别嘌呤醇致重型药疹合并恶性组织细胞病1例死亡分析
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作者：向丹黎 张林
单位：向丹黎(成都市第二人民医院皮肤科，成都，610017)； 张林(巴中市第二人民医院皮肤科，巴中，635500)
关键词：
华西医学000180 分类号：R758.25 文献标识码：E
文章编号：1002-0179(2000)01-0108-01▲
我科近来收治一例中毒性表皮坏死松解症型药疹(TEN)合并恶性组织细胞病，经治疗无效死亡，结合文献报告于后。
1 病例摘要
患者男，58岁，因全身泛发红斑，水疱、大疱、紫癜，粘膜糜烂伴高热三天，于1998年3月2日收入住院，住院号299884。患者有痛风史15年，入院前22天首服别嘌呤醇300mg/日，服药至19天，手足起瘙痒性红斑，三天后全身出现充血性或出血性靶形红斑，水疱和松弛性大疱，伴高热。吸烟，饮酒30余年。近二年常患感冒，有多饮、多食、多尿及全身乏力，无药物过敏史，家族史无特殊。查体：重病容，T：39.8℃，P∶24次/1，R∶98次/1。腋下，颈部扪及数个肿大的淋巴结，活动无触痛。胸廓略呈桶状，双肺呼吸音稍粗，心律齐，无病理性杂音。肝肋下4cm，脾肋下3cm，轻触痛，皮肤科情况：皮损累及躯干四肢及粘膜，为弥漫性鲜红色或暗红色斑，间有松弛性水疱和大疱，如烫伤样表现，Nikolsky征(+)，口腔粘膜片状的坏死剥脱，颊舌粘膜有白色奶酪状物，不易剥离，双眼结膜充血，睑板外翻。生殖器粘膜有糜烂及溃疡。
, 百拇医药
2 实验室检查
入院血象WBC3.4×109/L，Mid21.3%，Gran58.2%，Lymph20.5%，RBC4.13×1012/L，Hgb12.9g/L，PLT138×109/L；住院治疗10天后复查血象WBC3.4×109/L，Mid24.2%，Gran59.5%，RBC4.36×1012/L，Hgb144g/L，PLT85×109/L，血糖9.9mmol/L(正常值6.1mmol/L以下)ALT65IU/L，AST66IU/L。(正常40IU/L)以下)、血钾3.8mmol/L，血钠22.6mmol/L，氯89.5mmol/L。尿素10.90mmol/L(正常8.2mmol/L以下)。口腔分泌物培养为白色念珠菌生长。
3 治疗经过
入院给予抗过敏，大剂量地塞米松15mg，每日静脉滴注，辅以支持疗法，降血糖，抗感染，抗真菌及局部对症治疗。5天后，大便出现隐血(+++)，经止血对症治疗消化道出血得以控制。治疗第10天，水疱，大疱已吸收结痂，Nikolsky征转阴，红斑颜色变淡，体温降至正常，患者进食增加，精神好转。粘膜损害愈合缓慢，躯干仍不断有新发的瘀点，瘀斑，面部口角不断发出单纯疱疹。住院第22天，地塞米松已减量至8mg/日，患者突然出现心累气紧，咳嗽咳痰，高热寒颤，心率146次/分钟，脉细弱，血压下降，满肺布满湿鸣，急查心电图提示室性心动过速，心肌缺血，完全性右束支传导阻滞，肢导低电压，血象2.4×109/L，Lymph38.7%，Gran37.8%，RBC4.49×1012/L，Hgb144g/L，PLT71×109/L，复查血象：WBC1.35×109/L，Mid2%，Gran2%，Lymph81%，幼稚细胞15%。骨髓穿刺报告提示：核细胞增生活跃度低下，粒红比例倒置为0.96∶1，淋巴细胞占24.5%，形态基本正常，网状细胞增生占27.5%，其中异常网状细胞占11.5%，形态为胞核较大，染色质呈疏松不均匀的网状结构，各类细胞核仁可见。胞浆量少，呈深兰色，有较多的空泡细胞，原核细胞及血小板。经本院和华西医大病理科共同确诊为恶性组织细胞病。
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该患者终因多脏器、多系统损害，合并严重的感染，于住院第26天，死于感染中毒性休克型肺炎，呼吸循环衰竭及全身衰竭。
4 讨论
4.1 该患者有确切的别嘌呤药物服用史，发疹在迟发型变态反应潜伏期内，皮损为典型的(TEN)表现，故笔者认为有充分的依据证明药疹的诊断成立。由于有隐匿的恶性组织细胞病，加之重型药疹的发生加速了恶组的进展，使这一急性进行性系统性致死性疾病很快进入晚期的多脏器、多系统损害，导致重度感染及全身衰竭而死亡。同时，药物引起的肝肾功能损害，严重的酸碱平衡紊乱和电解质紊乱也是加速死因之一。
4.2 患者有别嘌呤醇服药史，皮损是药物所致，还是恶组的皮肤表现，这一点还值得进一步鉴别。有人曾分析了50例恶组，伴皮损者占12%，其临床表现多种多样；皮损有特异性和非特异性损害，常表现为结节、溃疡、紫癜、斑丘疹、水疱，带状疱疹样和脱发〔1，2〕表现为TEN样的恶组尚未见有报导。本例皮疹及病情发展极快，除重型药疹(TEN)的原因外还与恶组的恶化有密切关系，由于家属拒绝尸检未能获得皮肤及其它组织的活检证据，甚为遗憾。
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4.3 别嘌呤醇是治疗痛风常用的药物，该药有巯基化学结构，(Sulfhydryl Drug SHD)这类药物有D—青霉胺，开博通，硫代苹果酸金钠等。它们均有一个巯基因(SH)或能释放一个活性代谢产物即巯基化合物，近年已有不少报导这类药物可引起严重的不良反应：粒细胞减少，再生障碍性贫血，系统性红斑狼疮，天疱疮等，引起重症药疹(剥脱性皮炎，重症渗出性多形红斑，大疱性中毒型表皮坏死松解症)在全国陆续有所报告。此类药物可诱发某些疾病，可引起系统性器官损害，其临床表现及组织学变化与移植物抗宿主反应(GVHR)非常相似。这类药疹预后极为不良，死亡率达15%～20%，应引起内科及皮肤科学界的高度重视〔3，4〕。
4.4 教训 对临床表现复杂，伴有多脏器、多系统损害，免疫功能异常，有皮疹的患者，应高度警惕伴发病，如各种恶性潜在肿瘤。■
参考文献：
[1] 钱戌春：临床各科疾病的皮肤表现。1990，273—274。
[2] 杨锦缓，等：恶性网状细胞病的诊断分析和治疗问题—100例资料分析。南通医学院学报1981；(1)∶52。
[3] Jaffe IA Adverse effects profile of sulfhydryl compounds in man.Am J Med 1986；80∶471.
[4] 曾华，周光平：巯基类药疹。中国皮肤性病学杂志，1991；5(3)183—185。
收稿日期：1999-10-28, http://www.100md.com
单位：向丹黎(成都市第二人民医院皮肤科，成都，610017)； 张林(巴中市第二人民医院皮肤科，巴中，635500)
关键词：
华西医学000180 分类号：R758.25 文献标识码：E
文章编号：1002-0179(2000)01-0108-01▲
我科近来收治一例中毒性表皮坏死松解症型药疹(TEN)合并恶性组织细胞病，经治疗无效死亡，结合文献报告于后。
1 病例摘要
患者男，58岁，因全身泛发红斑，水疱、大疱、紫癜，粘膜糜烂伴高热三天，于1998年3月2日收入住院，住院号299884。患者有痛风史15年，入院前22天首服别嘌呤醇300mg/日，服药至19天，手足起瘙痒性红斑，三天后全身出现充血性或出血性靶形红斑，水疱和松弛性大疱，伴高热。吸烟，饮酒30余年。近二年常患感冒，有多饮、多食、多尿及全身乏力，无药物过敏史，家族史无特殊。查体：重病容，T：39.8℃，P∶24次/1，R∶98次/1。腋下，颈部扪及数个肿大的淋巴结，活动无触痛。胸廓略呈桶状，双肺呼吸音稍粗，心律齐，无病理性杂音。肝肋下4cm，脾肋下3cm，轻触痛，皮肤科情况：皮损累及躯干四肢及粘膜，为弥漫性鲜红色或暗红色斑，间有松弛性水疱和大疱，如烫伤样表现，Nikolsky征(+)，口腔粘膜片状的坏死剥脱，颊舌粘膜有白色奶酪状物，不易剥离，双眼结膜充血，睑板外翻。生殖器粘膜有糜烂及溃疡。
, 百拇医药
2 实验室检查
入院血象WBC3.4×109/L，Mid21.3%，Gran58.2%，Lymph20.5%，RBC4.13×1012/L，Hgb12.9g/L，PLT138×109/L；住院治疗10天后复查血象WBC3.4×109/L，Mid24.2%，Gran59.5%，RBC4.36×1012/L，Hgb144g/L，PLT85×109/L，血糖9.9mmol/L(正常值6.1mmol/L以下)ALT65IU/L，AST66IU/L。(正常40IU/L)以下)、血钾3.8mmol/L，血钠22.6mmol/L，氯89.5mmol/L。尿素10.90mmol/L(正常8.2mmol/L以下)。口腔分泌物培养为白色念珠菌生长。
3 治疗经过
入院给予抗过敏，大剂量地塞米松15mg，每日静脉滴注，辅以支持疗法，降血糖，抗感染，抗真菌及局部对症治疗。5天后，大便出现隐血(+++)，经止血对症治疗消化道出血得以控制。治疗第10天，水疱，大疱已吸收结痂，Nikolsky征转阴，红斑颜色变淡，体温降至正常，患者进食增加，精神好转。粘膜损害愈合缓慢，躯干仍不断有新发的瘀点，瘀斑，面部口角不断发出单纯疱疹。住院第22天，地塞米松已减量至8mg/日，患者突然出现心累气紧，咳嗽咳痰，高热寒颤，心率146次/分钟，脉细弱，血压下降，满肺布满湿鸣，急查心电图提示室性心动过速，心肌缺血，完全性右束支传导阻滞，肢导低电压，血象2.4×109/L，Lymph38.7%，Gran37.8%，RBC4.49×1012/L，Hgb144g/L，PLT71×109/L，复查血象：WBC1.35×109/L，Mid2%，Gran2%，Lymph81%，幼稚细胞15%。骨髓穿刺报告提示：核细胞增生活跃度低下，粒红比例倒置为0.96∶1，淋巴细胞占24.5%，形态基本正常，网状细胞增生占27.5%，其中异常网状细胞占11.5%，形态为胞核较大，染色质呈疏松不均匀的网状结构，各类细胞核仁可见。胞浆量少，呈深兰色，有较多的空泡细胞，原核细胞及血小板。经本院和华西医大病理科共同确诊为恶性组织细胞病。
, 百拇医药
该患者终因多脏器、多系统损害，合并严重的感染，于住院第26天，死于感染中毒性休克型肺炎，呼吸循环衰竭及全身衰竭。
4 讨论
4.1 该患者有确切的别嘌呤药物服用史，发疹在迟发型变态反应潜伏期内，皮损为典型的(TEN)表现，故笔者认为有充分的依据证明药疹的诊断成立。由于有隐匿的恶性组织细胞病，加之重型药疹的发生加速了恶组的进展，使这一急性进行性系统性致死性疾病很快进入晚期的多脏器、多系统损害，导致重度感染及全身衰竭而死亡。同时，药物引起的肝肾功能损害，严重的酸碱平衡紊乱和电解质紊乱也是加速死因之一。
4.2 患者有别嘌呤醇服药史，皮损是药物所致，还是恶组的皮肤表现，这一点还值得进一步鉴别。有人曾分析了50例恶组，伴皮损者占12%，其临床表现多种多样；皮损有特异性和非特异性损害，常表现为结节、溃疡、紫癜、斑丘疹、水疱，带状疱疹样和脱发〔1，2〕表现为TEN样的恶组尚未见有报导。本例皮疹及病情发展极快，除重型药疹(TEN)的原因外还与恶组的恶化有密切关系，由于家属拒绝尸检未能获得皮肤及其它组织的活检证据，甚为遗憾。
, http://www.100md.com
4.3 别嘌呤醇是治疗痛风常用的药物，该药有巯基化学结构，(Sulfhydryl Drug SHD)这类药物有D—青霉胺，开博通，硫代苹果酸金钠等。它们均有一个巯基因(SH)或能释放一个活性代谢产物即巯基化合物，近年已有不少报导这类药物可引起严重的不良反应：粒细胞减少，再生障碍性贫血，系统性红斑狼疮，天疱疮等，引起重症药疹(剥脱性皮炎，重症渗出性多形红斑，大疱性中毒型表皮坏死松解症)在全国陆续有所报告。此类药物可诱发某些疾病，可引起系统性器官损害，其临床表现及组织学变化与移植物抗宿主反应(GVHR)非常相似。这类药疹预后极为不良，死亡率达15%～20%，应引起内科及皮肤科学界的高度重视〔3，4〕。
4.4 教训 对临床表现复杂，伴有多脏器、多系统损害，免疫功能异常，有皮疹的患者，应高度警惕伴发病，如各种恶性潜在肿瘤。■
参考文献：
[1] 钱戌春：临床各科疾病的皮肤表现。1990，273—274。
[2] 杨锦缓，等：恶性网状细胞病的诊断分析和治疗问题—100例资料分析。南通医学院学报1981；(1)∶52。
[3] Jaffe IA Adverse effects profile of sulfhydryl compounds in man.Am J Med 1986；80∶471.
[4] 曾华，周光平：巯基类药疹。中国皮肤性病学杂志，1991；5(3)183—185。
收稿日期：1999-10-28, http://www.100md.com