蛇毒致肾小管性酸中毒一例
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作者：黄朝兴 叶民
单位：温州医学院附属第一医院肾内科(325000)
关键词：
温州医学院学报/990459 患者男，42岁。因头痛、下肢酸软乏力、消瘦三个月于1994年10月15日来我院就诊。三个月前，患者右手食指被毒蛇咬伤(蛇名不详)，伤口不久愈合。患者随即渐渐出现头痛、下肢酸软乏力、食欲减退和消瘦，尿量无明显改变。既往体健，无肾脏病史。查体：血压11/7kPa；消瘦貌，眼睑无浮肿；心肺(-)；肝脾未及。实验室检查：尿糖，蛋白+，pH 7.0，比重1.018；尿沉渣：WBC 3～5/HP，RBC(-)。尿β2-微球蛋白>2.5mg/dL，白蛋白28.4mg/dL。尿磷11.1mmol/24h，尿钾18.7mmol/24h。空腹血糖6.99mmol/L，餐后2h血糖7.8mmol/L，BUN 2.53mmol/L，Scr 86.6μmol/L，血钾3.3mmol/L，钠140mmol/L，氯109mmol/L，磷0.323mmol/L，钙2.0mmol/L。血气分析：pH 7.282。PaO2 93.0mmHg，PaCO2 33.1mmHg。HCO-3 15.1mmol/L，BE-11mmol/L。临床诊断：蛇毒致肾小管性酸中毒。口服蛇药、枸椽酸钠和氯化钾(注：缺枸椽酸钾)等治疗，门诊随访。四个月后复诊：症状缓解，体重增加。尿糖(-)，蛋白(±)，pH 6.5；血BUN 3.61mmol/L，Scr 105μmol/L，血钾3.5mmol/L，氯108mmol/L，钙2.4mmol/L，磷1.324mmol/L；血气分析：pH 7.398，PaO2 93.2mmHg，PaCO2 38.7mmHg，BE-0.2mmol/L。停药三年后复查，尿常规、肾功能、血电解质及血气分析均正常。
讨论：本例患者在蛇咬伤后出现明显的高血氯性代谢性酸中毒，伴低血钾和低血磷，尿液不能酸化，可肯定为远端肾小管性酸中毒。同时存在肾性糖尿和尿β2-微球蛋白增多，提示近端肾小管也受损伤。因此，不排除同时存在近端肾小管性酸中毒属混合型的可能。已知蛇毒具有肾小管上皮细胞毒作用、血管毒作用，毒蛇咬伤引起急性肾小管坏死、急性肾功能衰竭在临床上较常见，然而，毒蛇咬伤致肾小管性酸中毒罕见报道。本例临床表现较轻，可能系蛇毒对肾小管轻度损伤所致。
(收稿：1999-05-14，修回：1999-07-12), http://www.100md.com
单位：温州医学院附属第一医院肾内科(325000)
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温州医学院学报/990459 患者男，42岁。因头痛、下肢酸软乏力、消瘦三个月于1994年10月15日来我院就诊。三个月前，患者右手食指被毒蛇咬伤(蛇名不详)，伤口不久愈合。患者随即渐渐出现头痛、下肢酸软乏力、食欲减退和消瘦，尿量无明显改变。既往体健，无肾脏病史。查体：血压11/7kPa；消瘦貌，眼睑无浮肿；心肺(-)；肝脾未及。实验室检查：尿糖，蛋白+，pH 7.0，比重1.018；尿沉渣：WBC 3～5/HP，RBC(-)。尿β2-微球蛋白>2.5mg/dL，白蛋白28.4mg/dL。尿磷11.1mmol/24h，尿钾18.7mmol/24h。空腹血糖6.99mmol/L，餐后2h血糖7.8mmol/L，BUN 2.53mmol/L，Scr 86.6μmol/L，血钾3.3mmol/L，钠140mmol/L，氯109mmol/L，磷0.323mmol/L，钙2.0mmol/L。血气分析：pH 7.282。PaO2 93.0mmHg，PaCO2 33.1mmHg。HCO-3 15.1mmol/L，BE-11mmol/L。临床诊断：蛇毒致肾小管性酸中毒。口服蛇药、枸椽酸钠和氯化钾(注：缺枸椽酸钾)等治疗，门诊随访。四个月后复诊：症状缓解，体重增加。尿糖(-)，蛋白(±)，pH 6.5；血BUN 3.61mmol/L，Scr 105μmol/L，血钾3.5mmol/L，氯108mmol/L，钙2.4mmol/L，磷1.324mmol/L；血气分析：pH 7.398，PaO2 93.2mmHg，PaCO2 38.7mmHg，BE-0.2mmol/L。停药三年后复查，尿常规、肾功能、血电解质及血气分析均正常。
讨论：本例患者在蛇咬伤后出现明显的高血氯性代谢性酸中毒，伴低血钾和低血磷，尿液不能酸化，可肯定为远端肾小管性酸中毒。同时存在肾性糖尿和尿β2-微球蛋白增多，提示近端肾小管也受损伤。因此，不排除同时存在近端肾小管性酸中毒属混合型的可能。已知蛇毒具有肾小管上皮细胞毒作用、血管毒作用，毒蛇咬伤引起急性肾小管坏死、急性肾功能衰竭在临床上较常见，然而，毒蛇咬伤致肾小管性酸中毒罕见报道。本例临床表现较轻，可能系蛇毒对肾小管轻度损伤所致。
(收稿：1999-05-14，修回：1999-07-12), http://www.100md.com