开放性颅脑损伤清创处理39例分析
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作者：吴晞 孙梅 赵经郊 孙敬熙
单位：吴晞(青岛市市立医院外科 青岛 266011)；孙梅(青岛市市立医院外科 青岛 266011)；赵经郊(青岛市市立医院外科 青岛 266011)；孙敬熙(青岛市市立医院外科 青岛 266011)
关键词：脑损伤；清创术；外科手术
齐鲁医学杂志000317 [中图分类号] R651.1+5 [文献标识码] B
[文章编号] 1008-0341(2000)03-0193-02
开放性颅脑损伤泛指火器或非火器所造成的头皮、颅骨、硬脑膜和脑组织均向 外界开放的损伤。1990年1月～1999年7月，我院共收治开放性颅脑损伤病人39例， 现报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料
39例中，男36例，女3例；年龄3～57岁，平均26.6岁。致伤原因：钝器 伤13例，车祸伤12例，锐器伤5例，坠落伤4例，枪击伤3例，火药爆炸伤2例。 入院时GCS评分3～8分8例，9～12分15例，13～15分16例。脑疝形成6例，原发性 脑干损伤1例。偏瘫11例，失语6例，面瘫2例。开放性损伤位于额部17例，顶部16例 ，颞部6例，枕部3例，其中3例有两处开放性损伤。伴颅底骨折9例，多处头皮裂伤 8例。
1.2 颅脑损伤情况
39例均做颅脑CT检查，显示颅骨凹陷性骨折8例，凹陷性粉碎性骨折31例 。其中碎骨片嵌入脑内23例；伴脑内金属异物4例；多处颅骨骨折6例；伴矢状窦损伤 及横窦损伤各1例；硬膜外血肿5例，硬膜下血肿4例，硬膜下大量积气1例；脑挫裂 伤26例，脑内血肿11例。并发伤：鼻骨骨折3例，眼球挫伤2例，肱骨骨折1例，肩 胛骨骨折1例，双眼球破裂并手离断伤及多发皮下金属异物1例。
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1.3 手术方法
39例均于伤后24h内清创，其中伤后6h内开颅清创24例，7～24h内开颅清 创9例，头皮伤口清创6例(经头皮伤口流出脑脊液并颅骨凹陷骨折5例，枪击伤伤口 呈细孔样1例)。开颅手术采用局麻23例，全麻10例，呼吸道不通畅者行气管插管。开 颅的皮瓣设计根据伤口和颅内血肿的部位及骨折的范围决定，以利于彻底清创。手术清除游 离的碎骨片、异物及硬膜外、硬膜下血肿，缝合损伤的静脉窦，清除脑内血肿和坏死的脑组 织，彻底止血。用H2O2溶液和庆大霉素盐水冲洗创面。缝合硬脑膜，硬脑膜缝合困难者 ，用骨膜或颞筋膜修补。额窦损伤者将黏膜剥离，肌片及骨蜡填塞并将部分额肌翻转覆盖缝 于硬脑膜 上。取下的碎骨片用庆大霉素盐水或聚氨碘酮液浸泡30min，用丝线连起或用医用耳脑胶粘 合，放回骨窗。颅内压明显增高者需去骨瓣减压。硬膜外放置引流管或橡皮条引流，缝合头 皮。头皮挫伤但未失活的组织尽量保留，头皮缺损者须转移皮瓣并在帽状腱膜上移植自体中 厚皮片，以闭合伤口。
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1.4 治疗结果
采用GCS评分[1]，伤后28d评价早期疗效，39例中重残7例，中残6例，良好 26例，无植物生存及死亡者。34例随访180d，5例重残者4例转为中残，1例无改 善；3例中残者2例恢复至良好，1例无改善；26例良好者恢复工作。
2 讨 论
开放性颅脑损伤的处理原则，要求早期彻底清除坏死脑组织，清除脑组织内的碎骨片和异物 ，关闭硬脑膜及头皮伤口，将开放的污染的伤口变为清洁的闭合的伤口。根据受伤时间，早 期(伤后72h内)采取彻底清创缝合硬脑膜及头皮，延期(伤后4～6d)清创后不缝合或 部分缝合伤口，晚期(7d以上)清创以控制伤口感染为主的分期处理方法，以提高治疗效果 。本组33例于早期开颅彻底清创者均无颅内感染发生，伤口一期愈合。
2.1 头皮处理
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本组6例早期行头皮伤口清创者，2例伤口一期愈合；2例于伤后21～28d开 颅手术整复凹陷颅骨，解除对脑组织的压迫，术后无颅内感染发生；2例因伤口感染行延 期清创，清除皮下残留异物，经引流及换药而治愈，未发生颅内感染。因此，争取早期清创 ，彻底清除创口内的异物和碎骨片，可以避免颅内感染的发生。本组2例头皮感染是由于 早期清创不彻底，伤口内残留毛发、碎骨片及碎玻璃所引起的。
2.2 颅内异物处理
火器性颅脑损伤可经CT检查判断损伤类型，只有一个细孔状枪弹射入口、异物较小而无占位 表现，且GCS评分>8分者，仅行局部伤口处理并监护颅内压变化即可。对于经CT检查证实的 脑内较小的碎骨片或金属异物，除非在灌洗伤道及伤道止血过程中显而易见而摘除外，不宜 强行摘除。对于脑室穿通伤应尽早清创，并放置引流管充分引流或注入药物[2]。 本组火器性颅脑穿透伤5例，1例保守治疗；4例早期开颅清创，2例于对侧半球切口取出弹头 ，2例未取弹片。
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2.3 颅内血肿处理
早期清创可以改善病人预后，对于GCS评分3～8分的病人尤其重要[3]。因严重增高 的颅内压多由并发颅内血肿造成，所以尽早清除血肿能够挽救其中大部分病人生命。本组GC S评分3～8分者8例，大量颅内血肿5例，发生脑疝3例。伤后6h内手术6例，12h内手术1例；去 骨瓣及硬脑膜开放减压6例；术后28d GCS评分重残5例，中残3例。7例随访180d，其中重残1 例，中残4例，良好2例。
2.4 颅骨缺损处理
本组早期清创同时整复碎骨片、修补骨窗24例，17例于大块碎骨片上钻细孔并用 丝线连接成型，小块碎骨片去除；7例小块碎骨片较多，去除则无法修补骨窗，故应用医 用耳脑胶将碎骨片粘合塑型，修补骨窗。碎骨片均用庆大霉素盐水(16万单位/L)或聚氨碘 酮液浸泡30min.夏佐中等[4]报道，开放性颅脑损伤的颅骨碎片经1∶1 000庆大霉 素溶液浸泡30min，再做细菌培养，28例中25例无细菌生长。本组24例术后均无感染发生， 伤口一期愈合。所以利用经处理的颅骨碎片于早期清创术中进行颅骨修补，可以一期修复颅 骨缺损，并可避免二次手术，但应限于颅内压无明显增高者。
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2.5 颅底骨折处理
额部损伤常并发眶部骨折、颅底骨折、脑神经损伤及脑脊液漏。额眶复杂性损伤中，视路损 伤最为常见[5，6]，应尽早切除视神经管骨折片以解除神经压迫，矫正颅眶畸形 和修补脑脊液漏，以利于脑神经功能恢复，避免脑脊液漏引起的颅内感染。本组有6例复杂 性额眶损伤，均有视神经损伤，4例脑脊液鼻漏，伤后12h均开颅清创，无颅内感染发生，术 后28d 2例视力明显改善。
作者简介 吴晞，男，1967年4月生，主治医师
参考文献
1，王忠诚主编.神经外科学[M].第2版.武汉：湖北科 学技术出版社，1998.317
2，李 兵,章 翔.颅脑火器伤的实验与临床研究[J].国外医学神经 病学神经外科学分册,1996,23:254
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3，谢培增,董文度,袁驾南.颅脑开放性损伤的处理[J].中华神经外 科杂志,1993,9:347
4，夏佐中,李映良,梁 平,等.小儿颅骨碎片成形术[J].中华创伤杂 志,1996,12:255
5，石祥恩,王忠诚,郝建忠,等.复杂性颅眶损伤1期手术治疗[J].中 华创伤杂志,1996,12:227
6，Benzil DL, Robort E, Dagi TF, et al . Early single-stage repair of complex craniofacial trauma[J]. Neurosurgery,1992,30:166
(2000-03-30收稿 2000-06-20修回), 百拇医药
单位：吴晞(青岛市市立医院外科 青岛 266011)；孙梅(青岛市市立医院外科 青岛 266011)；赵经郊(青岛市市立医院外科 青岛 266011)；孙敬熙(青岛市市立医院外科 青岛 266011)
关键词：脑损伤；清创术；外科手术
齐鲁医学杂志000317 [中图分类号] R651.1+5 [文献标识码] B
[文章编号] 1008-0341(2000)03-0193-02
开放性颅脑损伤泛指火器或非火器所造成的头皮、颅骨、硬脑膜和脑组织均向 外界开放的损伤。1990年1月～1999年7月，我院共收治开放性颅脑损伤病人39例， 现报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料
39例中，男36例，女3例；年龄3～57岁，平均26.6岁。致伤原因：钝器 伤13例，车祸伤12例，锐器伤5例，坠落伤4例，枪击伤3例，火药爆炸伤2例。 入院时GCS评分3～8分8例，9～12分15例，13～15分16例。脑疝形成6例，原发性 脑干损伤1例。偏瘫11例，失语6例，面瘫2例。开放性损伤位于额部17例，顶部16例 ，颞部6例，枕部3例，其中3例有两处开放性损伤。伴颅底骨折9例，多处头皮裂伤 8例。
1.2 颅脑损伤情况
39例均做颅脑CT检查，显示颅骨凹陷性骨折8例，凹陷性粉碎性骨折31例 。其中碎骨片嵌入脑内23例；伴脑内金属异物4例；多处颅骨骨折6例；伴矢状窦损伤 及横窦损伤各1例；硬膜外血肿5例，硬膜下血肿4例，硬膜下大量积气1例；脑挫裂 伤26例，脑内血肿11例。并发伤：鼻骨骨折3例，眼球挫伤2例，肱骨骨折1例，肩 胛骨骨折1例，双眼球破裂并手离断伤及多发皮下金属异物1例。
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1.3 手术方法
39例均于伤后24h内清创，其中伤后6h内开颅清创24例，7～24h内开颅清 创9例，头皮伤口清创6例(经头皮伤口流出脑脊液并颅骨凹陷骨折5例，枪击伤伤口 呈细孔样1例)。开颅手术采用局麻23例，全麻10例，呼吸道不通畅者行气管插管。开 颅的皮瓣设计根据伤口和颅内血肿的部位及骨折的范围决定，以利于彻底清创。手术清除游 离的碎骨片、异物及硬膜外、硬膜下血肿，缝合损伤的静脉窦，清除脑内血肿和坏死的脑组 织，彻底止血。用H2O2溶液和庆大霉素盐水冲洗创面。缝合硬脑膜，硬脑膜缝合困难者 ，用骨膜或颞筋膜修补。额窦损伤者将黏膜剥离，肌片及骨蜡填塞并将部分额肌翻转覆盖缝 于硬脑膜 上。取下的碎骨片用庆大霉素盐水或聚氨碘酮液浸泡30min，用丝线连起或用医用耳脑胶粘 合，放回骨窗。颅内压明显增高者需去骨瓣减压。硬膜外放置引流管或橡皮条引流，缝合头 皮。头皮挫伤但未失活的组织尽量保留，头皮缺损者须转移皮瓣并在帽状腱膜上移植自体中 厚皮片，以闭合伤口。
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1.4 治疗结果
采用GCS评分[1]，伤后28d评价早期疗效，39例中重残7例，中残6例，良好 26例，无植物生存及死亡者。34例随访180d，5例重残者4例转为中残，1例无改 善；3例中残者2例恢复至良好，1例无改善；26例良好者恢复工作。
2 讨 论
开放性颅脑损伤的处理原则，要求早期彻底清除坏死脑组织，清除脑组织内的碎骨片和异物 ，关闭硬脑膜及头皮伤口，将开放的污染的伤口变为清洁的闭合的伤口。根据受伤时间，早 期(伤后72h内)采取彻底清创缝合硬脑膜及头皮，延期(伤后4～6d)清创后不缝合或 部分缝合伤口，晚期(7d以上)清创以控制伤口感染为主的分期处理方法，以提高治疗效果 。本组33例于早期开颅彻底清创者均无颅内感染发生，伤口一期愈合。
2.1 头皮处理
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本组6例早期行头皮伤口清创者，2例伤口一期愈合；2例于伤后21～28d开 颅手术整复凹陷颅骨，解除对脑组织的压迫，术后无颅内感染发生；2例因伤口感染行延 期清创，清除皮下残留异物，经引流及换药而治愈，未发生颅内感染。因此，争取早期清创 ，彻底清除创口内的异物和碎骨片，可以避免颅内感染的发生。本组2例头皮感染是由于 早期清创不彻底，伤口内残留毛发、碎骨片及碎玻璃所引起的。
2.2 颅内异物处理
火器性颅脑损伤可经CT检查判断损伤类型，只有一个细孔状枪弹射入口、异物较小而无占位 表现，且GCS评分>8分者，仅行局部伤口处理并监护颅内压变化即可。对于经CT检查证实的 脑内较小的碎骨片或金属异物，除非在灌洗伤道及伤道止血过程中显而易见而摘除外，不宜 强行摘除。对于脑室穿通伤应尽早清创，并放置引流管充分引流或注入药物[2]。 本组火器性颅脑穿透伤5例，1例保守治疗；4例早期开颅清创，2例于对侧半球切口取出弹头 ，2例未取弹片。
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2.3 颅内血肿处理
早期清创可以改善病人预后，对于GCS评分3～8分的病人尤其重要[3]。因严重增高 的颅内压多由并发颅内血肿造成，所以尽早清除血肿能够挽救其中大部分病人生命。本组GC S评分3～8分者8例，大量颅内血肿5例，发生脑疝3例。伤后6h内手术6例，12h内手术1例；去 骨瓣及硬脑膜开放减压6例；术后28d GCS评分重残5例，中残3例。7例随访180d，其中重残1 例，中残4例，良好2例。
2.4 颅骨缺损处理
本组早期清创同时整复碎骨片、修补骨窗24例，17例于大块碎骨片上钻细孔并用 丝线连接成型，小块碎骨片去除；7例小块碎骨片较多，去除则无法修补骨窗，故应用医 用耳脑胶将碎骨片粘合塑型，修补骨窗。碎骨片均用庆大霉素盐水(16万单位/L)或聚氨碘 酮液浸泡30min.夏佐中等[4]报道，开放性颅脑损伤的颅骨碎片经1∶1 000庆大霉 素溶液浸泡30min，再做细菌培养，28例中25例无细菌生长。本组24例术后均无感染发生， 伤口一期愈合。所以利用经处理的颅骨碎片于早期清创术中进行颅骨修补，可以一期修复颅 骨缺损，并可避免二次手术，但应限于颅内压无明显增高者。
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2.5 颅底骨折处理
额部损伤常并发眶部骨折、颅底骨折、脑神经损伤及脑脊液漏。额眶复杂性损伤中，视路损 伤最为常见[5，6]，应尽早切除视神经管骨折片以解除神经压迫，矫正颅眶畸形 和修补脑脊液漏，以利于脑神经功能恢复，避免脑脊液漏引起的颅内感染。本组有6例复杂 性额眶损伤，均有视神经损伤，4例脑脊液鼻漏，伤后12h均开颅清创，无颅内感染发生，术 后28d 2例视力明显改善。
作者简介 吴晞，男，1967年4月生，主治医师
参考文献
1，王忠诚主编.神经外科学[M].第2版.武汉：湖北科 学技术出版社，1998.317
2，李 兵,章 翔.颅脑火器伤的实验与临床研究[J].国外医学神经 病学神经外科学分册,1996,23:254
, 百拇医药
3，谢培增,董文度,袁驾南.颅脑开放性损伤的处理[J].中华神经外 科杂志,1993,9:347
4，夏佐中,李映良,梁 平,等.小儿颅骨碎片成形术[J].中华创伤杂 志,1996,12:255
5，石祥恩,王忠诚,郝建忠,等.复杂性颅眶损伤1期手术治疗[J].中 华创伤杂志,1996,12:227
6，Benzil DL, Robort E, Dagi TF, et al . Early single-stage repair of complex craniofacial trauma[J]. Neurosurgery,1992,30:166
(2000-03-30收稿 2000-06-20修回), 百拇医药