， 肛管会阴部清创缝合、 局部引流6例。 治愈31例， 死亡3例。 结论 及时正确的诊断和早期清创、 修补破损、 粪便转流及局部引流是提高肛管直肠损伤疗效的关键。
肛管直肠位于消化道末端， 紧贴盆腔骶骨凹， 有坚实的骨盆保护， 故损伤发病率较低。 肛管直肠内细菌含量高， 周围间隙多， 损伤后易发生感染， 且常伴其他脏器的损伤， 如处理不当， 后果严重。 我院1981年3月～1999年3月收治肛管直肠损伤34例， 报告如下。
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临床资料
1. 一般资料： 本组共34例， 其中男22例， 女12例。 年龄6～67岁。 致伤原因： 车祸伤13例， 异物刺伤12例， 坠落伤4例， 撞砸伤2例； 医源性损伤3例， 其中刮宫术1例， 乙状结肠镜检1例， 手术副损伤1例。 就诊时间在伤后2～48小时。
2. 临床表现： 肛门流血24例， 腹膜炎14例， 大便困难10例， 大便失禁3例， 排尿困难6例， 血尿4例， 阴道流血1例， 肛门皮肤撕裂流血6例。 合并伤21例， 其中合并两个以上脏器伤9例。 伴休克9例。 腹膜返折上直肠损伤15例； 腹膜返折下直肠损伤13例； 肛管损伤6例， 伴肛门括约肌损伤4例。
3. 治疗： 本组病例均行手术治疗。 一期行直肠损伤修补、 转流性结肠造瘘22例， 单纯修补肠壁、 骶前引流6例， 肛管会阴部清创缝合、 会阴部引流6例。 合并脏器伤给予相应处理。 结肠造瘘3个月后二期行造瘘关闭。
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4. 结果： 治愈31例， 死亡3例。 死于严重颅脑损伤并呼吸衰竭1例， 死于失血性休克1例， 死于严重感染1例。
讨 论
一、 诊断
肛管直肠损伤的临床表现与损伤性质和程度及伤后患者全身和局部反应有关。 开放性损伤如异物刺伤等， 诊断不难。 但对闭合性损伤且肛门外无伤口者， 因常被其他脏器损伤的表现掩盖， 易延误诊断。 有作者报告， 延误诊断率达50%[1]。 作者体会下列几点有助于肛管直肠损伤的诊断： ① 下腹部、 会阴部外伤史。 ② 肛门流血。 ③ 肛门溢尿或阴道溢便。 ④ 腹膜刺激症状。 ⑤ 肝浊音界缩小或消失。 ⑥ 肠鸣音减弱或消失。 ⑦ 腹腔穿刺抽出粪性或血性液体。 ⑧ 直肠指诊时指套有血迹或扪到破口。 ⑨ 直肠镜检可见肠壁破口， 同时可明确损伤部位和范围。 ⑩ X线检查示膈下游离气体或直肠异物等。 肛管直肠损伤常合并其他脏器损伤， 诊断时要注意全面检查。 本组合并伤发生率为61.8%。 应注意有无颅脑损伤、 胸部外伤、 腹腔内其他脏器损伤及膀胱、 尿道、 子宫、 阴道等损伤。 条件许可的患者， 需常规行X线检查， 排除骨盆及下肢骨折。 合并休克的患者， 需注意有无腹腔内实质脏器损伤或腹膜后血肿及大血管的损伤。 尽早明确诊断， 指导治疗。
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二、 治疗
肛管直肠损伤应早期手术治疗， 防止腹腔内及肛管直肠周围感染程度加重。 如有休克， 应先抗休克治疗， 然后及早手术。 手术要遵循危及生命器官、 清洁伤口优先处理和早期清创修补、 粪便转流与局部引流治疗肛管直肠损伤的原则[2]。
1. 积极抗休克， 处理严重合并伤： 肛管直肠损伤时常合并其他脏器伤及创伤失血性休克。 应迅速建立输血补液通路， 补充血容量， 纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。 优先处理严重合并伤， 如颅脑损伤、 血气胸、 肝脾破裂、 骨盆及股骨骨折等。
2. 腹膜返折上直肠损伤的治疗： 一期修补直肠破损、 冲洗腹腔、 充分有效引流。 损伤污染严重者加行近端结肠造瘘， 使粪便转流。 医源性损伤如及时发现， 多数可一期修补， 成功率很高， 一般不需粪便转流。 本组腹膜返折上直肠损伤15例中有13例行粪便转流； 另2例因发现及时， 破口小， 污染轻， 仅行破损修补、 骶前引流。 术后14例恢复顺利， 1例因严重颅脑损伤并呼吸衰竭于手术后8小时死亡。
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3. 腹膜返折下直肠损伤的治疗： 损伤严重者多合并其他脏器伤及盆腔内出血， 需经腹会阴联合手术， 早期清创、 修补直肠破损、 粪便转流及充分骶前引流。 低位轻度损伤者， 可经肛门直肠腔内或会阴切口修补破裂口， 局部引流。 高位轻度损伤者， 因解剖困难， 手术创伤大， 不必勉强操作， 但必须行结肠造瘘使粪便完全转流， 充分引流直肠周围间隙， 破损多可自行愈合。 本组腹膜返折下直肠损伤13例中有9例行直肠破损修补、 粪便转流； 3例仅行破损修补、 局部引流； 1例破口小未修补。 11例痊愈； 1例因创伤失血性休克， 手术时间长， 术后12小时死亡； 另1例因直肠周围间隙严重感染， 术后第8天死亡。
4. 肛管损伤的治疗： 如伤口小、 无直肠周围间隙污染者可行单纯清创缝合。 单纯性括约肌断裂者可用肠线将括约肌断端按层次一期缝合， 放置引流。 如损伤污染严重或并发血肿感染， 易导致括约肌修补失败， 应行清创引流及近端结肠造瘘， 待二期手术修补。 本组4例肛门括约肌损伤清创缝合后， 3例恢复顺利， 无肛门失禁或狭窄； 另1例因感染致肛门失禁。
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5. 抗感染治疗： 肛管直肠损伤易引起感染。 腹膜返折上直肠损伤可引起腹膜炎； 腹膜返折下直肠肛管损伤可引起直肠肛管周围间隙严重感染， 甚至败血症。 因此， 除术中注意彻底清创、 冲洗， 术后保证引流通畅外， 应加强围手术期的抗感染治疗， 大剂量联合应用抗生素。 本组多采用氨苄青霉素与氨基甙类及甲硝唑三联或第三代头孢菌素与甲硝唑联合治疗， 效果较好。
参考文献
1，刘绍彬，熊叔陶，张寿熙，等.肛门直肠损伤的诊疗体会.武汉医学杂志，1987，11：164～165.
2，蒋春舫，张寿熙，仇登波.车祸所致肛管直肠损伤的救治.临床外科杂志，1994，2：318～319.
(收稿： 1999-08-20), http://www.100md.com