眼眶骨折的法医学鉴定研究(附50例分析)
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作者：刘军 邢建刚 曹侠 郭秀改 仇海华
单位：刘军(北京市公安局朝阳分局法医鉴定所，100012)；邢建刚(山西省太原市人民警察学校，030032)；曹侠(北京市公安局朝阳分局法医鉴定所，100012)；郭秀改(北京市公安局朝阳分局法医鉴定所，100012)；仇海华(北京市公安局朝阳分局法医鉴定所，100012)
关键词：眼眶骨折；法医学鉴定
法律与医学杂志000104 摘 要：目的 研究眼眶骨折的法医学特点。方法 从3653例损伤程度的法医学鉴定中筛选出涉及眼眶骨折的案例，分成3组：Ⅰ组：爆裂性骨折，眼眶骨折而眶缘无骨折；Ⅱ组：直接骨折，合并眶缘骨折；Ⅲ组：复合骨折，上述两种骨折兼而有之。结果 涉及眶骨骨折50例。Ⅰ组26例，占52%；Ⅱ组19例，占38%；Ⅲ组5例，占10%。爆裂性骨折以内、下壁多见，占96%，致伤物以拳脚多见，占78%，视力和眼球结构损伤较轻。直接骨折以外壁多见，占56%，致伤物以钝性工具多见占63%，视力和眼球结构损伤较重。复合骨折各壁均可发生。结论 爆裂骨折损伤程度轻于直接骨折和复合骨折，容易引起误诊。
, 百拇医药
分类号：D919.4；R779.12 文献标识码：A
文章编号：1007-9297(2000)01-0013-04
Analysis on 50 cases of orbital fractures in forensic medical examination.
LIU Jun XING Jian-gang CAO Xia GUO Xiu-gai
(Public Security Bureau of Beijing City, 100009)
Abstract：Objective To study the forensic medical features of orbital fracture. Methods 50 cases of orbital fracture were collected from 3653 cases of forensic medical examination, and dividing into three groups: Group Ⅰ: blowout orbital fracture without fracture of orbital margin, Group Ⅱ: direct fracture with fracture of orbital margin; Group Ⅲ: complicated fracture with blowout fracture and direct fracture. Resuls There were 26 cases in Group I (52%), 19 cases in group Ⅱ (38%), 5 cases in Group Ⅲ (10%). In group I, blowout fracture of interior wall and inferior wall were common with high injure rate (96%), mainly by cuff and kick (78%), and the degree of injury on vision and structure of eye balls were also slight. In Group Ⅱ, direct fracture of lateral wall was often seen (56%) with serious degree of injury on vision and structure of eyeballs. Blunt instruments caused 63% of this fracture. Different kinds of fracture of orbital wall were found in Group Ⅲ. Conclusion The degree of injury on blowout fracutre are slighter than that of direct fracture and complicated fracure, misdiagnose are more common in blowout fracture.
, http://www.100md.com
Key Words：Orbital fractures Forensic appraisal
随着CT的普及，眼眶骨折的发现率逐渐增高，此类法医学鉴定案件呈上升趋势，由于其损伤轻重不同，轻者早期仅表现为眼周皮肤青紫，球睑结膜出血，重者可并发颅脑损伤，值得法医学鉴定人重视。以往报道眼眶骨折均集中于爆裂性骨折，鲜见眼眶骨折完整分类的报道。我们通过对眼眶骨折进行分类，探讨其损伤特点，为法医学鉴定提供参考。
资料和方法
本鉴定所1994年1月～1999年1月受理损伤程度的法医学鉴定案件3653例，其中眼损伤321例，占8.8%，涉及眼眶骨折50例，占眼损伤案件15.6%，均经CT确诊。根据眼眶骨折的特点并参照高鹤舫等[1]提出的观点，将眼眶骨折分为3型：(1)爆裂骨折：当致伤物直径大于5cm即稍大于眶径；外力经过眶内容的传导作用于眶壁所致，而眶缘无骨折；(2)直接骨折：是指外力直接作用于眶壁而发生的骨折；(3)复合骨折：指上述两种骨折兼而有之。
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结果
一、一般资料
男性46例，女性4例，年龄16～58岁，以30～40岁最多，为30例(60%)，以男性青壮年占绝大多数。
二、眼眶骨折情况
左眶32例(64%)，右眶17例(34%)，双眶1例(2%)。爆裂性骨折26例(52%)，直接骨折19例(38%)，复合骨折5例(10%)。不同类型的眼眶骨折，各眶壁发生骨折的情况详见表1。
从表1可见爆裂骨折以内、下壁多见(96%)，直接骨折以外壁多见(56%)。
表1 各眶壁发生骨折情况
Table 1 Injury rate in different kinds of orbital fracture 骨折类型
, 百拇医药
眶内壁
眶下壁
眶外壁
眶上壁
合计
爆裂骨折
15
12
0
1
28
直接骨折
1
2
, 百拇医药
15
9
27
复合骨折
5
3
2
1
11
合 计
21
17
17
11
, http://www.100md.com
(注：其中单壁骨折29例，双壁骨折14例，三壁骨折3例)
三、眼眶骨折与致伤物的关系
50例眼眶骨骨折，钝器伤44例，其中拳脚伤25例，砖石、棍棒、锤类19例，刀砍伤4例，枪伤1例，爆炸伤1例，统计学结果见表2。
表2 骨折类型与致伤物的关系
Table 2 Relation between fracture types and tools for injury
拳脚
砖石、棍棒
锤类
刀
, 百拇医药
其它
爆裂骨折
20
5
0
1
直接骨折
2
12
4
1
复合骨折
3
2
, 百拇医药
0
0
合 计
25
19
4
2
经统计学处理，爆裂性骨折以拳脚损伤为主，X2=4.44，<0.05，有显著差异。直接骨折和复合骨折以砖石、棍棒、锤类等钝性工具伤多见，X2＝8.12,P<0.01，存在显著性差异。
四、眼眶骨折与眼球结构损伤及视力下降之间的关系
直接骨折和复合骨折伴有眼球结构损伤的19例(38%)，不伴有眼球结构损伤的5例(10%)，见表3。经统计学处理，直接骨折和复合骨折较爆裂骨折易伴有结构损伤，X2=17.96,P<0.01，两者存在显著性差异。直接骨折和复合骨折致视力下降至0.05以下19例(38%)，视力在0.5以上的5例(10%)，见表4，经统计学处理，直接骨折和复合骨折伴发的视力下降重于爆裂骨折，X2＝13.65,P<0.01,两者之间存在显著性差异。表3 眼眶骨折与眼球结构损伤的关系
, 百拇医药
Table 3 Relation between orbital fracture and injury of eyeballs
伴有结构损伤
不伴有结构损伤
合计
爆裂骨折
5
21
26
直接与复合骨折
19
5
24
, 百拇医药
合 计
24
26
50
五、骨折出现的主要临床症状及并发颅脑损伤情况
眼周青紫、肿胀50例(100%)，球睑结膜出血45例(90%)，复视38例(76%)，视力下降36例(72%)，瞳孔散大15例(30%)，眼球运动受限13例(26%)，眼球内陷12例(24%)，眼球突出4例(8%)，视野缺损3例(6%)。其中颅内积气2例，脑挫伤4例，颅内血肿3例，全部为直接骨折和复合骨折所致。
六、眼眶骨折与邻近并发骨折
上颌窦骨折(除眼眶下壁外)9例(18%)，蝶骨骨折8例(16%)，鼻骨骨折6例(12%)，颧骨骨折4例(8%)，额骨骨折3例(6%)，视神经管骨折2例(4%)，眼眶骨折与邻近并发骨折之间的关系见表5。经统计学处理，直接骨折和复合骨折较爆裂骨折易伴有邻近并发骨折，X2＝4.61,P<0.05，两者之间存在显著性差异。表4 眼眶骨折与视力下降关系
, 百拇医药
Table 4 Relation between orbital fracture and damage of vision 矫正视力
>0.5
0.5-0.1
0.1-0
合计
爆裂骨折
19
7
0
26
直接及复合骨折
5
, 百拇医药
12
7
24
合 计
24
19
7
50
表5 眼眶骨折与邻近并骨折情况
Table 5 Relation between orbital fracture and adjacent fracture erupting simultaneously
伴有
, http://www.100md.com
不伴有
合计
爆裂骨折
13
13
26
直接及复合骨折
19
5
24
合 计
32
18
, http://www.100md.com 50
七、鉴定结果
轻伤42例，重伤8例(其中6例为直接骨折，2例为复合骨折；眼球摘除3例，视网膜脱落2例，视神经管骨折致视神经萎缩1例，眼眶骨折致显著影响面容2例)。讨论
一、眼眶骨折的诊断
眼眶骨折的诊断主要依据临床症状与X线、CT、MRI检查，本组资料显示其主要临床症状有眼周青紫、肿胀、球睑结膜出血、复视、视力下降、瞳孔散大、转动受限、眼球内陷、眼球突出。其中特征性症状为复视、眼球运动受限、眼球内陷或突出，上述症状与骨折累及眼肌及形成眶内血肿、软组织肿胀有关。传统X线平片(卡、瓦氏位)对眼眶骨折的显示率不足70%[2]，另有作者统计为眼壁爆裂性骨折复视率33%[3]。CT被认为是诊断本病最好的检查方法，CT常规扫描体位为水平位加冠状位。MRI检查显示眶内改变优于CT，显示眼眶骨质改变不如CT。眼眶骨折的直接CT征象为眶壁骨质的连续性中断、粉碎及移位，有一种特殊类型的骨折眶壁无明显中断，但有明显曲度改变，有些类似于儿童的青枝骨折，发生率约为8.75%，应引起特别注意[4]。最主要的间接征象为眶内容脱出或出血形成邻近副鼻窦腔内的“泪滴征”，对诊断眼眶底壁骨折具有特异性。
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二、眼眶骨折的致伤机理
眶骨骨折的分型较为繁杂，有的作者[5]将其分为单眶壁爆裂骨折、多眶壁爆裂骨折、单眶壁直接骨折、多眶壁直接骨折、颧骨骨折、眶顶骨折、眶内壁骨折、眶底骨折。笔者认为从法医学损伤机制和程度将其分为眼眶爆裂性骨折、直接骨折、复合骨折较为合适。爆裂性骨折的致伤机理目前有两种学说：眶内压增高学说、眶壁屈曲学说，前者指致伤物直接大于5cm，即稍大于眶径从正面打击，引起眶内压急剧升高，赁藉液压传导在眼球破裂之前眶壁的薄弱处发生骨折。后者认为主要是因为眶缘外力使整个眶壁发生一过性的变形而形成[6]。笔者认同前一种观点，其机理类似于颅腔的对冲性骨折。本组资料显示爆裂性骨折主要发生于眶内壁、眶下壁，占96%，而眶外壁与上壁极少发生，与其解剖关系有关。眼眶由7块不规则骨骼相互嵌插而成，眶内壁最薄处的筛板仅厚0.2～0.4mm，眶下壁最薄处0.1～1.0mm，而眶外壁、上壁最薄处均大于1.0mm。本组资料显示引起爆裂性骨折的致伤物以拳脚为多，与拳脚具有一定面积且外软内硬的结构可以缓冲部分暴力有关。作者以为直接骨折与复合骨折的致伤机制与致伤物的面积、暴力传递方式、暴力大小、是否有缓冲有关，爆裂骨折为间接传递，受力均匀，直接或复合骨折为直接传递，受力局限。本组资料显示，直接骨折好发于眶外壁占56%，与眶外壁处于眼眶暴露突出处有关，直接骨折和复合骨折致伤物以砖石、棍棒、锤类为多，与其形成暴力大，作用力集中，致伤面积相对较小有关，对眼球结构及视力损伤以及并发颅脑损伤的情况均高于爆裂性骨折。Berkowitz认为[7]爆裂骨折起“安全阀”的作用，使眼球不致遭受严重的损伤，也提示直接骨折和复合骨折损伤程度重于爆裂骨折，超过了“安全阀”的阈值，说明“人体保护机制”也是有一定限度的，从损伤程度的评定也说明了这一点。
, 百拇医药
三、眼眶骨折的法医学鉴定
由于相当一部分眼眶骨折(主要是爆裂性骨折)的患者受伤时只表现为眶面部外伤，而视力障碍及眼球运动障碍出现较晚，甚至不出现，极易导致漏诊，应引起法医学鉴定人的重视。笔者曾遇到二例：一例外伤后一周申请鉴定，主诉，有复视，视力下降，查：眼周皮肤青紫，CT确诊为眶内壁爆裂性骨折；另一例外伤后一月申请鉴定，查：无视力下降，亦无眼眶骨折的症状，病历记载眶周皮肤有瘀斑、青紫，阅其头部CT片，显示筛窦内积血，提示爆裂骨折，嘱其行眶部CT片检查，查出眶内壁爆裂性骨折。有人统计，近1/4的眼眶骨折病例是行头颅CT检查时发现的。笔者以为，在有条件的地区，应将眼眶CT检查列为眼损伤法医学鉴定的常规检查，无条件的地区，应有的放矢，工作中注意发现和检查眼眶骨折特异性症状，送检案件有头颅CT片的，应仔细研究，注意发现眼眶骨折的间接征象。而眼眶直接骨折和复合骨折X光片易于发现，同时由于眼损伤较重往往伴有邻近并发骨折，甚至颅脑损伤，一般不易漏诊。在进行眼眶直接骨折和复合骨折的法医学鉴定时，不仅应注重眼球结构的损伤，更应关注邻近的并发骨折和颅脑损伤。
, 百拇医药
爆裂骨折移位轻微者，往往不需手术治疗，若有明显移位，及时手术大都预后良好，原则上应评定轻伤，若遗留严重复视，亦可评定重伤。而直接骨折和复合骨折除需考虑视力损害和骨折凹陷致容貌毁损外，尚需关注邻近部位骨折和颅脑损伤。如蝶窦损伤可并发颅中窝骨折，有形成颈动脉假性动脉瘤的可能，筛窦骨折可并发视神经管骨折，筛窦、额窦骨折可并发脑积液鼻漏，法医在评定损伤程度时加以重视。
参考文献：
[1]高鹤舫，兰宝森.眼眶爆裂性骨折的CT诊断.中华放射学杂志1993，27(1)：16
[2]Emery JM,Noorden GK,Schdenitzouer DA.Orbital from fractures:long-term follow-up of cases with and without surgical repair.Trans AM Acad Ophthalmol Otolaryngal 1971,75:802
, 百拇医药
[3]王旭，王岩，常林，等.眶壁爆裂性骨折法医学鉴定相关问题探讨(附21例分析).法律与医学杂志1997，4(4)：150
[4]王振常，燕飞，田其昌，等.423例眼眶骨折的CT研究.中华放射学杂志1995，29(2)：93
[5]巴奇，龚沈初，黄胜，等.眼眶骨折的CT与临床(附62例分析).眼外伤与职业病杂志1997，19(3)：167
[6]蔡用舒主编.创伤眼科学.第1版.北京：人民军医出版社，1988：167～171
[7]Berkowitz RA,et al. Am J Ophthalmol 1981,91(2):253
收稿日期：1999-10-12
修改日期：1999-12-25, http://www.100md.com
单位：刘军(北京市公安局朝阳分局法医鉴定所，100012)；邢建刚(山西省太原市人民警察学校，030032)；曹侠(北京市公安局朝阳分局法医鉴定所，100012)；郭秀改(北京市公安局朝阳分局法医鉴定所，100012)；仇海华(北京市公安局朝阳分局法医鉴定所，100012)
关键词：眼眶骨折；法医学鉴定
法律与医学杂志000104 摘 要：目的 研究眼眶骨折的法医学特点。方法 从3653例损伤程度的法医学鉴定中筛选出涉及眼眶骨折的案例，分成3组：Ⅰ组：爆裂性骨折，眼眶骨折而眶缘无骨折；Ⅱ组：直接骨折，合并眶缘骨折；Ⅲ组：复合骨折，上述两种骨折兼而有之。结果 涉及眶骨骨折50例。Ⅰ组26例，占52%；Ⅱ组19例，占38%；Ⅲ组5例，占10%。爆裂性骨折以内、下壁多见，占96%，致伤物以拳脚多见，占78%，视力和眼球结构损伤较轻。直接骨折以外壁多见，占56%，致伤物以钝性工具多见占63%，视力和眼球结构损伤较重。复合骨折各壁均可发生。结论 爆裂骨折损伤程度轻于直接骨折和复合骨折，容易引起误诊。
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分类号：D919.4；R779.12 文献标识码：A
文章编号：1007-9297(2000)01-0013-04
Analysis on 50 cases of orbital fractures in forensic medical examination.
LIU Jun XING Jian-gang CAO Xia GUO Xiu-gai
(Public Security Bureau of Beijing City, 100009)
Abstract：Objective To study the forensic medical features of orbital fracture. Methods 50 cases of orbital fracture were collected from 3653 cases of forensic medical examination, and dividing into three groups: Group Ⅰ: blowout orbital fracture without fracture of orbital margin, Group Ⅱ: direct fracture with fracture of orbital margin; Group Ⅲ: complicated fracture with blowout fracture and direct fracture. Resuls There were 26 cases in Group I (52%), 19 cases in group Ⅱ (38%), 5 cases in Group Ⅲ (10%). In group I, blowout fracture of interior wall and inferior wall were common with high injure rate (96%), mainly by cuff and kick (78%), and the degree of injury on vision and structure of eye balls were also slight. In Group Ⅱ, direct fracture of lateral wall was often seen (56%) with serious degree of injury on vision and structure of eyeballs. Blunt instruments caused 63% of this fracture. Different kinds of fracture of orbital wall were found in Group Ⅲ. Conclusion The degree of injury on blowout fracutre are slighter than that of direct fracture and complicated fracure, misdiagnose are more common in blowout fracture.
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Key Words：Orbital fractures Forensic appraisal
随着CT的普及，眼眶骨折的发现率逐渐增高，此类法医学鉴定案件呈上升趋势，由于其损伤轻重不同，轻者早期仅表现为眼周皮肤青紫，球睑结膜出血，重者可并发颅脑损伤，值得法医学鉴定人重视。以往报道眼眶骨折均集中于爆裂性骨折，鲜见眼眶骨折完整分类的报道。我们通过对眼眶骨折进行分类，探讨其损伤特点，为法医学鉴定提供参考。
资料和方法
本鉴定所1994年1月～1999年1月受理损伤程度的法医学鉴定案件3653例，其中眼损伤321例，占8.8%，涉及眼眶骨折50例，占眼损伤案件15.6%，均经CT确诊。根据眼眶骨折的特点并参照高鹤舫等[1]提出的观点，将眼眶骨折分为3型：(1)爆裂骨折：当致伤物直径大于5cm即稍大于眶径；外力经过眶内容的传导作用于眶壁所致，而眶缘无骨折；(2)直接骨折：是指外力直接作用于眶壁而发生的骨折；(3)复合骨折：指上述两种骨折兼而有之。
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结果
一、一般资料
男性46例，女性4例，年龄16～58岁，以30～40岁最多，为30例(60%)，以男性青壮年占绝大多数。
二、眼眶骨折情况
左眶32例(64%)，右眶17例(34%)，双眶1例(2%)。爆裂性骨折26例(52%)，直接骨折19例(38%)，复合骨折5例(10%)。不同类型的眼眶骨折，各眶壁发生骨折的情况详见表1。
从表1可见爆裂骨折以内、下壁多见(96%)，直接骨折以外壁多见(56%)。
表1 各眶壁发生骨折情况
Table 1 Injury rate in different kinds of orbital fracture 骨折类型
, 百拇医药
眶内壁
眶下壁
眶外壁
眶上壁
合计
爆裂骨折
15
12
0
1
28
直接骨折
1
2
, 百拇医药
15
9
27
复合骨折
5
3
2
1
11
合 计
21
17
17
11
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(注：其中单壁骨折29例，双壁骨折14例，三壁骨折3例)
三、眼眶骨折与致伤物的关系
50例眼眶骨骨折，钝器伤44例，其中拳脚伤25例，砖石、棍棒、锤类19例，刀砍伤4例，枪伤1例，爆炸伤1例，统计学结果见表2。
表2 骨折类型与致伤物的关系
Table 2 Relation between fracture types and tools for injury
拳脚
砖石、棍棒
锤类
刀
, 百拇医药
其它
爆裂骨折
20
5
0
1
直接骨折
2
12
4
1
复合骨折
3
2
, 百拇医药
0
0
合 计
25
19
4
2
经统计学处理，爆裂性骨折以拳脚损伤为主，X2=4.44，<0.05，有显著差异。直接骨折和复合骨折以砖石、棍棒、锤类等钝性工具伤多见，X2＝8.12,P<0.01，存在显著性差异。
四、眼眶骨折与眼球结构损伤及视力下降之间的关系
直接骨折和复合骨折伴有眼球结构损伤的19例(38%)，不伴有眼球结构损伤的5例(10%)，见表3。经统计学处理，直接骨折和复合骨折较爆裂骨折易伴有结构损伤，X2=17.96,P<0.01，两者存在显著性差异。直接骨折和复合骨折致视力下降至0.05以下19例(38%)，视力在0.5以上的5例(10%)，见表4，经统计学处理，直接骨折和复合骨折伴发的视力下降重于爆裂骨折，X2＝13.65,P<0.01,两者之间存在显著性差异。表3 眼眶骨折与眼球结构损伤的关系
, 百拇医药
Table 3 Relation between orbital fracture and injury of eyeballs
伴有结构损伤
不伴有结构损伤
合计
爆裂骨折
5
21
26
直接与复合骨折
19
5
24
, 百拇医药
合 计
24
26
50
五、骨折出现的主要临床症状及并发颅脑损伤情况
眼周青紫、肿胀50例(100%)，球睑结膜出血45例(90%)，复视38例(76%)，视力下降36例(72%)，瞳孔散大15例(30%)，眼球运动受限13例(26%)，眼球内陷12例(24%)，眼球突出4例(8%)，视野缺损3例(6%)。其中颅内积气2例，脑挫伤4例，颅内血肿3例，全部为直接骨折和复合骨折所致。
六、眼眶骨折与邻近并发骨折
上颌窦骨折(除眼眶下壁外)9例(18%)，蝶骨骨折8例(16%)，鼻骨骨折6例(12%)，颧骨骨折4例(8%)，额骨骨折3例(6%)，视神经管骨折2例(4%)，眼眶骨折与邻近并发骨折之间的关系见表5。经统计学处理，直接骨折和复合骨折较爆裂骨折易伴有邻近并发骨折，X2＝4.61,P<0.05，两者之间存在显著性差异。表4 眼眶骨折与视力下降关系
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Table 4 Relation between orbital fracture and damage of vision 矫正视力
>0.5
0.5-0.1
0.1-0
合计
爆裂骨折
19
7
0
26
直接及复合骨折
5
, 百拇医药
12
7
24
合 计
24
19
7
50
表5 眼眶骨折与邻近并骨折情况
Table 5 Relation between orbital fracture and adjacent fracture erupting simultaneously
伴有
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不伴有
合计
爆裂骨折
13
13
26
直接及复合骨折
19
5
24
合 计
32
18
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七、鉴定结果
轻伤42例，重伤8例(其中6例为直接骨折，2例为复合骨折；眼球摘除3例，视网膜脱落2例，视神经管骨折致视神经萎缩1例，眼眶骨折致显著影响面容2例)。讨论
一、眼眶骨折的诊断
眼眶骨折的诊断主要依据临床症状与X线、CT、MRI检查，本组资料显示其主要临床症状有眼周青紫、肿胀、球睑结膜出血、复视、视力下降、瞳孔散大、转动受限、眼球内陷、眼球突出。其中特征性症状为复视、眼球运动受限、眼球内陷或突出，上述症状与骨折累及眼肌及形成眶内血肿、软组织肿胀有关。传统X线平片(卡、瓦氏位)对眼眶骨折的显示率不足70%[2]，另有作者统计为眼壁爆裂性骨折复视率33%[3]。CT被认为是诊断本病最好的检查方法，CT常规扫描体位为水平位加冠状位。MRI检查显示眶内改变优于CT，显示眼眶骨质改变不如CT。眼眶骨折的直接CT征象为眶壁骨质的连续性中断、粉碎及移位，有一种特殊类型的骨折眶壁无明显中断，但有明显曲度改变，有些类似于儿童的青枝骨折，发生率约为8.75%，应引起特别注意[4]。最主要的间接征象为眶内容脱出或出血形成邻近副鼻窦腔内的“泪滴征”，对诊断眼眶底壁骨折具有特异性。
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二、眼眶骨折的致伤机理
眶骨骨折的分型较为繁杂，有的作者[5]将其分为单眶壁爆裂骨折、多眶壁爆裂骨折、单眶壁直接骨折、多眶壁直接骨折、颧骨骨折、眶顶骨折、眶内壁骨折、眶底骨折。笔者认为从法医学损伤机制和程度将其分为眼眶爆裂性骨折、直接骨折、复合骨折较为合适。爆裂性骨折的致伤机理目前有两种学说：眶内压增高学说、眶壁屈曲学说，前者指致伤物直接大于5cm，即稍大于眶径从正面打击，引起眶内压急剧升高，赁藉液压传导在眼球破裂之前眶壁的薄弱处发生骨折。后者认为主要是因为眶缘外力使整个眶壁发生一过性的变形而形成[6]。笔者认同前一种观点，其机理类似于颅腔的对冲性骨折。本组资料显示爆裂性骨折主要发生于眶内壁、眶下壁，占96%，而眶外壁与上壁极少发生，与其解剖关系有关。眼眶由7块不规则骨骼相互嵌插而成，眶内壁最薄处的筛板仅厚0.2～0.4mm，眶下壁最薄处0.1～1.0mm，而眶外壁、上壁最薄处均大于1.0mm。本组资料显示引起爆裂性骨折的致伤物以拳脚为多，与拳脚具有一定面积且外软内硬的结构可以缓冲部分暴力有关。作者以为直接骨折与复合骨折的致伤机制与致伤物的面积、暴力传递方式、暴力大小、是否有缓冲有关，爆裂骨折为间接传递，受力均匀，直接或复合骨折为直接传递，受力局限。本组资料显示，直接骨折好发于眶外壁占56%，与眶外壁处于眼眶暴露突出处有关，直接骨折和复合骨折致伤物以砖石、棍棒、锤类为多，与其形成暴力大，作用力集中，致伤面积相对较小有关，对眼球结构及视力损伤以及并发颅脑损伤的情况均高于爆裂性骨折。Berkowitz认为[7]爆裂骨折起“安全阀”的作用，使眼球不致遭受严重的损伤，也提示直接骨折和复合骨折损伤程度重于爆裂骨折，超过了“安全阀”的阈值，说明“人体保护机制”也是有一定限度的，从损伤程度的评定也说明了这一点。
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三、眼眶骨折的法医学鉴定
由于相当一部分眼眶骨折(主要是爆裂性骨折)的患者受伤时只表现为眶面部外伤，而视力障碍及眼球运动障碍出现较晚，甚至不出现，极易导致漏诊，应引起法医学鉴定人的重视。笔者曾遇到二例：一例外伤后一周申请鉴定，主诉，有复视，视力下降，查：眼周皮肤青紫，CT确诊为眶内壁爆裂性骨折；另一例外伤后一月申请鉴定，查：无视力下降，亦无眼眶骨折的症状，病历记载眶周皮肤有瘀斑、青紫，阅其头部CT片，显示筛窦内积血，提示爆裂骨折，嘱其行眶部CT片检查，查出眶内壁爆裂性骨折。有人统计，近1/4的眼眶骨折病例是行头颅CT检查时发现的。笔者以为，在有条件的地区，应将眼眶CT检查列为眼损伤法医学鉴定的常规检查，无条件的地区，应有的放矢，工作中注意发现和检查眼眶骨折特异性症状，送检案件有头颅CT片的，应仔细研究，注意发现眼眶骨折的间接征象。而眼眶直接骨折和复合骨折X光片易于发现，同时由于眼损伤较重往往伴有邻近并发骨折，甚至颅脑损伤，一般不易漏诊。在进行眼眶直接骨折和复合骨折的法医学鉴定时，不仅应注重眼球结构的损伤，更应关注邻近的并发骨折和颅脑损伤。
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爆裂骨折移位轻微者，往往不需手术治疗，若有明显移位，及时手术大都预后良好，原则上应评定轻伤，若遗留严重复视，亦可评定重伤。而直接骨折和复合骨折除需考虑视力损害和骨折凹陷致容貌毁损外，尚需关注邻近部位骨折和颅脑损伤。如蝶窦损伤可并发颅中窝骨折，有形成颈动脉假性动脉瘤的可能，筛窦骨折可并发视神经管骨折，筛窦、额窦骨折可并发脑积液鼻漏，法医在评定损伤程度时加以重视。
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收稿日期：1999-10-12
修改日期：1999-12-25, http://www.100md.com