陈旧性眼眶骨折的分类及治疗
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作者：叶信海 冯胜之 穆雄铮 王毅敏 关文祥
单位：叶信海 温州医学院附属眼视光医院整形科(325003)；冯胜之 穆雄铮 王毅敏 关文祥 上海第二医科大学附属第九人民医院整复外科(200011)
关键词：眶骨折；分类；治疗
眼视光学杂志/990317摘 要 目的：探讨陈旧性眼眶骨折的分类及治疗。方法：分析8年来陈旧性眼眶骨折121例。结果：临床表现复杂，治疗方法多种多样，但若采取相应方法对其进行分类，则对诊疗有很大指导意义。结论：此种分类方法及相应的治疗措施值得临床推广。
Treatment classification of late post-traumatic orbital fractures
Ye Xinhai,Feng Shenzhi,Mu Xiongzheng,et al.
, 百拇医药
Department of Plastic and Reconstructive Surgery,The Eye Hospital,Wenzhou Medical College,Wenzhou 325003
Abstract Objective:To evaluate the classification of treatments for late post-traumatic orbital fractures.Methods:A retrospective study of 121 cases of late post-traumatic orbital fractures is presented.Results:We found that the clinical symptoms of these patients are complex and the surgical correction of them is variable.Therefore,these patients are classified into four types,According to this classification,each type has its own corrective surgical procedure that makes treatment simpler and more effective.The best procedure for each type is recommended in this paper.Conclusion:This method of classification is useful clinically.
, 百拇医药
Key words Orbital fracture Classification Treatment
陈旧性眼眶骨折是指受伤时间超过3个月以上者。随着交通事故的增加和颅面部外伤病例的逐年递增，眼眶骨折发生率也呈上升的趋势。由于眼眶及周围部位解剖复杂，除眶骨外还有眼球和泪道系统等重要器官，因此修复手术有一定的难度。自Lang[1]首次报道眶壁损伤以来，许多学者开始了这方面的研究工作，但直到80年代初，对眶外伤的认识才有突破性的进展[2]。不过由于没有对其分析归类，其治疗方法和疗效尚不能令人满意。我们在总结分析的基础上对121例眶外伤患者作了初步归类，并提出相应的治疗方法。
1 材料和方法
1.1 一般资料
自1988年至1997年共收治眶外伤121例，其中男71例，女50例；年龄最小为6周岁，年龄最大者58岁，平均28岁；外伤原因，车祸90例，钝器伤21例，拳击伤10例。随访期为半年至2年。
, 百拇医药
1.2 临床表现与诊断
121例都确诊为陈旧性眶壁损伤。临床表现：为眼球活动受限，复视，视力减弱或失明，眼球内陷、下移或眼球缺损，内眦韧带断裂移位，溢泪以及眶缘延续性中断，骨折端移位。
1.3 术前头颅X线及CT检查
术前作X线华特位摄片以显示颧骨、颧弓和眶缘，作颧、眶、颌CT扫描(冠状面、横断面及三维CT)以显示眶缘的完整性及眶四壁骨折情况。
1.4 手术径路及方法
头皮冠状切口径路：在帽状腱膜下分离头皮瓣，至眶上缘1～1.5cm处切开骨膜，骨膜下剥离至暴露眶上壁、内侧壁、外侧壁和颧骨、颧弓。
下眼睑或穹窿切口径路：切开皮肤或粘膜后沿眶隔上方直达眶下缘骨膜，切开并剥离骨膜，暴露眶下壁、上颌窦前壁上部及颧骨的一部分。
, 百拇医药
内眦切口径路：在内眦部作纵向弧形切口向下分离，暴露内眦韧带、泪囊、泪囊窝以及眶内侧壁。
局部疤痕切口径路：在原疤痕处作切口，直接暴露相应部位的眶壁。
上述切口暴露后，如果发现骨移位即给予复位。复位后眶壁或眶缘仍有缺损者用移植骨修复。经上述处理眼球仍有内陷或下移者，则行眼球后及四周骨充填术，使眼球位置与腱侧相当或稍过。内眦韧带移位者手术复位后作缝合固定。泪道系统损伤者作重建术。眼球缺损者先行眼座植入术，后期再戴活动性义眼。
术后分层缝合切口并作常规负压引流1～2天。
1.5 移植材料和固定
所有移植材料均为自体组织，大多数选择肋骨，少数情况下选择颅骨外板及髂骨。骨折复位后用钢丝或微型夹板作固定。眶壁植骨通常不作固定。
, 百拇医药
2 结果
4例经临床体检及术前X线、CT检查虽有眶损伤而无症状者，随访半年无畸形发生。30例眼球缺损且眶壁损伤，其中20例同时行眶壁修复及眼座植入术，除1例手术感染失败外，其余随访半年～2年，效果令人满意；另10例结膜囊愈合后直接装戴义眼片，半年后8例下眼睑有不同程度下垂和松驰。眼球存在而无视力的眶壁损伤共20例，其中10例同时行复位和球轴后充填术，半年后眼球内陷复发；另10例行眼球摘除后植入眼座并装戴活动性义眼，随访半年～2年，效果令人满意。眼球视力存在但伴有移位眶壁损伤者67例，其中40例随访半年～2年，发现有5例眼球仍然内陷，需再次作球轴后充填术(详细情况见附表)。
附表 94例陈旧性眼眶骨折的治疗情况 分类
例数
治疗方法
有效率(%)
, 百拇医药
眼球正常
4
随访
100
眼球缺损
30
眼座+义眼片(20)
义眼片(10)
95
20
眼球存在无视力
20
复位+植骨(10)
, 百拇医药
眼座+义眼片(10)
0
100
功能性眼球移位
67
复位+植骨
87.50
注：有27例失访
3 讨论
3.1 分类方法的选择
骨性眼眶由上颌骨、颧骨、额骨、泪骨、蝶骨和筛骨组成，有内、外、上、下四壁，每个壁都有各自的功能特点。由于其结构复杂，外伤后易造成畸形，且临床表现多样。Manson[3]把眼眶分为上、下、外及中后四部分。这仅是生理分类，对临床上各种损伤的治疗指导意义不大。有人把眶外伤分为伴颧骨移位眶壁损伤与不伴颧骨移位眶壁损伤[4]。这种分类方法仅是一种大体分类方法，因过于笼统无多少临床指导意义。我们的分类方法则全面基于临床表现，如有无症状、有无视力、有无眼球等，故分类全面、准确，应用方便、有效。
, 百拇医药
3.2 分类与相应治疗方法选择
方法的选择完全依据上述分类方法，无症状眶壁损伤因为眼球移位已趋稳定，不会引起进一步畸形故一般不作特殊处理。本文4例随访半年畸形没有进一步发展。有文献[5]报道对早期眶外伤不作治疗，只作观察随访，3个月内眼球位置正常，半年后也无移位，这与我们的结论相符。
眼球缺损伴眶壁损伤发生率居第二位。此种损伤修复虽较容易，但要使后期装戴的义眼逼真则颇不容易。传统的治疗方法是眼窝内结膜囊愈合后直接装戴义眼片，这样的义眼一则丰满度不够，二则随着时间的推移下眼睑会受义眼垂直重力的作用而向前下方突出，而且眼球运动时，义眼不能同步运动。我们早期的病例中就有此种情况。近年来我们改进了手术方法：眶壁修复完整后在眼窝内植入眼座，并将其与眼上、下、内、外直肌缝合在一起；眼座由多微孔羟基磷灰石构成，不久便可与眼外肌粘连在一起随健侧眼球运动而同步运动；6个月后在眼座上装带栓柄的义眼片。由于眼座有相当的丰满度，因此义眼片可以制作得很薄。这种义眼有两个优点，①能与健侧眼球同步运动，②对下眼睑重力作用较小。我们在随访中发现，这种手术效果良好，患者十分满意。
, 百拇医药
眼球存在而无视力的眶壁损伤者一般先行解剖复位再作眶壁植骨。但此法疗效往往不佳。随访发现，眶壁植骨量虽然有效，但眼球却内陷。究其原因乃后期眼球废用性萎缩所致。而且此法尚有角膜外观不良的缺点，故近年来作者对这类患者都是行眼球摘除和眼座植入，再装戴带栓柄义眼片，这样效果反而令人满意。
有视力眼球移位的治疗：恢复眼眶的解剖结构后再植入自体骨以矫正眼球移位(首选自体肋骨，其次为颅骨外板和骼骨)。在本组随访的40例患者中，5例术后有复发现象。半年后再行手术矫正，术中发现植骨量不足。原因是个体之间骨吸收程度不同和植骨的位置发生了移动。我们认为，眼球内陷一定要作球轴后充填，而眼球下移者须行球轴下充填，否则疗效不佳。
作者首选自体肋骨作为眶壁植骨是由于自体肋骨容易塑形，骨量充足(除个别极严重的病例外，一般自体肋骨量是足够的[6])。文献报道肋骨是软骨内成骨，较易被吸收，但作者临床观察发现，肋骨吸收率仅30%～50%，故术中植骨量须稍多些才能收到满意的效果。术后短期内可能有突眼、复视加重现象，但三个月后都能消失。这与Manson的报道一致。
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眼眶的解剖虽然复杂，外伤畸形也多种多样，但只要加以合理分类，并制订相应的治疗方案，大多能收到满意的疗效。
4 参考文献
[1] Lang W.Traumatic enopthalmos with retention of perfect acurity of visison.Trans Ophthalmol Soc U.K,1889,9∶45
[2] Forbes G.Computer tomography of the orbit.Radiol Clin North Am,1982,20∶37
[3] Manson Pn,Iliff NT.Surgical anatomy of the orbit.In Marsh J (ed):Current therapy in plastic and Reconstructive Surgery.Philadelphia:Bc Decker,1985.119
, 百拇医药
[4] 蔡用舒.创伤眼科学.北京∶人民军医出版社，1988.166～178
[5] GA Catone,Michael P,DJ Morrissette,et al.A Retrospective study of untreated obital blow-out fractures.J Oral Maxillofac Surg,1988,46∶1033
[6] JR Zins.Membranes versus endochondral bone:implication for craniofacial reconstruction.Plast Reconstr Surg,1983,72∶778
(收稿:1999-04-27), 百拇医药
单位：叶信海 温州医学院附属眼视光医院整形科(325003)；冯胜之 穆雄铮 王毅敏 关文祥 上海第二医科大学附属第九人民医院整复外科(200011)
关键词：眶骨折；分类；治疗
眼视光学杂志/990317摘 要 目的：探讨陈旧性眼眶骨折的分类及治疗。方法：分析8年来陈旧性眼眶骨折121例。结果：临床表现复杂，治疗方法多种多样，但若采取相应方法对其进行分类，则对诊疗有很大指导意义。结论：此种分类方法及相应的治疗措施值得临床推广。
Treatment classification of late post-traumatic orbital fractures
Ye Xinhai,Feng Shenzhi,Mu Xiongzheng,et al.
, 百拇医药
Department of Plastic and Reconstructive Surgery,The Eye Hospital,Wenzhou Medical College,Wenzhou 325003
Abstract Objective:To evaluate the classification of treatments for late post-traumatic orbital fractures.Methods:A retrospective study of 121 cases of late post-traumatic orbital fractures is presented.Results:We found that the clinical symptoms of these patients are complex and the surgical correction of them is variable.Therefore,these patients are classified into four types,According to this classification,each type has its own corrective surgical procedure that makes treatment simpler and more effective.The best procedure for each type is recommended in this paper.Conclusion:This method of classification is useful clinically.
, 百拇医药
Key words Orbital fracture Classification Treatment
陈旧性眼眶骨折是指受伤时间超过3个月以上者。随着交通事故的增加和颅面部外伤病例的逐年递增，眼眶骨折发生率也呈上升的趋势。由于眼眶及周围部位解剖复杂，除眶骨外还有眼球和泪道系统等重要器官，因此修复手术有一定的难度。自Lang[1]首次报道眶壁损伤以来，许多学者开始了这方面的研究工作，但直到80年代初，对眶外伤的认识才有突破性的进展[2]。不过由于没有对其分析归类，其治疗方法和疗效尚不能令人满意。我们在总结分析的基础上对121例眶外伤患者作了初步归类，并提出相应的治疗方法。
1 材料和方法
1.1 一般资料
自1988年至1997年共收治眶外伤121例，其中男71例，女50例；年龄最小为6周岁，年龄最大者58岁，平均28岁；外伤原因，车祸90例，钝器伤21例，拳击伤10例。随访期为半年至2年。
, 百拇医药
1.2 临床表现与诊断
121例都确诊为陈旧性眶壁损伤。临床表现：为眼球活动受限，复视，视力减弱或失明，眼球内陷、下移或眼球缺损，内眦韧带断裂移位，溢泪以及眶缘延续性中断，骨折端移位。
1.3 术前头颅X线及CT检查
术前作X线华特位摄片以显示颧骨、颧弓和眶缘，作颧、眶、颌CT扫描(冠状面、横断面及三维CT)以显示眶缘的完整性及眶四壁骨折情况。
1.4 手术径路及方法
头皮冠状切口径路：在帽状腱膜下分离头皮瓣，至眶上缘1～1.5cm处切开骨膜，骨膜下剥离至暴露眶上壁、内侧壁、外侧壁和颧骨、颧弓。
下眼睑或穹窿切口径路：切开皮肤或粘膜后沿眶隔上方直达眶下缘骨膜，切开并剥离骨膜，暴露眶下壁、上颌窦前壁上部及颧骨的一部分。
, 百拇医药
内眦切口径路：在内眦部作纵向弧形切口向下分离，暴露内眦韧带、泪囊、泪囊窝以及眶内侧壁。
局部疤痕切口径路：在原疤痕处作切口，直接暴露相应部位的眶壁。
上述切口暴露后，如果发现骨移位即给予复位。复位后眶壁或眶缘仍有缺损者用移植骨修复。经上述处理眼球仍有内陷或下移者，则行眼球后及四周骨充填术，使眼球位置与腱侧相当或稍过。内眦韧带移位者手术复位后作缝合固定。泪道系统损伤者作重建术。眼球缺损者先行眼座植入术，后期再戴活动性义眼。
术后分层缝合切口并作常规负压引流1～2天。
1.5 移植材料和固定
所有移植材料均为自体组织，大多数选择肋骨，少数情况下选择颅骨外板及髂骨。骨折复位后用钢丝或微型夹板作固定。眶壁植骨通常不作固定。
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2 结果
4例经临床体检及术前X线、CT检查虽有眶损伤而无症状者，随访半年无畸形发生。30例眼球缺损且眶壁损伤，其中20例同时行眶壁修复及眼座植入术，除1例手术感染失败外，其余随访半年～2年，效果令人满意；另10例结膜囊愈合后直接装戴义眼片，半年后8例下眼睑有不同程度下垂和松驰。眼球存在而无视力的眶壁损伤共20例，其中10例同时行复位和球轴后充填术，半年后眼球内陷复发；另10例行眼球摘除后植入眼座并装戴活动性义眼，随访半年～2年，效果令人满意。眼球视力存在但伴有移位眶壁损伤者67例，其中40例随访半年～2年，发现有5例眼球仍然内陷，需再次作球轴后充填术(详细情况见附表)。
附表 94例陈旧性眼眶骨折的治疗情况 分类
例数
治疗方法
有效率(%)
, 百拇医药
眼球正常
4
随访
100
眼球缺损
30
眼座+义眼片(20)
义眼片(10)
95
20
眼球存在无视力
20
复位+植骨(10)
, 百拇医药
眼座+义眼片(10)
0
100
功能性眼球移位
67
复位+植骨
87.50
注：有27例失访
3 讨论
3.1 分类方法的选择
骨性眼眶由上颌骨、颧骨、额骨、泪骨、蝶骨和筛骨组成，有内、外、上、下四壁，每个壁都有各自的功能特点。由于其结构复杂，外伤后易造成畸形，且临床表现多样。Manson[3]把眼眶分为上、下、外及中后四部分。这仅是生理分类，对临床上各种损伤的治疗指导意义不大。有人把眶外伤分为伴颧骨移位眶壁损伤与不伴颧骨移位眶壁损伤[4]。这种分类方法仅是一种大体分类方法，因过于笼统无多少临床指导意义。我们的分类方法则全面基于临床表现，如有无症状、有无视力、有无眼球等，故分类全面、准确，应用方便、有效。
, 百拇医药
3.2 分类与相应治疗方法选择
方法的选择完全依据上述分类方法，无症状眶壁损伤因为眼球移位已趋稳定，不会引起进一步畸形故一般不作特殊处理。本文4例随访半年畸形没有进一步发展。有文献[5]报道对早期眶外伤不作治疗，只作观察随访，3个月内眼球位置正常，半年后也无移位，这与我们的结论相符。
眼球缺损伴眶壁损伤发生率居第二位。此种损伤修复虽较容易，但要使后期装戴的义眼逼真则颇不容易。传统的治疗方法是眼窝内结膜囊愈合后直接装戴义眼片，这样的义眼一则丰满度不够，二则随着时间的推移下眼睑会受义眼垂直重力的作用而向前下方突出，而且眼球运动时，义眼不能同步运动。我们早期的病例中就有此种情况。近年来我们改进了手术方法：眶壁修复完整后在眼窝内植入眼座，并将其与眼上、下、内、外直肌缝合在一起；眼座由多微孔羟基磷灰石构成，不久便可与眼外肌粘连在一起随健侧眼球运动而同步运动；6个月后在眼座上装带栓柄的义眼片。由于眼座有相当的丰满度，因此义眼片可以制作得很薄。这种义眼有两个优点，①能与健侧眼球同步运动，②对下眼睑重力作用较小。我们在随访中发现，这种手术效果良好，患者十分满意。
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眼球存在而无视力的眶壁损伤者一般先行解剖复位再作眶壁植骨。但此法疗效往往不佳。随访发现，眶壁植骨量虽然有效，但眼球却内陷。究其原因乃后期眼球废用性萎缩所致。而且此法尚有角膜外观不良的缺点，故近年来作者对这类患者都是行眼球摘除和眼座植入，再装戴带栓柄义眼片，这样效果反而令人满意。
有视力眼球移位的治疗：恢复眼眶的解剖结构后再植入自体骨以矫正眼球移位(首选自体肋骨，其次为颅骨外板和骼骨)。在本组随访的40例患者中，5例术后有复发现象。半年后再行手术矫正，术中发现植骨量不足。原因是个体之间骨吸收程度不同和植骨的位置发生了移动。我们认为，眼球内陷一定要作球轴后充填，而眼球下移者须行球轴下充填，否则疗效不佳。
作者首选自体肋骨作为眶壁植骨是由于自体肋骨容易塑形，骨量充足(除个别极严重的病例外，一般自体肋骨量是足够的[6])。文献报道肋骨是软骨内成骨，较易被吸收，但作者临床观察发现，肋骨吸收率仅30%～50%，故术中植骨量须稍多些才能收到满意的效果。术后短期内可能有突眼、复视加重现象，但三个月后都能消失。这与Manson的报道一致。
, http://www.100md.com
眼眶的解剖虽然复杂，外伤畸形也多种多样，但只要加以合理分类，并制订相应的治疗方案，大多能收到满意的疗效。
4 参考文献
[1] Lang W.Traumatic enopthalmos with retention of perfect acurity of visison.Trans Ophthalmol Soc U.K,1889,9∶45
[2] Forbes G.Computer tomography of the orbit.Radiol Clin North Am,1982,20∶37
[3] Manson Pn,Iliff NT.Surgical anatomy of the orbit.In Marsh J (ed):Current therapy in plastic and Reconstructive Surgery.Philadelphia:Bc Decker,1985.119
, 百拇医药
[4] 蔡用舒.创伤眼科学.北京∶人民军医出版社，1988.166～178
[5] GA Catone,Michael P,DJ Morrissette,et al.A Retrospective study of untreated obital blow-out fractures.J Oral Maxillofac Surg,1988,46∶1033
[6] JR Zins.Membranes versus endochondral bone:implication for craniofacial reconstruction.Plast Reconstr Surg,1983,72∶778
(收稿:1999-04-27), 百拇医药