喉结核误诊原因分析(附13例报告)
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37c医学网
作者：王欣 郑国玲
单位：王欣(卫生部耳鼻喉科学重点实验室，250012)；郑国玲(山东医科大学校医院)
关键词：结核，喉；误诊
山东医大基础医学院学报000417 摘要 目的:分析喉结核临床误 诊 的原因及讨论诊断依据。方法:回顾总结1994至1999年喉结核13例的临床 资料。结果:13例喉结核误诊11例,误诊率为84.6%,误诊的原因主要是喉 结核临床表现不典型及医生对喉结核缺乏全面细致的认识。结论:提高医 师对本病的认识,重视喉结核的临床变化,进行全面检查,对可疑喉结核的病例应尽早进行 活组织病理检查,以提高本病的诊断水平,减少误诊。
中图分类号 R 767.19 文献标识码：A
文章编号 1008-8202(2000)04-0235-02
, 百拇医药
Analysis of misdiagnosis on laryngeal tuberculosis：With a report of 13 cases
Wang Xin
(The State Otolaryngology Institute of P.R.China)
Zheng Guoling
(The Shandong Medical University Hospital,250012)
Abstract Object ive:To evaluate the reasons of misdiagnosis on laryngeal tuberculosis.Method:The clinical information of 13 cas es with laryngeal tuberculosis were retrospective analysed.Results: Among them,11 cases were misdiagnosed.The rate of misdiagnosis was 84.6%.The mai n reason was that the clinic showing of laryngeal tuberculosis was not typical a nd the doctors were scant of knowledge about laryngeal tuberculos is.Conclusion:The authors should lay special emphasis on clinical fe atures and make thorough examination.At the same time,doctors should do patholo g ical biopsy as early as possible to those suspicious cases.So the rate of misdia gnosis or delayed diagnosis may be reduced.
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Key words Tubercul osis,laryngeal;Misdiagnosis
近年 结核病的发病率有增多趋势,喉结核是呼吸系统结核病中最常见的肺外病变,发病率较高,其 临床表现和局部病变与过去描述的典型喉结核有很大的差异,因此,临床上误诊率较高。现就 喉结核的临床特征进行分析,以提高对本病的认识,降低误诊率。
1 临床资料
喉结核13例中,男8例,女5例,男女比例为1.6:1,22～62岁,平均32岁。20 ～30岁6例,30～40岁5例,40～50岁1例,60岁以上1例。其中20～40岁11例,占84.6%。 从出现临床症状到就诊时间最短为1个月,最长为18个月。病变侵犯局限于声带3例,室带2例, 杓间区2例，会厌软骨2例，病变同时侵犯声带、室带、杓间区、会厌软骨、杓会厌皱壁两个 或两个以上解剖区4例。临床表现为声嘶10例,咽痛及吞 咽痛4例,咳嗽3例,伴发热、盗汗、消瘦等全身中毒症状2例,13例均无颈淋巴结肿大。经活组 织病理检查确诊为喉结核前误诊11例,分别诊为慢性喉炎3例,声带息肉1例,急性会厌炎2例, 喉部肿瘤3例,喉非特异性炎症2例,误诊率为84.6%(11/13)。另2例初诊为可疑结核1例,喉结 核1例。胸部X线片示浸润性肺结核3例,空洞性肺结核2例。
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13例患者均经活组织病理 检查确诊为喉结核,全部病例均转至结核病院接受正规抗痨治疗。
2 讨 论
2.1 喉结核的临床特征 发病以20～40岁年龄段居多,综合分析国内外文献,对喉 结核发病年龄的报告虽有一定的差异,但大部分报告与本组相近。
喉结核临床上多为 局部症状明显,全身症状不显著。声嘶是喉结核最常见的症状,声音的变化为进行性,但也与 病变位置和范围不同有关,早期发音易疲劳,渐出现声嘶、无力,晚期可完全失音。本组病例 声嘶发生率为76.9%(10/13)。1984年Levenso等[1]报告声嘶在喉结核中占72%～ 80%。国内文献报告[2，3],声嘶在喉结核中占96%～100%。其喉部表现为喉粘 膜局限性或弥漫性充血伴粘膜表面不规则水肿,一处或多处呈增生病变,引起肉芽生长,严重 者声门可被大量的肉芽组织堵塞,引起呼吸困难需行气管切开。喉结核患者有时可见到声 带麻痹,系喉返神经受压或结核性喉炎引起环杓关节固定所致。一般认为,左侧声带麻痹的原 因是纵隔纤维病变或纵隔淋巴结炎,右侧声带麻痹的原因是胸膜顶炎症或纤维性病变累及右 侧喉返神经[1]。喉痛是喉结核另一较常见的症状,吞咽时加重,当喉软骨膜受累时 喉痛尤剧。近年来，喉结核以声嘶多见,而喉痛的发生率较过去低,可能是因喉结核的原发性 病 例增多,喉粘膜呈局限性或弥漫性充血伴粘膜表面不规则水肿,一处或多处呈增生病变,而以 典型的虫蚀状溃疡为特征者较少见。喉结核患者有时可见颈部淋巴结肿大，发热、盗汗、消 瘦等结核病的全身中毒症状常被局部症状掩盖而不被重视。本组发热2例,1例偶而伴发高热, 体温39～40℃。高热原因可能与肺结核活动期有关,也可能合并细菌感染。
, 百拇医药
目前,对 喉结核的发病机理意见不一,过去认为,喉结核多继发与肺结核或胃结核,病因是直接接触感 染,即肺结核患者的痰液中含有结核杆菌，痰液由气管及支气管粘膜纤毛运动，向上排泄到 喉部或痰液经喉部咳出，经常与喉部接触，引起喉结核。1981年Hunter等则认为血行感染可 能是喉结核发病的感染途径[4]。本组13例中5例合并肺结核，其余87例未查出肺 结核或胃结核，并否认有结核病史。提示可能是血行或淋巴途径感染的原发性 喉结核。
2.2 喉结核临床诊断依据 (1)详细询问病史,如有声嘶、咽痛、咳嗽或伴有发 热(主要是低热,偶有高热)、盗汗、消瘦等症状。尤其是曾诊为慢性喉炎的患者,经禁声、雾 化及一系列抗炎治疗无效者应高度怀疑此病;(2)仔细检查,包括间接喉镜检查、纤维喉镜检 查、动态喉镜检查等,可见喉腔粘膜及声带充血、水肿,伴有肉芽增生及溃疡等表现;(3)辅助 检查,包括胸部X线摄片、肺脏CT检查、痰菌检查、血沉、结核菌素试验、血结核抗体检查等 确诊有无活动性肺结核;(4)病理活检是确诊喉结核的主要手段和最有价值的方法。对不典型 增生的可疑病变可反复进行深部组织活检,不排除同时合并喉癌及喉结核的病变。
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综 合文献报道,喉结核在临床上误诊率高。涂德根[5]报告11例喉结核误诊为声带息 肉4例,非特异性炎症4例,喉肿瘤3例,误诊率为100%;郭镇平等[6]报告52例咽喉结 核中,15例喉结核仅2例 初诊符合结核,其余误诊为喉癌、声带息肉、喉炎或会厌溃疡,误诊率为86.7%(13/15)。本 组误诊率为84.6%(11/13),国外Huntert等[4]报告10例喉结核，只有1例被疑为喉 结核。余误诊为喉癌、高度怀疑喉癌。误诊的原因主要是喉结核早期隐袭,症状、体征不典 型、多样化 且无特异性,早期表现与喉部慢性炎症、非特异性炎症及喉癌等有相似之处,如声嘶是喉部疾 患侵及声带所表现的共有症状,而非某一种疾病所特有,若有结核瘤形成,或肉芽组织增生,肉 眼也难区别喉结核是否同时合并喉癌,而喉癌与喉结核可同时存在[4]。所以本病 常不易识别,致使不少患者得不到及时的诊治;另外,临床医生对喉结核缺乏全面细致的认识, 询问病史不详细、不全面,诊断思路局限、不广泛,对声嘶患者常用固定思维进行诊断、治 疗。因此，为了避免误诊，对以声嘶为症状的患者就诊时应鉴别诊断。进行详细、彻底地检 查 ,其中活组织病理检查对确诊极有价值,必要时须反复多次深部取材。
, 百拇医药
2.3 喉结核的鉴别 诊断 为降低喉结核的误诊率,提高临床诊治率,喉结核需与以下疾病相鉴 别。(1)慢性喉炎、非特异性喉炎:早期喉结核患者常有声嘶伴轻度咽痛或吞咽疼痛,喉镜检 查见喉腔粘膜充血、声带粘膜充血水肿,与慢性喉炎、非特异性喉炎很难区别。因此,对拟诊 为上述炎性病变的患者进行常规抗炎治疗无效时,应考虑有患喉结核之可能;(2)喉癌:喉癌患 者 早期症状可表现为喉腔粘膜及声带慢性炎症的过程,其病史也可能较长,与喉结核早期的症状 及表现可能一致。因此,对二者的鉴别不能单纯依靠病史、症状和喉镜检查,应进行全面细致 的检查及定期检查。活检是确诊的重要手段,可能存在同时患有喉癌及喉结核的情况,活 检时应从不同的部位多次进行,以防误诊、漏诊。喉部结核瘤、增生性结核肉芽组织与喉 部肿瘤在外观上相似,故应进行活检;(3)喉麻风、喉梅毒:通过活检可与喉结核鉴别。喉麻风 可见麻风结节，在粘膜下找到麻风杆菌,喉梅毒可见树胶肿、血管炎病变及梅毒螺旋体 血清试验呈阳性。
作者简介 王欣(1967—)女,山东龙口人，卫生部耳鼻喉科学重点实验室主治医师 ，主要从事睡眠呼吸障碍及耳鼻喉疾病的临床诊治研究。
, 百拇医药
参考文献
1，谢鼎 华.喉结核今昔观 [J] .国外医学耳鼻喉分册,1986,(5):279
2，孙炳英.喉结核临床 变异 [J] .耳鼻喉学报,1996,8(3):144
3，张益发,刘建军.喉结核10例的临床新特征 [J] .临床耳鼻咽喉科杂志,1989,7(2):107
4，Hunter AM,Millar J W，Wightman AJA,et al.The changing pattern of laryngeal tuberculosis [J] .J L aryngol Otol,1981,95(4):393
5，涂德根,等.原发性喉结核 [J] .中华耳鼻 咽喉科杂志,1989,24(4):226
6，郭镇平,李敏雄,等.52例咽喉结核的临床分析 [J] . 临床耳鼻咽喉科杂志,1994,8(3):144
(收稿日期 2000-03-13, 百拇医药
单位：王欣(卫生部耳鼻喉科学重点实验室，250012)；郑国玲(山东医科大学校医院)
关键词：结核，喉；误诊
山东医大基础医学院学报000417 摘要 目的:分析喉结核临床误 诊 的原因及讨论诊断依据。方法:回顾总结1994至1999年喉结核13例的临床 资料。结果:13例喉结核误诊11例,误诊率为84.6%,误诊的原因主要是喉 结核临床表现不典型及医生对喉结核缺乏全面细致的认识。结论:提高医 师对本病的认识,重视喉结核的临床变化,进行全面检查,对可疑喉结核的病例应尽早进行 活组织病理检查,以提高本病的诊断水平,减少误诊。
中图分类号 R 767.19 文献标识码：A
文章编号 1008-8202(2000)04-0235-02
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Analysis of misdiagnosis on laryngeal tuberculosis：With a report of 13 cases
Wang Xin
(The State Otolaryngology Institute of P.R.China)
Zheng Guoling
(The Shandong Medical University Hospital,250012)
Abstract Object ive:To evaluate the reasons of misdiagnosis on laryngeal tuberculosis.Method:The clinical information of 13 cas es with laryngeal tuberculosis were retrospective analysed.Results: Among them,11 cases were misdiagnosed.The rate of misdiagnosis was 84.6%.The mai n reason was that the clinic showing of laryngeal tuberculosis was not typical a nd the doctors were scant of knowledge about laryngeal tuberculos is.Conclusion:The authors should lay special emphasis on clinical fe atures and make thorough examination.At the same time,doctors should do patholo g ical biopsy as early as possible to those suspicious cases.So the rate of misdia gnosis or delayed diagnosis may be reduced.
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Key words Tubercul osis,laryngeal;Misdiagnosis
近年 结核病的发病率有增多趋势,喉结核是呼吸系统结核病中最常见的肺外病变,发病率较高,其 临床表现和局部病变与过去描述的典型喉结核有很大的差异,因此,临床上误诊率较高。现就 喉结核的临床特征进行分析,以提高对本病的认识,降低误诊率。
1 临床资料
喉结核13例中,男8例,女5例,男女比例为1.6:1,22～62岁,平均32岁。20 ～30岁6例,30～40岁5例,40～50岁1例,60岁以上1例。其中20～40岁11例,占84.6%。 从出现临床症状到就诊时间最短为1个月,最长为18个月。病变侵犯局限于声带3例,室带2例, 杓间区2例，会厌软骨2例，病变同时侵犯声带、室带、杓间区、会厌软骨、杓会厌皱壁两个 或两个以上解剖区4例。临床表现为声嘶10例,咽痛及吞 咽痛4例,咳嗽3例,伴发热、盗汗、消瘦等全身中毒症状2例,13例均无颈淋巴结肿大。经活组 织病理检查确诊为喉结核前误诊11例,分别诊为慢性喉炎3例,声带息肉1例,急性会厌炎2例, 喉部肿瘤3例,喉非特异性炎症2例,误诊率为84.6%(11/13)。另2例初诊为可疑结核1例,喉结 核1例。胸部X线片示浸润性肺结核3例,空洞性肺结核2例。
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13例患者均经活组织病理 检查确诊为喉结核,全部病例均转至结核病院接受正规抗痨治疗。
2 讨 论
2.1 喉结核的临床特征 发病以20～40岁年龄段居多,综合分析国内外文献,对喉 结核发病年龄的报告虽有一定的差异,但大部分报告与本组相近。
喉结核临床上多为 局部症状明显,全身症状不显著。声嘶是喉结核最常见的症状,声音的变化为进行性,但也与 病变位置和范围不同有关,早期发音易疲劳,渐出现声嘶、无力,晚期可完全失音。本组病例 声嘶发生率为76.9%(10/13)。1984年Levenso等[1]报告声嘶在喉结核中占72%～ 80%。国内文献报告[2，3],声嘶在喉结核中占96%～100%。其喉部表现为喉粘 膜局限性或弥漫性充血伴粘膜表面不规则水肿,一处或多处呈增生病变,引起肉芽生长,严重 者声门可被大量的肉芽组织堵塞,引起呼吸困难需行气管切开。喉结核患者有时可见到声 带麻痹,系喉返神经受压或结核性喉炎引起环杓关节固定所致。一般认为,左侧声带麻痹的原 因是纵隔纤维病变或纵隔淋巴结炎,右侧声带麻痹的原因是胸膜顶炎症或纤维性病变累及右 侧喉返神经[1]。喉痛是喉结核另一较常见的症状,吞咽时加重,当喉软骨膜受累时 喉痛尤剧。近年来，喉结核以声嘶多见,而喉痛的发生率较过去低,可能是因喉结核的原发性 病 例增多,喉粘膜呈局限性或弥漫性充血伴粘膜表面不规则水肿,一处或多处呈增生病变,而以 典型的虫蚀状溃疡为特征者较少见。喉结核患者有时可见颈部淋巴结肿大，发热、盗汗、消 瘦等结核病的全身中毒症状常被局部症状掩盖而不被重视。本组发热2例,1例偶而伴发高热, 体温39～40℃。高热原因可能与肺结核活动期有关,也可能合并细菌感染。
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目前,对 喉结核的发病机理意见不一,过去认为,喉结核多继发与肺结核或胃结核,病因是直接接触感 染,即肺结核患者的痰液中含有结核杆菌，痰液由气管及支气管粘膜纤毛运动，向上排泄到 喉部或痰液经喉部咳出，经常与喉部接触，引起喉结核。1981年Hunter等则认为血行感染可 能是喉结核发病的感染途径[4]。本组13例中5例合并肺结核，其余87例未查出肺 结核或胃结核，并否认有结核病史。提示可能是血行或淋巴途径感染的原发性 喉结核。
2.2 喉结核临床诊断依据 (1)详细询问病史,如有声嘶、咽痛、咳嗽或伴有发 热(主要是低热,偶有高热)、盗汗、消瘦等症状。尤其是曾诊为慢性喉炎的患者,经禁声、雾 化及一系列抗炎治疗无效者应高度怀疑此病;(2)仔细检查,包括间接喉镜检查、纤维喉镜检 查、动态喉镜检查等,可见喉腔粘膜及声带充血、水肿,伴有肉芽增生及溃疡等表现;(3)辅助 检查,包括胸部X线摄片、肺脏CT检查、痰菌检查、血沉、结核菌素试验、血结核抗体检查等 确诊有无活动性肺结核;(4)病理活检是确诊喉结核的主要手段和最有价值的方法。对不典型 增生的可疑病变可反复进行深部组织活检,不排除同时合并喉癌及喉结核的病变。
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综 合文献报道,喉结核在临床上误诊率高。涂德根[5]报告11例喉结核误诊为声带息 肉4例,非特异性炎症4例,喉肿瘤3例,误诊率为100%;郭镇平等[6]报告52例咽喉结 核中,15例喉结核仅2例 初诊符合结核,其余误诊为喉癌、声带息肉、喉炎或会厌溃疡,误诊率为86.7%(13/15)。本 组误诊率为84.6%(11/13),国外Huntert等[4]报告10例喉结核，只有1例被疑为喉 结核。余误诊为喉癌、高度怀疑喉癌。误诊的原因主要是喉结核早期隐袭,症状、体征不典 型、多样化 且无特异性,早期表现与喉部慢性炎症、非特异性炎症及喉癌等有相似之处,如声嘶是喉部疾 患侵及声带所表现的共有症状,而非某一种疾病所特有,若有结核瘤形成,或肉芽组织增生,肉 眼也难区别喉结核是否同时合并喉癌,而喉癌与喉结核可同时存在[4]。所以本病 常不易识别,致使不少患者得不到及时的诊治;另外,临床医生对喉结核缺乏全面细致的认识, 询问病史不详细、不全面,诊断思路局限、不广泛,对声嘶患者常用固定思维进行诊断、治 疗。因此，为了避免误诊，对以声嘶为症状的患者就诊时应鉴别诊断。进行详细、彻底地检 查 ,其中活组织病理检查对确诊极有价值,必要时须反复多次深部取材。
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2.3 喉结核的鉴别 诊断 为降低喉结核的误诊率,提高临床诊治率,喉结核需与以下疾病相鉴 别。(1)慢性喉炎、非特异性喉炎:早期喉结核患者常有声嘶伴轻度咽痛或吞咽疼痛,喉镜检 查见喉腔粘膜充血、声带粘膜充血水肿,与慢性喉炎、非特异性喉炎很难区别。因此,对拟诊 为上述炎性病变的患者进行常规抗炎治疗无效时,应考虑有患喉结核之可能;(2)喉癌:喉癌患 者 早期症状可表现为喉腔粘膜及声带慢性炎症的过程,其病史也可能较长,与喉结核早期的症状 及表现可能一致。因此,对二者的鉴别不能单纯依靠病史、症状和喉镜检查,应进行全面细致 的检查及定期检查。活检是确诊的重要手段,可能存在同时患有喉癌及喉结核的情况,活 检时应从不同的部位多次进行,以防误诊、漏诊。喉部结核瘤、增生性结核肉芽组织与喉 部肿瘤在外观上相似,故应进行活检;(3)喉麻风、喉梅毒:通过活检可与喉结核鉴别。喉麻风 可见麻风结节，在粘膜下找到麻风杆菌,喉梅毒可见树胶肿、血管炎病变及梅毒螺旋体 血清试验呈阳性。
作者简介 王欣(1967—)女,山东龙口人，卫生部耳鼻喉科学重点实验室主治医师 ，主要从事睡眠呼吸障碍及耳鼻喉疾病的临床诊治研究。
, 百拇医药
参考文献
1，谢鼎 华.喉结核今昔观 [J] .国外医学耳鼻喉分册,1986,(5):279
2，孙炳英.喉结核临床 变异 [J] .耳鼻喉学报,1996,8(3):144
3，张益发,刘建军.喉结核10例的临床新特征 [J] .临床耳鼻咽喉科杂志,1989,7(2):107
4，Hunter AM,Millar J W，Wightman AJA,et al.The changing pattern of laryngeal tuberculosis [J] .J L aryngol Otol,1981,95(4):393
5，涂德根,等.原发性喉结核 [J] .中华耳鼻 咽喉科杂志,1989,24(4):226
6，郭镇平,李敏雄,等.52例咽喉结核的临床分析 [J] . 临床耳鼻咽喉科杂志,1994,8(3):144
(收稿日期 2000-03-13, 百拇医药