结核性肝脓肿一例
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作者：张志平 毛忠琦
单位：张志平(中国辐射防护研究院 030006)；毛忠琦(苏州医学院附属第一医院)
关键词：
山西医药杂志000368 患者：女，46岁。主因反复右上腹部疼痛10个月，加重1周入院。患者近10个月来曾反复出现右上腹部疼痛不适，伴有发热，体温最高达38.9 ℃，偶有乏力，食欲尚可，无明显盗汗，曾多次在当地卫生院就诊，经B超检查提示：肝脓肿。反复给以抗炎对症处理，症状均可缓解，近1周来症状加重，出现高热，体温达40 ℃，伴有右上腹部持续性胀痛。于1997年3月4日入院。体检：体温38.5 ℃，脉搏96次/min，血压14.7/9.33 kPa，消瘦，皮肤巩膜无黄染。腹平坦，右上腹压痛，无反跳痛。肝大肋下1.5 cm，质地中等，脾脏未及肿大，既往否认结核病史。辅助检查：血白细胞5.5×109/L，中性粒细胞0.82，淋巴细胞0.18，Hb 99 g/L。ALP 543 U(正常值103～335U)，GPT 207 U/L(正常值5～75 U/L)，表面抗原及AFP均为阴性。胸部X线检查未见异常。B超示①肝内异常回声。②胆囊结石，慢性胆囊炎。8 d后复查B超示：①胆囊颈部结石，慢性胆囊炎。②肝区光点结合临床。治疗：入院后诊断为肝脓肿，胆囊结石，慢性胆囊炎，给予抗炎对症处理后体温仍波动于37.3～38.9 ℃之间，右上腹部压痛存在，故于1997年3月14日在连续硬膜外麻醉下行剖腹探查术，术中见肝右前叶膈面有一直径达5.5 cm脓肿，切开后吸出干酪样黄白色脓性液近120 mL，故行胆囊切除，总胆管探查，T管引流术及肝右前叶切除术。术中行胆汁结核菌检查示：TB-DNA-PCR(+)，血结核菌抗体试验：TB-DNA-PCR(+)，TB-Ab(-)。术后病理诊断证实为肝结核，并于术后1周给予抗结核和全身支持治疗。精神食欲好转，体温降至正常，症状体征全部消失后于1997年4月7日出院。
讨论：感染途径及病理分型：肝结核常继发于体内其他脏器的结核病，结核菌通过肝动脉、门静脉或淋巴途径播散至肝脏，也可由邻近器官结核病灶直接蔓延到肝脏。有时当结核菌播散到肝脏后，原发结核病灶已吸收或纤维化、钙化，当机体免疫力低下时肝内潜伏的结核病灶再燃和发展，致使有的肝结核患者的体内查不到肝外结核灶。本例患者即属此类。一般将肝结核病理分三型：①粟粒型或小结节型；②结核瘤或大结节型(含结核型肝脓肿)；③肝内胆管型。本例患者术后病理证实为结核型肝脓肿。
本病缺乏特殊的症状和体征，故临床诊断较为困难。结合本例患者病史及临床，有下列情况应考虑到肝结核：①肝肿大有肝外结核灶；②发热，慢性肝肿大，白细胞不高，肝功能有损害而AFP阴性，B超、CT疑有占位性病变者。同时要注意与肝癌、细菌性或阿米巴性肝脓肿等疾病相鉴别。
抗结核药物和全身支持治疗是本病的基本疗法。临床上常依据肝结核的病理类型确定治疗原则。小结节型肝结核内应予内科治疗；肝结核瘤应争取切除，难以切除者应予充分引流。诊断明确，经内科治疗无效者也应积极手术治疗。
作者简介：张志平，男，1966年8月生，主治医师，中国辐射防护研究院，030006
(收稿日期：2000-01-05), http://www.100md.com
单位：张志平(中国辐射防护研究院 030006)；毛忠琦(苏州医学院附属第一医院)
关键词：
山西医药杂志000368 患者：女，46岁。主因反复右上腹部疼痛10个月，加重1周入院。患者近10个月来曾反复出现右上腹部疼痛不适，伴有发热，体温最高达38.9 ℃，偶有乏力，食欲尚可，无明显盗汗，曾多次在当地卫生院就诊，经B超检查提示：肝脓肿。反复给以抗炎对症处理，症状均可缓解，近1周来症状加重，出现高热，体温达40 ℃，伴有右上腹部持续性胀痛。于1997年3月4日入院。体检：体温38.5 ℃，脉搏96次/min，血压14.7/9.33 kPa，消瘦，皮肤巩膜无黄染。腹平坦，右上腹压痛，无反跳痛。肝大肋下1.5 cm，质地中等，脾脏未及肿大，既往否认结核病史。辅助检查：血白细胞5.5×109/L，中性粒细胞0.82，淋巴细胞0.18，Hb 99 g/L。ALP 543 U(正常值103～335U)，GPT 207 U/L(正常值5～75 U/L)，表面抗原及AFP均为阴性。胸部X线检查未见异常。B超示①肝内异常回声。②胆囊结石，慢性胆囊炎。8 d后复查B超示：①胆囊颈部结石，慢性胆囊炎。②肝区光点结合临床。治疗：入院后诊断为肝脓肿，胆囊结石，慢性胆囊炎，给予抗炎对症处理后体温仍波动于37.3～38.9 ℃之间，右上腹部压痛存在，故于1997年3月14日在连续硬膜外麻醉下行剖腹探查术，术中见肝右前叶膈面有一直径达5.5 cm脓肿，切开后吸出干酪样黄白色脓性液近120 mL，故行胆囊切除，总胆管探查，T管引流术及肝右前叶切除术。术中行胆汁结核菌检查示：TB-DNA-PCR(+)，血结核菌抗体试验：TB-DNA-PCR(+)，TB-Ab(-)。术后病理诊断证实为肝结核，并于术后1周给予抗结核和全身支持治疗。精神食欲好转，体温降至正常，症状体征全部消失后于1997年4月7日出院。
讨论：感染途径及病理分型：肝结核常继发于体内其他脏器的结核病，结核菌通过肝动脉、门静脉或淋巴途径播散至肝脏，也可由邻近器官结核病灶直接蔓延到肝脏。有时当结核菌播散到肝脏后，原发结核病灶已吸收或纤维化、钙化，当机体免疫力低下时肝内潜伏的结核病灶再燃和发展，致使有的肝结核患者的体内查不到肝外结核灶。本例患者即属此类。一般将肝结核病理分三型：①粟粒型或小结节型；②结核瘤或大结节型(含结核型肝脓肿)；③肝内胆管型。本例患者术后病理证实为结核型肝脓肿。
本病缺乏特殊的症状和体征，故临床诊断较为困难。结合本例患者病史及临床，有下列情况应考虑到肝结核：①肝肿大有肝外结核灶；②发热，慢性肝肿大，白细胞不高，肝功能有损害而AFP阴性，B超、CT疑有占位性病变者。同时要注意与肝癌、细菌性或阿米巴性肝脓肿等疾病相鉴别。
抗结核药物和全身支持治疗是本病的基本疗法。临床上常依据肝结核的病理类型确定治疗原则。小结节型肝结核内应予内科治疗；肝结核瘤应争取切除，难以切除者应予充分引流。诊断明确，经内科治疗无效者也应积极手术治疗。
作者简介：张志平，男，1966年8月生，主治医师，中国辐射防护研究院，030006
(收稿日期：2000-01-05), http://www.100md.com