氟西汀合用氯丙咪嗪治疗强迫症的对照观察
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37c医学网
作者：张华坤 刘红萍 刘志中
单位：华西医科大学附属第一医院精神科 成都 610041
关键词：强迫症；氟西汀；氯丙咪嗪
华西医学000261
摘要：目的：探讨氟西汀合用氯丙咪嗪治疗强迫症的疗效及副反应。方法：将符合条件的75例强迫症患者随机分为氟西汀合用氯丙咪嗪组和两个对照组(氟西汀组，氯丙咪嗪组)，各25例。结果：临床疗疗效评定显示合用组显效时间早于氟西汀组，而和氯丙咪嗪组相当，三组在疗程结束时疗效无明显差异。TESS评定合用组副反应略多于氟西汀组，明显低于氯丙咪嗪组。结论：氟西汀合用氯丙咪嗪治疗强迫症可以适当应用于临床，但不应作为首选用药。
[中图分类号]R749.8 [文献标识码]B
, http://www.100md.com
[文章编号]1002-0179(2000)02-0220-03
A Controlled Study of Fluoxetine Combining with Clomipramine in Freatment of Obsession
ZHANG Hua-kun，LIU Hong-ping，LIU Zhi-zhong
对我院近年来强迫症住院患者药物治疗情况进行分析，发现氟西汀与氯丙咪嗪合用比较常见，但其疗效如何?我们随机对75例强迫症住院患者分成三组分别应用氟西汀、氯丙咪嗪、氟西汀合用氯丙咪嗪治疗，进行了为期8周的对照观察，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
, http://www.100md.com 1.1.1 入组标准 ①符合CCMD-2-R强迫症诊断标准；②Y-BOCS评分≥16分；③无躯体疾病及脑器质疾病；④至少停用其他抗强迫药一周以上；⑤年龄18～60岁的住院病人。
病例来自我院1997年5月～1999年5月间符合以上标准的强迫症病人，共75例，随机分为氟西汀组、氯丙咪嗪组和氟西汀合用氯丙咪嗪组，各25例。氟西汀组男15人，女10人，平均年龄37.24±11.74岁，总病程4月～11表1.三组治疗前后Y-BOCS评分比较 治疗时间
氟西汀组
(n＝25)
氯丙咪嗪组
(n＝25)
合用组
(n＝25)
, http://www.100md.com
t1
t2
疗前
22.37±5.42
22.42±5.64
22.54±6.82
0.10
0.07
2周末
20.24±4.41
15.67±4.46
16.71±4.40
, 百拇医药
2.83
0.83
减分率(%)
12.81
20.49
16.25
4周末
16.46±4.10
12.93±2.94
13.87±3.92
2.28
0.96
, 百拇医药
减分率(%)
26.06
38.46
34.60
6周末
13.31±3.30
10.80±3.34
11.84±3.18
1.60
1.13
减分率(%)
40.38
, 百拇医药
47.25
42.90
8周末
9.94±1.19
9.66±1.92
9.72±1.34
0.50
0.13
减分率(%)
53.96
55.85
55.81
, 百拇医药 注：t1为氟西汀组与合用组比较；t2为氯丙咪嗪组与合用组比较，P<0.05。表2.三组TESS总分比较 治疗时间
(周)
氟西汀组
(n＝25)
氯丙咪嗪组
(n＝25)
合用组
(n＝25)
t1
t2
, 百拇医药 2
3.74±1.63
9.76±1.83
5.87±1.42
4.93
8.40
4
3.96±1.49
10.09±1.90
6.48±1.56
5.84
7.34
, 百拇医药 6
4.18±1.96
10.93±3.34
6.63±1.85
4.55
5.63
8
3.84±1.03
11.91±2.39
6.85±1.48
5.78
9.00
, 百拇医药 注：t1为氟西汀组与合用组比较；t2为氯丙咪嗪组与合用组比较，P均<0.005。年，平均4.21±5.48年；氯丙咪嗪组男14人，女11人，平均年龄38.56±12.43岁，总病程4个月～19年，平均3.74±4.59年；合用组男15人，女10人，平均年龄37.68±11.42年，总病程4月～11年，平均4.38±5.27年。三组在例数、性别、年龄、病程上均无显著差异(P>0.05)。1.1.2 方法与工具 氟西汀每日服药一次(早饭后服用)，氯丙咪嗪每日服药二次，依据病情和副反应调整剂量，氟西汀组剂量20～40mg/天，平均32±4mg/天；氯丙咪嗪组剂量100～250mg/天，平均202±43mg/天；合用组剂量氟西汀20mg/天+氯丙咪嗪50～125mg/天，平均氟西汀20mg/天+氯丙咪嗪95±12mg/天。三组疗程均为8周。疗前和疗程结束时各查血、尿、肝功能常规及心电图一次。采用耶鲁—布朗强迫症量表(Y-BOCS)于疗前和疗后2周评定一次；副反应量表(TESS)于疗后2周评定一次。疗程结束后按减分率评定疗效〔1〕，减分率≥50%为痊愈，≥35%为显效，≥20%为有效，<20%为无效。统计分析用t检验和x2检验。
, 百拇医药
2 结果
2.1 显效剂量 氟西汀组为25.47±4.26mg/天，氯丙咪嗪组为18.43±32.74mg/天，合用组为氟西汀20mg/天+氯丙咪嗪88.47±10.21mg/天，全部病例均完成了8周治疗。
2.2 显效时间 氟西汀为23～31天，平均为25.79±5.69天；氯丙咪嗪组为8～20天，平均为11.42±3.58天；合用组为10～23天，平均为14.72±6.78天。合用组和氟西汀组显效时间有显著性差异(t＝6.25，P<0.05)；合用组和氯丙咪嗪组显效时间无显著性差异(t＝2.15，P>0.05)。
2.3 疗效 按Y-BOCS减分率≥50%为痊愈、≥35%为显效、≥20%为好转、<20%为无效定标，氟西汀组痊愈5例、显效7例、好转8例、无效5例。氯丙咪嗪组痊愈6例、显效7例、好转8例、无效4例；合用组痊愈7例、显效7例、好转6例、无效5例。显效率分别为48.0%、52.0%和56.0%。三组显效率比较无显著性差异(x2＝0.32，P>0.05)。
, http://www.100md.com
2.4 三组治疗前后Y-BOCS评分比较(见表1) 三组从治疗的第四周起与疗前相比均有显著差异(P<0.05)，2周末和4周末时合用组、氯丙咪嗪组分别与氟西汀组比较，均有显著性差异(P<0.05)。疗程结束时，三组量表总分无显著差异(P>0.05)。
2.5 副反应 表2显示三组在治疗后各阶段TESS总分分别比较，均有显著性差异(P<0.005)，合用组TESS总分高于氟西汀组，而低于氯丙咪嗪组。表3显示，三组比较在口干、便秘、嗜睡、排尿困难、心慌、心电图改变、震颤等有显著性差别(P<0.05)。通过两两比较，合用组较氟西汀组显出现口干、便秘、思睡、排尿困难等副反应(P<0.05)，而其他副反应和氟西汀组一样少而轻微(P<0.05)，合用组不易出现氯丙咪嗪的严重副反应如心慌、心电图改变、震颤等(P<0.05)。
表3.三组副反应种类比较 副反应
氟西汀组(n＝25)
, http://www.100md.com
氯丙咪嗪组(n＝25)
合用组(n＝25)
x2
P
例数
%
例数
%
例数
%
口干
2
8.0
, 百拇医药
12
48.0
8
32.0
9.78
<0.05
便秘
2
8.0
12
48.0
8
32.0
, 百拇医药
9.78
<0.05
头昏
1
4.0
7
28.0
4
16.0
5.36
>0.05
恶心
4
, 百拇医药
16.0
1
4.0
4
16.0
2.28
>0.05
心慌
1
4.0
10
40.0
2
, 百拇医药 8.0
13.58
<0.05
心电图异常
1
4.0
9
36.0
2
8.0
11.31
<0.05
震颤
, 百拇医药
1
4.0
7
28.0
1
4.0
9.09
<0.05
嗜睡
0
0
9
36.0
4
, 百拇医药
16.0
11.36
<0.05
疲劳
1
4.0
6
24.0
2
8.0
5.30
>0.05
排尿困难
, 百拇医药
0
0
5
20.0
1
4.0
7.61
<0.05
3 讨论
一些研究显示氟西汀对5-HT再摄取部位有特殊的亲和力，对肾上腺素能、胆碱能和组织胺受体的亲和力低，它治疗强迫症副反应少而轻微，但显效时间明显晚于氯丙咪嗪〔2〕；氯丙咪嗪为5-HT/NE再摄取抑制剂，它治疗强迫症由于有效剂量大，不良反应多，及过量时的毒性作用，应用受到一定的限制。到目前为止，对SSRI与TCA联用的相互作用多局限于实验室研究，而前瞻性对照研究较少。例如，Baran〔3〕等(1988年)实验结果发现氟西汀和去甲丙咪嗪两药联用比单一用药时皮层β受体的向下调节出现得更快，范围更广；Von Mollke等〔3〕(1994年)实验室研究结果表明：所有的SSRI通过影响细胞色素P450ⅡD6而抑制季胺和叔胺的羟基化，并发现氟西汀和去甲氟西汀对去甲丙咪嗪2-羟基化有极强的抑制作用；也曾有病例报道〔4〕氟西汀能增加氯丙咪嗪、阿米替林等的血浆水平。本研究资料提示，氟西汀合用氯丙咪嗪治疗强迫症的起效时间明显早于氟西汀，而两药合用时因使用剂量减少，其副反应介于两药单独使用之间，略多于氟西汀，而明显低于氯丙咪嗪，尤其对心脏的影响较小。所以作者认为视临床实际情况，氟西汀和氯丙咪嗪可以适当合用，但不应作为首选，同时应注意适当减少联合用药剂量。本研究虽未发生一例5-HT综合症，亦应注意两药合用诱发5-HT综合症的可能性。
, http://www.100md.com
参考文献
1，Greist J，Chouinarad G，Duboff E，et al.Double-blind Parallel Comparison of Three Dosages of Sertraline and Placeho in Outpatients with Ob sessive-compulsive Disorders.Arch Gen Psychiatry，1995；52∶289～295.
2，刘绍梅，孙良民：氟西汀与氯丙咪嗪治疗强迫症对照研究。上海精神医学1998；新10(3)∶173～177。
3 Taylor D.Selective Serotonin Reuptake Inhibitors and Tricyclic Antidepressants in Combination：Interactions and Therapeutis Use.Br J Psychiatry.1995；167(5)∶575～580.
4，李红政，雷美英：SSRI与TCA联用的相互作用和治疗应用。国外医学精神病学分册1996；23(3)∶171～173。
(收稿日期：2000-02-18), http://www.100md.com
单位：华西医科大学附属第一医院精神科 成都 610041
关键词：强迫症；氟西汀；氯丙咪嗪
华西医学000261
摘要：目的：探讨氟西汀合用氯丙咪嗪治疗强迫症的疗效及副反应。方法：将符合条件的75例强迫症患者随机分为氟西汀合用氯丙咪嗪组和两个对照组(氟西汀组，氯丙咪嗪组)，各25例。结果：临床疗疗效评定显示合用组显效时间早于氟西汀组，而和氯丙咪嗪组相当，三组在疗程结束时疗效无明显差异。TESS评定合用组副反应略多于氟西汀组，明显低于氯丙咪嗪组。结论：氟西汀合用氯丙咪嗪治疗强迫症可以适当应用于临床，但不应作为首选用药。
[中图分类号]R749.8 [文献标识码]B
, http://www.100md.com
[文章编号]1002-0179(2000)02-0220-03
A Controlled Study of Fluoxetine Combining with Clomipramine in Freatment of Obsession
ZHANG Hua-kun，LIU Hong-ping，LIU Zhi-zhong
对我院近年来强迫症住院患者药物治疗情况进行分析，发现氟西汀与氯丙咪嗪合用比较常见，但其疗效如何?我们随机对75例强迫症住院患者分成三组分别应用氟西汀、氯丙咪嗪、氟西汀合用氯丙咪嗪治疗，进行了为期8周的对照观察，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
, http://www.100md.com 1.1.1 入组标准 ①符合CCMD-2-R强迫症诊断标准；②Y-BOCS评分≥16分；③无躯体疾病及脑器质疾病；④至少停用其他抗强迫药一周以上；⑤年龄18～60岁的住院病人。
病例来自我院1997年5月～1999年5月间符合以上标准的强迫症病人，共75例，随机分为氟西汀组、氯丙咪嗪组和氟西汀合用氯丙咪嗪组，各25例。氟西汀组男15人，女10人，平均年龄37.24±11.74岁，总病程4月～11表1.三组治疗前后Y-BOCS评分比较 治疗时间
氟西汀组
(n＝25)
氯丙咪嗪组
(n＝25)
合用组
(n＝25)
, http://www.100md.com
t1
t2
疗前
22.37±5.42
22.42±5.64
22.54±6.82
0.10
0.07
2周末
20.24±4.41
15.67±4.46
16.71±4.40
, 百拇医药
2.83
0.83
减分率(%)
12.81
20.49
16.25
4周末
16.46±4.10
12.93±2.94
13.87±3.92
2.28
0.96
, 百拇医药
减分率(%)
26.06
38.46
34.60
6周末
13.31±3.30
10.80±3.34
11.84±3.18
1.60
1.13
减分率(%)
40.38
, 百拇医药
47.25
42.90
8周末
9.94±1.19
9.66±1.92
9.72±1.34
0.50
0.13
减分率(%)
53.96
55.85
55.81
, 百拇医药 注：t1为氟西汀组与合用组比较；t2为氯丙咪嗪组与合用组比较，P<0.05。表2.三组TESS总分比较 治疗时间
(周)
氟西汀组
(n＝25)
氯丙咪嗪组
(n＝25)
合用组
(n＝25)
t1
t2
, 百拇医药 2
3.74±1.63
9.76±1.83
5.87±1.42
4.93
8.40
4
3.96±1.49
10.09±1.90
6.48±1.56
5.84
7.34
, 百拇医药 6
4.18±1.96
10.93±3.34
6.63±1.85
4.55
5.63
8
3.84±1.03
11.91±2.39
6.85±1.48
5.78
9.00
, 百拇医药 注：t1为氟西汀组与合用组比较；t2为氯丙咪嗪组与合用组比较，P均<0.005。年，平均4.21±5.48年；氯丙咪嗪组男14人，女11人，平均年龄38.56±12.43岁，总病程4个月～19年，平均3.74±4.59年；合用组男15人，女10人，平均年龄37.68±11.42年，总病程4月～11年，平均4.38±5.27年。三组在例数、性别、年龄、病程上均无显著差异(P>0.05)。1.1.2 方法与工具 氟西汀每日服药一次(早饭后服用)，氯丙咪嗪每日服药二次，依据病情和副反应调整剂量，氟西汀组剂量20～40mg/天，平均32±4mg/天；氯丙咪嗪组剂量100～250mg/天，平均202±43mg/天；合用组剂量氟西汀20mg/天+氯丙咪嗪50～125mg/天，平均氟西汀20mg/天+氯丙咪嗪95±12mg/天。三组疗程均为8周。疗前和疗程结束时各查血、尿、肝功能常规及心电图一次。采用耶鲁—布朗强迫症量表(Y-BOCS)于疗前和疗后2周评定一次；副反应量表(TESS)于疗后2周评定一次。疗程结束后按减分率评定疗效〔1〕，减分率≥50%为痊愈，≥35%为显效，≥20%为有效，<20%为无效。统计分析用t检验和x2检验。
, 百拇医药
2 结果
2.1 显效剂量 氟西汀组为25.47±4.26mg/天，氯丙咪嗪组为18.43±32.74mg/天，合用组为氟西汀20mg/天+氯丙咪嗪88.47±10.21mg/天，全部病例均完成了8周治疗。
2.2 显效时间 氟西汀为23～31天，平均为25.79±5.69天；氯丙咪嗪组为8～20天，平均为11.42±3.58天；合用组为10～23天，平均为14.72±6.78天。合用组和氟西汀组显效时间有显著性差异(t＝6.25，P<0.05)；合用组和氯丙咪嗪组显效时间无显著性差异(t＝2.15，P>0.05)。
2.3 疗效 按Y-BOCS减分率≥50%为痊愈、≥35%为显效、≥20%为好转、<20%为无效定标，氟西汀组痊愈5例、显效7例、好转8例、无效5例。氯丙咪嗪组痊愈6例、显效7例、好转8例、无效4例；合用组痊愈7例、显效7例、好转6例、无效5例。显效率分别为48.0%、52.0%和56.0%。三组显效率比较无显著性差异(x2＝0.32，P>0.05)。
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2.4 三组治疗前后Y-BOCS评分比较(见表1) 三组从治疗的第四周起与疗前相比均有显著差异(P<0.05)，2周末和4周末时合用组、氯丙咪嗪组分别与氟西汀组比较，均有显著性差异(P<0.05)。疗程结束时，三组量表总分无显著差异(P>0.05)。
2.5 副反应 表2显示三组在治疗后各阶段TESS总分分别比较，均有显著性差异(P<0.005)，合用组TESS总分高于氟西汀组，而低于氯丙咪嗪组。表3显示，三组比较在口干、便秘、嗜睡、排尿困难、心慌、心电图改变、震颤等有显著性差别(P<0.05)。通过两两比较，合用组较氟西汀组显出现口干、便秘、思睡、排尿困难等副反应(P<0.05)，而其他副反应和氟西汀组一样少而轻微(P<0.05)，合用组不易出现氯丙咪嗪的严重副反应如心慌、心电图改变、震颤等(P<0.05)。
表3.三组副反应种类比较 副反应
氟西汀组(n＝25)
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氯丙咪嗪组(n＝25)
合用组(n＝25)
x2
P
例数
%
例数
%
例数
%
口干
2
8.0
, 百拇医药
12
48.0
8
32.0
9.78
<0.05
便秘
2
8.0
12
48.0
8
32.0
, 百拇医药
9.78
<0.05
头昏
1
4.0
7
28.0
4
16.0
5.36
>0.05
恶心
4
, 百拇医药
16.0
1
4.0
4
16.0
2.28
>0.05
心慌
1
4.0
10
40.0
2
, 百拇医药 8.0
13.58
<0.05
心电图异常
1
4.0
9
36.0
2
8.0
11.31
<0.05
震颤
, 百拇医药
1
4.0
7
28.0
1
4.0
9.09
<0.05
嗜睡
0
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9
36.0
4
, 百拇医药
16.0
11.36
<0.05
疲劳
1
4.0
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24.0
2
8.0
5.30
>0.05
排尿困难
, 百拇医药
0
0
5
20.0
1
4.0
7.61
<0.05
3 讨论
一些研究显示氟西汀对5-HT再摄取部位有特殊的亲和力，对肾上腺素能、胆碱能和组织胺受体的亲和力低，它治疗强迫症副反应少而轻微，但显效时间明显晚于氯丙咪嗪〔2〕；氯丙咪嗪为5-HT/NE再摄取抑制剂，它治疗强迫症由于有效剂量大，不良反应多，及过量时的毒性作用，应用受到一定的限制。到目前为止，对SSRI与TCA联用的相互作用多局限于实验室研究，而前瞻性对照研究较少。例如，Baran〔3〕等(1988年)实验结果发现氟西汀和去甲丙咪嗪两药联用比单一用药时皮层β受体的向下调节出现得更快，范围更广；Von Mollke等〔3〕(1994年)实验室研究结果表明：所有的SSRI通过影响细胞色素P450ⅡD6而抑制季胺和叔胺的羟基化，并发现氟西汀和去甲氟西汀对去甲丙咪嗪2-羟基化有极强的抑制作用；也曾有病例报道〔4〕氟西汀能增加氯丙咪嗪、阿米替林等的血浆水平。本研究资料提示，氟西汀合用氯丙咪嗪治疗强迫症的起效时间明显早于氟西汀，而两药合用时因使用剂量减少，其副反应介于两药单独使用之间，略多于氟西汀，而明显低于氯丙咪嗪，尤其对心脏的影响较小。所以作者认为视临床实际情况，氟西汀和氯丙咪嗪可以适当合用，但不应作为首选，同时应注意适当减少联合用药剂量。本研究虽未发生一例5-HT综合症，亦应注意两药合用诱发5-HT综合症的可能性。
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参考文献
1，Greist J，Chouinarad G，Duboff E，et al.Double-blind Parallel Comparison of Three Dosages of Sertraline and Placeho in Outpatients with Ob sessive-compulsive Disorders.Arch Gen Psychiatry，1995；52∶289～295.
2，刘绍梅，孙良民：氟西汀与氯丙咪嗪治疗强迫症对照研究。上海精神医学1998；新10(3)∶173～177。
3 Taylor D.Selective Serotonin Reuptake Inhibitors and Tricyclic Antidepressants in Combination：Interactions and Therapeutis Use.Br J Psychiatry.1995；167(5)∶575～580.
4，李红政，雷美英：SSRI与TCA联用的相互作用和治疗应用。国外医学精神病学分册1996；23(3)∶171～173。
(收稿日期：2000-02-18), http://www.100md.com