子宫颈癌放疗致放射性直肠阴道瘘(附4例报告)
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作者：刘华敏 周仁祥 雷 炜
单位：青岛医学院附属医院肿瘤科(青岛 266003)
关键词：子宫内膜肿瘤；放射疗法；辐射损伤
1987年4月～1997年12月 1987年4月～1997年12月，我们应用60Co γ射线或6mV-X射线外照射结合高剂量率(HDR)后装治疗子宫颈癌582例，其中4例发生直肠阴道瘘，现分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
例1，44岁。因阴道不规则流血15d，失血性休克1d入院。妇科检查：阴道内大量鲜红色血迹，宫颈有一直径约4cm菜花样肿块，中心溃烂有空洞，宫颈前后唇均可触及质硬结节，触及出血，双侧宫旁增厚，右侧达盆壁，诊断为子宫颈癌Ⅲb期，病理系低分化鳞癌。
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例2，68岁，因绝经20年，阴道不规则流血5d入院。妇科检查：宫颈糜烂，质脆，触及出血，阴道前穹窿直径约1cm，右侧宫旁增厚达内1/2.诊断为子宫颈癌Ⅱb期，病理系中分化鳞癌。
例3，48岁。因会阴部包块第2次冷冻术后7d入院。妇科检查：阴道外口7～8点钟处见直径约2cm溃疡，阴道受侵，穹窿部结节，宫颈外形消失，左侧宫旁增厚达盆壁。诊断为子宫颈癌Ⅲb期，病理系中分化鳞癌。
例4，63岁。因阴道灰白色分泌物增多60d入院。妇科检查：阴道大量灰黄色分泌物，宫颈上唇略大，质硬，下唇右侧见直径约1cm溃疡，触之出血。双侧宫旁明显增厚，尚未达盆壁，诊断为子宫颈癌Ⅱa期，病理示低分化鳞癌。
1.2 治疗方法
病人照射方法及剂量详见表1.
, 百拇医药
表1 病人照射剂量及照射方法 病人
序号
临床
分期
宫腔
深度
后装源
后装
次数
施容器种类
A点单次量
(D/cGy)
A点累积量
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(D/cGy)/周
外照
射源
外照射剂量(D/cGy)
阴道球
宫腔管
全盆野
四分野
1
Ⅲb
未探到
192 Ir
, 百拇医药 5
双
500
2 500
60Co
4 800
1 000
2
Ⅱb
6.0cm
60 Co
6
双
, http://www.100md.com
1
500
1
400
双
500
2 900
60Co
2 550
2 000
双
1
, http://www.100md.com
500
双
1
500
双
1
500
3
Ⅲb
2.5cm
60 Co
4
, 百拇医药
双
6
500
5.5cm
双
500
2 700
60Co
4 500
1 500
6.0cm
双
6
, 百拇医药
1 000
6.0cm
5
700
4
Ⅱa
7.0cm
60 Co
3
双
6
1 000
, 百拇医药
双
6
1 000
3 000
60Co
3 000
2 500
双
6
1 000
注：代表后装源60Co编号
, 百拇医药 外照射用60Co γ射线，先全盆腔照射，然后四分野照射，同时穿插高剂量率后装治疗，后装治疗当天不作外照射。3例采用60Co手控式后装机，1例采用192Ir后装机。
1.3 治疗结果
对582例病人进行3～10年随访，失随率10%，其中4例发生直肠阴道瘘，占0.69%(4/582)。发生直肠阴道瘘时间分别为诊后2.4，1.8，2.0及1.5年，经对症治疗，2例治愈，1例治疗1年无效，曾怀疑宫颈肿瘤复发，2次取活检均为阴性，最后给予手术修补治愈，1例未愈。
2 讨 论
子宫颈癌放射治疗后较常见的并发症有放射性直肠炎、膀胱炎等，而直肠阴道瘘发生率极低。子宫颈癌放射治疗需要内外照射结合，而外照射剂量，尤其是全盆总剂量将决定直肠的辐照体积，直接影响晚期直肠并发症。另外，腔内照射时阴道施容器大小、宫腔长度及放射源的排列方式、A点单次量皆与晚期直肠并发症有关〔1〕。文献报道，当全盆腔外照射剂量>40Gy，A点单次量>8Gy,并发症明显增加〔2，3〕。另外，阴道施容器越小，宫腔越短，直肠区越易形成热点，晚期直肠并发症发生率越高〔4〕。其多在治疗后0.5～2.0年内发生，绝大部分在疗后3年内恢复〔1〕。
, 百拇医药
我们应用HDR192Ir后装机，根据TPS可知，若给予A点500cGy/次剂量，则直肠位置S点(即从宫颈口中心向背侧2cm处)实际受量为693cGy/次，据Clark等〔3〕报道，S点单次量或累积量越高，产生直肠并发症的比例越高。为避免此类并发症发生，子宫颈癌治疗过程中应注意以下问题：①体外照射尽量减少对直肠的辐照体积，腔内照射时避免放射源排列集中，以避免直肠受量过高，照射体积过大。文献报道，子宫颈癌后装治疗，A点单次量的临界值为800cGy，国内资料为600cGy,后装的总累积剂量不易大于3 000cGy〔5〕.②宫颈肿物较大时，若后装治疗探宫腔管失败，亦不可盲目加大全盆野照剂量。文中1例因宫颈管一直未找到，全盆野剂量加至4 800cGy/5W，这样S点累积量为8 265cGy，远远超过直肠耐受量。③注意宫颈局部清洁卫生，预防感染，一旦发生直肠反应，则应立即采取抗炎、收敛、止血等对症处理。④注意个体耐受性。
中国图书馆分类法分类号 R37.33
, 百拇医药
参考文献
1 谷铣之,殷蔚伯,刘泰福,等.肿瘤放射治疗学.北京医科大学中国协和医科大学出版社，1993.684
2 Barillot I, Bone Lepinoy MC, Horiot JC, et al. Organ preservation in cervix cemter. Rays, 1997,22(3):410
3 Clark BG, Souhami L, Romcm TN,et al. The prediction of late rectal complications in patients treated with high dose-rafe brachytyerapy for carcinoma of cervix. Int J Radiat Oncol Bil Plys,1997,38(5):989
4 Konefka ES, Kobierska A, Jassem J, et al. Influence of brachytherapy applicatiors geometry on close distribution in cervical cancer. Strahlenther Onkol,1997,173(6):323
5 陈昆田，何智钝，曹新平,等.近距离放射治疗子宫颈癌(Ⅱ、Ⅲ)期的远期疗效.中华放射肿瘤杂志,1996,5(4):237
(1999-04-25收稿 1999-07-10修回), http://www.100md.com
单位：青岛医学院附属医院肿瘤科(青岛 266003)
关键词：子宫内膜肿瘤；放射疗法；辐射损伤
1987年4月～1997年12月 1987年4月～1997年12月，我们应用60Co γ射线或6mV-X射线外照射结合高剂量率(HDR)后装治疗子宫颈癌582例，其中4例发生直肠阴道瘘，现分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
例1，44岁。因阴道不规则流血15d，失血性休克1d入院。妇科检查：阴道内大量鲜红色血迹，宫颈有一直径约4cm菜花样肿块，中心溃烂有空洞，宫颈前后唇均可触及质硬结节，触及出血，双侧宫旁增厚，右侧达盆壁，诊断为子宫颈癌Ⅲb期，病理系低分化鳞癌。
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例2，68岁，因绝经20年，阴道不规则流血5d入院。妇科检查：宫颈糜烂，质脆，触及出血，阴道前穹窿直径约1cm，右侧宫旁增厚达内1/2.诊断为子宫颈癌Ⅱb期，病理系中分化鳞癌。
例3，48岁。因会阴部包块第2次冷冻术后7d入院。妇科检查：阴道外口7～8点钟处见直径约2cm溃疡，阴道受侵，穹窿部结节，宫颈外形消失，左侧宫旁增厚达盆壁。诊断为子宫颈癌Ⅲb期，病理系中分化鳞癌。
例4，63岁。因阴道灰白色分泌物增多60d入院。妇科检查：阴道大量灰黄色分泌物，宫颈上唇略大，质硬，下唇右侧见直径约1cm溃疡，触之出血。双侧宫旁明显增厚，尚未达盆壁，诊断为子宫颈癌Ⅱa期，病理示低分化鳞癌。
1.2 治疗方法
病人照射方法及剂量详见表1.
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表1 病人照射剂量及照射方法 病人
序号
临床
分期
宫腔
深度
后装源
后装
次数
施容器种类
A点单次量
(D/cGy)
A点累积量
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(D/cGy)/周
外照
射源
外照射剂量(D/cGy)
阴道球
宫腔管
全盆野
四分野
1
Ⅲb
未探到
192 Ir
, 百拇医药 5
双
500
2 500
60Co
4 800
1 000
2
Ⅱb
6.0cm
60 Co
6
双
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1
500
1
400
双
500
2 900
60Co
2 550
2 000
双
1
, http://www.100md.com
500
双
1
500
双
1
500
3
Ⅲb
2.5cm
60 Co
4
, 百拇医药
双
6
500
5.5cm
双
500
2 700
60Co
4 500
1 500
6.0cm
双
6
, 百拇医药
1 000
6.0cm
5
700
4
Ⅱa
7.0cm
60 Co
3
双
6
1 000
, 百拇医药
双
6
1 000
3 000
60Co
3 000
2 500
双
6
1 000
注：代表后装源60Co编号
, 百拇医药 外照射用60Co γ射线，先全盆腔照射，然后四分野照射，同时穿插高剂量率后装治疗，后装治疗当天不作外照射。3例采用60Co手控式后装机，1例采用192Ir后装机。
1.3 治疗结果
对582例病人进行3～10年随访，失随率10%，其中4例发生直肠阴道瘘，占0.69%(4/582)。发生直肠阴道瘘时间分别为诊后2.4，1.8，2.0及1.5年，经对症治疗，2例治愈，1例治疗1年无效，曾怀疑宫颈肿瘤复发，2次取活检均为阴性，最后给予手术修补治愈，1例未愈。
2 讨 论
子宫颈癌放射治疗后较常见的并发症有放射性直肠炎、膀胱炎等，而直肠阴道瘘发生率极低。子宫颈癌放射治疗需要内外照射结合，而外照射剂量，尤其是全盆总剂量将决定直肠的辐照体积，直接影响晚期直肠并发症。另外，腔内照射时阴道施容器大小、宫腔长度及放射源的排列方式、A点单次量皆与晚期直肠并发症有关〔1〕。文献报道，当全盆腔外照射剂量>40Gy，A点单次量>8Gy,并发症明显增加〔2，3〕。另外，阴道施容器越小，宫腔越短，直肠区越易形成热点，晚期直肠并发症发生率越高〔4〕。其多在治疗后0.5～2.0年内发生，绝大部分在疗后3年内恢复〔1〕。
, 百拇医药
我们应用HDR192Ir后装机，根据TPS可知，若给予A点500cGy/次剂量，则直肠位置S点(即从宫颈口中心向背侧2cm处)实际受量为693cGy/次，据Clark等〔3〕报道，S点单次量或累积量越高，产生直肠并发症的比例越高。为避免此类并发症发生，子宫颈癌治疗过程中应注意以下问题：①体外照射尽量减少对直肠的辐照体积，腔内照射时避免放射源排列集中，以避免直肠受量过高，照射体积过大。文献报道，子宫颈癌后装治疗，A点单次量的临界值为800cGy，国内资料为600cGy,后装的总累积剂量不易大于3 000cGy〔5〕.②宫颈肿物较大时，若后装治疗探宫腔管失败，亦不可盲目加大全盆野照剂量。文中1例因宫颈管一直未找到，全盆野剂量加至4 800cGy/5W，这样S点累积量为8 265cGy，远远超过直肠耐受量。③注意宫颈局部清洁卫生，预防感染，一旦发生直肠反应，则应立即采取抗炎、收敛、止血等对症处理。④注意个体耐受性。
中国图书馆分类法分类号 R37.33
, 百拇医药
参考文献
1 谷铣之,殷蔚伯,刘泰福,等.肿瘤放射治疗学.北京医科大学中国协和医科大学出版社，1993.684
2 Barillot I, Bone Lepinoy MC, Horiot JC, et al. Organ preservation in cervix cemter. Rays, 1997,22(3):410
3 Clark BG, Souhami L, Romcm TN,et al. The prediction of late rectal complications in patients treated with high dose-rafe brachytyerapy for carcinoma of cervix. Int J Radiat Oncol Bil Plys,1997,38(5):989
4 Konefka ES, Kobierska A, Jassem J, et al. Influence of brachytherapy applicatiors geometry on close distribution in cervical cancer. Strahlenther Onkol,1997,173(6):323
5 陈昆田，何智钝，曹新平,等.近距离放射治疗子宫颈癌(Ⅱ、Ⅲ)期的远期疗效.中华放射肿瘤杂志,1996,5(4):237
(1999-04-25收稿 1999-07-10修回), http://www.100md.com