二尖瓣脱垂综合征的临床与超声心动图特征
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37c医学网
作者：王川怡 张怀勤 施陈刚 卢中秋 林捷
单位：(温州医学院附属第一医院心内科，温州，325000)
关键词：二尖瓣脱垂综合征；超声心动图；诊断
温州医学院学报000117
摘 要：目的：观察二尖瓣脱垂综合征的临床和超声心动图特征。方法：对43例经超声心动图证实为原发性二尖瓣脱垂的病人的临床症状和体征，以及心超、心电图表现进行分析。结果：①患者的主要症状为疲劳、气促、心悸、胸闷、焦虑、水肿等，大约14%患者无症状或仅出现并发症的表现。②全部病例均未闻及喀喇音，典型体征为心尖区收缩晚期杂音，但有12%的患者无杂音。③有症状的患者心电图异常表现各异。④超声心动图可直观地观察瓣膜的性质及脱垂的部位、程度和返流情况。因此它是诊断二尖瓣脱垂综合征的最佳方法之一。结论：典型的临床症状，特别是听诊，对发现二尖瓣脱垂有一定价值。但由于部分病人无症状或症状轻微，还有一些患者无心脏杂音，故二尖瓣脱垂的确诊主要仍有赖于超声心动图。
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分类号：R540.4+5；R542.5+1 文献标识码：A
文章编号：1000-2138(2000)01-0042-02▲
原发性二尖瓣脱垂综合征是临床常见的瓣膜性心脏病，多见于特发性二尖瓣粘液样变性，也见于系统性结缔组织结构异常。多数病人无明显临床症状，少数可因进行性二尖瓣关闭不全导致充血性心力衰竭或并发感染性心内膜炎、脑栓塞，并因此产生不同程度的临床表现。细菌性心内膜炎与脱垂之间的因果关系尚难以确定，因为瓣膜增厚与脱垂既可能为感染提供了解剖基础，也可能是感染发展的结果，不过可对照瓣叶形态学改变进行了解。本征的诊断主要依据临床症状和超声心动图。本研究对43例原发性二尖瓣脱垂患者，就其临床症状及超声心动图特征分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本院1991年11月至1999年3月超声心动图检出并根据临床表现诊断为原发性二尖瓣脱垂的43例住院患者。男23例，女20例，年龄17～86岁，(平均52.4±18.0岁)。诊断标准[1]：①心尖区收缩中晚期喀喇音及收缩晚期杂音或喘鸣音单独或合并存在；②二维超声心动图见胸骨旁左心长轴切面或心尖左室长轴切面上二尖瓣叶收缩期向上移位，且对合点位于或超过瓣环水平面2mm以上。
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1.2 临床表现 有症状者37例(86%)，其中活动后胸闷、气促、心悸、头晕、乏力27例(63%)，并发亚急性感染性心内膜炎8例，并发脑栓塞2例；无症状6例(14%)。心尖部闻及≥2/6级收缩期杂音的38例(88%)，其中3例扪及收缩期震颤；5例(12%)无心脏体征(寂静型)。全部病例均未及喀喇音。
1.3 心电图表现 心电图示非特异性，Ⅱ、Ⅲ、avF、V4～6导联上T波改变伴ST段压低20例(47%)，室性心律失常12例(Lown≥4级10例)，室上性心律失常24例(其中阵发性房颤7例)，间歇性A型预激1例。Ⅲ°、Ⅰ°AVB各1例，束支传导阻滞7例。
1.4 超声心动图特征 二尖瓣前叶脱垂(AMLP)28例(65%)，二尖瓣后叶脱垂(PMLP)13例(30%)，AMLP合并PMLP 3例(7%)(其中AMLP合并主动脉右冠瓣脱垂2例，PMLP合并主瓣二叶畸形1例)。彩色多普勒血流显像(CDFI)检出二尖瓣关闭不全38例(88%)，合并主动脉瓣关闭不全13例(30%)，肺动脉高压23例(53%)，二尖瓣腱索断裂11例(26%)，左房、左室扩大12例(28%)(这与关闭不全程度呈正相关)。
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2 讨论
2.1 有关二尖瓣脱垂(MVP)综合征的临床特征 MVP患者仅少数有症状。本组病例来源并非普通人群，而是住院病人，故大多(63%)有各种临床表现。43例中仅2例表现有胸痛且证实与MVP无关，其中1例为肺癌伴肋骨转移，另1例为气胸。而以往文献报道典型症状是胸痛(61%～72%)[2]。胸痛多位于左侧且呈短阵性，硝酸甘油对之无效，而心得安常能缓解。这种胸痛与劳累及冠脉缺血均无关[3]。究其原因，我们认为，胸痛并非源于二尖瓣脱垂而可能跟血镁浓度有关，其临床症状就越突出[4]。本组所有病例血镁浓度均在正常范围内。
MVP的典型体征是胸骨左缘第4～5肋间或心尖区收缩中晚期有喀喇音(可伴或不伴收缩晚期杂音)。本组38例在心尖部和胸骨左下缘可闻及收缩期杂音(88%)，与文献报道的75%[5]相近。但本组全部病例均未闻及喀喇音，与Savage[6]报道的8%～13%不符。究其原因，可能与医师经验不足、不认识而误听或听不仔细有关。遵循以下原则可大大提高喀喇音识听率[7]：一是将S1亢进且骨骼畸形者列为可疑对象而仔细查听；二是对患者作卧、坐、蹲、立等多种体位听诊；三是必要时嘱患者作Valsalva等动作；四是在不同时间反复听诊。要特别注意站立位的听诊。因为站立时回心血量和左心室容量下降，二尖瓣脱垂加重，从而click也增强；另外，站立时心脏更近前壁也利于click向前传导。
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原发性MVP无症状病人心电图大多正常，有症状的病人则可有非特异性的ST段和T波改变及各类心律失常。心律失常可增加二尖瓣脱垂的猝死率，其中阵发性房颤常为脑栓塞先兆。本文资料表明，心律失常发生率高达63%，高于钱氏报道[8]。这可能与我们对大部分病人采用了动态心电图监测，部分病人进行了多次的心电图检查有关。5例无MR患者仅1例出现房颤，说明差异有显著性(P<0.05)。对于MVP病人来说，定期的心电图检查和适时的长程心电监测或Holter检查对指导治疗和改善预后都有重要的意义。MVP伴复杂型心律失常者应适当选用抗心律失常药治疗。
多数MVP可发生严重并发症，因此需要临床医生根据病情采取适当的治疗措施。脱垂病人中下列几种危险大，一般需作换瓣处理：移位程度较大者；瓣膜增厚>5mm且明显变长并发感染性心内膜炎、进展性返流者；大于45岁的男性患者。
2.2 有关MVP的超声表现 超声心动图是二尖瓣脱垂首选的诊断方法。本组中4例经手术证实二尖瓣松弛，肌纤维变性伴纤维化，但因例数少，有待今后积累更多的病例进行评价。国外报道MVP合并主动脉瓣脱垂28%～34%，合并三尖瓣脱垂21%～34%，但本组两者皆为5%～9%，这可能是我国心瓣膜联合脱垂病变病人较少，也可能是超声心动图漏诊。
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MVP发病率各家报道不一，从0.5%到34%[9]都有。相差如此大，可能是诊断方法不一之故。我们认为，一定要两个以上切面同时显示瓣膜脱垂，且瓣膜脱垂的部位(如二尖瓣后叶的内侧与外侧部分仅能在心尖四腔或二腔图上才观察到)、程度、时相、对称性及瓣膜增厚程度等都达到诊断标准才能确诊。近年来的研究证实了二尖瓣环马鞍形非平面的特性(前后高，两侧低)：四腔切面二尖瓣环位置较低，瓣叶可能超过二尖瓣突向左房而导致假阳性；而左室长轴切面二尖瓣环位置较高，通过该切面观察时瓣叶常位于二尖瓣环之下[10]，这也易导致假阴性。二维超声心动图对MVP的敏感性和特异性比M型高得多。MVP并发MR时CDF1有特殊性表现，故应作为常规检查项目。二尖瓣脱垂体征多变且缺乏敏感性与特异性，故对诊断二尖瓣脱垂意义不大。经食管三维超声心动图能真实再现二尖瓣环的马鞍形立体结构和二尖瓣叶的整体活动范围，而且可通过立体重建返流来客观评估返流程度，因此发展前景广阔。目前应用更多的是用经食管三维超声心动图与经胸超声心动图联合判断腱索和乳头肌断裂等的原因，正是它们导致了二尖瓣的脱垂。■
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作者简介：王川怡(1973-)，女，温州人，温州医学院附属第一医院内科住院医师。
参考文献：
[1] 李治安主编.经食管超声心动图学[M].北京：人民卫生出版社，1997.106.
[2] Levy,D,Savage D,Framingham M，et al.Prevalence and clinical features of mitral valve prolapse [J].Am Heart J,1987,113(5):1281.
[3] Tentolouris C,Petropoulakis P,Kyriakidise M,et al.Normal coronary flow reserve in patients with mitral valve prolapse,a positive excercise test and normal coronary arteries [J].Eur Heart J,1995,16(12):1960-1967.
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[4] Lichodziejewska B,Klos J,Realer J,et al.Clinical symptoms of mitral valve prolapse are related to hypomagnesemia and attenuated by magnesium supplementation[J].AM J Cardiol,1997,79(6):768-772.
[5] 赵玉媛.MVP综合征的诊断探讨[J].湖南医学，1989，6(5)：285.
[6] Savage,D,Robert J,Richard B,et al.Mitral Valve Prolapse in the general population[J].AM Heart J,1983,106:571.
[7] 徐志清.二尖瓣脱垂征的分类与诊断[J].浙江医学，1992，(6)：1-2.
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[8] 钱秉源.收缩期喀喇音61例临床分析[J].中华心血管杂志，1979，7(3)：183.
[9] Warth DC,King ME,Cohen JM,et al.Prevalence of mitral valve prolapse in normal children[J].J AM Coll Cardiol,1985,5:1173.
[10] 沈学东，陈海泉，王敏生等.二尖瓣非平面特性的超声心动图研究及其在二尖瓣脱垂中的意义[J].中国超声医学杂志，1994，10：2.
收稿日期：1999-08-02
改稿日期：1999-10-18, http://www.100md.com
单位：(温州医学院附属第一医院心内科，温州，325000)
关键词：二尖瓣脱垂综合征；超声心动图；诊断
温州医学院学报000117
摘 要：目的：观察二尖瓣脱垂综合征的临床和超声心动图特征。方法：对43例经超声心动图证实为原发性二尖瓣脱垂的病人的临床症状和体征，以及心超、心电图表现进行分析。结果：①患者的主要症状为疲劳、气促、心悸、胸闷、焦虑、水肿等，大约14%患者无症状或仅出现并发症的表现。②全部病例均未闻及喀喇音，典型体征为心尖区收缩晚期杂音，但有12%的患者无杂音。③有症状的患者心电图异常表现各异。④超声心动图可直观地观察瓣膜的性质及脱垂的部位、程度和返流情况。因此它是诊断二尖瓣脱垂综合征的最佳方法之一。结论：典型的临床症状，特别是听诊，对发现二尖瓣脱垂有一定价值。但由于部分病人无症状或症状轻微，还有一些患者无心脏杂音，故二尖瓣脱垂的确诊主要仍有赖于超声心动图。
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分类号：R540.4+5；R542.5+1 文献标识码：A
文章编号：1000-2138(2000)01-0042-02▲
原发性二尖瓣脱垂综合征是临床常见的瓣膜性心脏病，多见于特发性二尖瓣粘液样变性，也见于系统性结缔组织结构异常。多数病人无明显临床症状，少数可因进行性二尖瓣关闭不全导致充血性心力衰竭或并发感染性心内膜炎、脑栓塞，并因此产生不同程度的临床表现。细菌性心内膜炎与脱垂之间的因果关系尚难以确定，因为瓣膜增厚与脱垂既可能为感染提供了解剖基础，也可能是感染发展的结果，不过可对照瓣叶形态学改变进行了解。本征的诊断主要依据临床症状和超声心动图。本研究对43例原发性二尖瓣脱垂患者，就其临床症状及超声心动图特征分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本院1991年11月至1999年3月超声心动图检出并根据临床表现诊断为原发性二尖瓣脱垂的43例住院患者。男23例，女20例，年龄17～86岁，(平均52.4±18.0岁)。诊断标准[1]：①心尖区收缩中晚期喀喇音及收缩晚期杂音或喘鸣音单独或合并存在；②二维超声心动图见胸骨旁左心长轴切面或心尖左室长轴切面上二尖瓣叶收缩期向上移位，且对合点位于或超过瓣环水平面2mm以上。
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1.2 临床表现 有症状者37例(86%)，其中活动后胸闷、气促、心悸、头晕、乏力27例(63%)，并发亚急性感染性心内膜炎8例，并发脑栓塞2例；无症状6例(14%)。心尖部闻及≥2/6级收缩期杂音的38例(88%)，其中3例扪及收缩期震颤；5例(12%)无心脏体征(寂静型)。全部病例均未及喀喇音。
1.3 心电图表现 心电图示非特异性，Ⅱ、Ⅲ、avF、V4～6导联上T波改变伴ST段压低20例(47%)，室性心律失常12例(Lown≥4级10例)，室上性心律失常24例(其中阵发性房颤7例)，间歇性A型预激1例。Ⅲ°、Ⅰ°AVB各1例，束支传导阻滞7例。
1.4 超声心动图特征 二尖瓣前叶脱垂(AMLP)28例(65%)，二尖瓣后叶脱垂(PMLP)13例(30%)，AMLP合并PMLP 3例(7%)(其中AMLP合并主动脉右冠瓣脱垂2例，PMLP合并主瓣二叶畸形1例)。彩色多普勒血流显像(CDFI)检出二尖瓣关闭不全38例(88%)，合并主动脉瓣关闭不全13例(30%)，肺动脉高压23例(53%)，二尖瓣腱索断裂11例(26%)，左房、左室扩大12例(28%)(这与关闭不全程度呈正相关)。
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2 讨论
2.1 有关二尖瓣脱垂(MVP)综合征的临床特征 MVP患者仅少数有症状。本组病例来源并非普通人群，而是住院病人，故大多(63%)有各种临床表现。43例中仅2例表现有胸痛且证实与MVP无关，其中1例为肺癌伴肋骨转移，另1例为气胸。而以往文献报道典型症状是胸痛(61%～72%)[2]。胸痛多位于左侧且呈短阵性，硝酸甘油对之无效，而心得安常能缓解。这种胸痛与劳累及冠脉缺血均无关[3]。究其原因，我们认为，胸痛并非源于二尖瓣脱垂而可能跟血镁浓度有关，其临床症状就越突出[4]。本组所有病例血镁浓度均在正常范围内。
MVP的典型体征是胸骨左缘第4～5肋间或心尖区收缩中晚期有喀喇音(可伴或不伴收缩晚期杂音)。本组38例在心尖部和胸骨左下缘可闻及收缩期杂音(88%)，与文献报道的75%[5]相近。但本组全部病例均未闻及喀喇音，与Savage[6]报道的8%～13%不符。究其原因，可能与医师经验不足、不认识而误听或听不仔细有关。遵循以下原则可大大提高喀喇音识听率[7]：一是将S1亢进且骨骼畸形者列为可疑对象而仔细查听；二是对患者作卧、坐、蹲、立等多种体位听诊；三是必要时嘱患者作Valsalva等动作；四是在不同时间反复听诊。要特别注意站立位的听诊。因为站立时回心血量和左心室容量下降，二尖瓣脱垂加重，从而click也增强；另外，站立时心脏更近前壁也利于click向前传导。
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原发性MVP无症状病人心电图大多正常，有症状的病人则可有非特异性的ST段和T波改变及各类心律失常。心律失常可增加二尖瓣脱垂的猝死率，其中阵发性房颤常为脑栓塞先兆。本文资料表明，心律失常发生率高达63%，高于钱氏报道[8]。这可能与我们对大部分病人采用了动态心电图监测，部分病人进行了多次的心电图检查有关。5例无MR患者仅1例出现房颤，说明差异有显著性(P<0.05)。对于MVP病人来说，定期的心电图检查和适时的长程心电监测或Holter检查对指导治疗和改善预后都有重要的意义。MVP伴复杂型心律失常者应适当选用抗心律失常药治疗。
多数MVP可发生严重并发症，因此需要临床医生根据病情采取适当的治疗措施。脱垂病人中下列几种危险大，一般需作换瓣处理：移位程度较大者；瓣膜增厚>5mm且明显变长并发感染性心内膜炎、进展性返流者；大于45岁的男性患者。
2.2 有关MVP的超声表现 超声心动图是二尖瓣脱垂首选的诊断方法。本组中4例经手术证实二尖瓣松弛，肌纤维变性伴纤维化，但因例数少，有待今后积累更多的病例进行评价。国外报道MVP合并主动脉瓣脱垂28%～34%，合并三尖瓣脱垂21%～34%，但本组两者皆为5%～9%，这可能是我国心瓣膜联合脱垂病变病人较少，也可能是超声心动图漏诊。
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MVP发病率各家报道不一，从0.5%到34%[9]都有。相差如此大，可能是诊断方法不一之故。我们认为，一定要两个以上切面同时显示瓣膜脱垂，且瓣膜脱垂的部位(如二尖瓣后叶的内侧与外侧部分仅能在心尖四腔或二腔图上才观察到)、程度、时相、对称性及瓣膜增厚程度等都达到诊断标准才能确诊。近年来的研究证实了二尖瓣环马鞍形非平面的特性(前后高，两侧低)：四腔切面二尖瓣环位置较低，瓣叶可能超过二尖瓣突向左房而导致假阳性；而左室长轴切面二尖瓣环位置较高，通过该切面观察时瓣叶常位于二尖瓣环之下[10]，这也易导致假阴性。二维超声心动图对MVP的敏感性和特异性比M型高得多。MVP并发MR时CDF1有特殊性表现，故应作为常规检查项目。二尖瓣脱垂体征多变且缺乏敏感性与特异性，故对诊断二尖瓣脱垂意义不大。经食管三维超声心动图能真实再现二尖瓣环的马鞍形立体结构和二尖瓣叶的整体活动范围，而且可通过立体重建返流来客观评估返流程度，因此发展前景广阔。目前应用更多的是用经食管三维超声心动图与经胸超声心动图联合判断腱索和乳头肌断裂等的原因，正是它们导致了二尖瓣的脱垂。■
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作者简介：王川怡(1973-)，女，温州人，温州医学院附属第一医院内科住院医师。
参考文献：
[1] 李治安主编.经食管超声心动图学[M].北京：人民卫生出版社，1997.106.
[2] Levy,D,Savage D,Framingham M，et al.Prevalence and clinical features of mitral valve prolapse [J].Am Heart J,1987,113(5):1281.
[3] Tentolouris C,Petropoulakis P,Kyriakidise M,et al.Normal coronary flow reserve in patients with mitral valve prolapse,a positive excercise test and normal coronary arteries [J].Eur Heart J,1995,16(12):1960-1967.
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[4] Lichodziejewska B,Klos J,Realer J,et al.Clinical symptoms of mitral valve prolapse are related to hypomagnesemia and attenuated by magnesium supplementation[J].AM J Cardiol,1997,79(6):768-772.
[5] 赵玉媛.MVP综合征的诊断探讨[J].湖南医学，1989，6(5)：285.
[6] Savage,D,Robert J,Richard B,et al.Mitral Valve Prolapse in the general population[J].AM Heart J,1983,106:571.
[7] 徐志清.二尖瓣脱垂征的分类与诊断[J].浙江医学，1992，(6)：1-2.
, http://www.100md.com
[8] 钱秉源.收缩期喀喇音61例临床分析[J].中华心血管杂志，1979，7(3)：183.
[9] Warth DC,King ME,Cohen JM,et al.Prevalence of mitral valve prolapse in normal children[J].J AM Coll Cardiol,1985,5:1173.
[10] 沈学东，陈海泉，王敏生等.二尖瓣非平面特性的超声心动图研究及其在二尖瓣脱垂中的意义[J].中国超声医学杂志，1994，10：2.
收稿日期：1999-08-02
改稿日期：1999-10-18, http://www.100md.com