严重颏胸瘢痕粘连分期手术73例
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作者：岑 瑛* 严小蓉* 刘晓雪* 于 蓉* 赵景华* 许学文*
单位：* 华西医科大学附属第一医院烧伤整形科(四川成都，610041)
关键词：颏胸粘连；瘢痕；分期手术
严重颏胸瘢痕粘连分期手术73例 摘 要 为减少手术危险性，彻底松解瘢痕，减少术后复发，1994年2月～1997年3月，对严重颏胸粘连73例患者，行瘢痕松解切除后延迟植皮术。术后所植皮片全部成活，颈部松解良好，颏颈角生理角度恢复，随访6个月～3年，1例复发。认为，颏胸瘢痕粘连分期手术，降低了手术危险性，有利于颈前挛缩软组织的松解，有利于皮片的成活及减少术后挛缩复发。二次手术间隔以2天～3天为宜，且不会增加创面的感染。缺点是分期手术增加了患者的痛苦、住院天数及费用。
TWO-STAGE OPERATION IN THE TREATMENT OF SEVERE CICATRICIAL ADHESION ON SUBMENTAL-THORACIC REGION/Cen Ying, Yan Xiaorong, Liu Xiaoxue et al. Department of Plastic Surgery, First University Hospital, West China University of Medical Sciences, Chengdu, P.R.China 610041
, 百拇医药
Abstract In order to decrease the risk of operation, complete release of scar tissue and reduce the recurrence after operation, from February 1994 to March 1997, seventy-three cases of severe cicatricical adhesion on the submental-thoracic region were treated with release and resection of scar tissue, and delay skin graft. The grafted skin was survived completely after operation. The result from the release of scar tissue of the cervical region was good. The physiological angle of submental-thoracic angle was recovered. It was thought that two-stage operation for submental-thoracic cicatricial adhesion would decrease the risk of operation and be advantageous to the release of contracted soft tissue of anterior cervical region and reduce the recurrence of contracture. The interval between the two stages of the operation was 2 to 3 days, which did not increase the rate of infection of the wound. The shortcomings including increase of pain to patient and prolong the time in hospital.
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Key words Submental-thoracic adhesion Scar Two-stage operation
我科1994年2月～1997年3月，收治严重的颏胸瘢痕粘连患者73例，均行瘢痕松解切除术后延迟植皮术，取得满意效果。报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组73例，男37例，女36例。年龄2岁～48岁，平均17岁。均为烧伤。病程6个月～3年，平均1.8年。所有患者均为颏部与胸部粘连，呈低头固定位，其中26例伴严重下唇外翻，不能闭口。第一次就诊手术68例，再次就诊手术5例。
1.2 手术方法
第一期手术 患者取高肩仰卧位。静脉复合麻醉加局部0.05%肾上腺素盐水浸润下切开颏胸粘连的瘢痕组织，使头尽量后仰、充分松解挛缩的颈前、颈侧组织。对病程较长，伴颈阔肌挛缩者，可切断颈阔肌，颏颈角复位[1]。彻底止血后，分别用抗生素盐水湿纱、油纱及干纱覆盖创面，石膏托固定颈部为头过仰位，术后均取高肩头后仰卧位。
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第二期手术 于第一期术后2天～3天实施。术晨置鼻胃管。根据创面大小取中厚皮片植于颏胸创面处。供皮区首选腹部，其次大腿上份皮片，面积9 cm×10 cm～15 cm×26 cm。颏颈角处皮片与基底创面用1号丝线间断固定，皮片下用抗生素液冲洗。以颏颈角为界，分别于颏颈角—下颌创面缘，颏颈角—上胸创面缘反包扎固定。头继续过仰位， 石膏托外固定。
术后继续高肩头后仰卧位，第2天始行鼻胃管饮食，少说活，少作吞咽动作。如无法耐受鼻胃管，可改用静脉营养5天～7天。术后第10天～第12天受皮区拆线。拆线后继续颈石膏托或成形颈托外固定6个月。对病理检查提示为瘢痕疙瘩者，则辅以放射治疗。如浅层X线照射，滤过板0.5 mm～2 mm，电流5 mA，电压100 kV～120 kV，总照射量15 Gy～18 Gy在2周内完成。用电子线照射，能量为4 MV，总照射剂量20 Gy～30 Gy，2周～3周内完成。
1.3 结果
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73例患者植皮片全部成活，颈部松解良好，颏颈角生理角度恢复。其中3例喉部和创缘有少许分泌物，经换药后痊愈。26例严重下唇外翻者，下唇均恢复正常解剖位置，闭口容易。随访到65例，随访时间6个月～3年，除1例2岁儿童术后3年因颏颈再次瘢痕粘连入院手术外，其余患者均无继发挛缩。
2 典型病例
患者 女，25岁。因颏颈胸部烧伤后颏胸部瘢痕挛缩，颈部活动困难2年入院。检查：颏下部与上胸部瘢痕性粘连，呈30°低头位，下唇轻度外翻，头后仰完全受限，不能左右旋转。瘢痕呈黑褐色，表面不平，无破裂及出血。经充分术前准备后行颏胸瘢痕粘连松解术。松解术后颏颈生理角度恢复，头充分后仰，形成20 cm×18 cm创面。术后3天行二期手术，行颏胸创面植皮术。石膏托固定。术后10日拆线，植皮片全部成活，继续石膏托外固定出院。院外成形颈托外固定6个月。随访1年，未见继发挛缩，头颈部活动良好。
3 讨论
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严重颏胸瘢痕粘连的患者，多呈低头固定畸形位，头不能后仰，作插管麻醉极为困难[2，3]。一次性完成瘢痕松解植皮术，手术时间长，增加了手术的危险性，甚至危及患者的生命[4]。颏胸瘢痕粘连分期手术降低了手术的危险性。本组分期手术每次手术所需时间短，一期手术时间平均40分钟，二期手术时间平均2.5小时，较以往一次手术时间4小时～6小时大大缩短，降低了并发症的发生。颏胸瘢痕粘连分期手术，有利于颈前挛缩软组织的彻底松解及颏颈角生理角度恢复。一期术后石膏托外固定，高肩头后仰位2天～3天，对颈前挛缩组织起到了机械牵引的作用，可预防术后挛缩畸形复发。颈部血循环丰富，一次完成瘢痕松解植皮术，常易发生皮片下血肿及继发感染致皮片坏死。严重颏胸瘢痕粘连患者多合并机体其它部位烧伤后瘢痕，供皮区十分宝贵。分期手术在第二期手术时创面已基本渡过出血活跃期，减少了皮片下血肿的发生，提高了所植皮片的成活率。分期手术主要缺点是增加了手术的次数，从而增加了患者的痛苦、住院天数及费用。
有学者提出分期手术二次手术间隔为5天最好[5]。根据我们的经验，二次手术间隔2天～3天能达到分期手术的效果和目的，减少患者的住院时间。有报道一般手术的感染率为3%～5%[6]，本组73例分期手术感染率为4.21%，与文献报道的感染率比较无显著差异。
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4 参考文献
1 汪良能，高学书主编.整形外科学.北京：人民卫生出版社，1996：754～756
2 Krewlen M, Mackie DP. Surgical release for intubation purposes in postburn contractures of the meck. Burns, 1996;22(4):310
3 Bhattachanga S, Bhatnagar SK. Postburn contracture of the neck our experience with a near clynamic extension splint. Burns, 1991;17(1):65
4 唐宗联.颈部瘢痕切除植皮术后呼吸心跳骤停11例.中华整形烧伤外科杂志，1994；10(1)：51
5 Josphe G, James W, William J. Plastic Surgery, Vol.3, The face. Part 2, America: W.B Saunelers company, 1990:2063～2068
6 Lewis RT. Should antibiotic prophylaxis be used routinely in clean surgical procedures: A tentatve yes. Surgery, 1995;118(4):742
(收稿：1997-12-30), 百拇医药
单位：* 华西医科大学附属第一医院烧伤整形科(四川成都，610041)
关键词：颏胸粘连；瘢痕；分期手术
严重颏胸瘢痕粘连分期手术73例 摘 要 为减少手术危险性，彻底松解瘢痕，减少术后复发，1994年2月～1997年3月，对严重颏胸粘连73例患者，行瘢痕松解切除后延迟植皮术。术后所植皮片全部成活，颈部松解良好，颏颈角生理角度恢复，随访6个月～3年，1例复发。认为，颏胸瘢痕粘连分期手术，降低了手术危险性，有利于颈前挛缩软组织的松解，有利于皮片的成活及减少术后挛缩复发。二次手术间隔以2天～3天为宜，且不会增加创面的感染。缺点是分期手术增加了患者的痛苦、住院天数及费用。
TWO-STAGE OPERATION IN THE TREATMENT OF SEVERE CICATRICIAL ADHESION ON SUBMENTAL-THORACIC REGION/Cen Ying, Yan Xiaorong, Liu Xiaoxue et al. Department of Plastic Surgery, First University Hospital, West China University of Medical Sciences, Chengdu, P.R.China 610041
, 百拇医药
Abstract In order to decrease the risk of operation, complete release of scar tissue and reduce the recurrence after operation, from February 1994 to March 1997, seventy-three cases of severe cicatricical adhesion on the submental-thoracic region were treated with release and resection of scar tissue, and delay skin graft. The grafted skin was survived completely after operation. The result from the release of scar tissue of the cervical region was good. The physiological angle of submental-thoracic angle was recovered. It was thought that two-stage operation for submental-thoracic cicatricial adhesion would decrease the risk of operation and be advantageous to the release of contracted soft tissue of anterior cervical region and reduce the recurrence of contracture. The interval between the two stages of the operation was 2 to 3 days, which did not increase the rate of infection of the wound. The shortcomings including increase of pain to patient and prolong the time in hospital.
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Key words Submental-thoracic adhesion Scar Two-stage operation
我科1994年2月～1997年3月，收治严重的颏胸瘢痕粘连患者73例，均行瘢痕松解切除术后延迟植皮术，取得满意效果。报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组73例，男37例，女36例。年龄2岁～48岁，平均17岁。均为烧伤。病程6个月～3年，平均1.8年。所有患者均为颏部与胸部粘连，呈低头固定位，其中26例伴严重下唇外翻，不能闭口。第一次就诊手术68例，再次就诊手术5例。
1.2 手术方法
第一期手术 患者取高肩仰卧位。静脉复合麻醉加局部0.05%肾上腺素盐水浸润下切开颏胸粘连的瘢痕组织，使头尽量后仰、充分松解挛缩的颈前、颈侧组织。对病程较长，伴颈阔肌挛缩者，可切断颈阔肌，颏颈角复位[1]。彻底止血后，分别用抗生素盐水湿纱、油纱及干纱覆盖创面，石膏托固定颈部为头过仰位，术后均取高肩头后仰卧位。
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第二期手术 于第一期术后2天～3天实施。术晨置鼻胃管。根据创面大小取中厚皮片植于颏胸创面处。供皮区首选腹部，其次大腿上份皮片，面积9 cm×10 cm～15 cm×26 cm。颏颈角处皮片与基底创面用1号丝线间断固定，皮片下用抗生素液冲洗。以颏颈角为界，分别于颏颈角—下颌创面缘，颏颈角—上胸创面缘反包扎固定。头继续过仰位， 石膏托外固定。
术后继续高肩头后仰卧位，第2天始行鼻胃管饮食，少说活，少作吞咽动作。如无法耐受鼻胃管，可改用静脉营养5天～7天。术后第10天～第12天受皮区拆线。拆线后继续颈石膏托或成形颈托外固定6个月。对病理检查提示为瘢痕疙瘩者，则辅以放射治疗。如浅层X线照射，滤过板0.5 mm～2 mm，电流5 mA，电压100 kV～120 kV，总照射量15 Gy～18 Gy在2周内完成。用电子线照射，能量为4 MV，总照射剂量20 Gy～30 Gy，2周～3周内完成。
1.3 结果
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73例患者植皮片全部成活，颈部松解良好，颏颈角生理角度恢复。其中3例喉部和创缘有少许分泌物，经换药后痊愈。26例严重下唇外翻者，下唇均恢复正常解剖位置，闭口容易。随访到65例，随访时间6个月～3年，除1例2岁儿童术后3年因颏颈再次瘢痕粘连入院手术外，其余患者均无继发挛缩。
2 典型病例
患者 女，25岁。因颏颈胸部烧伤后颏胸部瘢痕挛缩，颈部活动困难2年入院。检查：颏下部与上胸部瘢痕性粘连，呈30°低头位，下唇轻度外翻，头后仰完全受限，不能左右旋转。瘢痕呈黑褐色，表面不平，无破裂及出血。经充分术前准备后行颏胸瘢痕粘连松解术。松解术后颏颈生理角度恢复，头充分后仰，形成20 cm×18 cm创面。术后3天行二期手术，行颏胸创面植皮术。石膏托固定。术后10日拆线，植皮片全部成活，继续石膏托外固定出院。院外成形颈托外固定6个月。随访1年，未见继发挛缩，头颈部活动良好。
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严重颏胸瘢痕粘连的患者，多呈低头固定畸形位，头不能后仰，作插管麻醉极为困难[2，3]。一次性完成瘢痕松解植皮术，手术时间长，增加了手术的危险性，甚至危及患者的生命[4]。颏胸瘢痕粘连分期手术降低了手术的危险性。本组分期手术每次手术所需时间短，一期手术时间平均40分钟，二期手术时间平均2.5小时，较以往一次手术时间4小时～6小时大大缩短，降低了并发症的发生。颏胸瘢痕粘连分期手术，有利于颈前挛缩软组织的彻底松解及颏颈角生理角度恢复。一期术后石膏托外固定，高肩头后仰位2天～3天，对颈前挛缩组织起到了机械牵引的作用，可预防术后挛缩畸形复发。颈部血循环丰富，一次完成瘢痕松解植皮术，常易发生皮片下血肿及继发感染致皮片坏死。严重颏胸瘢痕粘连患者多合并机体其它部位烧伤后瘢痕，供皮区十分宝贵。分期手术在第二期手术时创面已基本渡过出血活跃期，减少了皮片下血肿的发生，提高了所植皮片的成活率。分期手术主要缺点是增加了手术的次数，从而增加了患者的痛苦、住院天数及费用。
有学者提出分期手术二次手术间隔为5天最好[5]。根据我们的经验，二次手术间隔2天～3天能达到分期手术的效果和目的，减少患者的住院时间。有报道一般手术的感染率为3%～5%[6]，本组73例分期手术感染率为4.21%，与文献报道的感染率比较无显著差异。
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4 参考文献
1 汪良能，高学书主编.整形外科学.北京：人民卫生出版社，1996：754～756
2 Krewlen M, Mackie DP. Surgical release for intubation purposes in postburn contractures of the meck. Burns, 1996;22(4):310
3 Bhattachanga S, Bhatnagar SK. Postburn contracture of the neck our experience with a near clynamic extension splint. Burns, 1991;17(1):65
4 唐宗联.颈部瘢痕切除植皮术后呼吸心跳骤停11例.中华整形烧伤外科杂志，1994；10(1)：51
5 Josphe G, James W, William J. Plastic Surgery, Vol.3, The face. Part 2, America: W.B Saunelers company, 1990:2063～2068
6 Lewis RT. Should antibiotic prophylaxis be used routinely in clean surgical procedures: A tentatve yes. Surgery, 1995;118(4):742
(收稿：1997-12-30), 百拇医药